Atriyoventriküler Nodal Arter:

Atriyoventriküler nodal arter 351 hastada (tüm hastaların %87.7’si) distal RCA kaynaklı iken, 49 hastada (tüm hastaların % 12.3’ü) distal LCX kaynaklı idi. RCA ostiyumu ile sağ atriyoventriküler nodal arter orijini arasındaki uzaklık 64.9 ile 205.4 mm arasında değişmekte olup ortalama 131.3 ± 15.9 mm idi. LCX ostiyumu ile atriyoventriküler nodal arter orijini arasındaki uzaklık 59.1 ile 161.1 arasında değişmekte olup ortalama 125.5 ± 14.8 mm idi.

Atriyoventriküler arterin çap ölçümünü de uzun aksını dik açıyla kesen düzlemde gerçekleştirdik. RCA kaynaklı atriyoventriküler nodal arterler arasında en küçük çap 0.28 mm iken, en büyük çap 1.98 mm olup ortalama çap 0.75 mm olarak bulundu. LCX kaynaklı atriyoventriküler nodal arterler arasında ise en küçük çap 0.31 mm, en büyük çap 1.26 mm, ortalama çap 0.76 mm olarak tespit edildi.

5. TARTIŞMA

Özellikle sinoatriyal ve atriyoventriküler nod olmak üzere kardiyak iletim sisteminin arteriyel beslenmesinin anatomik değerlendirmeleri literatürde bazı makaleler ile yayınlanmıştır (15,23,24,26-28,76-80). Bu değerlendirmeler temel olarak kadavra diseksiyonlarına ve anjiyografik çalışmalara dayanıyordu. Ancak sinoatriyal nodal arterin tortiyöz seyri nedeniyle diseke edilmesi zordur. Konvansiyonel koroner anjiyografi, arterin anatomik orijini, seyri ve dağılımını saptamak konusunda altın standarttır ancak bazı komplikasyonları ve riskleri bulunan invaziv bir tetkiktir.

Saremi ve ark. Sinoatriyal ve atriyoventriküler nodun arteriyel beslenmesini çok kesitli BT ile tanımlamışlardır (75). Zhang ve ark. (81) sinoatriyal nodal arteri çift tüplü BT ile incelemişlerdir.

Çalışmamızda, 400 hastada (350’sinde çift tüplü çok kesitli BT, 50 hastada ise 64-dedektörlü çok kesitli BT kullanılarak) bu iki nodu besleyen arterleri, sayı, çap, seyir, köken aldığı arter ve lokalizasyon varyasyonları açısından inceledik. Zhang ve ark. 96 hastada 106 sinoatriyal nodal arter görmüşlerdir. 86 hastada tek, 10 hastada çift sinoatriyal nodal arter tespit etmişlerdir. Bu çalışmaya göre tüm sinoatriyal nodal arterlerin %48.1’i RCA kökenlidir. Vieweg ve ark. çalışmalarında sinoatriyal nodal arterlerin %53 oranında RCA, %35 oranında LCX ve %11 oranında iki orijinli olduğunu bulmuşlardır (83). Berdajs ve ark. sinoatriyal nodal arterlerin %66’sının RCA, %34’ünün LCX kökenli olduğunu (23), Hadzeiselimovic ve ark. 200 kadavra kalbi üzerinde yaptıkları çalışmada %60’ının RCA, %40’ının LCX kaynaklı olduğunu (84) ve Bokeriya ve ark. 70 kadavra kalbi üzerinde yaptıkları çalışmada %61.4’ünün RCA, %38.4’ünün LCX kaynaklı olduğunu (85) göstermişlerdir. Saremi ve ark. 102 hasta üzerinde

Busquet ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada (78) sinoatriyal nodal arter seyri, kavoatriyal bileşke ile ilişkisi göz önüne alınarak prekaval (%58), retrokaval (%36) ve çevreleyen (%6) olarak bulunmuştur.

