A coleta de dados foi realizada no período de maio de 2010 a maio de 2013, de segunda a sexta-feira no horário das 07:00 as 17:00 horas no ambulatório de transplante renal destinado aos pacientes em consultas pré e pós-transplante.
Para que esse processo acontecesse, foram adotados os seguintes procedimentos: envio de ofício ao diretor do hospital, informando sobre a pesquisa e solicitando autorização para sua realização e utilização formal do nome da instituição no relatório final da investigação (APÊNDICE B).
Os pesquisadores se comprometeram, neste ofício, a honrar os princípios éticos e legais que regem a pesquisa ética e científica em seres humanos, preconizada na Resolução nº 166 e reformulada pela Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2013).
Após esta autorização, o projeto foi enviado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Com a aprovação deste Comitê, iniciamos a primeira etapa da coleta de dados, que se
*
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP. Normas para pesquisa envolvendo seres humanos (Resolução CNS 466/2012 e outras). Brasilia, 2013. (Séries Cadernos Técnicos). Disponível em:
constituiu do pré-teste do instrumento, com o acompanhamento de dois transplantados, com a finalidade de avaliar a sua aplicabilidade e a necessidade de modificações.
A segunda etapa foi a coleta dos dados propriamente dita, que se realizou no HUOL com os mesmos pacientes após transplante de rim. Quanto à entrevista dos receptores foram seguidos os seguintes passos, apresentou-se o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNCIDE C), informando que a sua participação seria voluntária e que poderia sair do estudo a qualquer momento, além de assegurar o sigilo da sua identidade e informações, quando, então, foi colhida a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Assim, atendeu-se os princípios que regem a Resolução nº 466/12, que estabelece que toda a pesquisa em que o ser humano for submetido a estudo, deverá prevalecer o critério de respeito à sua dignidade e a proteção de seus direitos e bem-estar(33).
5.6 Tratamento Estatístico
Os dados coletados foram inseridos em planilhas do Microsoft Excel XP e importadas para o Programa Estatístico SPSS versão 15.0, sendo realizada análises descritiva e inferencial. Para responder aos objetivos do estudo, além de técnicas básicas de análise exploratória de dados como média, desvio padrão, frequências absoluta e relativa, foram utilizados os testes de Mann-Whitney e de Wilcoxon para comparação de médias, teste t e Análise de Variância (ANOVA), além das correlações de Spearman.
Os parâmetros utilizados para interpretar os coeficientes de correlação (r) obtidos foram: coeficientes de 0,10 até 0,39 foram considerados fracos, de 0,49 até 0,69 foram considerados moderados e coeficientes entre 0,70 e 1 foram considerados fortes(34).O valor de p significativo foi estabelecido como < 0,05.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP. Normas para pesquisa envolvendo seres humanos (Resolução CNS 466/2012 e outras). Brasilia, 2013. (Séries Cadernos Técnicos). Disponível em:
5.7 Hipóteses de Estudo
Para fins de estudo, foram formuladas as seguintes hipóteses:
Hipótese Nula (H0): não há diferença significativa na qualidade de vida
de receptores antes e após transplante de rim.
Hipótese Alternativa (H1): há diferença significativa na qualidade de vida
de receptores antes e após transplante de rim.
5.8 Procedimentos para avaliação da QV
Para análise da escala de Qualidade de Vida medida pelo WHOQOL-bref, foi utilizados os procedimentos de aplicação do WHOQOL-100 (SINTAXE WHOQOL- 100), seguindo os passos definidos pela OMS(23) apresentados a seguir:
Verificou-se se cada uma das 26 questões obteve respostas entre 1-5; Foram invertidos os valores das questões 3, 4 e 26, por serem
negativamente orientadas(1=5), (2=4), (3=3), (4=2), (5=1); Esquema para inversão dos escores da escala de atitudes:
Escore Original 1 2 3 4 5
Escore Invertido 5 4 3 2 1
Foram calculados os escores dos Domínios e das questões da qualidade de vida geral numa escala de 4 a 20 pontos, da seguinte forma: 1 = 4; 2 = 8; 3 = 12; 4 = 16; 5 = 20.
O Domínio Geral compreende as questões 1 e 2, porém é necessário que as duas estejam respondidas, para que este seja calculado.
O Domínio Físico é composto pelas questões 3, 4, 10, 15, 16, 17, 18, sendo necessária no mínimo seis questões respondidas, para que o Domínio possa ser calculado;
O Domínio Psicológico é composto pelas questões 5, 6, 7, 11, 19, 26 e deve ter no mínimo cinco questões respondidas, para que o Domínio seja calculado.
