Akustik Rinometri Sonuçları

Ġntranazal fototerapi tedavisi öncesi sağ nazal kavitede: Anterior distance 1,9153, MCA1 0,4242, VOL1 1,9933, posterior distance 2,4909, MCA2 0,3717, VOL2 4,2754 olarak saptanmıĢtır.

Sol nazal kavitede: Anterior distance 1,5545, MCA1 0,5041, VOL1 1,9750, posterior distance 2,3934, MCA2 0,4888, VOL2 5,0864 olarak saptanmıĢtır.

Ġntranazal fototerapi tedavisi sonrası sağ nazal kavitede: Anterior distance 1,9441, MCA1 0,4538, VOL1 1,9327, posterior distance 2,5136, MCA2 0,4004, VOL2 4,3079 olarak saptanmıĢtır.

Sol nazal kavitede: Anterior distance 1,7543, MCA1 0,5284, VOL1 2,0142, posterior distance 2,4114, MCA2 0,4883, VOL2 4,8764 olarak saptanmıĢtır.

Ġstatistiksel olarak Paired T testine göre sağ nazal kavitede MCA2 değeri (p:0,027),VOL2 değeri (p:0,011) ve sol nazal kavitede anterior distance değeri

50 (p:0,007) anlamlı olarak saptanmıĢtır. Sağ nazal kavitede MCA2, VOL2 ve sol nazal kavitede anterior distance değerleri anlamlı olarak artmıĢtır.

Tablo 2: Akustik rinometri sonuçları

Parametre p değeri

Sağ taraf anterior distance 0,156

Sağ taraf MCA1 0,065

Sağ taraf VOL1 0,605

Sağ taraf posterior distance 0,472

Sağ taraf MCA2 0,027

Sağ taraf VOL2 0,011

Sol taraf anterior distance 0,007 Sol taraf MCA1

Sol taraf VOL1

0,095 0,404 Sol taraf posterior distance 0,403

Sol taraf MCA2 0,978

51 5.TARTIġMA

Alerjik rinit en sık karĢılaĢılan sağlık problemlerinden birisidir. YaĢam kalitesini önemli ölçüde etkileyen, yüksek maliyet ve yüksek prevalansı olan bir hastalıktır. Her geçen gün toplumda görülme sıklığının artması, yarattığı iĢ gücü ve maddi kayıp nedeniyle toplumsal boyutta da giderek önem kazanmaktadır. Ig E bağımlı tip1 hipersensitivite reaksiyonudur. Hastaların hava yolunda oluĢan hipresensitivite, burun tıkanıklığı, hapĢırma, burun kaĢıntısı, burun akıntısına, koku ve tat bozukluğuna sebep olmaktadır.76

Oral antihistaminik ve lokal steroidler iyi sonuç verse de semptomlar tamamen gerilememektedir. Bunların çoğunun gebe ve lohusalarda kullanımı kontrendikedir. Bu durum yeni tedavi seçeneklerini gerekli kılmaktadır.77

Bunlardan birisi de rhinolight tedavisidir. Rhinolight Avrupa Birliği Proje GeliĢtirme Fonu ile desteklenerek Macaristan Szeged Üniversitesi‟nde geliĢtirilmiĢ bir burun içi fototerapi(rinofototerapi)cihazıdır. Fototerapi yöntemi 2003 yılında Tıbbi AraĢtırma Konseyi (ETT-TUKEB) tarafından tıbbi bir tedavi yöntemi olarak onaylanmıĢtır.2009 yılından itibaren Türkiye‟de de kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Yurdumuzda ilk defa kullanılan Rhinolight 3 fototerapi cihazının Avrupa Birliği‟nin düzenlemelerine uygun olması, ISO 9001:2001 kalite belgesinin bulunması güvenle kullanımına yol açmıĢtır.

