4.3. Öneriler
4.3.2. Araştırmacılara Yönelik Öneriler
Ao longo de 2000 discutiu-se, na Comissão Intergestores Tripartite, uma nova norma operacional para a regionalização da assistência à saúde, aprovada no início de 2001, e que “estabeleceu uma nova estratégia de financiamento, programação e operacionalização de sistemas, serviços e ações de saúde; com ênfase no fortalecimento do nível estadual de gestão e no financiamento diferenciado por grupos de procedimentos tecnológicos.” (Miranda, 2003, p. 194). A nomenclatura da norma foi mudada para Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) e a primeira foi editada em 2001. O texto que acompanhou a NOAS reconheceu as dificuldades e o aprendizado do processo de formulação e implementação do SUS:
A experiência acumulada, à medida que o processo de gestão descentralizada do sistema amadurece, evidencia um conjunto de problemas/obstáculos em relação a aspectos críticos para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Alguns desses já se manifestavam de forma incipiente quando do processo de discussão da NOB 96, entre dezembro de 1995 e novembro de 1996, mas situavam-se em um estágio de baixo consenso e pouca maturidade nos debates entre o Ministério da Saúde (MS), o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), em face da inexistência de um volume significativo de experiências concretas de gestão e de análises da descentralização, em curso há pouco tempo.
Agregava-se a este cenário a peculiar complexidade da estrutura político- administrativa estabelecida pela Constituição Federal de 1988, em que os três níveis de governo são autônomos, sem vinculação hierárquica. Tal característica do arranjo federativo brasileiro torna bastante complexo o processo de construção de um sistema funcional de saúde. Os estados, e mais ainda os municípios, são extremamente heterogêneos e será sempre mera casualidade que o espaço territorial- populacional e a área de abrangência político-administrativa de um município
correspondam a uma rede regionalizada e resolutiva de serviços com todos os níveis de complexidade, ou mesmo que esta se localize dentro de um estado sem exercer poder de atração para além de suas fronteiras legais. (Ministério da Saúde, 2001).
A elaboração da NOAS, na visão do CONASS, foi resultado de um longo processo de negociação que envolveu, além da própria entidade, o Ministério da Saúde e o CONASEMS. (Conass, 2007, p. 95). Porém, outros autores,como Carvalho (2001) analisaram o processo como uma recentralização:
O pacote chegou de novo em meio a negociações e indefinições. Aprovação a toque de caixa na CIT e no CNS na virada do ano e publicada no início de 2001 em momento totalmente inadequado, que foi a entrada de novos prefeitos e secretários de saúde. [...] Uma enxurrada de portarias com suas respectivas instruções normativas e mais portarias explicativas das próprias portarias.Muda tudo. Só não muda o espírito recentralizador.
O objetivo principal da NOAS/01 foi estabelecer
(...) o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade. Instituiu o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, cabendo às Secretarias Estaduais de Saúde a sua elaboração, em consonância com o Plano Estadual de Saúde, e submetido a aprovação na Comissão Intergestores Bipartite e no Conselho Estadual de Saúde. (Conass, 2007, p. 95).
Apesar de toda a articulação intergovernamental para a elaboração da NOAS 1/2001, esta não chegou a ser implantada (Solla, 2006, p. 336) e foi reeditada na forma da NOAS 1/2002. A principal característica foi a busca da regionalização das ações em saúde por níveis de complexidade. As modalidades de habilitação estão indicadas no quadro a seguir.
Quadro 10 – Normas Operacionais e modalidades de habilitação na gestão do SUS
Habilitações Norma
Estados e DF Municípios
NOAS/SUS 01/02
•Gestão Avançada do Sistema Estadual
•Gestão Plena do Sistema Estadual
• Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
• Gestão Plena do Sistema Municipal
Em 2003 treze estados estavam habilitados na modalidade de Gestão Plena e, “Mediante um forte mecanismo de indução financeira e cooperação técnica intensa foi possível chegar a outubro de 2004 com todos os estados em gestão plena.” (Solla, 2006, p. 337). Dessa forma, todos os estados e municípios passaram a receber os recursos na modalidade fundo a fundo, uma antiga batalha dos gestores ligados aos sistemas subnacionais de saúde.