O Domínio Relações Sociais compreende as questões 20, 21, 22 e deve ter no mínimo duas questões respondidas.
O Domínio Meio Ambiente compreende as questões 8, 9, 12, 13, 14, 23, 24 e 25 e deve ter no mínimo seis questões respondidas;
Nas 126 entrevistas realizadas neste estudo, não houve ausência de respostas às questões do WHOQOL-bref.
6. ARTIGOS PRODUZIDOS
6.1. ARTIGO 1
O artigo “Características sociodemográfica e de saúde de pacientes
submetidos a transplante renal” será enviado para o periódico “Texto & Contexto Enfermagem”, que possui fator de impacto 0,134 e Qualis B3 da CAPES para a área de Medicina II.
CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE RENAL
Ana Elza Oliveira de Mendonça 1 Gilson de Vasconcelos Torres 2
Resumo
Objetivo: identificar as características de pacientes submetidos a transplante renal. Método:
estudo descritivo, quantitativo, realizado de maio de 2010 a maio de 2013 com pacientes em acompanhamento ambulatorial pós transplante renal. Resultados: participaram do estudo 63 pacientes, destes 61,9% eram do sexo masculino, compreendidos na faixa etária de 18 a 30 anos (38,1%), procedentes do interior do Estado (57,1%), casados (60,3%), 51,0% tinham filhos. O grau de escolaridade predominante foi ensino fundamental (49,2%), com renda familiar mensal de até dois salários mínimos (65,1%). Eram hipertensos (81,8%) e faziam hemodiálise antes do transplante (98,2%). Conclusão: Conhecer as características dos pacientes submetidos ao transplante renal é um importante parâmetro para subsidiar o planejamento de ações de saúde, visando estimular a adesão ao tratamento e minimizar as taxas de morbi-mortalidade.
Palavras-chave: Perfil de saúde; Transplante de rim; Enfermagem.
CHARACTERISTICS OF PATIENTS SUBMITTED TO KIDNEY TRANSPLANTATION
Abstract
Objective: To identify the characteristics of patients undergoing kidney transplantation. Method: descriptive, quantitative study was performed from May 2010 to May 2013, with
ambulatory monitoring after renal transplantation. Results: 63 patients participated in the
1
Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde CCS/UFRN. Profª. Ms. do Curso de Enfermagem da UFRN e UNIFACEX. Enfermeira da Unidade de Diálise do Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL/UFRN. E-mail: [email protected]
2 Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem. Profº. Titular Departamento de Enfermagem/ Universidade Federal
study, 61.9% of these were male, in the age range 18-30 years (38.1%), from inner cities (57.1%), married (60,3%), 51.0% had children. The predominant degree of education was high school (49.2%), with a monthly income of up to two minimum wages (65.1%). Were hypertensive (81.8%) and were doing hemodialysis before transplantation (98.2%).
Conclusion: the characteristics of patients undergoing renal transplantation is an important
parameter to the planning of health actions and also to stimulate treatment adherence and minimize morbidity and mortality.
Keywords: Health profile; Kidney transplantation; Nursing.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDO AL TRANSPLANTE RIÑÓN
Resumen
Objetivo: Identificar las características de los pacientes sometidos a trasplante renal. Método: Estudio descriptivo, cuantitativo se realizó de Mayo 2010 a Mayo de 2013, con la
monitorización ambulatoria después del trasplante renal. Resultados: 63 pacientes participaron en el estudio, el 61,9% de ellos eran varones, en el rango de edad de 18-30 años (38,1%), desde las ciudades del interior del Estado (57,1%), casados (60,3%), el 51,0% tenían hijos. El grado de instrucción predominante fue la escuela secundaria (49,2%), con un ingreso mensual de hasta dos salarios mínimos (65,1%). Eran hipertensos (81,8%) y eran la hemodiálisis antes del trasplante (98,2%). Conclusión: el características de los pacientes sometidos a trasplante renal es un parámetro importante para informar a la planificación de acciones de salud para estimular la adherencia al tratamiento y minimizar la morbilidad y la mortalidad.
Palabras-clave: Perfil de salud; Transplante de riñón; Enfermería.