Tıpta 200 ila 400 nm arasındaki dalga boylarındaki ultraviyole (UV) ıĢınlarla yapılan tedaviye fototerapi denir. Dokular üzerindeki etkilerine göre üç farklı sınıfa ayrılan UV ıĢınları; UVC (100-280 nm), UVB (280-320 nm) ve UVA (320-400 nm) Ģeklinde tanımlanmaktadır. Bu dalga boylarındaki ıĢınların bazı dermatolojik hastalıkları tedavi edilebilmesi; nasal mukozayı ilgilendiren ve benzer özellikleri taĢıyan bazı hastalıkların da tedavisinde de kullanılabileceğini düĢündürmüĢtür.78,79_{Rhinolight tedavisinde görülebilen ıĢık (%70), UVA ıĢığı(%25)} ve UVB ıĢığı(%5) oranındadır. IĢığın dalga boyu ise Dünya Sağlık Örgütünce güvenli sınır kabul edilen 310-600 nm arasındadır. Tedavi baĢarı oranı % 80-90 arasındadır. Fototerapi langerhans hücre sayı ve fonksiyonunu azaltmakta, T hücrede apopitozu uyarmakta ve IL 10 gibi immunmodülatör sitokinlerin salınım ve sentezini azaltmaktadır.82,83_{Apoptozisin indüklenmesine bağlı olarak dokulardaki} lenfositlerin, eozinofillerin azaldığı ve mast hücrelerinden histamin salınımının inhibe olduğu görülmüĢtür. Bu hücrelerin apoptozisine bağlı olarak inflamatuar sitokinlerin üretiminde ve serbest oksijen radikallerinin oluĢumunda azalma olduğu bulunmuĢtur.109,110 _{Takasawa ve ark.UVB‟nin caspase 8‟i aktive ederek apopitozu} uyardığını savunmuĢlar. UVC ile bu mekanizmanın aktifleĢmediğini bu sebeple UVB ile meydana gelen apopitoz oranının fazla olduğunu açıklamıĢlar.106

Her üç dalga boyunun (UVA, UVB, UVC) dokularda pro-inflamatuar mediyatörlerin (sitokinler, IFN-GAMA, IL1, IL2, IL10)sentez ve salınımını engellemesi nedeniyle etki mekanizması kortikosteroidlere benzerdir.109,110

Emberlin ve Lewis 2009‟da kırmızı ıĢık veren intranazal fototerapinin alerjik rinit semptomlarını anlamlı olarak azalttığını gözlemlemiĢ, ancak etki mekanizmasını tam olarak aydınlatamamıĢlardır.80 _{Leimgruber çalıĢmasında fototerapinin nazal}

52 mukozadaki immundepresan etkisinden söz etmiĢ ve bunu nazal kavite yıkama sıvısındaki değiĢikliklerle göstermeye çalıĢmıĢ.81

Neuman ve Finkelstein alerjik rinitli olgulara dar bant kırmızı ıĢık fototerapisi uygulamıĢ, hasta seçiminin mutlaka endoskopla yapılmasını önermiĢ ve polip bulunan hastalarda iyi sonuç alınamayacağı için bu hasta grubuna fototerapi uygulaması yapılmamasını önermiĢtir.84 _{Bu verilere dayanarak biz de çalıĢmamıza nazal polipli hastaları dahil} etmedik. Csoma ve ark.yaptıkları çalıĢmada olgularının tüm semptom skorlarında tedaviden 14 gün sonra %50 oranında düzelme saptamıĢ.85

