da assistência à saúde
A princípio, no que tange ao modelo de financiamento da saúde, o Banco Mundial rechaçava, já na década de 1990, a assistência universal. Para a instituição, o financiamento público acabaria beneficiando as parcelas mais ricas da população, que já deteriam recursos para custear seus próprios tratamentos (MARTÍN; CANDE; CANTERO, 1995, p. 387). A diretriz do Banco Mundial, assim, vai no sentido de estabelecer cobranças proporcionais aos usuários de hospitais e serviços estatais. Desse modo, garantir-se-ia equilíbrio financeiro no sistema, com a possibilidade de liberação de fundos estatais destinados a determinados programas de saúde pública.
Esse posicionamento não passa ao largo de críticas por parte de especialistas em economia e em assistência à saúde. Conforme Jennifer Ruger (2005, p. 68), observada a evidência empírica, a cobrança de tarifas (fees) dos usuários reduz a demanda tanto para cuidados desnecessários como necessários, afetando a parcela mais pobre da sociedade de modo desproporcional. A mesma evidência também sugeriria que tais tarifas não têm apresentados sucessos significativos no aumento de receita ou aperfeiçoamento da eficiência dos serviços. Martin, Cande e Cantero (1999, p. 232) expressam o mesmo posicionamento crítico, compreendendo os autores que princípios como a gratuidade e a universalidade
39 Tradução Livre. No original: “In the field of health, to subserve their commercial and political interests, the ruling classes of the rich and the poor countries have formed an unholy nexus which enables them to impose prefabricated, technocentric, dependence-producing health programs on the poor. These interests are so powerful that even most cogent, well-documented, and well-argued observations calling into question the scientific validity of these programs are simply ignored”.
deveriam ser preservados, devendo-se centrar os esforços na melhoria da gestão dos sistemas já existentes, a fim de otimizar os serviços e poupar gastos desnecessários.
No entanto, a diretriz que mais alimenta a crítica dos opositores à política do Banco Mundial se refere ao imperativo de abertura do conjunto de bens e serviços relacionados à assistência à saúde para a iniciativa privada. De maneira geral, as críticas partem da avaliação de que, ao estimular a “privatização” da assistência à saúde, o Banco Mundial estaria reproduzindo, na área social, práticas de cunho neoliberal. Nesse sentido, conforme Armada, Muntaner e Navarro (2001, p. 733):
O Banco Mundial têm emprestado bilhões de dólares a países da América Latina para estimular reformas neoliberais. Em 1999 a quantidade alcançou os 7.737 milhões [de dólares estadunidenses], incluindo um montante considerável para o setor social. Por exemplo, Organização Pan Americana para a Saúde (OPAS) relatou que o envolvimento do Banco Mundial em 30 projetos para a saúde, em 18 países, quantificava até 2.5 bilhões [de dólares] no começo de 1997; e a participação do Banco Internacional para o Desenvolvimento em 49 empréstimos para o setor da saúde totalizou 4.3 bilhões entre 1992 e 199640.
Afirmam, assim, os autores que, independentemente da espécie de intervenção, grande parte desse envolvimento do Banco Mundial esteve voltado para o favorecimento do financiamento privado da assistência à saúde em face do financiamento público que predominava nos países latinos. Essa mudança dá impulso a uma nova dinâmica em termos de financiamento, execução e titularidade dos serviços de saúde. Nessa esteira, já destacam o fato de o Brasil estabelecer um sistema nacional público de saúde com cobertura universal e, mesmo assim, não estar alheio ao fenômeno do aumento da participação do setor privado no custeio da saúde (ARMADA; MUNTANER; NAVARRO, 2001, p. 735).
Em relação a isso ainda, apontam, em alguns países da América Latina, a ocorrência de empréstimos originados do Banco Mundial vinculados a projetos governamentais de reformas na área da seguridade social, durante os anos 1998 e 1999 (ARMADA; MUNTANER; NAVARRO, 2001, p. 742). No estudo, relatam que o Brasil recebeu, no período, em torno de 1.2 bilhões de dólares em empréstimos relacionados a auxílios técnicos governamentais para a reforma da previdência social, na qual se procurou priorizar a aposentadoria por tempo de contribuição, a eliminação de regimes especiais de
40 Tradução Livre. No original: “The World Bank has lent billions of dollars to Latin American countries to encourage neoliberal reforms. In 1999 the amount reached $7,737 million (all dollar amounts in U.S. dollars), including a considerable amount for the social sector. For example, the Pan American Health Organization (PAHO) reported that World Bank involvement in 30 health projects in 18 countries amounted to $2.5 billion at the beginning of 1997; and participation of the IDB in 49 loans for the health sector totaled $4.3 billion between 1992 and 1996”.
benefícios, bem como reduzir a desigualdade entre os benefícios do setor público e do setor privado.
