Antibiyotiklerin Sınıflandırılmaları

Em relação às variáveis dopplervelocimétricas o achado foi no geral frustrante. Apesar de diversos relatos na literatura favoráveis ao valor preditivo da dopplervelocimetria no desenvolvimento da pré-eclâmpsia, nenhuma das variáveis analisadas se demonstrou estatisticamente relacionada com a doença.

Como já tínhamos analisado anteriormente (Galletta et al, 1995) a literatura tem se alicerçado em diferentes parâmetros dopplervelocimétricos para avaliar a circulação útero-placentária e, assim, procurar valores que pudessem ser preditivos para a pré-eclâmpsia. Os primeiros pesquisadores estudavam somente o índice de resistência do vaso (RI), com diferentes níveis de corte para a normalidade. Por exemplo, Campbell et al (1986) estabeleceram o corte como  0,58, sendo seguidos por Steel et al (1990), Valensise et al (1993) e Arduini et al (1987). Outros autores preferiram a relação sístole/diástole (relação A/B) do sonograma do vaso e entre estes estariam Perim (1991), Kofinas et al (1992) e Rio (1994).

Campbell et al (1986), foram os primeiros a pesquisarem o valor preditivo da dopplervelocimetria em relação à pré-eclâmpsia, efetuando exames com aparelho duplex pulsátil em 149 gestantes normais, descobrindo sensibilidade de 66% e especificidade de 36% para a presença de hipertensão induzida pela gravidez, usando o parâmetro de RI  0,58. Outros autores com metodologia semelhante encontraram valores preditivos similares.

Arduini et al (1987), com exames entre a 18ª e a 20ª semanas de gestação, considerados alterados frente a um RI > 0,57, relatam sensibilidade de 63% e especificidade de 84% para o desenvolvimento de PIH. Steel et al (1988), realizando doppler contínuo com 24 semanas, descrevem níveis de sensibilidade da ordem de 24%, para qualquer tipo de hipertensão, obtendo entretanto sensibilidade de 100% para pré-eclâmpsia grave e CIUR. Steel et al (1990) fazem novo estudo com doppler entre a 16ª e a 22ª semanas, repetindo com 24 semanas se o resultado fosse anormal (RI  0,58), conseguindo assim sensibilidade de 63% e especificidade de 89% para a pré-eclâmpsia. Jacobson et al (1990), examinam as artéria uterinas entre a 20ª e a 24ª

semanas de gravidez. Foi considerado alterado o exame com RI  0,58 no lado não placentário ou  0,50 no lado placentário, rendendo valores preditivos para pré- eclâmpsia com sensibilidade de 66% e especificidade de 63%. Bewley et al (1991), estudaram tanto o RI médio dos vasos (AVRI), como o pior (maior) e o melhor (menor) RI de cada paciente, além do já consagrado RI > 0,58. Destes parâmetros, o melhor foi o AVRI > 95º percentil, com sensibilidade de 24% e especificidade de 95%, fornecendo um risco relativo sobre as normais de 5,3. Valensise et al (1993) estudaram 272 primigestas com 22 semanas de gravidez, estando o exame alterado no valor médio de RI > 0,58. Quanto ao surgimento de pré-eclâmpsia, obteve-se sensibilidade de 74% e especificidade de 97%.

Newnham et al (1990) descrevem dados desestimuladores, onde as relações S/D de artéria uterina tomadas com 24 semanas em 535 gestantes normais não obtiveram correlação com o desenvolvimento de pré-eclâmpsia, apenas conseguindo associação significativa com de hipóxia fetal junto ao parto.

Fleischer et al (1986), estudando o sonograma das artérias uterinas de 71 gestantes hipertensas, estabeleceram como normalidade uma relação S/D (ou A/B) < 2,6 , pois observaram mal prognóstico naquelas que possuíam um valor maior do que esse. Foram também os primeiros a correlacionarem o "notch" ou incisura, anteriormente descrito por Campbell et al (1983) com a pré-eclâmpsia. Tal elemento, na verdade um entalhe no sonograma das velocidades de fluxo na artéria uterina, desapareceria nas gestações normais por volta da 26ª semana, sendo descrito persistindo após esta época nas pacientes desenvolveriam a doença hipertensiva. Das 14 gestantes com pré-eclâmpsia estudadas por Fleischer et al (1986), apenas 2 não apresentavam incisura, enquanto que, das 41 gestantes hipertensas crônicas analisadas, apenas 3 tinham incisura.

Esta nova imagem de entalhe no sonograma das artérias uterinas aos poucos foi sendo incorporada aos trabalhos, aparentemente melhorando um pouco os valores preditivos. Perim (1991), entre nós, estudando com o doppler as artérias uterinas de 104 gestantes normais, na 26ª semana, quanto à relação A/B (média dos dois vasos) e

à presença de incisura, não encontrou bom valor preditivo com a relação A/B > 2,6 isoladamente, fato que não ocorreu com a presença de incisura em uma ou em ambas as artérias uterinas, elemento altamente preditivo neste material, obtendo sensibilidade de 100% e especificidade de 82%

Kofinas et al (1992) também estudaram a incisura, usando o doppler contínuo após a 24ª semana de gravidez em 123 pacientes com alguma forma de hipertensão, considerando como alterado aquele exame que apresentasse incisura ou relação A/B > 95º percentil (2,3 para a artéria placentária e 3,7 para a não-placentária). Foi melhor preditor de um mau prognóstico a artéria uterina placentária do que a não placentária e a presença de incisura no lado placentário associou-se com menor peso do recém-nascido, independentemente do valor da relação A/B.