Koreck ve ark. 49 olguyla yaptıkları çalıĢmada burun akıntısı, hapĢırma, burun kaĢıntısı ile ilgili olarak semptom skorlarında üç hafta sonraki kontrollerinde tedavi öncesine göre istatistiksel anlamda düzelme saptarken, burun tıkanıklığının belirgin oranda azalmadığını saptamıĢlar.86 _{Bizim çalıĢmamızda hastalara tedavi öncesi ve sonrası} akustik rinometri uygulanmıĢtır. Tedavi sonrasında sağ nazal kavitede MCA2 ve VOL2 değerlerinde, sol nazal kavitede anterior distance değerinde anlamlı bir artıĢ saptanmıĢtır. Akustik rinometride bakılan diğer tüm değerlerde anlamlı bir artıĢ bulunamamıĢtır. Bu durum rhinolight tedavisi sonrası burun tıkanıklığında objektif olarak anlamlı bir düzelme olmadığını düĢündürmektedir. M.Akdağ ve ark. 2014‟de 40 hasta ile yaptıkları çalıĢmada rhinolight tedavisi ile alerjik rinit semptomlarında anlamlı azalma bulmuĢlar.87 _{Bella ve ark.nın 243 vakalık çalıĢma} serilerinde bir grup hastaya hem intranazal fototerapi hem de günlük tek doz antihistaminik veya steroid ilaç, diğer gruba sadece intranazal fototerapi uygulayıp VAS skoru ile değerlendirmiĢlerdir. Alerjik semptom skoru iki grupta da azalmıĢ, sadece intranazal fototerapi uygulanan grupta %19, hem ilaç hem de intranazal fototerapi uygulananlarda %8 cevapsızlık oluĢmuĢ.88

E.Ç.Tatar ve ark. 2013‟ de 65 hasta ile yaptıkları çalıĢmada persistan alerjik rinitte fototerapi ve medikal tedavinin kombine kullanımının tek baĢına medikal tedaviye üstün olduğunu saptamıĢlar.103 _{Bir çalıĢmada nazal fototerapi ve 120 mg antihistaminik} (feksofenadin hidroklorür) karĢılaĢtırılmıĢ. Nazal semptomların hepsinde fototerapi alan grupta anlamlı bir azalma saptanmıĢ ancak antihistaminik alan grupta anlamlı bir azalma olmamıĢ.104

A.Yaz ve C.Cingi 2012‟de rhinolight tedavisinin yaĢam kalitesine etkisinin kısa dönemde baĢarılı olduğunu ancak uzun dönemde tedavinin etkisinde ciddi bir azalma olduğunu saptamıĢlardır.91

Bizim çalıĢmamızda hastalarda tedavi sonrası burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapĢırık, postnazal akıntı, burun kaĢıntısı, damak kaĢıntısı, boğaz kaĢıntısı, göz kaĢıntısı, gözde kızarıklık ve gözde sulanma Ģikayetlerinde anlamlı bir azalma tespit edilmiĢtir. BaĢ ağrısı Ģikayetinde tedavi sonrasında anlamlı bir azalma saptanmamıĢtır. Hastaların tedavi sonrası muayene bulgularında nazal mukozada ödem ve seröz akıntının anlamlı olarak azaldığı tespit edilmiĢtir.

Yan etki açısından literatüre bakıldığında kuruluk ön planda olup, bazı çalıĢmalarda tekrarlayan UV uygulamalarının karsinojenik etkilerinden bahsedilmektedir. Ancak pek çok çalıĢmanın birlikte değerlendirildiği Lim ve Lee‟nin çalıĢmalarında UVB fototerapisinin güvenli olduğu saptanmıĢ.89,90

Bu yan etki özellikle cilt uygulamalarında uzun yıllar tedavi sonrası kümülatif etkiye bağlı olarak geliĢmiĢ

