Araştırma Amaçlı Çalışma İçin Aydınlatılmış Onam Formu (Hasta Grubu)

Katıldığınız bu çalışma bilimsel nitelikte bir araştırma olup, araştırmanın konusu “Kalp Yetersizliği Hastalarında Vücut Kompozisyonu, Egzersiz Kapasitesi ve Beslenme Durumu”nun değerlendirilmesidir. Çalışmaya katılım tamamen gönüllülük esasına dayalıdır. Araştırmada yer almak tamamen isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel bir duruma yol açmayacaktır. Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır, sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir. Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz size bazı sorular soracağız. Bu sorular, sizin beslenme durumunuzu, beslenme alışkanlıklarınızı ve egzersiz kapasitenizi belirlemeye yöneliktir. Bu araştırmada sizden soru cevap tekniğiyle hastalığınız ve beslenme alışkanlıklarınız ile ilgili bilgiler alınacaktır. Bu araştırma için ayırmanız öngörülen süre; anketin doldurulma süresiyle (yaklaşık 15 dakika) birlikte, 3 günlük besin tüketim kaydının tutulması kadardır. Yine izniniz doğrultusunda genel bir değerlendirme yapabilmek amacıyla boy uzunluğu, bel- kalça çevresi, üst orta kol çevresi mezür yardımıyla, vücut ağırlığı tartıyla, el kavrama gücü ise el dinanometresi adı verilen bir aletle ölçülecektir. Ayrıca vücut kompozisyonunuzu belirlemek amacıyla kaliper yardımıyla 4 farklı bölgeden deri kıvrım kalınlığınız ölçülecektir. Bu ölçümler size rahatsızlık vermeyecektir sadece deri kıvrım kalınlığı ölçümü sırasında kısa süreli bir ağrı hissi oluşabilecektir. Ayrıca doktorunuz gerekli görürse doktorunuzun kontrolünde egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde kullanılan Efor testi uygulanacaktır. Test egzersiz ağırlığının ayarlanabildiği bir koşu bandı ile yaklaşık 15 dakikada gerçekleştirilecektir. Test süresince yanınızda uzman bir hemşire ve doktor bulunacaktır. Test sonunda terlemeye bağlı olarak duş alma ya da kıyafetlerinizi değiştirme isteği yaşayabilirsiniz. Bunların yanında bayılma, nabız düşüklüğü veya yüksekliği ile seyreden ritim bozukluğu veya kalp krizi geçirebilirsiniz. Ancak kalp krizi ve ölüm gibi istenmeyen durumların meydana gelme riski oldukça düşüktür. Bu çalışma için doktorunuzun kontrolünüz sırasında istediği biyokimyasal test sonuçları değerlendirilecek çalışma için ayrıca kan tahlili veya herhangi bir tahlil istenmeyecektir. Kalp yetersizliği hastalığında dengesiz ve kötü beslenme alışkanlıkları ağırlık kaybı ile beraberinde birçok sağlık sorununu da getirmektedir. Bu araştırmanın sonunda; kalp yetersizliği hastalarının besin tüketim durumu, beslenme alışkanlıkları ve vücut kompozisyonlarının saptanması ve bunlar arasındaki ilişkinin çeşitli kan bulguları ile ortaya konması hedeflenmektedir. Bu veriler kalp yetersizliği hastalarına ilişkin beslenme tedavisinin önemini ortaya koyacaktır. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da araştırma ile ilgili herhangi bir sorunda Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü’nden Arş. Gör. Esma Energin’e başvurabilirsiniz. Size ait tüm anket ve ölçüm bilgileri gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileri verilmeyecektir. Ancak, araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde sizin anket bilgilerine ulaşabilir. Siz de istediğinizde size ait bilgilere, verilerin analizlerinden sonra ulaşabilirsiniz.

Hastanın Beyanı

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’da öğretim üyesi Prof. Dr. Kudret AYTEMİR, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü’nden ögretim üyesi Doç. Dr.

Emine AKAL YILDIZ ve Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü Arş. Gör. Esma ENERGİN tarafından yürütülen araştırmaya başlamadan önce gerekli bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Bu bilgilerden sonra araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildik.

Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına olmadığımı ve bana katılmam karşılığında herhangi bir ödeme yapılmayacağını biliyorum. Bu koşullar altında, vereceğim bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.

