Akciğer kanserinde invaziv tanı yöntemler

Bronkoskopi

Bronkoskopi akciğer tümörün erken tanısında, evreleme ve tedavisinde kullanılan en önemli yöntemdir. Rijid bronkoskobi (RB) ve fleksibl bronkoskobi (FOB) en çok kullanılan incelemelerdir. Tümörün santral ve periferik yerleşimine göre farklı bronkoskopik işlem uygulanır. Santral tümörler için rijid, periferik tümörler için fleksibl fiberoptik bronkoskoplar (FFOB) kullanılır. Santral tümörlerde yaklaşık 3-4 biyopsi yeterli olurken perifer tümörlerde en az 6 biyopsi örneği alınmalıdır. Tanı duyarlılığı santralde %80 iken periferde %78’dir. Periferde tanı oranı lavaj, fırçalama, transbronşial biyopsi (TBB), transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA), transtorasik iğne aspirasyonu (TTİİA) gibi bronkoskopik yöntemler ile birlikte daha da artar. Mediastinal ve hilerde ise videolu transtorasik cerrahi (VETC), mediastinoskopi ve mediastinotomi yöntemleri daha başarılı sonuç verir.

Akciğer kanserinin histolojik alt tiplerine göre tanı oranı değişmektedir. Çağlayan ve ark. (1997)’na göre bu oran skuamöz hücreli karsinomda % 69, küçük hücreli karsinomda % 9, adenokarsinomda % 8’dir.

Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TTİİAB)

Periferik akciğer kanseri tanısında duyarlılığı oldukça yüksektir. BT, USG, MR, floroskopi ile birlikte kullanılabilir. Kolay ve kısa sürede tanı koyma özelliğinin yanında yanlış pozitif sonuç verme ihtimalinin düşük olması nedeniyle çok sık tercih edilen bir yöntemdir.

Transbronşiyal İğne Aspirasyonu (TBİA)

Bu yöntem akciğer kanserinde tümörün tanısı ve evrelendirilmesinde kullanılır. Özellikle submukozal lezyonlarda, opere edilebilir tümörlerde, hiler ve mediastinal lenf düğümlerinde tanı ve evreleme amacıyla uygulanan invaziv bir yöntemdir. Hücre tipine göre duyarlılığı şu şekildedir; küçük hücreli akciğer kanserinde % 64, adenokarsinomda % 34, büyük hücreli karsinomda % 32, skuamöz hücreli karsinomda % 16.

Radyolojik olarak saptanmış alt segmentlerde bulunan fleksibl bronkoskopi (FOB) ile ulaşılamayan kitleler için transbronşiyal forseps biyopsi, transbronşiyal fırçalama ve bronkoalveolar lavaj (BAL) teknikleri kullanılmaktadır.

Plevral sıvı aspirasyonu/biyopsisi

Akciğer kanseri hastalarında %50-60 oranında plevral sıvı bulunabilmektedir. Plevral sıvı incelemesi ucunda iğne olan bir enjektörle uygun yerden 50-100 cc sıvı örneği alınarak (torasentez) yapılır. Tanı değeri %50-60 oranında seyreder.

En iyi sitolojik tanı akciğer kanseri histolojik alt tipleri arasında adenokarsinomlarda görülmektedir. Bu oran diğer akciğer kanseri tiplerinde, lenfoma ve mezotelyomada daha düşüktür.

En önemli komplikasyonları ise pnömotoraks, reekspansiyon akciğer ödemi ve çok nadir hava embolisidir.

Mediastinoskopi

Akciğer kanserinde opere edilebilinecek tümörlü hastalarda evreleme amacıyla kullanılır. Mediastinal lenf bezlerinde, trakea, hiler, VCS (vena kava superior) komşuluğundaki tümörlerde uygulanır. %3 düzeyinde komplikasyon ihtimali vardır. En sık görülen komplikasyonlar; pnömotoraks, hemoraji, tekrarlayan sinir paralizisi ve trakeal hasar, özefagus perforasyonu, mediastinit, kardiyak değişikliklerdir.

Video Eşliğinde Torasik Cerrahi (VATS)

Tüm plevral boşluğun değerlendirilebildiği invaziv bir yöntemdir. Plevral metastazların, göğüs duvarına invaze tümörlerinin, aynı taraf lenf nodlarının, plevral sıvı birikiminin değerlendirilmesinde tanı ve evreleme amacıyla, mediastinal kitle ve tümörlerde rezeksiyon/biyopsi amacıyla kullanılmaktadır.

