A jurisprudência dos Tribunais de Justiça e dos Tribunais Superiores apontam várias situações nas quais foi concedido danos morais pela negativa de cobertura das empresas de plano de saúde. Em casos, os Tribunais de Justiça entenderam que houve simples aborrecimento cotidiano, condenando a empresa na obrigação de realizar o tratamento, mas negando os danos morais. Intentado o recurso especial, o Superior Tribunal Justiça normalmente tem entendido pela ocorrência de danos morais. Por outras vezes, são concedidos danos morais nos Tribunais de Justiça, e o STJ mantém ou vem a marjorar o valor da condenação.
No Resp. 1.167.525/RS, o paciente necessitou submeter-se a uma cirurgia de angioplastia com a colocação de 4 stents e um cateter no membro inferior direito, mas a empresa de plano de saúde concedeu apenas a colocação de 1 stent. A cirurgia foi realizado com sucesso, porém o consumidor sofreu complicação vascular, e teve de amputar parcialmente os dedos do membro inferior por necrose, e posteriormente teve de amputar até altura do ante-pé. Após teve a necessidade da colocação de stent no membro inferior esquerdo, em virtude do risco de imputação iminente. Indo contra a recomendação médica, o plano de saúde recusou a colocação do Stent.
O Tribunal de Justiça entendeu que a recusa gerou mero aborrecimento, não reconhecendo a ocorrência de danos morais. A 4ª Turma do STJ, na voto do ministro Aldir Passarinho Junior, destacou que o consumidor temia pela perda do outro membro, afetando
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psicologicamente o consumidor ponderando pelo risco de perder o seu meio de locomoção. Assim, o recurso especial foi provido e o dano moral foi arbitrado na quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) 100.
Examinando o Resp. 993876/DF, um paciente que teve recusada a sua cirurgia cardíaca protocolizou uma ação pedindo, também, danos morais. A Terceira Turma do STJ, com o voto da Ministra Nancy Andrighi declarou que o mero inadimplemento contratual não gera danos morais, mas naquela situação houve sérias consequências psicológicas no consumidor. No julgado, houve a condenação na quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) 101 . (agostini p 28).
No Resp. 285618/SP o Superior Tribunal de Justiça declarou que disposição contratual que impõe o restabelecimento do serviço condicionado a novo prazo de carência seria abusiva. O dano moral foi reconhecido e fixado na quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais) 102 .
No entanto, em caso mais grave, um consumidor submeteu-se a exames médicos e foi constatado adenocarcinoma de pulmão câncer de pulmão), carecendo fazer processo de quimioterapia. Ainda que houvesse disposição contratual entre as partes, a cooperativa médica de plano de saúde não concedeu a realização do procedimento. O paciente faleceu no decorrer do processo 103
. Entretanto, o entendimento do TJ DF, a empresa foi condenada em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Destaque-se que o citado valor está em patamares inferiores aos arbitrados pelo STJ em situações mais graves .
Assim, o Poder Judiciário deve conceder indenizações justas que tenham o poder de compensar o sofrimento da vítima e possam educar, de forma, pecuniária, a empresa lesante. Havendo graves violações aos direitos da personalidade, deve-se incidir os danos morais punitivos.
100 CORDEIRO, Carolina Souza / Santana, Héctor Valverde. op. Cit. p. 226, 227. 101 AGOSTINI, Leonardo César de. op. Cit. p. 28.
102 CORDEIRO, Carolina Souza / Santana, Héctor Valverde. op. Cit. p. . 229 103 CORDEIRO, Carolina Souza / Santana, Héctor Valverde. op. Cit. P. 228.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas relações jurídico-negociais que tratem de planos de saúde devem ser obedecidos os dispositivos principiológicos protecionistas expressos ou implícitos no CDC, em virtude da sua pacífica aplicabilidade nos contratos de plano de saúde (consubstanciado na súmula nº 469 STJ).
Aplicando o princípio da boa-fé, no seu aspecto objetivo, é exigido dos contratantes um comportamento regulado pela ética, lealdade, honestidade e colaboração, alçando o alcance do mútuo adimplemento contratual (não olvidando que a obrigação da empresa securitária possui atributo de eventualidade).
Nos contratos de plano de saúde, que se classificam como contratos de adesão, devem seguir o Princípio da Transparência, evitando a edição dispositivos contratuais ambíguos ou contraditórios, como também informando ao consumidor o real alcance do contrato, destacando-se as cláusulas limitativas do direito do consumidor segurado, em virtude da condição de hipossuficiente e vulnerável.
Os contratos celebrados entre as partes aderentes, desde que presentes seus requisitos de validade, e ausente qualquer fato impeditivo ou modificativo que tenha a força de tornar nulo ou anulável o negócio jurídico, devem ser executados e obedecidos pelas partes como se fossem preceitos imperativos, tornando-se verdadeira Lei entre as partes.