Katılımcı Görüşme tanığı

Adı, soyadı: Adı, soyadı:

Adres: Adres:

Tel. Tel.

İmza: İmza:

Katılımcı ile görüşen araştırmacı Adı soyadı, unvanı:Arş. Gör. Esma Energin

Adres:Ankara Ünv. Beslenme ve Diyetetik Bölümü Plevne cd. Aktaş Kvş. No :5 Altındağ/Ankara Tel.05336994489

İmza

(Kontrol Grubu)

Katıldığınız bu çalışma bilimsel nitelikte bir araştırma olup, araştırmanın konusu “Kalp Yetersizliği Hastalarında Vücut Kompozisyonu, Egzersiz Kapasitesi ve Beslenme Durumu”nun değerlendirilmesidir. Çalışmada kalp yetersizliği hastalarının verileri ile karşılaştırılacak olan “kontrol grubu”nda yer alacaksınız. Bu çalışmaya katılım tamamen gönüllülük esasına dayalıdır. Araştırmada yer almak tamamen isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel bir duruma yol açmayacaktır. Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır, sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyecektir. Eğer araştırmaya katılmayı kabul ederseniz size bazı sorular soracağız. Bu sorular, sizin beslenme durumunuzu, beslenme alışkanlıklarınızı ve egzersiz kapasitenizi belirlemeye yöneliktir. Bu araştırmada sizden soru cevap tekniğiyle hastalığınız ve beslenme alışkanlıklarınız ile ilgili bilgiler alınacaktır. Bu araştırma için ayırmanız öngörülen süre; anketin doldurulma süresiyle (yaklaşık 15 dakika) birlikte, 3 günlük besin tüketim kaydının tutulması kadardır. Yine izniniz doğrultusunda genel bir değerlendirme yapabilmek amacıyla boy uzunluğu, bel- kalça çevresi, üst orta kol çevresi mezür yardımıyla, vücut ağırlığı tartıyla, el kavrama gücü ise el dinanometresi adı verilen bir aletle ölçülecektir. Ayrıca vücut kompozisyonunuzu belirlemek amacıyla kaliper yardımıyla 4 farklı bölgeden deri kıvrım kalınlığınız ölçülecektir. Bu ölçümler size rahatsızlık vermeyecektir sadece deri kıvrım kalınlığı ölçümü sırasında kısa süreli bir ağrı hissi oluşabilecektir.

Ayrıca doktorunuz gerekli görürse doktorunuzun kontrolünde egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde kullanılan Efor testi uygulanacaktır. Test egzersiz ağırlığının ayarlanabildiği bir koşu bandı ile yaklaşık 15 dakikada gerçekleştirilecektir. Test süresince yanınızda uzman bir hemşire ve doktor bulunacaktır.

Test sonunda terlemeye bağlı olarak duş alma ya da kıyafetlerinizi değiştirme isteği yaşayabilirsiniz.

Bunların yanında bayılma, nabız düşüklüğü veya yüksekliği ile seyreden ritim bozukluğu veya kalp krizi geçirebilirsiniz. Ancak kalp krizi ve ölüm gibi istenmeyen durumların meydana gelme riski oldukça düşüktür.

Bu çalışma için doktorunuzun kontrolünüz sırasında istediği biyokimyasal test sonuçları değerlendirilecek çalışma için ayrıca kan tahlili veya herhangi bir tahlil istenmeyecektir. Bu araştırmanın sonunda; kalp hastalarının besin tüketim durumu, beslenme alışkanlıkları ve vücut kompozisyonlarının saptanması ve kalp yetmezliği hastaları ile sizin bulgularınız arasındaki ilişkinin ortaya konması hedeflenmektedir. Bu veriler kalp yetersizliği olan ve olmayan kalp hastalarının beslenme tedavisine ilişkin önemli sonuçları ortaya koyacaktır. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da araştırma ile ilgili herhangi bir sorunda Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü’nden Arş. Gör. Esma Energin’e başvurabilirsiniz. Size ait tüm anket ve ölçüm bilgileri gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileri verilmeyecektir. Ancak, araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde sizin anket bilgilerine ulaşabilir. Siz de istediğinizde size ait bilgilere, verilerin analizlerinden sonra ulaşabilirsiniz.