53 olup, bu etkinin oluĢabilmesinin rinofototerapide kullanılan dozlarda ve sürelerde olabilmesi hemen hemen imkansız gibi gözükmektedir. D.Mitchell ve ark.2008‟de UV‟nin indüklediği DNA hasarının nazal mukoza tarafından etkili bir Ģekilde tamir edildiğini saptamıĢlardır. Bu tamir mekanizmasının bazal hücreler tarafından yapıldığını bunların kök hücre olduğunu savunmuĢlardır. Bu tedavi yönteminin nazal polip, kronik sinüzitte de kullanılabileceğini savunmuĢlardır.105 Bir çalıĢmada laboratuarda yapılan immunhistokimyasal değerlendirmede nazal sitoloji örnekleri incelenmiĢ. Tedaviye baĢlamadan önce, tedaviden 10 gün sonra ve 2 ay sonra nazal sitoloji örnekleri alınmıĢtır. Tedavi bitiminden hemen sonra bakılan örneklerde DNA hasarında anlamlı bir artıĢ tespit edilmiĢtir.10 gün sonra bakılan örneklerde DNA hasarının azaldığı, 2 ay sonra bakılan örneklerde ise sağlıklı kontrol grubu ile aynı sonuçların elde edildiği görülmüĢtür.104

Bugüne kadar intranazal fototerapi tedavisinin koku fonksiyonuna etkisi üzerine yapılmıĢ herhangi bir çalıĢma yoktur. Bizim bu çalıĢmadaki amacımız alerjik rinitli hastalarda koku fonksiyonunu değerlendirmek ve intranazal fototerapi tedavisinin koku fonksiyonu üzerine olan etkilerini araĢtırmaktır.

Koku, koku alma duyusu ile algılanabilen, genelde çok küçük konsantrasyonda havada çözülmüĢ olarak bulunan kimyasal maddelerden her biridir. Doğadaki canlıların çok büyük bir bölümünde koku alma en önemli temel yaĢam fonksiyonlarından birisi iken insanlarda önemi daha azdır. Bununla birlikte koku alma duyusunda meydana gelen azalma insanların sosyal yaĢamını etkileyebilmektedir. Koku alma bozukluğu genel popülasyonda yaklaĢık olarak %5 oranında görülmektedir.92

Kronik rinosinüzit, viral enfeksiyonlar, kraniyofasial travma, nörolojik bozukluklar, sistemik bozukluklar ve ilaçlar etiyolojide etkilidir.92 Literatürde çok sayıda ilacın koku alma bozukluklarına neden olduğu bildirilmiĢ.93 Koku bozukluğu olan çoğu insan problemin farkında değildir yada bu duruma medikal çözüm arayacak kadar rahatsız değildir.

Koku bozuklukları iletimsel, sensörinöral olarak sınıflandırılır. Kokunun algılanması koku moleküllerinin dıs ortamdan olfaktör mukozaya ulaĢması ile baĢlamakta olup bu yolda oluĢabilecek her türlü problem iletim tipi koku alma bozukluğuna neden olmaktadır. Sensorinöral olfaktör bozukluklar ise genellikle olfaktör epitel ve bulbus hasarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.98,99

Fakat koku duyumuzu değerlendirmek, ölçümün subjektif oluĢu ve bu konudaki testlerden hiçbirinin yeterince dünya genelinde yaygınlaĢmamıĢ olması nedeniyle zordur.

Koku testleri kiĢide meydana gelen hastalığın doğrulanması, derecesinin

belirlenmesi, hasta olmadığı halde kendini hasta gösterenlerin ortaya çıkarılması ve hastalığın prognozu açısından yardımcı olur.100,101,102

Koku testlerinin genel olarak iki çeĢidi vardır: Bunlar psikofizyolojik testler ve elektrofizyolojik testlerdir. Psikofizyolojik testler koku kaybının klinik değerlendirmesi için kullanılırken, elektrofizyolojik testler öncelikli olarak araĢtırma amaçlı kullanılmaktadır. Psikofizyolojik testler eĢik testi ve identifikasyon testi olarak sınıflandırılır.