Bizim çalışmamızda, sinoatriyal noda ulaşırken 205 terminal sinoatriyal nodal arter (%49.1) süperior vena kavanın posteriorundan (retrokaval), 24 terminal sinoatriyal nodal arter (%5.7) süperior vena kava çevresinde bulunan çok sayıda dal arasından (perikaval) geçmekteydi.

Berdajs ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada (23), kadavralardan alınan, daha önce patolojik bulgusu olmayan 50 tane insan kalbi incelenmiş ve sinoatriyal nodal arterin %54 oranında interatriyal septumun süperior posterior kenarından geçtiği bulunmuştur.

Saremi ve ark. nın (75) çalışmalarında terminal sinoatriyal nodal arterin bazı hastalarda interatriyal septuma yakın seyrettiği görüldü. Bu anatomik bulgulara göre, tüm retrokaval ve perikaval sinoatriyal nodal arterler (özellikle LCX arterden çıkanlar), süperior transseptal insizyonlar sırasında cerrahi travmaya maruz kalabilirler (86-88). Alternatif sol atriyal insizyon (örneğin, posterior interatriyal oluk yaklaşımı) uygulanarak bu yaralanmalardan kaçınılabilir.

Bizim çalışmamızda RCA ostiyumu ile sağ sinoatriyal nodal arter orijini arasındaki uzaklık 0 ile 184.3 mm arasında değişmekte olup ortalama 20.53 ± 14.1 mm idi. Sinoatriyal nodal arter 3 hastada RCA ostiyumundan çıkmakta idi. LCX arter ostiyumu ile sol sinoatriyal nodal arter orijini arasındaki uzaklık 12.3 ile 87.2 arasında değişmekte olup ortalama 31.2 ± 15.2 idi. Sol sinoatriyal nodal arter tipik olarak transvers sinüs boyunca süperior vena kavaya doğru seyretmekteydi.

Kyriakidis ve ark. (77) 309 hastanın koroner atreriyografisi ile yaptıkları çalışmada 182 hastada RCA kaynaklı olan sinoatriyal nodal arterin 179’unun proksimal 3 cm’lik segmentten, birinin akut marjinal orijininin yanından, ikisinin krusun solundan çıktığını göstermişlerdir. LCX kaynaklı sinoatriyal nodal arter tespit edilen 119 hastada ise 87’sinde proksimal, 32’sinde herhangi bir yerden çıktığını ortaya koymuşlardır.sekiz hastada çift sinoatriyal nodal arter görmüşlerdir.

Saremi ve ark (75) toplam 102 hastanın 67’sinde tek sinoatriyal nodal arterin RCA’nın proksimal 40 mm’sinden ve 28’sinde LCX’in proksimal 35 mm’sinden çıktığını, 6 hastada da çift sinoatriyal nodal arter olduğunu ortaya koymuşlardır. Çalışmamızda sinoatriyal nodal arterin ortalama çapını da hesapladık. RCA kaynaklı sinoatriyal arterler içerisinde en büyük çap 2.70 mm, en küçük çap 0.28 mm, ortalama 1.09 mm olarak bulundu.

Pejković ve ark. (89) sinoatriyal nodal arterin ortalama eksternal çapını 1.7 mm olarak bulmuşlardır.

Saremi va ark. (75), LCX kaynaklı ‘S’ şekilli sol sinoatriyal nodal arter varyantı göstermişlerdi. McAlpine (90) posterior sinoatriyal nodal arterin detaylı tanımını yapmıştı. Nerantzis ve

Avgoustakis (91) bu arteri sol aurikülanın altından ya da arkasından çıkan LCX posterolateral kesiminden orijin alan uzun ‘S’ şekilli olarak tanımlamışlardır. 300 insan kalbi üzerindeki koroner arter çalışmalarında sinoatriyal nodal arterin LCX kökenli olduğu vakaların %21’inde bu anatomiyi ortaya koymuşlardır. Normal sinoatriyal nodal artere göre daha geniş olup, beslediği alanlar da sinoatriyal nod, çevresindeki alanlar, sol atriyumun büyük bir kısmı, interatriyal septumun geniş bir parçası ve atriyoventriküler alanın bir kısmı ile sağ atriyum olmak üzere daha geniştir (91,92).

