Ayak-Ayak Bileği Karakteristiklerinin Lumbopelvik Bölgedeki Etkiler

Bel ağrısı, tüm dünyada sıklıkla görülen ve rehabilitasyon sürecinde ciddi maliyeti olan bir durumdur. Araştırmalar, bel ağrısına yapılan harcamaların Amerika Birleşik Devletleri’ nde yılda 12.2-90.6 milyar dolar, Avustralya’ da 1.02 milyar dolar ve İngiltere’ de 1.6 milyar Euro olduğunu göstermiştir (145, 146). İnflamatuar ve dejeneratif artropatiler, neoplazmlar, enfeksiyonlar, kompresyon fraktürleri, muskuloskeletal anomaliler, biyomekaniksel bozukluklar vb. birçok faktör bel ağrısına sebep olabilir (147). Yapılan araştırmalar, bel ağrısı sebeplerinin % 90’ ını muskuloskeletal anomalilerin oluşturduğunu ortaya koymuştur (148, 149). Bel bölgesi kaslarının hipertonusu veya zayıflığı, lumbal eklemlerde katılık, lumbopelvik bölgede aşırı stres yüklenmesi vb. anomaliler olabilir (150). Bu anomalilere ek olarak alt ekstremite postüral değişikliklerinin de lumbopelvik bölgeyi etkilediği ifade edilmektedir (151). Ayak-ayak bileği postürü ve fonksiyonundaki bozuklukların mekanik bel ağrısına sebep olduğu ile ilgili literatürde çalışmalar az da olsa mevcuttur. Bu nedenle fizyoterapistlerin bel ağrısı rehabilitasyonunda ayak-ayak bileği değerlendirmelerini de ihmal etmemeleri gerekmektedir (152-154).

Ayak-ayak bileği postür ve fonksiyon bozukluklarının, lumbopelvik bölge kaslarını ve biyomekaniğini etkileyerek lumbopelvik eklemlerde aşırı stres birikimine sebep olduğu ve bu durumun kendisini mekanik bel ağrısı olarak gösterdiği ifade edilmektedir (153, 155). Aynı şekilde lumbopelvik bölgedeki bozuklukların da kalça, diz, ayak-ayak bileği yaralanmalarını artırdığı ortaya koyulmuştur (156, 157). Brantingham ve ark., 204 katılımcı ile yaptıkları çalışmada mekanik bel ağrısı olan bireylerin sağ ayak bileğinde 2.2 ve sol ayak bileğinde 1.7 daha az dorsifleksiyon, sağ ayakta 1.7 mm. ve sol ayakta 1.6 mm. daha fazla navikular düşme miktarı saptamışlardır (158). Ogon ve ark. tarafından lumbopelvik bölgeye iletilen şok miktarıyla ilgili yapılan çalışmada normal medial longitudinal ark yüksekliğinin, lumbopelvik bölgeye daha az stres bindirdiği ortaya koyulmuştur. Bu durum supinasyondaki ayağın stresi azaltabileceğini düşündürmektedir. Ayaktaki aşırı pronasyon lumbopelvik bölgeyi olumsuz etkilemektedir (159). Pinto ve ark., 14

katılımcı ile yapmış oldukları çalışmada subtalar eklemde artmış pronasyonun lumbopelvik bileşkeye etkisini incelemişlerdir. Üç boyutlu hareket analiz sistemiyle yaptıkları bu çalışmada, her iki ayak lateral tiltteyken pelvisin ortalama 1.57 anterior tilt yaptığını ortaya koymuşlardır. Ayak aynı miktarda supinasyona getirildiğinde ise pelvisin anterior tiltinin ortalama 1.41, lateral tiltinin de ortalama 1.46 olduğunu ifade etmişlerdir (160). Duval ve ark., ayakta pronasyon ve supinasyonun tibia ve femurda sırasıyla internal ve eksternal rotasyona sebep olduğunu saptamışlardır. Çalışmalarında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da pronasyon ve supinasyon ile anterior ve posterior pelvik tilt arasında bir ilişki bulmuşlardır (161). Retrospektif bir çalışmada orta ve şiddetli pes planus öyküsü olan bireylerin iki kat daha fazla bel ağrısından şikayetçi oldukları ifade edilmiştir (162). Ayrıca yürüme sırasında EMG ile yapılan analizler sonucu ayak postüründeki olumsuz değişikliklerin m. lumbar erector spinae ve m. gluteus medius aktivasyonunu da olumsuz yönde etkilediği ortaya koyulmuştur (163).

Yapılan çalışmalarda ayak-ayak bileği karakteristiklerindeki herhangi bir bozukluğun lumbopelvik bölgenin biyomekaniğini olumsuz etkilediği görülse de özellikle lumbopelvik kontrolde önemli role sahip m. transversus abdominis ve m. lumbar multifidusun etkilenip etkilenmediği, etkilendiyse bu etkilenimin hangi boyutta olduğu ile ilgili objektif bir veri literatürde mevcut değildir.

2.3. DENGE

Denge, destek yüzeyi sınırları içerisinde bireyin vücut ağırlık merkezini minimum kas aktivasyonu ile tutabilme becerisi olarak tanımlanmaktadır (164, 165). Perturbasyona sebep olan faktörlere karşı koyularak vücudun biyomekaniksel düzgünlüğünün sağlanması için nöromuskuler kökenli bir yanıttır (166). Gravite merkezi destek yüzeyi sınırları içerisinde değilse hipermobilitenin engellenmesi ve stabilizasyonun devam ettirilmesi için kas aktivasyonu görülür. Bu durum literatürde postural kontrol olarak tanımlanır (167). Gravite merkezinin anlık değişikliklerine karşı vücudun postural uyum göstermesi gerekmektedir. Postural uyumun sağlanmasında etkili olan postural cevaplar proprioseptif, vestibular ve görsel inputların, santral sinir sisteminde değerlendirilmesi ve entegrasyonuyla sağlanır (168).

