A paulatina extensão da cobertura médica previdenciária foi influenciada pela dinâmica estabelecida nos governos militares. O sistema previdenciário de saúde existente garantiu, quando da formalização da universalidade do direito à saúde, uma estrutura mínima, ainda que insuficiente, capaz de dar conta de parte da demanda aí gerada.
A política de atenção médica e hospitalar no Brasil teve um desenvolvimento institucional significativo, como política nacional, desde os anos 30, diretamente articulada aos interesses organizados do mundo do trabalho e das instituições de proteção social (Costa, 1998). Pode-se dizer que o sistema de atenção médico- hospitalar brasileiro foi constituído sob o enquadramento da previdência social. Para Costa,
As agências governamentais de caráter nacional de atenção médico- hospitalar, salvo as instituições específicas de tutela ao louco e exclusão de leprosos e outros estigmatizados, foram organizadas com base nas determinações e constrangimentos da cultura organizativa da Previdência Social e suas clientelas (Costa, 1998, p.91).
Observando o percurso da previdência social no Brasil, constata-se seu peso na provisão de assistência médica à classe trabalhadora. Enquanto o Ministério da
Saúde priorizou a saúde pública, a previdência cuidou da expansão da assistência médica individual. Em janeiro de 1967, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que reuniu os IAP’s existentes, o Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência (SAMDU) e a Superintendência dos Serviços de Reabilitação da Previdência Social. Todo trabalhador urbano com carteira assinada passou automaticamente a ser contribuinte e beneficiário do novo instituto (Polignano, 2001). A implementação do INPS significou a expansão de uma série de benefícios a uma parcela maior de trabalhadores assalariados, à semelhança do ocorrido em 1923, com a criação das CAP’s e, em 1933, com a criação dos IAP’s. Por meio da unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões, ocorreu a “universalização” da assistência médica no mundo do trabalho assalariado urbano.
O governo militar se viu na obrigação de incorporar os benefícios já instituídos fora das aposentadorias e pensões. Um destes era a assistência médica, que já era oferecida pelos vários IAP’s, sendo que alguns destes já possuíam serviços e hospitais próprios (Polignano, 2001, p.15).
Em relação à administração do INPS, prevaleceu o quadro técnico oriundo do extinto Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Industriários (IAPI). Esses técnicos, conhecidos como “cardeais do IAPI” (Polignano, 2001), eram simpáticos à idéia da compra de serviços privados na área da saúde para atender ao significativo aumento da demanda por serviços de saúde. A posição dos “cardeais” traduzia a opção do próprio regime militar que, ao direcionar-se para a iniciativa privada de saúde, buscava “cooptar o apoio de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia” (Polignano, 2001, p.15). Em oposição a esse grupo, colocavam-se os “publicistas”, que se constituía num grupo reduzido dentro dos quadros técnicos do INPS e que, de acordo com Escorel (1998), defendiam o fortalecimento do setor público, não se vinculando, assim, aos interesses empresariais e ao grupo técnico burocrata dos “cardeais do IAPI”. Os “publicistas” estavam representados no interior do INPS por Murilo Villela Bastos, Nildo Aguiar, Carlos Gentile de Mello e por um pequeno grupo que os seguia (Escorel, 1998). Posteriormente, alguns componentes desse pequeno grupo, já estando fora dos quadros do INPS, constariam entre os principais articuladores do movimento pela reforma sanitária no país.
O crescimento do sistema previdenciário, que estava sob a responsabilidade do Ministério do Trabalho, levou à criação, em 1974, do Ministério da Previdência e
Assistência Social, que passou a gerenciar o INPS. Concomitantemente, o aumento da demanda por atendimento médico e a complexificação da estrutura criada para atendê-la levaram à criação, em 1978, de uma estrutura administrativa própria para a saúde dentro do sistema previdenciário. Nascia o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).
Se o aumento do número de beneficiados constituía o fator positivo, a carência de estruturas adequadas para atender as crescentes demandas por serviços de saúde pelos trabalhadores – principalmente no período de forte crescimento da indústria e da urbanização – constituía um enorme problema. A necessidade da rápida expansão dos serviços levou o governo a fomentar convênios do INAMPS com entidades filantrópicas e privadas. Em muitos casos, financiou a construção de hospitais mediante empréstimos da Caixa Econômica Federal. Esse novo cenário favoreceu a organização de grupos de medicina privada, constituídos por empresas médicas, normalmente de caráter regional, que administravam planos de saúde para empresas, indivíduos e famílias. A medicina de grupo, as entidades privadas de saúde e as entidades filantrópicas obtiveram grande impulso a partir de 1964.