Bower et al (1993) estudaram 2.058 gestantes normais com protocolo de 2 estágios. O primeiro era feito com doppler contínuo, entre a 18ª e a 22ª semanas de gestação. O segundo estágio foi realizado com doppler colorido na 24ª semana em 273 gestantes que tinham resultado inicial alterado, com RI > 95º percentil da população e/ou presença de incisura. Ao considerar apenas o RI, os resultados não foram muito melhores do que o da literatura, com sensibilidade de 45% e especificidade de 96%. No entanto, ao analisar somente a presença de incisura, os valores melhoraram sobremaneira, com sensibilidade de 78% e especificidade de 96%. Com tais resultados, descreve-se um risco relativo de 68 vezes (95%CI: 32- 145) para as pacientes com presença de incisura no 2º exame.

Rio et al (1994), no Brasil, analisou 53 gestantes com quadro hipertensivo a esclarecer através do uso de um doppler contínuo, considerando os parâmetros de relação A/B > 2,6 e presença de incisura. Desta forma, e verificando o diagnóstico através da biópsia renal, obtiveram sensibilidade de 87% e especificidade de 71%.

Em 1994, North et al, procurando melhorar a acurácia da incisura, descrevem um novo índice, que visava medir a profundidade do entalhe no sonograma de onda, a assim denominada relação A/C, que seria a relação entre as velocidades do pico

sistólico e o ponto mais baixo da incisura. O estudo iniciou-se com 19 semanas, repetindo o exame com 22-24 semanas se o 1º exame fosse anormal (RI > 90º percentil ou presença de incisura). Relações A/C > 1,95 forneceram sensibilidade de 67% e especificidade de 78%, sendo superiores a análise feita apenas com o RI.

Seguiram-se então na literatura outras pesquisas tentando da mesma forma quantificar a profundidade da incisura. Aardema et al (2000), por exemplo, definiram o Notch Index (ou Índice de Incisura), que seria a fração entre a medida de profundidade da incisura e a média de fluxo do vaso. Usando tanto este parâmetro (NI) como o índice de pulsatilidade (PI) não conseguiram bons resultados preditivos em relação à pré-eclâmpsia, mas apenas para sua forma grave. Para este evento, com o NI, teríamos sensibilidade de 55% e especificidade de 74%; e, para o PI, sensibilidade de 73% e especificidade de 78%, em seus melhores níveis de corte. Aquilina et al (2000), por sua vez, utilizam a relação A/C criada por North et al (1994), comparando-a com o RI e a relação A/B, assim como a simples observação da incisura, comparando-as na predição da pré-eclâmpsia. As melhores taxas de sensibilidade (88%) e especificidade (83%) foram alcançadas com a associação RI  0,55 e incisura bilateral. Alías, a inclusão da presença bilateral da incisura diminuía os falsos positivos, melhorando a performance de todos os índices estudados.

Ohkuchi et al (2000) desenvolveram outro índice, o Notch Depth Index (NDI) ou, em português, Índice de Profundidade da Incisura, que seria a fração da distância entre o ponto mais baixo do incisura até o ponto de maior velocidade diastólica dividida pela velocidade diastólica máxima. Avaliando o caráter preditivo deste novo índice, comparando-o com a relação A/C e o RI, notam superioridade do NDI, o qual teria melhor valor preditivo positivo (22%) do que os demais, no seu nível de corte ótimo (0,14), possuindo com ele sensibilidade de 67% e especificidade de 92% para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Apesar desses resultados positivos e promissores, nem todos os pesquisadores conseguiram o mesmo nível de predição. Mires et al (1998), por exemplo, citam a ocorrência de baixos valores preditivos para o desenvolvimento de qualquer tipo de

hipertensão gestacional através da verificação de incisura na artéria uterina. A melhor situação de predição foi o encontro de qualquer incisura com 22 a 24 semanas de gravidez, para o evento de pré-eclâmpsia grave com parto antes da 34ª semana, onde a sensibilidade seria de 30,4% e a especificidade de 98,2%, situação esta que se associaria a RR de 22,2 vezes (IC95%: 9,3-53,1), muito embora às custas de um valor preditivo positivo do teste de apenas 5,5%. No entanto, notavam valores igualmente preditivos para outros eventos obstétricos de risco, como o descolamento prematuro de placenta e o CIUR.

Irion et al (1998), ao analisarem mais de 1.000 gestantes com 18 e 26 semanas de gravidez, através da presença de incisura, do RI e das relações A/C e A/B, notaram correlação significativa com o surgimento de pré-eclâmpsia de todos os índices, no entanto com sensibilidade máxima de 26% e valor preditivo positivo entre 7 e 9%, com boas taxas somente na especificidade, que se situou entre 85 e 90%. O exame com 18 semanas não foi estatisticamente adequado e os valores preditivos para recém-nascidos PIG foram da mesma monta do que aqueles para pré- eclâmpsia.

Da análise destes trabalhos, percebemos que os achados da circulação útero- placentários avaliados através do doppler não são constantes. Se este estudo fosse consistente e fornecesse índices suficientemente preditivos, a procura de novos índices cessaria e se chegaria finalmente a algum consenso. Não é isso o que se vê. Os critérios diagnósticos e o tipo de população estudada podem mudar, assim como as variáveis dopplervelocimétricas investigadas, mas o fato constante é que os valores preditivos positivos e sensibilidade são baixos e praticamente não se modificam, de trabalho para trabalho, senão com algumas exceções.

Em nosso material, notamos completa falta de associação estatística dos diversos índices dopplervelocimétricos com o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Poderíamos até pensar que o número de pacientes é pequeno e que talvez com mais exames poderíamos chegar a alguma conclusão, mas preferimos pensar de outra forma. Sendo a pré-eclâmpsia doença multifatorial, com algum componente familiar