54 Burun hava yolu tıkanıklığına sebep olan hastalıkların koku duyusunu bozduğu düĢünülmektedir.94,95_{Sinonazal patolojilere bağlı geliĢen burun tıkanıklığı sonrası} koku içeren havanın olfaktor mukozaya ulaĢması engellenmektedir. Buna bağlı olarak hastalardakoku almada azalma görülmektedir. Fakat alerjik rinitli hastalarda yapılan çalıĢmalarda olfaktör mukozada olfaktör glandların sayısında artıĢ olduğu belirtilmiĢtir. Bu da silyaları örten musin tabakasının kalınlaĢmasına sebep olup,koku moleküllerinin olfaktör reseptörlere ulaĢmasına engel olmaktadır. Öte yandan olfaktör mukozada eozinofil, mast hücreleri ve makrofajların sayısındaki artıĢın olfaktör reseptörlere sitotoksik ve nörotoksik etki göstererek koku fonksiyonlarında azalmaya sebep olduğu düĢünülmektedir. Bu da burun tıkanıklığını gidermek için yapılan ameliyatlar sonrası koku fonksiyonlarında değiĢiklik olmamasını açıklamaktadır.96,97

L.Klimek ve ark. alerjik rinitli hastalarda koku bozukluğunun inflamasyona bağlı olduğunu düĢünmüĢlerdir. 21 hastada yaptıkları çalıĢmada koku diskriminasyonunun santral sinir sistemi ile ilgili olduğunu nazal patolojilerden etkilenmediğini saptamıĢlar.107

2012‟de J.Maria ve ark. levosetirizin tedavisi ile koku bozukluğunda düzelme olduğunu saptamıĢlar bunun nazal inflamasyonun azalması ile olduğunu, nazal obstrüksiyonun düzelmesi ile bağlantısının olmadığını savunmuĢlardır.108

Rydzewski ve ark.‟nın yaptığı çalıĢmada alerjik rinit ve nazal polipozistanısı konan 240 hastanın % 80‟ine medikal tedavi (claritine, clarinase, flixonase, nasonex, calcium), % 44‟üne cerrahi tedavi (polipektomi, turbinektomi, septoplasti) uygulanmıĢtır. Tedavi öncesi koku eĢiği ve koku identifikasyon testleri uygulanmıĢtır. Tedavi öncesi hastaların %78‟i normosmik, %8‟i hiposmik ve %14‟uise anosmik olarak bulunmuĢtur. Tedavi sonrası hastaların %62.8‟inin koku almasında değiĢiklik olmamıĢ, %28.9‟da koku almada iyileĢme ve %8.3‟ünde koku almada bozulma saptanmıĢtır.96

Bizim çalıĢmamızda hastalara tedavi öncesi ve sonrası CCCRC koku testi uygulanmıĢtır. Bu çalıĢma ile alerjik rinitli hastalarda intranazal fototerapi tedavisi ile koku alma bozukluğu Ģikayetinde azalma tespit edilmiĢtir. Ancak bu konu ile ilgili literatürde çalıĢma olmayıp intranazal fototerapi tedavisinin koku fonksiyonu üzerine olan etkisinin kanıtlanması amacı ile daha fazla çalıĢmaya ihtiyaç vardır. KullanmıĢ olduğumuz intranazal fototerapi cihazı kullanım kolaylığı sağlaması açısından önemlidir. Uzun süre medikal tedavi almıĢ ancak alerjik rinit Ģikayetleri gerilemeyen hastalarda intranazal fototerapi tedavisinin alternatif bir tedavi seçeneği olarak uygulanabileceği çalıĢmamızda da kanıtlanmıĢtır. Özellikle uyguladığımız tedavinin kolay ulaĢılabilir olması, poliklinik Ģartlarında hekim tarafından herhangi bir cerrahi operasyona veya anesteziye gerek olmadan yapılabilmesi, ağrısız ve yan etkisiz olması bu tedavinin avantajlarıdır. Uzun süre ilaç kullanımını kısıtlayan, hamilelik, emzirme dönemi gibi ilaçların kullanılamadığı zamanlarda rahatlıkla kullanılabilen bir cihazdır.

