Alt probleme yönelik bulgular ve yorumları

Um total de 46 novas famílias foram incluidas. Encaminhamentos

provenientes de hospitais nos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro

levaram à inclusão de 25 novas famílias com diagnóstico clínico da LFS/LFL (Série

2 LFS/LFL) e 26 com diagnóstico da LFL pelos critérios de Eeles provenientes de

Porto Alegre foram incluídas (Série 2 LFL/POA).

Cinqüenta e nove familiares provenientes de famílias previamente detectadas

com mutações em TP53 (Série 1 LFS/LFL) e três familiares da Série 2 LFL/POA

foram incluídos. Com isso, o número total de famílias incluídas neste estudo foi de

91 (sendo 46 novas) e o número total de familiares foi de 119, totalizando 210

indivíduos LFS/LFL.

Mutações germinativas no gene TP53 foram detectadas em cinco pacientes-

índice LFS/LFL, representando 20% (5/25) dos pacientes avaliados. Dentre os 26

pacientes-índice provenientes de Porto Alegre avaliadas, nenhum teve a mutação

detectada. As mutações encontradas foram T125T (ACG>ACA), S241Y

(TCC>TAC), uma mutação em sítio de splicing no íntron 8 IVS8+1G>A e dois

novos casos de mutações no R337H(CGC > CAC). Todas as mutações encontradas

são mutações patogênicas e já foram descritas preciamente (IARC TP53 database,

Tabela 1. Perfil de mutações em famílias LFS/LFL brasileiras.

Mutações germinativas em TP53 Famílias (n=91) (%) Familiares (n=119)(%)

Troca de Bases (n=18) n (familiares testados)

T125T (ACG>ACA) 1 2 (3) V173M (GTG>ATG) 1 2 (2) V197M (GTG >ATG) 1 2 (5) R213Q (CGA>CAA) 1 0 (0) S241Y (TCC>TAC) 1 0 (0) G244D (GGC>GAC) 1 0 (0) G245S (GGC>AGC) 2 0 (0) Íntron 6 IVS6+1G>T 1 0 (0) Íntron 8 IVS8+1G>A 1 0 (0) R337H(CGC > CAC) 8 23 (57) Tipo de Troca (n=18) Missense 16 29 Sítio de splicing 2 -

4.1.4 Detecção de rearranjos pelo método de MLPA em famílias sem mutações

A técnica de MLPA foi empregada visando detectar rearranjos (deleções ou

inserções) em famílias nas quais mutações germinativas não foram detectadas pela

técnica de seqüenciamento. Em um momento inicial, uma amostra de 13 famílias de

um grupo de 32 famílias (Série 1 L S/LFL) nas quais não foram detectadas alterações

na seqüência pelo método de DHPLC e seqüenciamento no projeto de mestrado foi

selecionada.

A seleção foi feita com o intuito da realização de um projeto-piloto no qual

uma nova técnica seria testada. Os pacientes foram selecionados com base nas

características clínicas. Nesta amostra foram incluídas 10 famílias com diagnóstico

tumores primários. Duas famílias nas quais os pacientes-índice eram portadores de

múltiplos tumores primários e sem história familial típica da síndrome tiveram

deleções detectadas. O paciente Y20 apresentou deleção dos éxons 5 a 11 e o

paciente Y47 apresentou deleção no éxon 4 (Tabela 2).

Tabela 2. Perfil de rearranjos em famílias LFS/LFL brasileiras.

Famílias (n=13) (%) Deleções (n=2) 2 (2,2%)

Deleção éxon 4 1 Deleção éxon 5 a 11 1

Para confirmar tal deleção, as amostras forma enviadas ao laboratório do Dr.

