115 / 320
SORU: Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi?
SIRA : 56
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 1
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.1.1. Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir.
A.1.2. Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek kontrollü geçişi sağlanmalıdır.
A.1.3. Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır.
A.1.4. Lokal ameliyatlar için gelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış kurallarına uymalıdır.
A.1.5. Lokal anestezi alacak hasta da dâhil olmak üzere, hastalar ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir.
AÇIKLAMA:
Gözlemci ameliyathanede hasta ve personel için ayrı girişler olup olmadığını değerlendirmelidir.
Girişler ortak kapıdan yapılıyor ise olumsuz olarak değerlendirilir.
Ameliyathane personel girişinin yetkisi olmayan kişilerin geçmesine izin vermeyecek şekilde kartlı ya da şifreli kontrollü geçişi sağlanmış olmalıdır.
Hastaların ameliyathane ve servise transferinin sağlık personeli eşliğinde yapılıp yapılmadığı ameliyathane girişinde, servislerde gözlemlenir ve transfer kayıtları değerlendirilir.
Lokal anestezi ile ameliyat olacak hastaların servise yatışı yapıldıktan sonra serviste ameliyat öncesi hazırlığı tamamlanıp ameliyathane kıyafetleri giymiş olarak sedye veya tekerlekli sandalye ile bir sağlık personeli eşliğinde ameliyathaneye transferi sağlanmalıdır. Lokal hastaların ameliyathaneye girişleri hasta girişinden yapılmalıdır. Lokal hastaların ameliyathaneye gündelik kıyafetleri ile geldikleri gözlemlendiğinde olumsuz olarak değerlendirilir.
SORU: Ameliyathanede uygun fiziki koşullar oluşturulmuş mu?
SIRA : 57
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 2
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.2.1. Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
A.2.2. Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır.
116 / 320
A.2.3. Ameliyathane personelinin dinlenme odaları steril alan dışında bulunmalıdır.
A.2.4. Steril alanda, yarı-steril alandan geçiş dışında dışarı açılan hiçbir kapı, pencere vb. unsur bulunmamalıdır.
AÇIKLAMA:
Ameliyathanenin duvar ve tavan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, zemine parçacık dökülmeyecek, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte, derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Duvar yüzeylerinde hareketli cihaz ve eşyaların çarpmasına karşı koruma yapılmalıdır. Zemin yüzeylerinin kolay kırılmaz, yüzeyi mat ve kaymayı engelleyen sık temizlemeye uygun ve mikroorganizma üremesini en aza indirgeyebilen, kimyasallara gerek duyulmadan kolayca temizlenebilen antistatik özellikte malzeme kullanılıp kullanılmadığı gözlenmelidir.
Gözlemciler tarafından uyandırma odasının altyapı ve donanımı (medikal gaz sistemleri, monitor, aspiratör, perde/paravan, mayi askısı, defibrilatör, laringoskop, entübasyon tüpleri, maske, ambu vb. tıbbi sarf malzemeleri olup olmadığını) değerlendirilir. Uyandırma odası temiz veya steril alan içerisinde olmalıdır. Ameliyathane içindeki personel dinlenme odalarının steril alanda bulunması durumunda olumsuz değerlendirilir. Ameliyathanelerin steril alanında temiz alandan hasta ve personel geçişi dışında dışarı açılan başka bir kapı, pencere bulunmamalıdır. Steril alana; asansör, yangın çıkış kapısı, ameliyathane deposu, kafeterya, dinlenme odası, sterilizasyon ünitesinin kirli alanı açılmamalıdır. Yangın çıkış kapısı mevcudiyetinde kapının uygunsuz kullanımını önleyecek önlemler alınmalıdır. Sterilizasyon ünitesinin steril malzeme deposu bir pencere şeklinde açılabilir. Penceresi olan ameliyathanelerin pencerelerinin açılmaz ve ameliyathane içine partikül girişine engel olacak özellikte olması durumunda olumlu değerlendirilecektir.
SORU: Ameliyathanede hasta bilgilendirmesi ile ilgili düzenlemeler yapılıyor mu?
SIRA : 58
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 3
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.3.1. Ameliyathane bekleme alanında bulunan hasta bilgilendirme ekranında ameliyata alınan hastanın durumuna ait bilgilendirme yapılmalıdır.
AÇIKLAMA:
Sağlık tesisinde hasta yakınlarının ameliyattaki hastaları hakkında bilgi alabilmeleri için bekleme alanı veya odası oluşturulmalıdır. Bu alanlarda bilgilendirme ekranı aracılığı ile bilgilendirme yapılmalıdır. Bilgilendirme ekranının çalışır durumda olduğu ve hangi bilgilerin olduğu kontrol edilmelidir. Diğer sağlık tesislerinde bilgilendirme, bilgilendirme ekranı veya bir personel aracılığı ile mahremiyete dikkat edilerek de yapılabilir.
117 / 320
Hasta yakınlarına ameliyattaki hastanın durumu hakkında bilgilendirme; ameliyathane bekleme alanında bulunan bilgilendirme ekranından aşağıdaki şekilde yapılmalıdır.
