Alabalık

Até o final dos anos 80, o diagnóstico da osteoporose era possível apenas quando se constatava uma fratura. Não havia, portanto, mérito de repercussão favorável para a preservação da qualidade de vida da população em se realizar o diagnóstico da osteoporose. Por outro lado, ainda nessa época, as opções de tratamento para a osteoporose eram muito limitadas e, ainda que o diagnóstico fosse feito antes de ocorrerem fraturas, pouco ou quase nada se podia fazer senão torcer para que não ocorressem no futuro [24]. Não há evidências na literatura de que a perda de massa óssea, isoladamente, provoque qualquer sintoma, por isso, tem sido denominada “a epidemia silenciosa” ou “ladra silenciosa”. A morbidade da osteoporose surge quando os pacientes apresentam fraturas [22].

O marco fundamental do diagnóstico da osteoporose tem sido a avaliação da densidade mineral óssea. Em 1994, um painel de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou limiares da densidade mineral óssea em mulheres para definir a osteoporose, os quais têm sido largamente aceitos pela comunidade científica internacional e pelas agências reguladoras. A osteoporose em mulheres caucasianas é definida como um valor de densidade mineral óssea inferior a 2,5 desvios-padrão abaixo do valor médio obtido de mulheres jovens, ou seja, um escore T menor ou igual a -2,5 desvios-padrão [28]. Dessa maneira, uma paciente que apresentar um escore T de -2,5 ou menor (isto é, um valor de densidade mineral óssea que se encontra a 2,5 desvios-padrão, ou mais, abaixo do valor médio normal para adultos jovens) é classificada como portadora de osteoporose. Já um escore T entre 1,0 e 2,5 desvios padrão abaixo do valor médio, caracteriza a osteopenia [29]. Assim a magnitude da osteoporose pode ser sintetizada da seguinte forma:

a) indivíduos normais: valor para densidade óssea superior a -1,0 desvio-padrão do esperado para jovens saudáveis;

b) indivíduos com osteopenia: valor da densidade óssea entre -1,0 e -2,5 desvios- padrão do esperado para jovens saudáveis;

c) indivíduos com osteoporose: valor da densidade óssea menor que -2,5 desvios- padrão do esperado para jovens saudáveis;

d) indivíduos com osteoporose estabelecida: valor da densidade óssea menor que -2,5 desvios-padrão do esperado para jovens saudáveis e pelo menos uma fratura por fragilidade óssea.

A Figura 6 apresenta a distribuição do escore T para grupos de 100 mulheres, segundo a faixa etária. As indicadas em tom mais escuro são as que terão fratura por fragilidade nos próximos 10 anos.

Figura 6 - Distribuição normal do escore T em mulheres, segundo a faixa etária [30]

A exatidão de diagnóstico no contexto da osteoporose deve ser entendida como a habilidade de uma medida de predição de fratura. Em geral, técnicas de densitometria mineral óssea têm alta especificidade, mas baixa sensibilidade, que varia com o nível de referência utilizado para designar o alto risco. Muitos estudos indicam que o risco de fratura aumenta de um fator de 1,4 a 2,6 para cada decréscimo de desvio padrão no valor da densidade mineral. A habilidade da densidade mineral óssea em predizer fratura é comparável ao uso da pressão sanguínea para predizer acidente vascular cerebral, o que, todavia, não deixa de ser substancialmente melhor que o colesterol sérico para predizer o infarto do miocárdio. A exatidão é melhorada por meio de medições em regiões específicas, como por exemplo, na predição de fraturas de antebraço, o risco deve idealmente ser medido no antebraço, e para fraturas de fêmur, as medições devem ser realizadas no próprio fêmur [28].