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) afeta milhares de pessoas em todo o mundo, o que tem elevado significativamente o número de pacientes a espera por um doador.1-2 No Brasil, há disparidade entre o número de órgãos disponíveis e de pacientes em lista de espera nas diferentes regiões do país, e anualmente são transplantadas apenas 30% das pessoas que aguardam por um rim.3-4
A escassez de órgãos para transplante nas regiões norte e nordeste do Brasil, contribuem para o crescimento da população em diálise. Especificamente na região nordeste,
estima-se uma prevalência de 357 pacientes em diálise por milhão de população (pmp) em 2011.1-2
Segundo dados do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), o tempo médio de espera por transplante renal é de 2,8 anos e o número total de pessoas cadastradas é superior a 30.000 pessoas. O cadastro em lista de espera por um rim é a única opção para os pacientes renais crônicos que não encontram um doador compatível na família.5
No Brasil, todos os pacientes renais crônicos após três meses de diálise devem ser avaliados quanto à possibilidade de transplante. No entanto, para manter-se ativo em lista de espera por um rim, além do cadastro o paciente precisa renovar trimestralmente amostras de sangue para realização dos testes de compatibilidade, e estar em condições clínicas para realizar o procedimento cirúrgico.1
A necessidade de compatibilidade entre os tecidos do doador e receptor denominada histocompatibilidade, configura-se como um dos aspectos mais importantes à efetivação e sucesso do transplante renal.6 Ainda, outro requisito fundamental no caso de transplante de órgãos sólidos é a compatibilidade quanto à classificação sanguínea.
A temática dos transplantes se torna relevante frente aos benefícios que proporciona aos receptores.7-8 Por isso, o transplante renal bem sucedido configura-se como a melhor opção terapêutica aos portadores de DRCT e contribui para redução dos recursos financeiros destinados as terapias dialíticas, beneficiando assim toda a toda a sociedade.9
Entretanto, cabe ressaltar que após o transplante se iniciam cuidados importantes para garantir a sobrevida e o bom funcionamento do enxerto. Dentre eles o acompanhamento ambulatorial, no qual os pacientes são avaliados por uma equipe multiprofissional e realizam dosagens sanguíneas periódicas dos imunossupressores, necessários para ajuste da dose e modificação dos esquemas utilizados em cada serviço. Esses cuidados visam reduzir as taxas de infecção, internação e rejeição do enxerto após transplante.10-11
Tendo em vista a importância do tema, conhecer as características dos pacientes que se submetem ao transplante de rim torna-se relevante aos profissionais e gestores dos serviços de saúde. Especialmente aqueles que atuam em unidades de nefrologia, com o intuito de direcionar suas ações e as reais necessidades dos pacientes, além de contribuir para melhoria da qualidade assistencial.
Levando em consideração a importância da atuação do enfermeiro na área de transplantes de órgãos e tecidos, enquanto membro indispensável às equipes de transplante objetivou-se, identificar as características sociodemográficas de pacientes submetidos a transplante renal em acompanhamento ambulatorial. Espera-se que os resultados desse estudo possam contribuir para o desenvolvimento de estratégias de prevenção, promoção e proteção à saúde desse grupo especial de pacientes.
MÉTODO
Estudo descritivo, com análise quantitativa, desenvolvido no ambulatório de nefrologia do hospital de referência no Estado do Rio Grande do Norte/RN, Brasil. O estudo se desenvolveu entre maio de 2010 a maio de 2013 e incluiu 63 pacientes que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, em acompanhamento ambulatorial após transplante renal.
Os dados foram coletados em formulário semi-estruturado desenvolvido pelos pesquisadores, com vistas a identificar as características sociodemográficas (sexo, idade, procedência, situação conjugal, prole, grau de instrução, situação ocupacional, renda familiar mensal) em relação ao tempo de espera pelo transplante e presença de comorbidades.
Foram respeitados os preceitos éticos e legais que regem as pesquisas em seres humanos, uma vez que o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, tendo sido aprovado CAAE nº 0008.0.294.000-10.