Thierry Frebourg, em Rouen, na França, para confirmação das deleções em TP53

encontradas pelo método adaptado do PCR quantitativo (quantitative multiplex PCR

of short fluorescent fragments - QMPSF)(Bougeard et al. 2003). As deleções foram

confirmadas no paciente Y20, nos éxon 5 a 11, bem como a existência de um

rearranjo no paciente Y47, que inclui o éxon 4 e parte do éxon 8. Assim, foi

verificada a ocorrência de deleções em 15,4% dos pacientes LFS/LFL não portadores

de mutação (2/13), o que é similar ao referido por Bougeard et al. (2003).

O paciente-índice Y20 tem diagnóstico de múltiplos tumores primários, sendo

tumor de Wilms´ aos 6 meses de idade, leiomiosarcoma cutâneo aos 5 anos,

astrocitoma pilocítico aos 15 anos, osteosarcoma em fêmur aos 18 anos, além de 20

leiomiosarcomas cutâneos entre os 8 e 18 anos. A historia familial era caracterizada

pela ocorrência de câncer de mama masculino aos 73 anos e câncer de próstata aos

77 anos no avô paterno, além de uma tia avó paterna com câncer de mama aos 60

O paciente-índice Y47 também apresentou múltiplos tumores primários,

sendo linfoma aos 11 anos, SPM aos 18 anos, dois carcinomas basocelulares de pele

aos 33 e 34 anos e um carcinoma gástrico difuso aos 39 anos. A história familial do

paciente incluía apenas a presença de câncer de mama na mãe aos 62 anos.

Assim, a partir deste estudo, verificou-se a presença de mutações pontuais e

rearranjos no gene TP53 em 22% (20/91) das famílias brasileiras com LFS/LFL

(Tabela 3). Após a realização dos testes genéticos, o resultado foi fornecido a cada

paciente em nova consulta de aconselhamento genético, na qual foi discutido o

significado do resultado para o paciente e seus familiares. O manejo foi oferecido a

todos os indivíduos e aos seus familiares em risco.

Tabela 3. Perfil de mutações e rearranjos encontrados em famílias brasileiras com LFS/LFL.

Famílias (%) Familiares (%) Mutações ou rearranjos em TP53 n=91 n=119

Presente 20 (22,0%) 29 (24,4%) Ausente 71 (78,0%) 90 (75,6%)

É importante ressaltar que apenas 13 amostras foram submetidas à busca de

rearranjos pelo MLPA por se tratar de um estudo piloto. Desta forma, a técnica

deverá ser empregada nas 59 outras famílias nas quais a mutação não foi detectada

para verificarmos a existência de outras famílias portadoras de deleções no gene

4.1.5 Avaliação do padrão tumoral em famílias LFS/LFL: risco aumentado para câncer de estômago e colorretal de manifestação precoce

A reavaliação do padrão tumoral e idade de acometimento de tumores nas 45

famílias inicialmente avaliadas (Série 1 LFS/LFL) foi conduzida (Anexo 5). Em

estudo conduzido por Wong et al. (2007), foi sugerido que câncer colorretal e de

estômago ocorreriam em freqüência aumentada e em idade precoce em portadores da

síndrome. Para avaliar a freqüência em nossa população, analisamos a ocorrência de

câncer nas famílias LFS/LFL. Os dados foram atualizados através de entrevista

estruturada e averiguada usando registros hospitalares e foram incluídos todos os

casos de tumores que ocorreram nos pacientes-índice e familiares (1º a 4º grau)

(n=338) (Tabela 4). No total, 158 tumores (46,7%) foram confirmados por relatórios

histopatológicos, registros médicos ou certidões de óbito. A amostra inclui 119

tumores detectados em pacientes de 45 famílias LFS/LFL, nas quais o paciente-

índice tinha uma mutação germinativa em TP53 e os 219 tumores de famílias nas

quais não foram detectadas mutações em TP53.