Em relação aos grupos corporativos que se beneficiam dos programas de privatização na área social na América Latina, relevante apontar o caso Aetna. Trata-se de uma das maiores companhias norte americanas em atuação na área privada da seguridade social na América Latina. A porta de entrada para a companhia, na região, foi o Chile, onde estabeleceu uma companhia de gestão de fundos de pensão chamada AFP Santa Maria e uma empresa relacionada à assistência à saúde chamada Aetna ISAPRES. Em 1997, a empresa fundiu-se, no Brasil, com a Sul América Seguros para formar a Sul America Aetna, penetrando ainda mais no mercado de saúde latino-americano. No final da década de noventa, o aporte de retorno lucrativo que a corporação somava à economia estadunidense alcança a cifra das centenas de milhões de dólares (ARMADA; MUNTANER; NAVARRO, 2001, p. 748).
O caso é, portanto, um exemplo de como o processo de privatização e abertura de novos mercados favorece o capital internacional. Nesse ponto, mire-se o estímulo expresso do governo americano para que suas companhias participassem das empreitadas de privatização na região, estimuladas pelos empréstimos de Instituições Internacionais tais como o Banco Mundial. Conforme relatam, os principais órgãos governamentais estadunidenses envolvidos no processo são os departamentos de Estado e Comércio. Em relatórios desses departamentos, “os empréstimos e projetos da instituições financeiras internacionais eram incluídas como ‘oportunidades de investimento’” (ARMADA; MUNTANER; NAVARRO, 2001, p. 750). A título de exemplo, apontam que um relatório da embaixada dos Estados Unidos em Caracas, referente a um empréstimo para Modernização no Setor de Saúde pelo Banco Internacional do Desenvolvimento, estabelecia que “parte significante do projeto de modernização da assistência à saúde seria financiada pelo BID e pelo Banco Mundial. Tendo isso em consideração, há até 120 milhões de dólares em potenciais negócios para as companhias estadunidenses”41 (ARMADA; MUNTANER; NAVARRO, 2001, p. 750).
Chama-se atenção, contudo, para o fato de que diversas companhias de seguros europeias também aproveitaram as circunstâncias narradas. Dentre as principais, cite-se, por exemplo, as espanholas BSCH, BBVA e MAPFRE, bem como a britânica HSBC, a francesa CNP Assurance e a alemã Allianz. Nesse ponto, é necessário considerar junto a João Márcio
41 Tradução Livre. No original: “significant part of the health care modernization project of government will be funded by IDB and the World Bank. In this regard, there is up to 120 USD [U.S.$] million in potential business to U.S. companies”.
Pereira (2017, p. 405) que a efetividade das ações do Banco Mundial dependem muito mais de um concerto cooperativo entre diversos atores (destaque-se, por exemplo, a cooperação entre agentes nacionais e internacionais) do que da imposição autoritária de suas diretrizes. Daí não se poder olvidar que o processo narrado de privatização do setor da saúde também importou em benefícios significativos para os capitais nacionais.
Ruger (2005, p. 68) destaca, no que tange aos efeitos da submissão dos programas de assistência à saúde à lógica de mercado, que se observa necessário um governo forte para lidar com as falhas de mercado relacionadas ao financiamento e consumo na promoção tanto da assistência individual quanto da pública. Falhas no mercado de seguros, escassez de crédito, assimetria e insuficiência de informações são mencionadas como os principais problemas em potencial, advindos dessa dinâmica.
Em relação a esse ponto, o próprio Banco Mundial já vinha reconhecendo, desde o início da década de 1990, a importância do papel do Estado no que tange à regulação desses serviços.
Como avaliam Martin, Cande e Cantero (1999), a partir de informe veiculado pelo Banco Mundial em 1993, a instituição já entendia que depender exclusivamente das seguradoras privadas em serviços de saúde representava, na visão do Banco Mundial, a potencialidade de que ocorresse o fenômeno da “seleção adversa” – aqueles que mais necessitariam dos bens e serviços de saúde seriam justamente aqueles grupos cujo acesso estaria economicamente bloqueado pelos custos do mercado. Os autores ainda compreendem que a recomendação do Banco Mundial estaria alinhada à tentativa malograda de reforma da saúde empreendida durante o governo Clinton, nos Estados Unidos da América (MARTIN; CANDE; CANTERO, 1995, p. 387). Apesar desse reconhecimento formal, “os críticos argumentam que o Banco Mundial necessita apresentar posições mais claras sobre os trade- offs entre o financiamento público e o privado e a prestação dos serviços de saúde”42 (RUGER, 2005, p. 68). Finalmente, é necessário destacar a advertência de Armada, Muntaner e Navarro (2001, p. 753) para quem a implementação de políticas neoliberais nas áreas sociais na América Latina têm reproduzido as desigualdades sociais e econômicas já pré-existentes. Isso porque operam a transferência de recursos da maioria da população à classe capitalista, tanto à nível nacional quanto internacional.
42 Tradução Livre. No original: “critics argue the bank needs to present a clearer position on the trade-
3. Análise da atual relação Brasil/Banco Mundial no campo das diretrizes para a