Avrupa Birliği Geri Kabul Anlaşmaları Yasal Çerçevesi

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1. AVRUPA BİRLİĞİ GÖÇ POLİTİKALARI VE GERİ KABUL ANLAŞMALARI 11

1.2. Avrupa Birliği Geri Kabul Anlaşmaları

1.2.2. Avrupa Birliği Geri Kabul Anlaşmaları Yasal Çerçevesi

particulières où l’intrication de différents signes peut compliquer le diagnostic (comme la survenue d’une OVR au cours d’une rétinopathie diabétique ou d’une vascularite, l’association à une occlusion artérielle cilio-rétinienne, etc…).

Si l’angiographie est souvent indispensable au diagnostic précis de l’OVR, elle permet également d’établir un bilan précis de la gravité de l’atteinte du lit capillaire dont l’intérêt pronostique est unanimement reconnu [37] ; l’angiographie permet aussi de reconnaitre la présence d’un œdème maculaire, sa localisation et son degré et d’en suivre l’évolution.

Sémiologie de l’angiographie à la fluorescéine Le retard veineux.

L’angiographie objective le retard du remplissage veineux, dès le stade initial de la maladie. La gêne à la circulation de retour entraîne une dilatation veineuse et un ralentissement du flux sanguin, particulièrement bien analysable en vidéo- angiographie [38]. Un retard artériel modéré accompagne souvent le retard veineux.

Dans les formes d’OVCR associée à une occlusion d’une artère cilio-rétinienne, le ralentissement majeur du remplissage artériel dans le secteur cilio-rétinien est décelable au tout début du remplissage vasculaire, à ne pas manquer sur les temps précoces de l’angiographie (Figure 22). L’origine de l’artère cilio-rétinienne est bien visible sur le bord de la papille à partir duquel elle part en hameçon.

Figure 22(30p.156) OVCR associée à une occlusion artérielle cilio-rétinienne.

a et b) Sur les clichés couleur et vert, le territoire de l’artère cilio-rétinienne apparaît blanchâtre, ischémique, avec une macula partiellement rouge cerise.

22a 22b

Les temps très précoces de l’angiographie mettent en évidence l’artère cilio-rétinienne qui démarre en hameçon sur le bord temporal de la papille, et dont le remplissage est retardé (à 20 secondes).

Dans d’autres cas, le remplissage artériel peut être ralenti de manière transitoire, comme c’est le cas des formes avec blanc péri-veinulaire qui sont caractérisées par un ralentissement circulatoire marqué à la période tout à fait initiale de l’occlusion, mais qui peut être rapidement réversible, d’où le caractère fugace de la coloration blanche.

Le temps de transit artério-veineux : est défini comme la différence entre le temps de début du remplissage artériel et celui du début du remplissage veineux, (bien identifié par le temps veineux laminaire où le colorant commence à dessiner les contours de la lumière veineuse sous forme de deux rails parallèles).

Quand l’ensemble du lit capillaire rétinien et des veinules est dilaté avec une perméabilité vasculaire anormale et avec présence d’une diffusion de colorant aux temps tardifs, matérialisant l’œdème rétinien et son importance, il existe une capillaropathie œdémateuse.

Le lit capillaire maculaire est cependant altéré et le degré de son atteinte va déterminer le pronostic visuel. La rupture de l’arcade anastomotique péri-fovéolaire est particulièrement bien identifiable à l’examen angiographique avec un champ compris entre 30 et 60 degrés. La papille est hyperhémiée et œdémateuse.

Figure 23 : OVCR de forme bien perfusée.

L’angiographie met en évidence le retard de remplissage du secteur veineux, la capillaropathie à prédominance œdémateuse et l’œdème maculaire cystoïde.

La capillaropathie ischémique : se définit par la présence de territoires, plus ou moins étendus, de non perfusion du lit capillaire. L’arbre artériel (ou ses ramifications), paraît grêle

Figure 24: OVCR : Forme Ischémique sévère. (30p.159)

Désertification du lit capillaire et retard circulatoire majeur. Noter le «blanc péri-veinulaire » en anérythre.

Une hyperfluorescence pariétale avec discret phénomène de diffusion peut être visible en périphérie rétinienne dans les territoires ischémiques.

Généralement, l’ischémie rétinienne commence par l’extrême périphérie (Fig.25) et progresse vers le centre. Il est donc indispensable de réaliser des clichés périphériques avec 4 à 8 champs.

Figure 25 : OVCR de forme mixte. (30p.159) : Importants territoires ischémiques en périphérie,

dépistés par l’angiographie car cliniquement silencieux.

Toutefois, l’ischémie n’est pas seulement périphérique mais concerne aussi, bien souvent la macula, avec rupture de l’arcade et un élargissement plus ou moins grand de la zone avasculaire centrale. C’est la maculopathie ischémique, qui peut être accentuée, de pronostic sévère et atteignant préférentiellement les patients âgés et hypertendus.

En fait, l’angiographie montre que l’un des deux mécanismes, oedème ou ischémie, peut être prédominant, mais qu’ils sont presque toujours associés et intriqués et se modifient au cours de l’évolution, surtout dans les OVCR.

responsables d’une exsudation souvent importante, puis pouvant parfois s’oblitérer spontanément. Ces circulations de suppléance et ces micro-anévrysmes peuvent être responsables d’un œdème maculaire persistant.

Les séquelles.

Après plusieurs mois, lorsque l’œdème maculaire s’est prolongé et aussi sous l’effet de l’ischémie, la macula peut être le siège de remaniements accentués de l’épithélium pigmentaire.

Ces altérations profondes, mal visibles à l’examen du fond d’œil, sont très faciles à reconnaitre sur l’angiographie sous forme d’une plage centrale hyper fluorescente, par effet fenêtre, sans diffusion, avec parfois quelques amas de pigment.

Ces altérations s’associent à un scotome central irréversible de pronostic visuel sévère, même après régression de l’œdème, et doivent être prises en compte dans les indications thérapeutiques.

 Angiographie au vert d’indocyanine

Même si les occlusions veineuses restent une pathologie essentiellement rétinienne, l’angiographie au vert d’indocyanine peut apporter des informations utiles en explorant la circulation rétinienne et choroïdienne, mettant en évidence les voies de suppléance optico- ciliaires [40].

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