Em concordância com Birch et al. (2001), câncer de mama, SPM e SNC

foram os três diagnósticos mais comuns. A associação mais forte com TP53 foi

observada para ADR (6,7%) e câncer renal (3,4%), diagnosticados apenas em

portadores de mutações germinativas de TP53. Câncer de estômago (6,7%) e CCR

(5,9%) foram o quarto e o sexto tipo de tumor mais freqüente. Estes dados diferem

do banco de dados do IARC, no qual estes tumores ocorrem em décimo e décimo

Tabela 4. Espectro e idade média ao diagnostico de tumores em 45 famílias brasileiras com diagnóstico clínico de LFS/LFL

Tumores Casos com mutação germinativa em TP53

Casos sem mutação germinativa em TP53

n (%) Idade média n (%) Idade média

Total (338) 119 (35.2%) 219 (64.8%) Mama* 33 (27.7%) 43,5 39 (17.8%) 44,9 SNC* 13 (10.9%) 19 13 (5.9%) 32 SPM* 10 (8.4%) 30,1 27 (12.3%) 31,8 Gastrico* 8 (6.7%) 55,6 22 (10.0%) 51,6 Adrenocortical 8 (6.7%) 14,7 0 N/A Colorretal* 7 (5.9%) 32,4 14 (6.4%) 51,6 Pulmão* 7 (5.9%) 55,9 8 (3.7%) 46,6 Prostata* 4 (3.4%) 64,5 12 (3,5%) 72 Renal 4 (3.4%) 20,7 0 N/A Esofago* 3 (2,5%) 53 6 (2,7%) 68,3 Cabeça e pescoço* 3 (2,5%) 54,5 6 (2,7%) 48,8 Fígado* 3 (2,5%) 39 4 (1.8%) 60,5

Papila duodenal 2 (1.7%) 49,5 0 N/A

Tireoide 2 (1.7%) 41,5 4 (1,8%) 58 Leucemia/ Linfoma* 2 (1.7%) 45 19(8.6%) 33,2 Trato genital feminino* 2 (1.7%) 59,7 11 (3,2%) 54,2 Pele não-melanoma* 1 (0.8%) 58 10 (2,9%) 48,7

Sarcoma ósseo* 1 (0.8%) N/A 8 (3.6%) 17,3

Melanoma 1 (0.8%) 80 6 (2,7%) 47

Pancreas* 1 (0.8%) 58 5(2.3%) 47,5

Bexiga* 0 N/A 3 (1.4%) 54

Wilms´ 0 N/A 1(0.4%) 1

Ósseo 1 (0.8%) 21 0 N/A

Mola hidatiforme 1 (0,4%) 23 0 N/A

Origem indeterminada

3 (2,5%) 53 0 N/A

Legenda: N/A: não se aplica; * a idade ao diagnostico não pode ser detectada em 1 a 3 tumores no grupo avaliado logo não foi incluído na média. SNC: Sistema Nervoso Central; SPM: Sarcoma de Partes Moles.

Câncer de estômago e CCR foram freqüentes em famílias sem mutações

germinativas, correspondendo ao 3º (10%) e 4º (6,4%) de todos os diagnósticos. No

total, 21 casos de CCR foram diagnosticados em 15 das 45 famílias (33,3%),

incluindo 5/13 (38%) das famílias com e 10/32 (31%) das famílias sem mutações

detectadas em TP53. A idade média de manifestação dos CCR em famílias com

mutações foi precoce 32,4 anos comparado as famílias sem mutação (51,6 anos)

(Valor de p=0.011, teste t de Student). Dois terços de todos os CCR (12/19)

ocorreram entre familiares de 1º e 2º graus.

Para câncer de estômago, 25 casos foram diagnosticados em 16 das 45

famílias (35,5%), incluindo 6/13 (46,2%) das famílias com e 10/32 (31,3%) sem

mutações germinativas em TP53. Desses tumores, a grande maioria (exceto dois)

ocorreram em familiares de primeiro ou segundo grau. No entanto, em contraste com

CCR, não houve diferença significativa na idade de manifestação das famílias com

ou sem mutações (55,6 anos, variação 22-62 em famílias com mutação e 51,6 anos,

variação 21-70 em famílias sem mutação).

4.2 Origem e disseminação da mutação germinativa R337H e alta freqüência de