2.6.7. Akciğer Kanserinde Tedavi Yöntemleri

Akciğer kanseri tedavisinde erken teşhis hayati önem taşımaktadır. Asemptomatik dönemde teşhis edilen olguların tedavileri hem daha kolay olmakta hem de 5 yıllık sağkalım oranları ‘%60’ları geçmektedir. Tedavinin şeklini belirlemede tümörün tipi, hastalığın evresi, hastanın genel sağlık durumu etkilidir. Erken teşhis edilen kanserlerde

tedavinin amacı kanseri tamamiyle tedavi etmek iken, ileri evre vakalarda amaç kanserin ilerlemişini yavaşlatmak ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir.

Günümüzde kullanılan kanser tedavi yöntemlerinden en yaygın olanları kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemdir. Bunlara ek olarak daha az sıklıkla başvurulan hormonal, biyolojik ve hedefe yönelik tedaviler kullanılmaktadır. Hastaya uygulanan ilk tedaviye birinci basamak tedavi denilmektedir. Birinci basamak tedaviden sonra uygulanan tedaviye ‘adjuvan’, önce uygulanana tedaviye ise neoadjuvan tedavi denilmektedir. Örneğin; cerrahi müdahaleden sonra uygulanan kemoterapiye adjuvan, önce uygulanan hormonal tedaviye ise neoadjuvan tedavi denilmektedir.

Küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık eğer erken evrede teşhis edilebilirse hastanın cerrahi şansı olabilmektedir. Ancak KHAK olan hastaların çoğunda tanı yaygın evrede konulduğu için cerrahi müdahalede mümkün olmamaktadır. Bu hastalarda tanı konulduktan sonra hastanın performans durumuna göre derhal tedaviye geçilmelidir. Standart tedavi; sınırlı evreli hastalarda kemoterapi ve radyoterapi, yaygın evreli hastalarda tek başına kemoterapidir. Bu tedaviler neticesinde tam yanıt alınan olgularda kafa ışınlaması ile sağkalım sürecinde ilerleme sağlanmıştır ( Türk Toraks Derneği). KHAK sağ kalım oranları tümörün büyüklüğü ve lenf bezi varlığına göre T1N0 %60, T1N1 %30, T2N0 %28, T2N1 %9 ve T3 veya N2 %4 olup, genel olarak ortalama %10-38 olarak bildirilmiştir. Bu tedavi şekilleri ile sınırlı hastaların % 15-20’si iki yıldan fazla, % 5-12’si 5 yıl, yaygın hastalığı olanların da %2’den azı 5 yıl yaşamaktadır. Kemoterapi öncesi sınırlı hastalıkta yaşam süresi ortalama 3.1 ay, yaygın hastalıkta ise ortalama 1.4 aydır. Bu süreler kemoterapi ile sınırlı hastalıkta 12-16 aya, yaygın hastalıkta 7-12 aya çıkarılmıştır (Akkoçlu 2006).

Küçük Hücreli dışı akciğer kanseri hastaları için farklı tedavi türleri mevcuttur. Günümüzde kullanılan tedaviler gibi bazı tedaviler standarttır. Bazıları da klinik araştırmalar için test edilmektedir. Test edilen tedaviler klinik araştırmalar sonucu standart tedaviden daha iyi sonuç verirse, yeni tedavi standart tedavi haline gelebilmektedir. Günümüzde dokuz çeşit standart tedavi uygulanmaktadır (National Cancer Institue).

1-Ameliyat

2-Radyasyon tedavisi 3-Kemoterapi

4-Hedeflenen Tedavi 5-Lazer tedavisi 6-Fotodinamik tedavi 7-Kriyocerrahi 8-Elektrokoter 9-Dikkatli bekleme

Klinik araştırmalarda test edilen yeni tedavi uygulamaları: 1- Kimyasal önleme

2- Radyosensitifleştiriciler 3- Yeni kombinasyonlar

Cerrahi

Kanser tipini belirlemede ve tedavi etmede kullanılan bölgesel tedavi yöntemidir. KHDAK hastalarında evre 1-2 ile bazı evre 3 olgulara cerrahi tedavi önerilmektedir. Ancak cerrahi tedavi bu hastaların %20-25’ine uygulanabilmektedir. Ameliyatla kanserli bölgenin tamamı veya bir kısmı alınabilmektedir. İlerlemiş tümörlü dokular veya diğer organlara yayılmış neoplaziler için uygun bir yöntem değildir. Ameliyat akciğer lobunun bir kısmı veya tamamı ya da tüm bir akciğerin çıkarılması şeklinde gerçekleşebilmektedir. Kanser yayılmamış ise dokunun tamamı alınırken, yayılmış dokulardan biyopsiyle örnek alınarak tümör tipi ve evresi teşhis edilerek bir sonraki ilgili tedavi yöntemi belirlenmektedir. Cerrahi tedavi ile ilgili yapılan araştırmalarda 5 yıllık yaşam süreleri, tümörün büyüklüğü ve lenf bezi varlığına göre T1N0 %60, T1N1 %30, T2N0 %28, T2N1 %9 ve T3 veya N2 %4 olup, genel olarak ortalama %10-38 olarak bildirilmiştir. (Akkoçlu 2006)