Os dados obtidos foram organizados em planilha eletrônica e exportados para o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. A análise estatística foi descritiva e os resultados foram organizados em tabela e gráfico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para apresentação das variáveis de caracterização dos pesquisados submetidos ao transplante de rim em acompanhamento ambulatorial, optou-se pela distribuição dos resultados das categorias em número absoluto e percentual, conforme disposição na Tabela 1, a seguir.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes submetidos a transplante renal, segundo caracterização
sociodemográfica. Natal/RN, 2013. Variáveis Categorias n % . Sexo Masculino 39 61,9 Feminino 24 38,1 Idade < 30 24 38,1 30 a 45 19 30,1 46 a 60 18 28,6 > 60 2 3,2 Procedência Interior 36 57,1 Capital 27 42,9 Estado conjugal Solteiro 19 30,2 Casado 38 60,3 Separado 4 6,3 Viúvo 2 3,2 Filhos Não 31 49,0 Sim 32 51,0 Grau de instrução Não alfabetizado 6 9,6 Ensino fundamental 31 49,2 Ensino médio 21 33,3 Ensino superior 5 7,9
Atividade Laboral Não 57 90,4
Sim 6 9,6
Renda familiar mensal
< 2 Salários 41 65,1 2 a 6 Salários 20 31,7 > 7 Salários 2 3,2
Total 63 100,0
A idade dos pacientes submetidos a transplante renal variou de 18 a 64 anos, com uma média de 39,9 anos, e desvio padrão de 12,3 anos. Quanto à idade predominaram os adultos jovens compreendidos na faixa etária de 18 a 45 anos (68,2), seguida por 46 a 60 anos e mais de 60 anos.
Pesquisa12 realizada com 107 pacientes em hemodiálise na região sudeste do Brasil, obteve como resultado uma média de idade de 51,1 anos e desvio padrão de 14,3 anos, e em relação ao sexo também prevaleceu o masculino (62,6%), assemelhando-se aos achados do presente estudo.
Quanto à procedência observou-se que a maior parte dos pacientes era do interior do Estado. Isso se justifica, por ser o Hospital Universitário Onofre Lopes o único serviço da referência da rede pública de saúde a disponibilizar por meio de convênio com o Sistema Único de Saúde (SUS), atendimento ambulatorial pré e pós-transplante, unidade especializada para internações hospitalares, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos de alta complexidade a esses pacientes no Estado do Rio Grande do Norte.
Para tanto, o serviço conta com uma equipe multiprofissional especializada, responsável pelo seguimento dos transplantados renais, composta por enfermeiros, psicólogo, assistente social, farmacêutico, nutricionista e médicos especialistas em nefrologia e urologia.
Dados semelhantes em relação à procedência foram encontrados em pesquisa com pacientes renais em hemodiálise no Estado do Rio Grande do Norte, em que a maioria dos pesquisados eram oriundos de cidades do interior (79,3%).7
Em relação à situação conjugal a maioria dos participantes era casada, seguidos de solteiros, separados e viúvos. Quanto à prole, os dados foram semelhantes para presença e ausência de filhos (51,0% tinham filhos e 49,0% não tinham). Resultados similares foram encontrados em estudos13-14 com pacientes em hemodiálise, onde mais da metade eram casados ou viviam em união estável (67,7%) e a maioria tinha filhos (81,2%).
O grau de escolaridade predominante entre os pesquisados foi o ensino fundamental, seguido por ensino médio, não alfabetizado e com ensino superior. Estudo13 realizado com pacientes em hemodiálise também encontrou dados semelhantes em relação ao grau de escolaridade no qual a maioria dos pesquisados tinha ensino médio (48,6%).
Em relação à situação ocupacional, 90,4% dos participantes disseram não estar trabalhando, e 9,6% disseram que sim, destes 100% eram do sexo masculino. Esse achado se deve em parte a política de atenção ao pacientes renais, considerando as limitações impostas pela doença e pela terapia dialítica, garantirem o direito pelo plano de seguridade nacional inicialmente ao auxílio doença e posteriormente a aposentadoria.
Estudos13-16 realizados com pacientes renais crônicos submetidos à terapia dialítica revelam resultados semelhantes no tocante à situação ocupacional, em que 80,0% dos pesquisados eram aposentados e 6,7% tinham um trabalho.
Em outro estudo,16 9,3% dos entrevistados referiram alguma atividade de trabalho, sendo apontadas como dificuldades para manter-se no emprego o tempo necessário para o tratamento hemodialítico e a rejeição do mercado de trabalho a pacientes que dependem dessa terapia.
Estudo12 que comparou a qualidade de vida de pacientes renais em hemodiálise e após transplante, observou-se que aproximadamente 80,0% daqueles submetidos a transplante renal têm condições de retornar às suas atividades profissionais após três meses de afastamento para tratamento de saúde, enquanto o índice para os pacientes que permaneceram em tratamento dialítico ficou abaixo de 30,0%.