Biz çalışmamızda ‘S’ şekilli sinoatriyal arteri 26 hastada tanımladık (hastaların %6.5’i, tüm sinoatriyal nodal arterlerin %6.2’si).

Bu arter 25 hastada LCX arterin proksimal kesiminden köken almaktaydı. Bir hastamızda ‘S’ şekilli sinoatriyal nodal arter RCA kaynaklı idi (tüm sinoatriyal nodal arterlerin %0.2’si, tüm hastaların %0.2’si, ‘S’ şekilli sinoatriyal nodal arterlerin %3’ü). Hutchinson (93), 40 kalp üzerindeki çalışmasında bir olguda (%2.5), RCA terminal kesiminden kaynaklanan ‘S’ şekilli posterior sinoatriyal nodal arterin sinoatriyal noda doğru sağ ve sol atriyum duvarları arasında saat

Atriyoventriküler nodal arterin orijini geniş olarak çalışılmıştır (24,27,28).

Atriyoventriküler nodal arter hastaların %80-%87’sinde distal RCA’dan köken alır ve kalbin krusu düzeyinde posterior interatriyal septum tabanına penetre olur. Kalan hastalarda, (%8-%13) LCX’in terminal kesiminden veya nadiren (%2-%10) RCA ve LCX arterden orijin alır. Klasik anatomik konsept, atriyoventriküler nodu besleyen ana damarın atriyoventriküler nodal arter olmasıdır (75)

Pejković ve ark. (89) çalışmalarında atriyoventriküler nodal arteri, %90 oranında RCA’dan, % 10 oranında LCX arterden kaynaklanan ilk ve en uzun inferior septal perforan dal olarak tanımlamışlardır.

Bizim çalışmamızda atriyoventriküler nodal arter 351 hastada (tüm hastaların %87.7’si) distal RCA kaynaklı iken, 49 hastada (tüm hastaların % 12.3’ü) distal LCX kaynaklı idi.

Pejković ve ark. (89) çalýţmalarýnda atriyoventriküler nodal arter orijininin kalp krusu düzeyinde olduđunu belitmiţlerdir.

Bizim çalýlmamýzda, RCA ostiyumu ile sađ atriyoventriküler nodal arter orijini arasýndaki uzaklýk 64.9 ile 205.4 mm arasýnda deđiţmekte olup ortalama 131.3 ± 15.9 mm idi. LCX ostiyumu ile atriyoventriküler nodal arter orijini arasýndaki uzaklýk 59.1 ile 161.1 arasýnda deđiţmekte olup ortalama 125.5 ± 14.8 mm idi. Pejković ve ark. (89) çalışmalarında atriyoventriküler nodal arterin eksternal çap ortalamasını 2 mm olarak bulmuşlardır.

Bizim çalışmamızda RCA kaynaklı atriyoventriküler nodal arterler arasında en küçük çap 0.28 mm iken, en büyük çap 1.98 mm olup ortalama çap 0.75 mm olarak bulundu. LCX kaynaklı atriyoventriküler nodal arterler arasında ise en küçük çap 0.31 mm, en büyük çap 1.26 mm, ortalama çap 0.76 mm olarak tespit edildi.

Sonuç olarak, kardiyak multidedektör BT sinoatriyal nod ve atriyoventriküler nod dahil olmak üzere, miyokardiyal iletim dokusunu besleyen damarların orijin, seyir ve varyasyonları ile ilgili çok iyi bilgiler vermektedir. Bizim bulgularımız ile daha önce yayınlanmış kadavra diseksiyon ve anjiyografi çalışmalarının verileri uyum sağlamaktaydı. İletim sistemi de dahil olmak üzere bazı katater eşliğinde ya da cerrahi müdahalelerin işlem sonrası planlanması için çok kesitli BT’nin kullanımı açısından ileri araştırma ve çalışmalar gereklidir.

Kaynaklar:

1 Hastreiter D, Lewis D, Dubinsky TJ. Acute myocardial infarction demonstrated by multidetector CT scanning. Emerg Radiol 2004;11:104-6.