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri vakalarında uygulanan cerrahi müdahalelerde 4 tip ameliyat mevcuttur:

1) Wedge (Kama) rezeksiyonu: Tümörü ve etrafındaki normal dokuları çıkarmak için yapılan ameliyat

2) Lobektomi: Akciğerin tüm lobununun çıkarıldığı operasyon

3) Pnömonektomi: Bir akciğerin tamamının çıkarıldığı ameliyat çeşidi

Kama rezeksiyonu: Bir tümörü ve etrafındaki bazı normal dokuları çıkarmak için ameliyat. Bir miktar daha doku alındığında buna bir segmental rezeksiyon denir.

Radyoterapi

Yüksek enerjili x-ışını veya diğer radyasyon türlerini vererek kanserli hücrelerin DNA’sını hasra uğratıp yok etmeyi veya küçültmeyi amaçlayan tedavi yöntemidir. KHDAK erken evre olgularda cerrahi tedavinin mümkün olmadığı durumlarda küratif amaçlı radyoterapi uygulanabilmektedir. Ancak bu hastalarda uygulanan radyoterapide cerrahi müdahale kadar iyi sonuçlar elde edilememektedir. KHAK hastalarında radyoterapi ‘koruyucu beyin ışınlaması olarak’ tümörün beyine yayılımını önlemek amacıyla uygulanmaktadır. İleri evre akciğer kanserinde radyoterapi tedavi amaçlı değil semptom giderici olarak uygulanmaktadır.

Kemoterapide olduğu gibi radyoterapide de kanserli hücrelerin yanında sağlıklı hücreler de etkilenmektedir. Fakat kendini yenileyen hücreler hasara görmüş hasar görmüş diğer vücut hücrelerini de yenileyecektir. İki çeşit radyoterapi mevcuttur;

1)Eksternal (Dış) Radyoterapi: Vücut dışından direkt tümörlü bölgeye ışın göndererek gerçekleştirilir. Stereotaktik vücut radyasyon terapisi; dış radyasyon terapi türüne girmektedir. Bu tedavi şeklinde, her radyasyon tedavisi için ilgili ekipmanla hastayı aynı konumda tutarak yakında bulunan sağlıklı dokuların daha az zarar görmesi hedeflenmektedir.

2)İnternal (İç) Radyoterapi: Tümörü etkileyecek bir sıvının içilmesi veya radyoaktif maddenin tümörün içine yada yakın bir bölgesine bırakılarak gerçekleştirilmektedir.

Radyoterapinin verilme şekli, tedavi edilen kanserin türü ve evresi dışında kanserin bulunduğu yere bağlıdır.

Kemoterapi

Sitotoksik ilaçlarla kanserli hücreleri öldürmeyi veya kanser hücrelerinin bölünmesini durdurmayı amaçlayan sistemik ( tüm vücudu etkileyen) bit tedavidir. Kemoterapi ağız yoluyla alındığında ya da kana veya damara enjekte edildiğinde, kan dolaşımı ile birlikte sistemik etki yaratarak vücuttaki tüm kanser hücrelerine ulaşabilmektedir. Tümöre hedefli bir uygulama olsa da özellikle hızlı çoğalan sağlıklı

hücreler de bu işlemden zarar görmektedir. Tedaviye bağlı oluşan bu istenmeyen yan etkiler arasında bulantı-kusma, ishal, kemik iliği hücrelerinin baskılanması, saç dökülmesi, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları, cilt döküntüleri, ışığa hassasiyet vs. sayılabilmektedir. Kemoterapi uygulanması planlanan hastalara tüm bu detaylar ve baş etme yöntemleri anlatılmakta ve tedavi boyunca takibe alınmaktadır

Kemoterapi KHDAK hastalarında evre III’te cerrahi öncesi, cerrahi müdahalede bulunulamayan lokal ileri evre IIIA-B’de radyoterapi ile birlikte sağ kalım sürecini arttırmaya yönelik ve evre IV’te tek başına sadece destek tedavi olarak uygulanmaktadır.