A renda familiar mensal variou de um a dez salários mínimos, sendo a renda mais prevalente entre os pesquisados de até dois salários mínimos e a menos frequente a de 7 a 10 salários (3,2%). Dados semelhantes foram encontrados com relação à renda familiar mensal
de pacientes em hemodiálise no Estado do Rio Grande do Norte, com predomínio da renda de até dois 02 salários mínimos (62,9%).12
Resultados divergentes foram observados em estudo16 realizado com pacientes renais crônicos na região sudeste do Brasil, onde a renda familiar mensal variou entre 1 e 38 salários mínimos, no entanto, semelhante aos achados neste estudo a renda predominante foi entre um e três salários mínimos para 41 (38,3%) pessoas.
As modalidades de terapias de substituição da função renal são divididas em diálise e transplante renal. A diálise pode ser obtida por meio da filtração do sangue em circuito extracorpóreo, denominada hemodiálise (HD) ou utilizando o revestimento da cavidade abdominal para filtração, denominada diálise peritoneal.17
Quanto à modalidade de tratamento dialítico, observou-se que a maioria dos pesquisados 96,8% realizava hemodiálise três vezes por semana, enquanto 3,2% realizava diálise peritoneal. Esta modalidade de diálise requer treinamento, sendo este realizado apenas na capital do Estado.
Considerando o tratamento dialítico que substitui parcialmente a função renal, os pacientes inscritos em lista para transplante de rim, podem esperar por muitos anos, já que o tratamento mantém as escórias nitrogenadas em níveis compatíveis com a vida e remove o excesso de líquido da corrente sanguínea.1,17
O tempo de permanência em tratamento dialítico variou de 1 a 28 anos, média de 5,2 e desvio padrão de 4,6 anos. A maioria dos pesquisados se enquadrou no intervalo de três a seis anos, seguida por àqueles que estavam em diálise por tempo inferior a três anos, sete a dez anos de tratamento e os que tinham tempo superior a dez anos. Esse resultado também foi encontrado em outro estudo,4 que apontou como tempo em diálise mais prevalente o compreendido entre zero a quatro anos em 53,3% dos pesquisados.
O tempo de espera pelo transplante renal variou de um a dez anos, com média de 1,9 anos (DP 1,9), sendo o intervalo mais predominante de até um dois anos (77,8%). Cabe ressaltar que a inscrição para lista de espera é realizada em um único serviço em todo o Estado, dessa forma, pacientes residentes no interior apresentam dificuldades para se cadastrarem na Central de Transplantes do Rio Grande do Norte no período de 90 dias após ingressarem em terapia dialítica.
Frente a esses achados, indica-se a importância de encaminhar precocemente pacientes que ingressam em terapia dialítica para a realização do cadastro em lista única para transplante renal, tendo em vista que o tempo em diálise pode influenciar negativamente na identificação de um doador compatível e no tempo de sobrevida do órgão transplantado.12,18-19
Após a inscrição em lista o paciente iniciará o acompanhamento ambulatorial e deverá realizar uma série de exames laboratoriais e de imagem que compõem o prontuário pré-transplante. Sendo necessárias para a ativação do seu cadastro na fila de espera, ou seja, para ser considerado apto ao transplante além dos exames, avaliações odontológicas, ginecológica, cardiológica e psicológica.1
A análise dos dados da Figura 1, referente à ocorrência de outras doenças, revela que do total de pacientes que participaram da pesquisa (63 pacientes), 82,6% eram hipertensos, destes 47,6% do sexo masculino e 35,0% feminino. A segunda morbidade predominante foi o diabetes mellitus (12,6%) e a terceira a dislipidemia (4,8%).
Figura 1 – Distribuição dos pacientes submetidos a transplante renal segundo sexo e
comorbidades. NATAL/RN, 2013.
De acordo com a Figura 1, a hipertensão foi a comorbidade com percentuais mais elevados em ambos os sexos, no entanto para os indivíduos do sexo masculino os valores foram superiores aos femininos em todas as enfermidades avaliadas nesse estudo. Ou seja, os percentuais de homens com diabetes e dislipidemia foram duas vezes mais elevados quando comparado às mulheres.
Pesquisa desenvolvida na região nordeste do Brasil com 215 transplantados renais, identificou que 182 (84,6%) eram hipertensos. A prevalência de doenças cardiovasculares após transplante de rim se deve ao desenvolvimento prévio de hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia.20
Os profissionais de saúde devem atentar para melhorias na assistência à saúde dos