Örnek,
HASTA ADI HASTANIN DURUMU
………. Ameliyatta
………. Uyandırma odasında
……… Servise alındı
SORU: Sağlık tesisinde gerçekleşen ameliyatlar ile ilgili verilerin takibi ve analizi yapılıyor mu?
SIRA : 59
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 4
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.4.1. Sağlık tesisinde görev yapan her bir cerrahın yaptığı "A, B, C, D, E grubu ameliyat sayısı"
aylık olarak takip edilmelidir.
A.4.2. Sağlık tesisinde bulunan ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı aylık olarak takip edilmelidir.
A.4.3. Ameliyat listeleri bir gün önce hazırlanarak ameliyathaneye mesai saati bitimine kadar bildirilmelidir
A.4.4. Ameliyat randevuları SBYS üzerinden verilmeli ve her cerrahi branş için ameliyat bekleyen hastaların listesi SBYS üzerinden izlenebilir olmalıdır.
A.4.5. Ameliyatı ertelenen ve iptal edilen hastaların analizi yapılmalıdır.
A.4.6. Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç ve bitişleri ile ameliyat aralarındaki vakalar arası bekleme süreleri (temizlik vb.) SBYS’ de izlenebilmeli, kayıt altına alınarak, aylık olarak takip edilmelidir
A.4.7. Analiz sonuçları yönetim tarafından SBYS’de oluşturulacak “Yönetici Takip Ekranı” ile takip edilmelidir.
AÇIKLAMA:
Sağlık tesisinde görev yapan her bir cerrahın yaptığı "A, B, C, D, E grubu ameliyat sayısı", ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı aşağıdaki tablo baz alınarak SBYS üzerinden oluşturulacak “Yönetici Takip Ekranı” ile aylık olarak takip edilmeli ve ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı hesaplanmalıdır.
118 / 320
Hekim Başına Düşen Ameliyat Grubuve Sayıları Takip Formu
Cerrahi
*Ameliyat grupları Tıbbi İşlemler Yönergesi ekinde bulunan “Girişimsel İşlemler Listesi”ne göre tanımlanmalıdır.
**Ameliyat masası başına düşen ameliyat sayısı; ilgili ayda toplam ameliyat sayısının sağlık tesisi toplam ameliyat masa sayısına bölünmesiyle hesaplanır.
Ameliyathanelerin işleyişini düzenlemek ve elektif vakaların bir düzen içerisinde alınmasını sağlamak amacıyla ameliyat listeleri bir gün önce hazırlanarak, idare onayını takiben ameliyathaneye mesai saati bitimine kadar bildirilmelidir. Gün içerisinde eklenen elektif vaka olduğunda ek liste hazırlanarak idareye ve ameliyathane sorumlusuna bildirilmelidir. Gün içerisinde alınmış acil vakalar ise mesai bitiminde liste ile sağlık tesisi idaresine bildirilmelidir.
Hastane yönetimi tarafından her hekimin yaptığı liste dışı vakaların (acil-elektif) tüm ameliyat sayılarına oranı takip edilmelidir.
Sağlık tesisinde manuel yapılan ameliyat randevu kayıtları kaldırılarak, randevu kayıtları SBYS üzerinden elektronik defter kaydı ile yapılmalıdır. Her cerrahi branş için ameliyat bekleyen hastaların listesi SBYS üzerinden izlenebilir olmalıdır.
Preop hazırlığı tamamlanamaması, cerrahi malzemenin temin edilememesi vb. ameliyatın ertelenme veya iptal edilme nedenlerinin analizi yapılmalıdır.
Kliniklere ait ameliyathane masalarının etkin kullanılması için ameliyathanelerde anestezi başlangıç ve bitiş saatleri ile vakalar arası bekleme süreleri (temizlik vb.) tespiti, ameliyat masası başına düşen günlük ortalama ameliyat sayısı takip edilmelidir. Bu sürelerin kaydı SBYS üzerinden mümkünse barkod okuma şeklinde yapılmalıdır.
119 / 320
Aşağıda verilen tablodaki verilerin analizleri yapılarak kayıt altına alınmalı, Yönetim tarafından değerlendirilerek, gerekli tedbirler alınmalıdır. Örneğin düşük verimlilikte çalışan kliniklere ait ameliyat masaları yoğun şekilde çalışan kliniklerin kullanımına açılabilir.
Ameliyat Salonları Takip Tablosu
Vakalar
Ameliyat Salonu 1 Ameliyat Salonu 2 Ameliyat Salonu 3
Başlangıç
*Başlangıç saati olarak anestezi başlangıç zamanı alınmalıdır.
**Bitiş saati olarak anestezi bitiş zamanı alınmalıdır.
***1. vakanın bitiş saati ile 2. vakanın başlangıç saati arasındaki fark bekleme süresi olarak değerlendirilmelidir.
Gözlemciler, SBYS’de Yönetici Takip Ekranı” nın oluşturulup-oluşturulmadığını, aylık olarak ameliyathaneye ait yukarıdaki unsurlarda geçen istatistiklerin takip edilip-edilmediğini değerlendirmelidir.
