Dikkat eksikliği hiperaktivite rahatsızlığı ile eş tanısı olan çocuklar ve ailelerini ilgilendiren bir araştırma yapmaktayız. Araştırmanın ismi “Motor beceri, görsel algılama
ve yaşam kalitesinin çocukluk çağı Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) farklı eş tanı grupları arasında incelenmesi”dir.
Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Ancak hemen söyleyelim ki bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Ayrıca çocuğunuza da bu araştırma hakkında anlayacağı şekilde bilgilendirme yapılacak ve onun da araştırmaya katılımı için rızası alınacaktır.
Bu araştırmayı yapmak istememizin nedeni, dikkat eksikliği hiperaktivite tanısı alan çocuklar ile dikkat eksikliği hiperaktivite tanısına eşlik eden diğer tanılar ve tipik gelişim gösteren çocuklar arasında motor beceri, görsel algılama ve yaşam kalitesi arasında fark olup olmadığını incelemektir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinin ortak katılımı ile gerçekleştirilecek bu çalışmaya katılımınız araştırmanın başarısı için önemlidir.
Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz çocuğunuz Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları alanında hekim olan Dr. Halime Tuna Çak Esen tarafından muayene edilecek ve bulgular kaydedilecektir. Muayene sonucunda doktorunuz uygun görürse bu çalışmaya alınacaksınız. Dikkat eksikliği hiperaktivite rahatsızlığına yönelik olağan psikiyatrik tedaviniz doktorunuz tarafından bu çalışmadan bağımsız olarak düzenlenecektir. Olağan psikiyatrik tedavi düzenlendikten sonra Uzm. Fzt. Nilay Şahan tarafından Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’nda çocuğunuzun motor beceri, görsel algılama, el fonksiyonları ve yaşam kaliteleri değerlendirilecektir. Çalışmaya başlamadan size çalışma hakkında bilgi verilecektir. Yapılacak değerlendirmeler yaklaşık 45 dk sürecektir.
Uygulanacak değerlendirmeler size zarar verecek herhangi bir risk içermemektedir. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır.
Sizinle ilgili tıbbi bilgiler gizli tutulacak, ancak çalışmanın kalitesini denetleyen görevliler, etik kurullar ya da resmi makamlarca gereği halinde incelenebilecektir.
Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan olağan psikiyatrik tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz.
(Hasta yakınının Beyanı)
Sayın Doç.Dr. Halime Tuna ÇAK ESEN tarafından Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları’nda uygun görülen tedavim sırasında, bu tedavinin yanı sıra çocuğumun fizik tedavi ve rehabilitasyona yönlendirileceği konusunda
bilgilendirildim. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak ben ve çocuğum davet edildik.
Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ve fizyoterapistile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi.
Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan
çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca tıbbi durumuma
herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır.
Araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim)
Araştırma sırasında bir araştırma ile ilgili problemle karşılaştığımda; herhangi bir saatte, Doç.Dr. Halime Tuna ÇAK ESEN’i 0533 457 45 07 ve Uzm. Fzt. Nilay ŞAHAN’ı 0505 467 10 90 (cep) no’lu telefondan ve Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü’nden ulaşabileceğimi biliyorum.
Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma, hekim ve fizyoterapist ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum.
Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde “katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kâğıdının bir kopyası bana verilecektir.
Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza Görüşme tanığı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza:
Katılımcı ile görüşen kişi
Adı soyadı, unvanı:Uzm. Fzt. Nilay ŞAHAN
Adres: Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Tel : 0 505 467 1090
İmza :
Danışman :
Adı, soyadı,unvanı: Doç. Dr. Songül ATASAVUN UYSAL
Adres : H. Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Tel: 0.312. 3052525/130
ÇOCUK BİLGİLENDİRME FORMU