ÇalıĢmamızda hastalarımızın yaklaĢık dörtte birinde nazal kuruluk oluĢmuĢtur. Bunu önlemek amacı ile hastalara nemlendiriciler (dekspantenol burun merhemi, serum fizyolojik ile irrigasyon) önerilmiĢtir. Hastalarımıza intranazal fototerapi özellikle alerjenlerin yoğunlaĢtığı bahar döneminde uygulanmıĢtır. ÇalıĢmamızda

55 hastaların tedaviden istatistiksel olarak fayda gördüğü ortaya konmuĢ olup özellikle içinde bulundukları alerji döneminde, Ģikayetlerinde ve yaĢam kalitelerinde belirgin düzelme sağlanmıĢtır. Ancak koku alma bozukluğu ile ilgili yeni çalıĢmalara ihtiyaç vardır.

56 6.KAYNAKLAR

1.Larche M: Regülatory T cells in Allergy and Asthma. CHEST 2007; 132:1007-1014.

2.Fokkens,W., V.Lund, C.Bachert, P.Clement, P.Helllings, M.Holmstrom, N.Jones,L.Kalogjera,

D.Kennedy, H.Malmberg, J.Mullol, D.Passali, H.Stammberger, and P.Stierna. EAACI position

paper on sinusitis andnasal polyps executive summary. 2005; Allergy 60:583-601.

3.Olfactory dysfunction in allergic rhinitis is related to nasal eosinophilic inflammationLudger Klimek,MD,and Georg Eggers,MD Mainz,Germany

4.Moore L.K, Persaud T.V.N. Klinik Yönleri Ġle Ġnsan Embriyolojisi (Çev.Ed:Yıldırım B., Okar Ġ., Dalçık H.).1. Baskı, S.236-240, Nobel Tıp Kitapevleri LTDSTĠ, Ġstanbul,2002.

5.Sadler T.W. Langmans Medikal Embriyoloji (Çev.Ed: Basaklar A.C.). 7.Baskı, s.315-322, Palme Yayıncılık, Ankara, 1996.

6.Huizing EH, de Groot JAM, Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme Medical Publishers 2003, Stuttgart Germany page: 1-55.

7.Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Bas-Boyun Cerrahisi.1.Basım,s 455- 472, Günes Kitapevi Ltd Sti, Ankara, 2004.

8.Anderson KJ, Henneberg M, Norris RM. Anatomy of the nasal profile. J Anat 2008;213 (2): 216. 9.Dere F., Anatomi Atlası ve Ders Kitabı, 2. cilt, 5.baskı, s:685-695, Nobel Tıp Kitapevleri LTD STĠ,Adana,1999.

10.Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, et al. Anterior distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope 2000; 110: 417-421.

11.Junqueria LC, Camerio J.Solunum sistemi: Aytekin Y, Solakoğlu S, eds.Temel Histoloji 10 th ed. Ġstanbul:Nobel Tıp Kitapevleri Ltd.Sti.; 2003, s.349-68.

12.Zatorre RJ, Jones-Gotman M.Human olfactory discriminitaion after frontal or temporal lobectomy, Brain 1991,114:71-84.

13.Çukruk C, Yılmaz O. Koku ve koku alma bozuklukları. Ankara: Ankara Basım Yayım ve Matbaacılık Hizmetleri Ltd., 1995. s.19-20.

14.Kreutzer EW, Jafek BW. The vomeronasal organ of Jacobson in the human embryo and fetus. Otolaryngol Head Neck Surg. 1980 Mar-Apr;88(2):119-23.

15.Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection and diagnosis. J. Allergy Clin. Immunol. 2001;108: 2-8.

16.Aberg N, Sundell J, Eriksson B. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, upper respiratory infections, and residental characteristics. Allergy.1996; 51:232-237. 17.Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J ve ark. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy. 2000; 55:1-19.

18.Kalyoncu AF, Demir AU, Özçakar B, Bozkurt B, Artvinli M. Astma and Allergy in Turkish University students : Two cross-sectional surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol. 2001; 29:264-271.