SORU: Anesteziye ait formlar uygun şekilde dolduruluyor mu?
SIRA : 60
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 5
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.5.1. Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi pre-op değerlendirme formu doldurulmalıdır.
A.5.2. Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır.
A.5.3. Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem sonuçları anestezi kayıt formuna yazılmalıdır.
120 / 320 AÇIKLAMA:
Ameliyata alınacak her hastanın (acil hastalar hariç) birkaç gün önce anestezi uzmanı tarafından anestezi ve cerrahi riskinin değerlendirilerek, anestezi değerlendirme formunun doldurulması gereklidir. Gözlemciler bu unsurun karşılanma durumunu cerrahi servislerde ve ameliyathanedeki hasta dosyalarında değerlendirirler.
Gözlemciler ameliyat odalarında ve uyandırma odalarında bulunan hasta dosyalarında anestezi pre-op değerlendirme formunun ve anestezi kayıt formunun uygun olarak doldurulduğunu değerlendirmelidir.
SORU: Hastanın ameliyathaneden çıkmadan önce ilgili cerrah tarafından gerekli kayıtları düzenlenmiş mi?
SIRA : 61
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 6
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.6.1. Ameliyathanede hekimin post operatif bakım, tedavi planı ve ameliyat notunu yazması için uygun alanda yeterli sayıda bilgisayar bulundurulmalıdır.
A.6.2. Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce ilgili cerrah tarafından yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
A.6.3. Post operatif ameliyat notu hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce ilgili cerrah tarafından yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
A.6.4. Ameliyat notlarının SBYS’den tarih, branş ve uzman hekime göre alınabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Uygun olmayan ameliyat notlarının analizi yapılarak gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
AÇIKLAMA:
Ameliyathanede cerrahın post operatif bakım ve tedavi planı ile ameliyat notunu yazabilmesi amacıyla yeterli sayıda bilgisayar bulundurulmalıdır.
Gözlemciler post operatif bakım ve tedavi planı ile ameliyat notunun yazılıp yazılmadığını uyandırma odasında bulunan hastaların dosyalarında ve servislerde post-op ameliyattan yeni çıkan hasta dosyalarında değerlendirmelidir. Post-operatif bakım ve tedavi planı ile ameliyat notu hasta ilgili birime nakledilmeden önce, ilgili cerrah tarafından tarih ve saat belirtilerek yazılmış olmalıdır.
Ameliyat notları SBYS’den tarihe, branşa veya kişiye göre sistemden alınabilmeli ve uygun olmayan ameliyat notlarının analizi yapılmalıdır. Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları
121 / 320
başlatılmalıdır. Gözlemci ameliyat notlarınının uygun şekilde yazılıp yazılmadığını servis ve arşiv saha ziyaretinde hasta dosyaları üzerinden incelemelidir.
SORU: Ameliyathaneden patoloji laboratuvarına materyallerin transferi ile ilgili düzenleme mevcut mu?
SIRA : 62
BÖLÜM ADI : AMELİYATHANE HİZMETLERİ BÖLÜM SIRA NO : 7
DEĞERLENDİRİLECEK UNSURLAR:
A.7.1. Ameliyathaneden patoloji laboratuvarına materyallerin transferi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulmalıdır.
A.7.2. Biyopsi ve doku materyali kapalı saklama kapları ve uygun solüsyon içinde taşınmalıdır.
Saklama kabı üzerinde hasta bilgilerini içeren barkod bulunmalıdır.
A.7.3. Patoloji laboratuvarına gönderilen materyallerin teslim tutanakları (defter, form vb.) teslim eden ve teslim alan personelin imzası ile kayıt altına alınmalıdır.
AÇIKLAMA:
Patoloji materyallerinin patoloji laboratuvarına transferinin nasıl olması gerektiği her aşaması ayrıntılı olacak şekilde yazılı düzenleme ile tanımlanmalıdır (materyalin ameliyathanede kime teslim edeceği ve nerede toplanacağı, ameliyathaneden kim tarafından kime teslim edileceği, patoloji laboratuvarı farklı bir binada ise transferinin nasıl yapılacağı vb.). Gözlemci yazılı düzenlemedeki bu hususların uygulanıp uygulanmadığını kontrol etmelidir.
Ameliyathanede patoloji materyallerinin toplandığı alanda varsa saklama kaplarının üzerindeki bilgiler gözlemci tarafından kontrol etmelidir. Gözlem sırasında patoloji materyalinin bulunmaması durumunda ameliyathane personelinden süreç sorgulanmalıdır.
Hasta bilgileri, ön/kesin tanı, patoloji materyalinin alındığı bölge, ameliyathaneden teslim eden ve transferi yapacak olan personelin teslim aldığına dair imzasının tarih ve saatin bulunduğu teslim tutanakları (defter, form vb.) gözlemciler tarafından incelenmelidir
122 / 320