2 Malouf JF, EdwardsWD, Tajik AJ, Seward JB. Functional anatomy of the heart. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, Roberts R, King SB,Wellens HJJ, eds. Hurst’s the heart. 11th ed. New York, NY:McGraw-Hill, 2005; 45–82.

3 Hoffmann U, Pena AJ, Cury RC, et al. Cardiac CT in emergency department patients with acute chest pain. RadioGraphics 2006;26(4):963–980

4 Stankovic I, JesicM.Morphometric characteristics of the conus coronary artery.McGill JMed 2004; 8:2–6.

5 DiDio LJ, Lopes AC, Caetano AC, Prates JC. Variations of the origin of the artery of the sinoatrial node in normal human hearts. Surg Radiol Anat 1995;17(1):19–26

6 AustenWG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975;51(4 suppl):5–40.

7 Yang F,Minutello RM, Bhagan S, Sharma A, Wong SC. The impact of gender on vessel size in patients with angiographically normal coronary arteries. J Interv Cardiol 2006;19(4):340–344.

10 Lang RM, BierigM, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber QuantificationWriting Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005;18(12):1440–1463

11 Dobosz PM, Kolesnik A, Aleksandrowicz R, Ciszek B. Anatomy of the valve of the coronary sinus (Thebesian valve). Clin Anat 1995;8(6):438–439.

12 Choe YH, Kim YM, Han BK, Park KG, Lee HJ. Morphologic diagnosis of congenital heart disease. RadioGraphics 1997;17(2):403–422.

13 Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dodelinger RF. Can CT pulmonary angiography a low assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. RadioGraphics 2006;26(1):23–40.

14 Sanchez-Quintana D, Ho SY. Anatomy of cardiac nodes and atrioventricular specialized conduction system [in Spanish]. Rev Esp Cardiol 2003;56:1085– 1092.

15 Anderson KR, Ho SY, Anderson RH. Location and vascular supply of sinus node in human heart. Br Heart J 1979;41:28–32.

16 Sanchez-Quintana D, Anderson RH, Cabrera JA, et al. The terminal crest: morphological features relevant to electrophysiology. Heart 2002;88: 406–411.

17 Chiu IS, Hung CR, How SW, ChenMR. Is the sinus node visible grossly? a histological study of normal hearts. Int J Cardiol 1989;22:83–87.

18 Matsuyama TA, Inoue S, Kobayashi Y, et al. Anatomical diversity and age- related histological changes in the human right atrial posterolateral wall. Europace 2004;6:307–315.

19 James TN. The sinus node. Am J Cardiol 1977; 40:965–986.

20 Lee RJ, Kalman JM, Fitzpatrick AP, et al. Radiofrequency catheter modification of the sinus node for “inappropriate” sinus tachycardia. Circulation 1995;92:2919–2928.

21 Man KC, Knight B, Tse HF, et al. Radiofrequency catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia guided by activation mapping. J Am Coll Cardiol 2000;35:451–457.

22 Callans DJ, Ren JF, Schwartzman D, et al. Narrowing of the superior vena cava-right atrium during radiofrequency catheter ablation for inappropriate sinus tachycardia: analysis with intracardiac echocardiography. J Am Coll Cardiol 1999;33:1667–1670.

23 Berdajs D, Patonay L, TurinaMI. The clinical anatomy of the sinus node artery. Ann Thorac Surg 2003;76:732–735.

24 SowML, Ndoye JM, Lo EA. The artery of the sinuatrial node: anatomic considerations based on 45 injection-dissections of the heart. Surg Radiol Anat 1996;18:103–109

25 Anderson RH, Ho HY, Becker AE. Anatomy ofthe human atrioventricular junctions revisited.Anat Rec 2000;260:81–91.

26 Sow ML, Ndoye JM, Lo EA. The artery of theatrioventricular node: an anatomic study based on 38 injection-dissections. Surg Radiol Anat 1996;18:183–187.