19.Clement PAR.Commitee report on standardization of rhnomanometry,rhinology 1984;22:151-154

20.King TP, Homan D, Lowenstein H, ve ark. Allergen nomenclature . Allergy 1995;50:765-774. 21.Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergis rhinitis in Europe. EurRespir J. 2004;24:758-764.

22.Widdijombe C. Microvascular anatomy of the nose. Allergy. 1997;52:7-11

23.Frank MM, Fries LF: The role of complement in inflammation and phagocytosis. Immunol Today.1991;12:322.

24.Kontou-Karakitsos K, Salvaggio JE, Mathews KP. Comparative nasal absorbtion of allergens inatopic and nonatopic subjects. J.Allergy Cli. Ġmmunol . 1975; 55:241-248.

25.Todo-Bom A, Loureiro C, Almeida MM, et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal: evaluation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007;62:1038-43.

26.Kalpaklıoglu AF, Kavut AB, Ekici M. Allergic and nonallergic rhinitis: the threat for obstructive sleep apnea. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:20-5.

57 27.Dykewicz MS, Corren J. Rhinitis, nasal polyps, sinusitis and otitis media. In: Adelman DC, Casale TB,Corren J (eds). Manual of Allergy and Immunology.4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,2002:56-74.

28.Damadoğlu E, Kalyoncu AF. Alerjik rinitte tanı. ġekerel BE (editor). Alerjik Rinit. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2010:89-97.

29.Önerci M. Alerjik rinitte muayene bulguları. Önerci M (editor). Alerjik Rinosinuzitler. Ankara: Rekmay, 2002:57-61.

30.Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122(Suppl 2):S1-S84.

31.ġener O. Ġnteraktif Panel Astım ve Rinitte Pratik Tanı: 3. Astım ve Rinit Günleri. 2009. 32. Sin A. Alerjide in Vitro Testler, Ġnteraktif panel : 3. Astım ve Rinit Günleri, KKTC, 2009. 33. Braunstahl GJ ve Fokkens W. Nasal involvement in allergic asthma. Allergy. 2003;58:1235-1243. 34.Danielsson J. ve Jessen M. The natural course of allergic rhinitis during 12 years of follow-up. Allergy. 1997;52:331-334.

35.Greisner WA, Settipane RJ ve Settipane GA. Co-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23- year follow-up study of college students. Allergy Asthma Proc. 199;19:185-188.

36. Finnerty JP, Summerell S, ve Holgate ST. Relationship between skin-prick tests, the multiple allergosorbent test and symptoms of allergic disease. Clin. Exp. Allergy. 1998;9:51 56.

37.Kiniker WT. Is the choice of allergy skin testing versus in vitro determination of specific IgE no longer a scientific issue? Ann. Allergy. 1989;62:373-374.

38.Demoly P, Michel FB ve Bousquet J. In vivo methods for study of allergy skin tests, techniques and interpretation. In Middleton EJ, Reed CE. 1998.

39.Grymer LF, Hilberg O, Petersen OF, ve ark.. Acoustic rhinometry: Values from adults with subjective normal nasal patency. Rhinology. 1991;29:35-47.

40.Hamilton JW and others: The accuracy of acoustic rhinometry using a pulse train signal, Clin Otolaryngol. 1995;20:279.

41.Kim Y, Kang J, Yoon K. Acoustic rhinometric evaluation of nasal cavity and nasopharynx after adenoidectomy and tonsillectomy. Int J Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998;44:215-220.

42. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systemic review of randomized trials. BMJ1998; 317: 1624-9.

43. Hotchkiss WI. Influence of prednisone on nasal poliposis with anosmia. Ann Allergy Asthma Immunol 1956;24:278-83.

44. Cowart BJ, Flynn-Rodden K, McGeady SJ, Lowry LD. Hyposmia in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1993;91:747-51.