Literatürde denge kavramı statik ve dinamik denge olmak üzere iki alt başlık halinde incelenmektedir. Statik denge oturma veya standart ayakta duruş gibi hareketsiz pozisyonlarda vücut ağırlık merkezini destek yüzeyi sınırları içerisinde tutarak postural salınımların kontrol edilmesidir. Dinamik denge ise destek yüzeyi veya vücut ağırlık merkezi hareketli olduğundan dolayı hareket sırasında oluşan perturbasyona karşı koyabilme becerisidir (165, 169). Hem statik hem de dinamik dengede stabilite sınırının aşılmaması gerekmektedir. Stabilite sınırı, denge kaybı veya düşme riski olmadan vertikale göre üst gövdenin oluşturduğu maksimal açı olarak tanımlanır (170).

En üst merkez korteksin dışında, dengenin sağlanması ve devam ettirilmesinde etkili olan yapılar vardır. Somatosensoriyal sistem, proprioseptif ve eksteroseptif reseptörler ile kas, kemik, tendon vb. vücut bölümlerinin üç boyutlu oryantasyonu hakkında bilgi sağlar (164). Vestibular sistem, vücudun lineer ve angular değişimleri hakkında sağladığı bilgilerle santral sinir sistemiyle koordine çalışır (171). Görsel sistem, nesnelerin konumu ve nesnelere göre vücut pozisyonu hakkında görsel feedback sağlayarak dengenin sürdürülmesine yardımcı olur. Yapılan çalışmalar görmenin ve görme keskinliğinin postural kontrol ve dengenin sağlanmasındaki rolünü ortaya koymuştur (172). Ayrıca funiculus posterior , formatio

reticularis, kas-iskelet sistemi gibi yapıların da dengede önemi büyüktür. Postural kontrol ve dengenin sağlanmasındaki etkili yapılar Şekil 2.21’de gösterilmiştir.

Şekil 2.21. Postural Kontrol ve Dengenin Sağlanmasında Etkili Yapılar (231) 2.3.1. Denge Stratejileri

Postural stabilitenin sağlanmasında denge stratejileri fonksiyon görür. Bu stratejiler otomatik olup bir uyarıya bağlı olarak ortaya çıkarlar (173). Perturbasyona karşı koyulmasında, kas grupları belli bir sırayla aktive olurlar (174, 232).

- Ayak Bileği Stratejisi

Postural salınımların, en distal segment olan ayak-ayak bileği tarafından kontrol edilmesidir. Nörolojik defisiti olmayan bir bireyin standart ayakta duruşta vücut ağırlık merkezini gravite merkezinden uzaklaştırmaksızın yaptığı anteroposterior ve mediolateral yönlü salınımlardır (175, 176). Mediolateral yönlü salınımda stabilitenin korunması için ayak bileğinde inversiyon ve eversiyon, anteroposterior salınımda ise dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon hareketleri açığa çıkar. Anterior yönlü bir salınım yapıldığında sırasıyla m. triceps surae, m. harmstring, m. erector spinae aktive olurken posterior yönlü bir salınım sırasında m. tibialis anterior, m. quadriceps femoris ve abdominal kaslar aktive olur. Perturbasyonu engellemek için hareketin yapıldığı yönün tersine olan kas grupları aktivasyon gösterir. Kalça ve gövde stratejileri ayak bileği stratejisine zıt şekilde çalışır. Ayak

bileğindeki kas aktivasyonu dengenin sağlanmasında yetersiz olduğu zaman önce proksimal sonra da distal kaslarda aktivasyon artışı görülür (166, 175, 176).

- Kalça Stratejisi

Ayak bileği stratejisi tarafından elimine edilemeyen postural salınımların pelvis ve gövdeden kontrolünü ifade etmektedir. Vücut ağırlık merkezinin hızlı değiştiği sabit olmayan dar yüzeylerde bu strateji kullanılır (164, 175). Abdominal kaslar ve m. quadriceps femoris kontraksiyonlarının kontrolü anterior yönlü salınıma ve ayak bileğinde plantar fleksör momente sebep olurken m. lumbar erector spinae ve m. harmstring kontraksiyonlarının kontrolü posterior yönlü salınıma ve ayak bileğinde dorsifleksör momente sebep olur. Yapılan çalışmalar, anteroposterior yönlü salınımlarda ayak bileği stratejisinin, mediolateral yönlü salınımlarda ise kalça stratejisinin etkili olduğunu ortaya koymuştur (164, 175, 177).

- Çömelme Stratejisi

Gravite merkezinin destek yüzeyine yaklaştırılarak dengenin sağlanması için bireyin hafif çömelmesini tarifler. Dinamik halde stabilitenin sağlanması zorlaştığından çömelme stratejisinden faydalanılabilir (178).

- Adım Alma ve Uzanma Stratejisi

Vücut ağırlık merkezini destek yüzeyi sınırları içerisinde tutabilmek için ayak bileği ve kalça stratejileri yeterli olmadığı durumlarda adımlama stratejisi devreye girer. Dengenin bozulacağı endişesiyle bireyin adım alması, stabilizasyona katkı sağlar (164). Adım almanın dışında birey öne doğru uzanarak da dengesini tekrar kazanabilir (178).