29 Sanchez-Quintana D, Ho SY, Cabrera JA, Fare J, Anderson RH. Topographic anatomy of the inferior pyramidal space: relevance to radiofre- quency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:210–217.

30 Lin JL, Huang SK, Lai LP, et al. Distal end ofthe atrioventricular nodal artery predicts the riskof atrioventricular block during slow pathway catheter ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Heart 2000;83:543–550.

31 Anderson RH, Brown NA,Webb S. Development and structure of the atrial septum. Heart 2002;88:104–110.

32 Kalender W, Seissler W, Klotz E, Vock P (1990). Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique, continuous transport and continuous scanner rotation. Radiology 176: 181–183

33 Rubin GD, Dake MD, Napel SA (1993) Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen: initial clinical experience. Radiology 186: 147–152

34 Boyd DP, Lipton MJ (1982). Cardiac computed tomography. Proceedings of the IEEE 71:298–307

35 Stanford W, Rumberger J (1992) Ultrafast computed tomography in cardiac imaging: principles and practice. Futura Publishing Company New York.

36 Achenbach S, Ropers D, Holle J, Muschiol G, Daniel WG, Moshage W (2000a). In-plane coronary arterial motion velocity: measurement with electron- beam CT. Radiology 216:457–463.

37 He S, Dai R, Chen Y, Bai H (2001). Optimal electrocardiographically triggered phase for reducing motion artifact at electron beam CT in the coronary artery. Acad Radiol 8:48–56.

38 Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R (1990). Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 15:827–832.

39 Arad Y, Spadaro M, Goodman KG et al (1996). Prediction of coronary events with electron beam computed tomography: 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects. Circulation 93:1951–1953.

40 Becker CR, Knez A, Jakobs TF, Becker A, Schöpf UJ, Brüning R, Haberl R, Reiser MF (1999). Detection and quantification of coronary artery calcification with electron-beam and conventional CT. Eur Radiol 9:620–624.

41 Rumberger JA, Kaufmann L (2003). A rosetta stone for coronary calcium risk stratification. Agatston, volume and mass scores in 11490 individuals. Am J Roentgenol 181:743–748.

42 Achenbach S, Moshage W, Ropers D, Bachmann K (1998a). Curved multiplanar reconstructions for the evaluation of contrast-enhanced electron- beam CT of the coronary arteries. AJR 170:895–899.

43 Achenbach S, Moshage W, Ropers D, Nössen J, Daniel WG (1998b). Value of electron-beam computed tomography for the non-invasive detection of high- grade coronary artery stenoses and occlusions. N Engl J Med 339:1964–71.

44 Budoff MJ, Oudiz RJ, Zalace CP, Bakhsheshi H, Goldberg SL, French WJ, RAmi TG, Brundage BH (1999) Intravenous three-dimensional coronary angiography using contrast enhanced electron beam computed tomography. Am.J.Cardiol. 83: 840–845

45 Ooijen van PMA, Oudkerk, M, Geuns van RJM, Rensing BJ, de Feyter PJ (2000). Coronary artery fly-through using electron beam computed tomography. Circulation 102:e6-e10.

48 Rumberger JA, Weiss RM, Feiring AJ, Stanford W, Karim R, Marcus ML (1989). Patterns of regional diastolic function in the normal human left ventricle: an ultrafast computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 14:119–126.

49 Weisser G, Lehmann K-J, Scheck R, Coppenrath E, Fehrentz D, Georgi M (1998). Performance of electron-beam CT: continuous volume scan in comparison to spiral CT. Der Radiologe 38:993–998.

50 Ohnesorge B, Flohr T, Klingenbeck-Regn K (1999). Efficient object scatter correction for third and fourth generation CT scanners. Eur Radiol 9:563–569.

51 Lackner K, Thurn P (1981). Computed tomography of the heart: ECG-gated and continuous scans. Radiology 140:413–420.

52 Parker DL (1982). Optimal short scan convolution reconstruction for fanbeam CT. Med Phys 9(2):254–257.

53 Schöpf UJ, Becker CR, Brüning RD, Helmberger A, Stäbler A, Leimeister P, Reiser MF (1999). Electrocardiographically gated thin-section CT of the lung. Radiology 212:649–654.