Em relação aos municípios, em setembro de 2004 chegou se à situação em que apenas quinze municípios não estavam habilitados em alguma modalidade de gestão. Dessa forma,
Após diversos debates e aprovação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e Conselho Nacional de Saúde (CNS), a Portaria Ministerial nº 2.023, de 23 de setembro de 2004, estabeleceu que todos os municípios e o Distrito Federal são responsáveis pela gestão do sistema municipal de saúde na organização e na execução das ações de atenção básica. (idem).
Ou seja, com essa portaria estavam não haveria mais a habilitação na condição de Gestão Plena da Atenção Básica uma vez que todos os municípios e o DF deveriam cumprir com os requisitos para essa forma de habilitação. Com isso, os municípios poderiam apenas pleitear a mudança para a Gestão Plena do Sistema Municipal, que se encontra em um ritmo bem menor: em setembro de 2005 o número de municípios habilitado era de 657 (idem).
A reduzida quantidade de municípios habilitados na Gestão Plena do Sistema Municipal levou Solla a levantar a possibilidade de que isso é decorrência de “certo esgotamento do processo de descentralização por habilitação (comprovação cartorial de requisitos e capacidades) feita por adesão (vontade política do gestor local) e concordância das outras esferas, tendo a indução financeira, por meio de recursos federais, como seu grande motor.” (idem, p. 342).
Este “esgotamento” teria motivado os gestores das três esferas a buscar uma nova alternativa para continuar o processo de descentralização. Em 2004, a partir da proposta do ex- Ministro Humberto Costa, passou a ser discutido o Pacto de Gestão no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite. Em 2006, após dois anos de debates e já com um novo ministro (Saraiva Felipe), a CIT apresentou o Pacto132, publicado por portarias do MS133.
132 Foi apresentado o Pacto pela Saúde, composto por três partes: o Pacto pela Vida, Pacto pelo SUS e o Pacto de
Gestão. “O primeiro define as principais políticas e metas pactuadas pelas três esferas de governo para o território nacional, cabendo a cada Comissão Intergestores Bipartite (CIB), a sua adaptação às condições locais, visando a reforçar o movimento da gestão pública por resultados. O segundo é a reafirmação do SUS como uma política de Estado e do compromisso de todos com o seu financiamento.” (Carvalho, 2006).
A proposta do Pacto de Gestão é extinguir as atuais formas de habilitação e substituí-las por um Termo de Compromisso em que são expressas as responsabilidades sanitárias, ou seja, as ações de saúde que o município ou o estado se comprometem a desenvolver. A modalidade de Programação Pactuação e Integrada, criada pela NOB 1/96 e mantida na NOAS, continua no pacto de forma menos normativa (Pimenta, 2006)
Podem ser apresentadas cinco características principais no Pacto de Gestão. A primeira é a substituição das habilitações por termos de compromisso de gestão, em que são acordados metas e compromissos de cada nível de governo. O segundo é a definição de uma ação voltada para a regionalização solidária, que seria um mecanismo de gestão regional com a participação de gestores municipais e estaduais; dessa forma o estabelecimento de regras e critérios desloca-se da esfera federal para a tripartite. No que se refere ao financiamento, a transferências federais são automáticas e condicionadas apenas à homologação da Comissão Intergestores Briparite e também propôs a integração das 130 diferentes modalidades de transferência de recursos em cinco blocos: atenção básica; atenção de média e alta complexidade; vigilância em saúde; assistência farmacêutica e gestão do SUS. A quarta medida visa garantir a efetiva aplicação dos recursos, a partir da divulgação, por parte dos municípios e estados, dos recursos próprios disponíveis para custeio. Por fim, foi proposta a unificação dos processos de pactuação de indicadores a partir de 2007.
O Pacto de Gestão revela um avanço maior em direção ao modelo de autoridade interdependente ao propor um processo mais compartilhado. Segundo Vianna et. al. (2002),
Quando analisamos todas as NOBs dos anos 1990, em conjunto, percebe-se que formam um conjunto contínuo, visto que cada norma criou uma série de contradições que passaram a ser resolvidas pela Norma subseqüente, numa tentativa ascendente de adequar o processo de descentralização setorial à racionalidade sistêmica, aos modelos de atenção à saúde e ao financiamento. São as contradições nessa tríade que conformam, geram tensão e desatualizam cada NOB em operação. (p. 141)