ATRİAL FİBRİLASYON'UN PATOGENEZİNDE EPİKARDİYAL YAĞ DOKUSUNUN ROLÜ

Epikardiyal yağ dokusu bir çok mekanizmayla AF patogenezinden sorumlu tutulmuştur. Bu mekanizmalar atriyal duvara epikardiyal yağ dokusunun yakınlığı ile aracılık eden yerel etkileri, atriyal otonomik ganglionler plexuslar ile olan etkile- şimi ve inflamatuvar etkileri olarak kategorize edilebilir.

Obezite , metabolik sendrom, insülin direnci

Artmış epikardiyal yağ dokusu, adiposit proliferasyon

Şekil-8. Atriyal fibrilasyon patogenezinde epikardiyal yağ dokusunun rolü (119). 2.3.1. Lokal Etki

Epikardiyal yağ atriyal duvara yakın bulunur. Bununda doğrudan atriyal aritmojenik etkileri olabilir (122). Batal ve arkadaşları tarafından yapılan bir görüntüleme çalışmasında epikardiyal yağ yeri ve AF yükü arasındaki ilişki araştırıl- dı (123). Bu çalışmada epikardiyal yağ BT ile değerlendirildi. Ayrıca sol atrium (SA) duvar ve üç anatomik nokta (özofagus, ana pulmoner arter, desenden torasik aorta) arasındaki en kısa mesafe santimetre olarak ölçüldü. Sonuç olarak SA- özofagus periatrial yağ AF yükü ile ilişkili bulunan tek epikardiyal yağ oldu. Özofagus sol atriyumun arka duvarı boyunca bir yol izler ve sıklıkla pulmoner ven ostiumununa anatomik yakınlığı vardır(124-125). AF patogenezini araştıran çalışmalar göstermiş-tir ki AF inisiyasyonunda pulmoner ven ostiumunun önemli yeri vardır (120-121). SA posterior duvarında periatrial epikardiyal yağ tarafından üretilen yerel inflama- tuar mediatörlerin pulmoner ven ostiumunun içinde ektopik odaklar aktivasyonu teşvik edebilir. Artmış EYDK'nin sol ventrikül kitlesinde artma ve bozulmuş diyas- tolik fonksiyon ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (126). Yakın zamanlarda yapılmış bir çalışmada artmış EYDK'nin kalp yapılarında değişikliklerle, özelliklede sol atriyum boyutlarında artma ile ilişki olduğu bulunmuştur (127). Aynı zamanda artmış epikardiyal yağın lokal aritmojenik etkisinin obezite ile ilişkili AF'yi açık- lamak için önemli bir mekanizma olduğu öne sürülmüştür.

Epikardiyal yağ doku bir başka potansiyel yerel mekanizmasını atriyal otono- Atrial fibrilasyonun başlaması ve/veya devamı

mik ganglioner pleksus ile etkileşim üzerinden gerçekleştirir. Otonomik ganglionla ilgili 3 epikardiyal yağ yastıkları olduğu bildirilmektedir (123);

1-Aorta ve sağ pulmoner arter arasında bulunan atriyumun ön yüzeyindeki yağ yas- tığı

2-İnferior vena kava ve sol atrium arasındaki yağ yastığı 3-Süperiyor vena kava ve sağ atrium arasındaki yağ yastığı

Otonomik tonustaki varyasyonlar AF başlaması ve sürdürülmesi ile ilişkili bulunmuştur. Vagal sinirler sempatik sinirler göre daha heterojen bir şekilde kalbi innerve ederler. Ortaya çıkan uzaysal heterojenite AF patogenezinde önemli bir rol oynayabilir (128). AF’li hastalar ve hayvan modelleriyle yapılan çalışmaları otono- mik ganglioner pleksusların uyarılmasının belirgin kısaltılmış aksiyon potansiyeli süresi ve PV'de ve atriyum miyokardında geçici artmış kalsiyum düzeyine yol açtı- ğını göstermiştir. Bu mekanizma belirgin olarak AF'nin oluşmasında ve devam etme- sinde rol oynayabilir (129). Otonomik ganglioner pleksuslar epikardiyal yağa yakın epikardiyal yapılardır ve yağ dokusundan salgılanan yerel aracılarla etkilenebilir. Bu mekanik bağlantı göz önüne alındığında, vagal denervasyonun AF ablasyon başarı oranını artırıp artırmadığını belirlemek için vagal denervasyon işlemleri hayvan mo- dellerinde ve AF’li hastalarda deneysel olarak yapılmıştır (130-132).

2.3.1. İnflamatuar etki

AF'li hastalardan alınan SA biyopsilerinde atriyum dokusunda inflamatuar hücrelerin varlığı gösterilmiştir (141) ve inflamasyon AF patogenezinde önemli bir faktör olarak sorumlu tutulmuştur. Inflamasyonun rolü postoperatif AF’dede göste- rilmiştir. İnterlökin-6, tümör nekrosis faktör-α ve CRP gibi enflamatuar sitokinler AF patogenezi ve klinik seyrinde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir (133-136). Monosit kemoatraktan protein-1 AF’nin başlamasında sorumlu tutulan başka bir anahtar pro-inflamatuar bir moleküldür (137) (Tablo-6). Malavazos ve arkadaşları monosit kemoatraktan protein-1 düzeylerinin artmasının epikardiyal yağ kalınlığı ile ilişkili olduğunu gösterdi (138). Koroner arter bypass cerrahisi ( CABGO) geçiren 90 hasta üzerinde Kourliouros ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada postop- eratif AF patogenezinde adiponektin rolü araştırıldı (139). Bu çalışmada Adipo-

nektin serum içinde ve epikardiyal adipoz dokuda ölçüldü. Artmış adiponektin düze- yi cerrahi sonrası sinüs ritmi ile ilişkili bulunmuştur. Adinopektinin koruyucu rolü muhtemelen antiinflamatuar etkisine bağlı olabilir.

Atriyal fibrozis AF ile ilgili yapısal remodelingde gözlenen baskın patolojik anomalidir ve fibrozis derecesi klinik öneme sahiptir (137-138). Epikardiyal yağ adiponektin ve tümör nekrosis faktör-α gibi çeşitli biyoaktif moleküllerin üreten bir metabolik olarak aktif bir dokudur. Bunlar yapısal remodeling ve atriyal fibrozisde en önemli mediatörler olabilir (139-142) (Tablo-6). Bir tavşan modeli kullanılarak yapılan bir çalışmada eikosapentaenoik asitin adiponektin düzeylerini artırdığını, tümör nekrosis faktör-α'nın düzeylerini ise azaltığı bulunmuştur. Tümör nekrosis faktör-α atrium ve epikardiyal yağ dokusunda proinflamatuar etki gösteren adipokindir (Tablo-6). Adiponektin kalbin yapısal remodelingi ve atriyal fibrozisin azaltılmasında eikosapentaenoik asitin koruyucu rolü ile ilgili önemli bir mediatör olabilir.

Tablo-6. Epikardiyal yağ dokusundan salınan çeşitli adipokinler ve Atriyal fibrilasyonun patogenezindeki rolleri (119)

İnterlökin-6 Proinflamatuar sitokin, artmış düzeyleri atriyal fibrilasyon_{başlaması ve nüks için öngördürücü}

Monosit kemoatraktan protein-1

Artmış yüksek seviyeleri epikardiyal yağ kalınlığı ile korele , atriyal fibrozis mediatörü

Tümör nekrosis faktör-α

Proinflamatuar sitokin, atriyal fibrilasyon ile ilgili inflamas- yonun anahtar medyatörlerinden biri olduğuna inanılmaktadır