54 Becker CR, Jakobs TF, Aydemir S, Becker A, Knez A, Schöpf UJ, Brüning R, Haberl R, Reiser MF (2000). Helical and single-slice conventional CT versus electron beam CT for the quantification of coronary artery calcification. AJR 174:543–547.

55 Woodhouse CE, Janowitz WR, Viamonte M (1997). Coronary arteries: retrospective cardiac gating technique to reduce cardiac motion artifact at spiral CT. Radiology 204:566–569.

56 Kachelrieß M, Kalender WA (1998). Electrocardiogram-correlated image reconstruction from subsecond spiral computed tomography scans of the heart. Med Phys 25: 2417–2431.

57 Carr JJ, Crouse JR, Goff DC Jr, et al (2000). Evaluation of sub-second gated helical CT for quantification of coronary artrey calcium and comparison with electron beam CT. AJR 174:915–921.

58 Bahner ML, Böse J, Lutz A, Wallschläger H, Regn J, van Kaick G. (1999). Retrospectively ECG-gated spiral CT of the heart and lung. Eur Radiol 9:106– 109.

59 Ohnesorge B, Flohr T, Becker C R, Kopp A F, Knez A Baum U, Klingenbeck- Regn K, Reiser MF (2000). Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 217:564–571.

60 Niemann K, Oudkerk M, Rensing BJ, van Ooijen P, Munne A, van Geuns RJ, de Feyter P (2001). Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Lancet 357:599–603.

61 Küttner A, Wildberger J, Anders K, et al (2004). A new frontier in non- invasive cardiac imaging: first clinical experience using 64-slice MDCT Technology. Fortschr Röntgenstr 176, 1810–1816.

62 Robb R, Ritman E (1979). High speed synchronous volume computed tomography of the heart. Radiology 1979; 133:655–61

63 Ritman E, Kinsey J, Robb R, Gilbert B, Harris L, Wood E (1980). Three- dimensional imaging of heart, lungs, and circulation. Science 210:273–80

66 McCollough CH, Primak AN, Saba O, Bruder H, Stierstorfer K, Raupach R, Süß C, Ohnesorge BM, Flohr TG (2006). Dose performance of a 64-channel dual source CT (DSCT) Scanner. Radiology (in press)

67 Achenbach S, Ropers D, Kuettner A, Flohr T, Ohnesorge B, Bruder H, Theesen H, Karakaya M, Daniela WG, Bautz W, Kalender WA, Anders K (2006). Contrast-enhanced coronary artery visualization by dual-source computed tomography – initial experience. Eur J Radiol 57: 331–335

68 Johnson TRC, Nikolaou K, Wintersperger BJ, Leber AW, von Ziegler F, Rist C, Buhmann S, Knez A, Reiser MF, Becker CR (2006). Dual source CT cardiac imaging: initial experince. Eu Radiol (in press)

69 Flohr T, Stierstorfer K, Raupach R, Ulzheimer S, Bruder H. Performance evaluation of a 64-Slice CT-system with z-flying focal spot (2004). Röfo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 176:1803–1810

70 Flohr TG, Stierstorfer K, Ulzheimer S, Bruder H, Primak AN, McCollough CH. Image reconstruction and image quality evaluation for a 64-slice CT scanner with z-flying focal spot (2005). Med Phys 32(8): 2536–2547

71 Schardt P, Deuringer J, Freudenberger J, Hell E, Knuepfer W, Mattern D, Schild M (2004). New X-ray tube performance in computed tomography by introducing the rotating envelope tube technology. Med Phys 31(9):2699–2706

72 Ohnesorge B, Flohr TG, Becker CR, Knez A, Reiser MF. Multi-slice and dual-source CT in cardiac imaging:principles-protocols-indications-outlook. İkinci Baskı. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 Almanya.

73 Flohr TG, Schoeph UJ, Ohnesorge BM. Chasing the heart:new developments for cardiac CT. J Thorac Imaging. 2007;22:4-16.