Apesar das medições da densidade mineral óssea por raios X de dupla energia desempenharem um importante papel para o diagnóstico, muitos estudos têm mostrado que a metade das mulheres em idade pós-menopausa com incidência de fraturas tem um nível de densidade mineral acima do limiar preconizado pela Organização Mundial da Saúde [31]. De uma forma geral, o diagnóstico da osteoporose pode ser realizado segundo critérios histológicos (mediante biópsias), medições de densidade mineral óssea e presença de fraturas [22]. Logicamente, a principal desvantagem do diagnóstico baseado em fraturas deve-se ao fato do mesmo ser tardio, em se tratando de uma doença em que a preservação, até o momento, ainda é a melhor forma de tratamento [22].

Deve-se ressaltar que existem muitos fatores de risco clínico que contribuem para o risco de fratura, que podem ser, em parte, independentes da medição da densidade mineral óssea. Tais fatores incluem idade, fraturas anteriores, menopausa prematura, história familiar e o uso de corticosteróides via oral. Muitos desses fatores de risco são parcialmente dependentes da densidade mineral óssea e seu uso em conjunto com a densidade mineral óssea melhora a sensibilidade da predição de fratura sem comprometer a especificidade [28].

Apesar do reconhecimento de que os fatores de risco clinicamente identificáveis constituem, juntos, um importante elemento de estratificação dos indivíduos, apenas pouco mais de 45% dos casos de osteoporose são identificados quando se avalia exclusivamente tais parâmetros. Com o desenvolvimento e incorporação da densitometria óssea na prática médica, a osteoporose passou a ser uma doença passível de diagnóstico precoce e, consequentemente, muitas opções de tratamento puderam ser desenvolvidas.

A National Osteoporosis Foundation (NOF) defendeu com êxito junto ao poder legislativo Norte Americano que toda mulher na perimenopausa tem o direito de conhecer a sua massa óssea. A International Osteoporosis Foundation (IOF) apresentou recentemente ao Parlamento Europeu um documento ilustrativo sobre a repercussão da doença na Europa, traçando recomendações sobre a necessidade do diagnóstico e da maior disponibilização da densitometria como forte instrumento na prevenção e combate à osteoporose e suas consequências [24]. A OMS não só reconhece a relevância do problema para a saúde pública como, além de propor em 1994 o diagnóstico da osteoporose em bases da massa óssea, elabora recomendações para governos, profissionais de saúde e população reforçando esses conceitos. Infelizmente, no Brasil, a densitometria mineral óssea, padrão ouro no diagnóstico da osteoporose, ainda não é adotada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) [24].

Especificamente no que se refere ao risco de fraturas vertebrais, o diagnóstico prematuro da perda óssea é importante, pois os tratamentos com drogas terapêuticas que agem

sobre a arquitetura do osso esponjoso são mais efetivos antes que ocorra a perfuração trabecular. Evidências atuais indicam que uma vez as trabéculas tenham sido perfuradas, elas dificilmente poderão ser recuperadas com tratamento a base de drogas. Também tem sido demonstrado que a perda da resistência óssea devido a perfuração trabecular é muito maior do que a provocada pelo afinamento trabecular. A Figura 7 apresenta duas fotografias microscópicas do osso esponjoso, mostrando uma estrutura trabecular normal e outra osteoporótica.

(a) (b)

Figura 7 - Estrutura trabecular normal (a) e osteoporótica (b) [32]

As dificuldades de diagnóstico prematuro advêm do fato que a osteoporose vertebral é geralmente assintomática, com a primeira fratura ocorrendo antes do paciente se apresentar para o tratamento. Os métodos atuais para o diagnóstico da osteoporose vertebral concentram- se na medição da densidade mineral óssea, quando seria importante também levar em conta o impacto causado pela doença sobre os fatores da qualidade óssea, tais como a arquitetura trabecular, propriedades dos tecidos e níveis de microdanos. Estudos têm demonstrado que a arquitetura trabecular vertebral torna-se mais anisotrópica à medida que a perda óssea se desenvolve [33]. Por outro lado, as técnicas de diagnóstico da osteoporose poderiam ser melhoradas se a deterioração da micro-arquitetura e as propriedades dos tecidos fossem tomadas em consideração, juntamente com a perda da massa óssea [33].