45. Apter AJ, Mott A, Frank M, Clive J. Allergic rhinitis and olfactory loss. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75:311-6.

46. Simola M, Malmberg H. Sense of smell in allergic and nonallergic rhinitis. Allergy 1998;53:1904. 47. Haro J, Benitez P, Alobid I, Gonzales JA, Pascual B, Mullol J. Olfactory alterations in allergic rhinitis to pollens and mites. Acta Otorinolaringol Esp 2008;59:47-51.

48. Wrobel BB, Leopold DA. Clinical assessments of patients with smell and taste disorders. Otolaryngol Clin North Am. 2004; 37(6):1127-42

49. Summer D. Post traumatic anosmia. Brain 1964; 87: 107-11

50. Rienzo L, Artuso A, Colosimo C. Isolated congenital agenesis of the olfactory bulb and tracts in a child without Kallmann Syndrome. Ann Otol Rhino Laryn 2002; 111: 657-9

51. Ponsen MM, Stoffers D, Booij J, et al. Idiopathic hyposmia as a preclinical sign of Parkinson‟s disease. Ann Neurol 2004; 56: 173-81

52. Crysdale WS, Cole P, Emergy P. Cephalometric graphics, nasal airway resistance and effect of adenoidectomy. J Otolaryngol 1985; 14: 92-4

53. Wai-Kuen Ho, Dora LW Kwong. Change in olfaction after radiotherapy for nasopharngeal cancer. Am J Otolaryng. 2002; 209-14

58 54. Ġleri F. Burun Paranazal Sinüs Hastalıklarında Öykü ve Muayene Ed.Onur Çelik. Turgut Yayıncılık 2002; 339-56

55. Davidson TM, Freed C, Healy MP, Murphy C. Rapid clinical evaluation of anosmia in children: the Alcohol Sniff Test. Ann N Y Acad Sci. 1998 Nov 30; 855:787-92

56. Saito S, Ayabe-Kanamura S, Takashima Y, Gotow N, Naito N, Nozawa T, Mise M, Deguchi Y, Kobayakawa T. Development of a smell identification test using a novel stick-type odor presentation kit. Chem Senses. 2006; 31(4): 379-91

57. Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. 'Sniffin' sticks': olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses. 1997; 22(1): 39-52

58. Zusho H. Olfactometry in Japan. Rhinology 1983; 21: 281–5

59. Furukawa M, Kamide M, Miwa T, Umeda R. Significance of intravenous olfaction test using thiamine propyldisulfide (Alinamin) in olfactometry. Auris Nasus Larynx. 1988; 15(1): 25-31

60. Probst R, Grevers G, Iro H.Basic Physiology and Immunology of the Nose. In: Basic Otolaryngology. Stutgart. New York. Thime; 2006. p.10-3.

61. Drake Lee A. Scott Brown‟s Otolaryngology, 6.th.ed. Oxford, Buttervorth Heinemann; 1997.p.1/6/1-16.

62. Small DM, Gerber JC, Mak YE, et al. Differential neural responses evoked by orthonasal compared with retronasal odorant perception in humans. Neuron 2005; 47:593-605.

63.Dainiak LB, Nikolaevskaia VP, Polubutkin PV, Skurikhina LA, Kamenetskaia TM. Use of long-wave ultraviolet radiation in the treatment of vasomotor rhinitis.Vestn Otorinolaringol. 1977; May- Jun;(3):48-52.

64.Krutmann,J. Phototherapy for atopic dermatitis. Clin.Exp.Dermatol. 2000; 25:552-558.

65.Akhmedli TA, Faradzheva FS. Treatment of allergic rhinitis in workers exposed to the effects of irritating and sensitizing substances. Vestn Otorinolaringol. 1989; Jul-Aug;(4):89.

66.PA, Wirth S, Hommel L, Saurat JH, Hauser C. Circulating skin- homing Tcells in atopic dermatitis. Selective up-regulation of HLA-DR,