74 Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B ve ark. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG-

controlled tube current modulation. Eur Radiol 2002 ;12:1081-6.

75 Saremi F, Abolhoda A, Ashikyan O, Milliken JC, Narula J, Gurudevan SV, Kaushal K, Raney A. Radiology. 2008 Jan;246(1):99-107; discussion 108-9. Epub 2007 Nov 16

76 Malouf JF, Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB. Functional anatomy of the heart. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, et al, eds. The heart. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2004; 75–83.

77 Kyriakidis M, Vyssoulis G, Barbetseas J, Toutouzas P. A clinical angiographic study of the arterial blood supply to the sinus node. Chest 1988;94(5):1054–1057.

78 Busquet J, Fontan F, Anderson RH, Ho SY, Davies MJ. The surgical significance of the atrial branches of the coronary arteries. Int J Cardiol 1984;6(2):223–236.

79 Nerantzis C, Avgoustakis D. An S-shaped atrial artery supplying the sinus node area: an anatomical study. Chest 1980;78(2):274–278.

80 Tanaka S, Lee HY, Mizukami S, Nakatani T, Chung IH. Posterior sinus node artery and accessory atrioventricular node artery arising by a common origin: a case report. Clin Anat 1998;11(2):106–111.

81 Zhang LJ, Wang YZ, Huang W, Chen P, Zhou CS, Lu GM. Anatomical investigation of the sinus node artery using dual-source computed tomography. Circ J. 2008 Oct;72(10):1615-20. Epub 2008 Aug 27.

83 Vieweg WV, Alpert JS, Hagan AD. Origin of the sinoatrial node and atrioventricular node arteries in right, mixed, and left inferior emphasis systems. Cathet Cardiovasc Diagn. 1975;1(4):361

84 Hadziselimovic H. Vascularization of theconducting system in the human heart. Acta Anat (Basel) 1978;102(2):105–110.

85 Bokeriya LA, Mikhailin SI, Revishvili AS. Anatomical variants of sinoatrial and atrioventricular node arteries. CorVasa.1984;26(3):220-8.

86 Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, et al. Conventional left atrial versus superior septal approach for mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1997;63(4):1123–1127.

87 Misawa Y, Fuse K, Kawahito K, Saito T,Konishi H. Conduction disturbances after superior septal approach for mitral valve repair. Ann Thorac Surg 1999;68(4):1262–1264.

88 Garcia-Villarreal OA,Gonzalez-Oviedo R,Rodriguez-Gonzalez H,Martinez- Chapa HD.Superior septal approach for mitral valve surgery: a word of caution. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24(6):862–867.

89 Pejković B,Krajnc I, Anderhuber F, Kosutić D. Anatomical aspects of the arterial blood supply to the sinoatrial and atrioventricular nodes of the human heart. J Int Med Res. 2008 Jul-Aug;36(4):691-8.

90 McAlpine WA. Heart and coronary arteries:an anatomical atlas for clinical diagnosis, radiologicalinvestigation, and surgical treatment.New York, NY: Springer-Verlag,1975; 160–178.

91 Nerantzis C, Avgoustakis D. An S-shaped atrial artery supplying the sinus node area: an anatomic study. Chest 1980; 78:274–278.

92 Tanaka S, Lee HY, Mizukami S, Nakatani T, Chung IH. Posterior sinus node artery and accessory atrioventricular node artery arising by a common origin: a case report. Clin Anat 1998; 11:106–111

93 Hutchinson MC. A study of the atrial arteries in man. J Anat 1978; 125:39– 54

94 Farhood Saremi, Stephanie Channual, Amir Abolhoda, Swaminatha V. Gurudevan, Jagat Narula, Jeffrey C. Milliken. MDCT of the S-Shaped Sinoatrial Node Artery. AJR 2008; 190:1569–1575

95 Sow ML, Ndoye JM, Lo EA. The artery of theatrioventricular node: an anatomic studybased on 38 injection-dissections. Surg Radiol Anat