O magistrado não pode verificar a severidade das cláusulas e se o negócio não é benéfico para alguma das partes. Entretanto, na ocorrência de cláusulas abusivas, seja sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor ou das normas do Código Civil, deve o Juiz declarar a sua nulidade.
Assim, o contrato não pode mais ser aceito como imutável, interessando somente para as partes. Os contratos devem seguir a Função Social, conforme o art. 421 do Código Civil.
Partindo para o campo dos contratos de plano de saúde, eles também devem seguir linearmente a trilha da Função Social do Contrato, sem sofrer desvios. Neles, o princípio da Boa-fé Objetiva deve regular as estipulações contratuais, ganhando suma importância.
De fato, as empresas de planos de saúde visam o lucro, finalidade buscada por toda atividade comercial. Então, devido a heterogeneidade dos procedimentos de saúde, podendo ser
simples consultas médicas ou leitos de alta tecnologia, as empresas de plano de saúde passaram a limitar o acesso a procedimentos mais caros e complexos, com fundamentos legais e ilegais.
Nos procedimentos de urgência e emergência, cumprida a carência de 24 horas, deve haver a cobertura de atendimento, segundo o art. 35 – C da lei 9656/ 98.
Nos procedimentos negados por falta de carência, a resolução que disciplina a matéria (resolução nº 211 do CONSU) declara um período de 24 meses de carência, ocorrendo a cobertura parcial temporária, que podem ser excluídos procedimentos mais caros.
Na negativa de cobertura do plano de saúde em ceder órtese e prótese, a legalidade ou ilegalidade dependerá do tipo de plano contratado e da natureza da prótese. Assim, por exemplo, o plano-referência não dispõe cobertura de órtese e prótese não relacionadas a procedimentos cirúrgicos. As próteses com finalidade estética também não devem ser cobertas.
Da negativa indevida de cobertura do plano de saúde pode atrair indenizações em danos morais.
É pacífico na doutrina na doutrina e na jurisprudência, inclusa a do Superior Tribunal de Justiça, que o mero inadimplemento contratual não causa danos morais. O dano moral que pode ser constatado e posteriormente indenizado viria das consequências danosas oriundas da indevido inadimplemento.
Tomando por base que, para a doutrina majoritária, os danos morais surgiriam da violação dos direitos da personalidade, incluindo a vida, a honra, as crenças sociais e filosóficas, a reputação. Essa maculação deve causar dor e sofrimento intensos e duradouros, com o poder de afetar a esfera psicológica do lesado. Estão, assim, excluídos os meros dissabores cotidianos que não tenham repercussão.
No processo civil, o ônus da prova cabe a quem fizer a afirmação. Logo, se alguém alega ter sofrido danos morais, tem o dever processual de juntar provas nesse sentido. Ocorre que torna-se difícil para o demandante oferecer provas dos danos morais, devido ao atributo subjetivo do citado dano.
Em outros casos, os danos morais mostram-se presumidos pela conjectura factual, como, por exemplo, em um pai que perde o filho. Somente é preciso que sejam averiguados os
requisitos da responsabilidade civil. Nesses casos, há uma presunção, juris et de juri, que houve danos morais.
Considerando que danos morais são violações aos direitos da personalidade, insculpidos na CF/ 88, a negativa de cobertura do plano de assistência à saúde, se indevida, causa lesão ao direito à vida e saúde, direitos de altos valores principiológicos, merecendo sanções do Poder Judiciário.
Segundo o STJ, a não concessão de procedimentos das empresas de plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, devido ao fato de que ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
Dessa forma, ocorrendo violação a direitos da personalidade de alto valor principiológico (direito à vida e saúde), afetando significativamente a esfera do lesado (levando em conta que o segurado já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada), devem ser considerados presumidos os danos morais derivados da negativa de cobertura das empresas de plano de saúde, nos casos de recusa injusta.
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ANEXO I
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.
Anexos da RN nº 211
[Texto Compilado]
[Índice] [Correlações] [Alterações] [Revogações] [Detalhamentos] [Veja no Portal da ANS: O que o seu plano deve cobrir ?]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o §4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III do artigo 4º e inciso II do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a alínea “a” do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 18 de
dezembro de 2009, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES Seção I
Do Objeto
Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, na forma do Anexo desta Resolução Normativa.
Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em
Resolução específica.
referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011) Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
Art. 2º O Anexo desta Resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada.
Art. 2º Esta Resolução é composta por três Anexos: (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
II - o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT; e (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
III – o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas - DC que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo I. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
Seção II
Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar
Art. 3º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional;
II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;
III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;
IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia.
de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à
reabilitação.
Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos
profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.
Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e no seu Anexo serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos
vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista.
Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme
legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos
vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Seção Única
Art. 5º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer,
alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no §3 º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 6º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica.
Art. 6º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica. (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas no Anexo desta Resolução, observando-se as seguintes definições:
Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas nos Anexos desta Resolução, observando-se as seguintes definições: (Redação dada pelo art. 2º da RN nº 262, de 01/08/2011)
I – planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal; II– concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto; III– anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade; IV- atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e
propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à