Tek bir ilaçla planlanabilen tedavi farklı ilaç kombinasyonları veya radyoterapi ile birlikte eş zamanlı tedavi şeklinde de uygulanabilmektedir. Kemoterapi verilme şekli, tedavi edilen kanserin türüne ve evresine göre değişmektedir. Bu şekilde uygulanan tedaviler sonucunda, sınırlı hastaların % 15-20’si iki yıldan fazla, % 5-12’si 5 yıl, yaygın hastalığı olanların da %2’den azı 5 yıl yaşamaktadır. Kemoterapi öncesi sınırlı hastalıkta yaşam süresi ortalama 3.1 ay, yaygın hastalıkta ise ortalama 1.4 aydır. Bu süreler kemoterapi ile sınırlı hastalıkta 12-16 aya, yaygın hastalıkta 7-12 aya çıkarılmıştır

Hedeflenen tedavi

Hedefe yönelik tedavide, ilgili ilaçlarla belirli kanser türlerini yok etmek amaçlanmaktadır. Bu tedavi şekli normal hücrelere kemoterapi ve radyasyon terapisinden daha az zarar vermektedir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde kullanılan iki temel hedef tedavi türü vardır; monoklonal antikorlar ve tirozin kinaz inhibitörleri.

1)Monoklonal antikor tedavisi: Laboratuvarda üretilen tek bir immün sistem hücresi türünden yapılan antikorları kullanan kanser tedavisidir. Bu antikorlar kanser hücrelerinin üstündeki veya kanser hücrelerinin büyümesine yardımcı dokuların üstündeki maddeleri tanıyıp bağlanmaktadır. İlgili antikorlar bağlanarak kanser hücrelerini öldürmekte, büyümesini ve yayılmasını engellemektedir.

2)Tirozin kinaz inhibitörleri (TKI): TKI’lar hücre zarından geçen ve kanser hücrelerinin içinde proliferasyonu tetikleyen sinyalleri engellemeyi amaçlayan küçük moleküllü ilaçlardır. Doğru tedavi yaklaşımı için mutasyon tiplerinin tespit edilmesi gerekmektedir. Farklı tip tirozin kinaz inhibitörleri vardır;

-Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) tirozin kinaz inhibbitörleri; hücre yüzeyinde bulunan reseptörlerdir. Epidermal büyüme faktörü, hücre içindeki EGFR’ye bağlanmakta ve hücrenin büyümesi ve bölünmesi için kodlanan tirozin kinaz bölgesine sinyal göndermektedir. EGFR tirozin kinaz inhibitörleri tipleri; gefinitinib, erlotinib ve afanatinibtir. EGFR geninde bir mutasyon olduğu zaman bu ilaçlar daha iyi çalışmaktadır.

-Bazı gen değişiklikleri ile hücreleri etkileyen kinaz inhibitörleri; ALK ve ROS1 genlerindeki bazı değişiklikler gereğinden fazla protein üretilmesine neden olmaktadır. Kanserin büyümesi ve yayılmasını engellemek için bu proteinleri bloke etmek gerekmektedir. Ceritinib proteinlerin ALK geni tarafından üretilmesini durdurmak için kullanılırken, Crizotinib poteinlerin hem ALK hem ROS1 geni tarafından üretilmesini durdurmak için kullanılmaktadır.

- Tirozin kinaz inhibitörlerini içeren hedefe yönelik tedavi şeklinde hem daha iyi sağkalım süreci elde edilirken hem de vücudun geri kalan kısmını etkilemeden tümörü hedeflemek mümkün olabilmektedir.

Takip

Akciğer kanserinde küratif cerrahi ile tedavi edilmiş hastalarda takip; ilk yıl her altı ayda bir fizik muayene, direkt radyolojik inceleme ve sonraki her yıl aynı işlemin tekrarı şeklindedir. Hasta takibi konusunda bazı gruplar, ilk yıl üç ay arayla, ikinci yıl altı ay arayla fizik muayene ve radyolojik değerlendirme önermektedir.

Geç teşhis neticesinde küratif cerrahi şansını kaybeden veya rezeksiyonu kabul etmeyen hastalarda kemoterapi uygulanmaktadır. Ancak bu tedavinin hastanın yaşam kalitesini düşürecek yan etkileri ve hastalığın tedaviye rağmen ilerleyip ek komplikasyonlar oluşturması hastayı olumsuz yönde etkilemektedir.

Hedefe yönelik tedavi uygulanan hastalara 3-6 ayda bir BT taraması yapılmaktadır. Bu süreçte tümör boyutunda bir büyüme görülürse ilaca devam edilmekte veya ek olarak kemoterapi uygulanmaktadır. Mutasyon saptanmayan hastalarda idame tedavi ile sağkalım süreçleri arttırılabilmektedir. 4-6 siklus kemoterapi alan hastalarda tedavi durdurulmaktansa idame tedavi gereği birinci basamakta alınan tedaviden yarar görenler tedavi altında kalmaktadırlar. Bu idame tedavi şekli iki şekilde gerçekleştirilmektedir; switch (farklı ilaçla) idame, continuation (aynı ilaçla) idame (Medikal akademi).