A Previdência Social, maior financiadora da medicina curativa, dispendia mais de 80% de seus recursos em convênios com hospitais de fins lucrativos. Essa política impossibilitava a adequada distribuição dos serviços de saúde, beneficiando, ao contrário, as multinacionais responsáveis pelos medicamentos e equipamentos, os donos das casas de saúde e os médicos não assalariados – remunerados pelos serviços prestados (Raeffray, 2005, p. 232). O investimento na saúde privada através da Previdência acarretava a redução dos investimentos estatais na saúde pública (Raeffray, 2005). Em 1968, ocorre o estabelecimento de um ponto de corte na assistência à saúde através da dicotomia assumida pelo Estado entre a saúde individual, entregue ao setor privado mediante convênio com o Instituto Nacional de Previdência Social (INAMPS), e a saúde coletiva, assumida pelo Ministério da Saúde (Raeffray, 2005, p. 233).
O Ministério da Previdência Social ratificou e ampliou uma tendência de comprar serviços de saúde na área privada, desta forma favoreceu a adoção de um modo capitalista de produção de serviços médicos (Raeffray, 2005, p. 234).
Nos anos seguintes a 1974 a assistência médica privatizou-se ainda mais. “Nesse período foi implantado o Plano de Pronta Ação (PPA) que aumentava a participação do setor privado na prestação de serviços de assistência médica de responsabilidade do Estado” (Raeffray, 2005, p. 234).
A Previdência alocava grande volume de recursos para a saúde denominada “curativa” em oposição à “preventiva”. Até fins da década de 70, “a base do financiamento desta expansão do gasto em saúde foi a contribuição de empregadores e empregados para o fundo da Previdência operado sob o regime de repartição simples” (Costa, 1998, p.96). Ademais, isso não impedia que o Estado destinasse recursos da União para a saúde pública através do Ministério da Saúde, que, naquela conjuntura, respondia pelos programas de saúde pública em geral. Em que pese o fato de que empresas privadas da área da saúde tenham se beneficiado das necessidades criadas com o crescimento da saúde previdenciária, através da ampliação do número de beneficiados, deve-se considerar o que isso significou para o processo de universalização do direito à saúde. De acordo com Costa (1998), o diagnóstico do privatismo, mercantilização e inutilidade da política social pós-64 obscureceram a avaliação do processo desencadeado nesse período, minorando os
Elementares efeitos redistributivos que foram provocados na estrutura previdenciária pela incorporação dos trabalhadores rurais à previdência social em 1971 (Funrural); das empregadas domésticas (1972) e autônomos (1973). A universalização da cobertura de atendimento médico que acompanhou este processo permitiria afirmar que a agenda da universalização da década de 80 fora antecipada nas mudanças nos critérios de elegibilidade propostos pelo Sistema Previdenciário pela incorporação dessas categorias (Costa, 1998, p. 95).
Em oposição ao posicionamento de Raeffray (1998), Costa (1998) afirma que o PPA foi, na época, a iniciativa mais expressiva de universalização da cobertura para a clientela não segurada, ao desburocratizar o atendimento nos casos de emergência e incorporar Secretarias de Saúde e Hospitais Universitários ao sistema previdenciário, por meio de convênios globais (Costa, 1998). Mesmo que essas ações fossem fruto de um arranjo político realizado pelos governos militares, eles não detinham o controle sobre os efeitos dessas ações a médio e longo prazos. Não demorou muito tempo para que o processo de universalização ali iniciado, de forma “enviesada”, se tornasse irreversível e para que o sistema previdenciário não mais
suportasse mantê-lo. Isso forçou sua discussão pública e o debate sobre propostas alternativas para responder ao desafio da universalidade do acesso à saúde para além da estrutura previdenciária.
A ampliação da cesta de benefícios da previdência social, com a inclusão da atenção médica, foi viável nos anos 40 e 50 porque reuniu algumas pré-condições: clientelas de beneficiários específicas, capacidade de intermediação de interesses e compartilhamento de crenças substantivas sobre a justeza dos benefícios recebidos (Costa, 1998). Essa clientela, segundo Costa, estava diretamente referida ao mundo do trabalho, vínculo que tornou possível ao sistema previdenciário suportar a expansão dos gastos em atenção à saúde sem que fosse colocado em dúvida o
status de “titularidade” de seu financiamento (Costa, 1998). Entretanto, a expansão
desse sistema realizado a partir dos anos 70 com a gradativa absorção de uma clientela de não contribuintes levou ao estrangulamento da fonte financiadora e ao questionamento sobre o status de titularidade. Isso sustenta a tese de Costa (1998) de que
As mudanças na política de saúde no pós-64 incorporaram massivamente a “comunidade nacional” ao mercado consumidor de cuidado médico, rompendo com o modelo restrito do período corporativo, mas pôs em marcha uma profunda fragilização institucional do setor que perderia as bases de sustentação (clientelas, burocracias especializadas, titularidade do financiamento) no plano decisório e organizativo federal (Costa, 1998, p. 94).
Esse aspecto seria o grande vetor da crise que irrompeu nos anos 80, retornando agravada nos anos 90. Segundo Costa (1998), o modelo de financiamento do sistema, quando confrontado com a gradativa universalização do atendimento médico,
criava uma razoável tensão entre os constituencies que contribuíam para o fundo previdenciário, as agências de governo que zelavam por estes vínculos e a expansão de direitos universalizados na atenção médica para grupos populacionais que não contribuíam para ele” (Costa, 1998, p.96).