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A qualidade da assistência prestada aos beneficiários pelas operadoras de planos de saúde é um tema novo que vem à tona com o Programa de Qualificação das Operadoras de Planos de Saúde da ANS.

As iniciativas em termos de qualidade nas operadoras são atividades que normalmente conhecemos e temos em outros ramos da economia, e envolvem aspectos de percepção do usuário em relação ao serviço recebido e sua satisfação. Assim, os atendimentos em call center, ouvidoria, SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente) e as pesquisas de satisfação são os mecanismos costumeiramente usados para avaliação da qualidade do serviço realizado. Com o mercado da medicina supletiva competitivo com pouca expansão e o produto ofertado muito similar entre os concorrentes, não há como se diferenciar a não ser pelo nível de serviço e fidelização do cliente.

A qualidade da assistência prestada pelas operadoras de planos de saúde, no sentido mais amplo, abrange também um lado técnico, que não é de pleno domínio do cliente ou beneficiário. Portanto, não é somente um aspecto de processo operacional que está sendo avaliado, como o reembolso de despesas médicas liquidado em poucos dias, o tempo de espera mínimo no call center, ou uma rede credenciada ampla, mas envolve aspectos técnicos ou clínicos cuja responsabilidade de zelo é da operadora de planos de saúde. De fato, uma das motivações das operadoras para a melhoria da qualidade da assistência prestada ao beneficiário identificada é a “missão da empresa”, além da motivação mercadológica, e a redução de custos assistenciais.

O entendimento das operadoras, em relação a qualidade da assistência prestada, passa por várias concepções, desde uma rede de atendimento ampla e outros aspectos operacionais, até a obtenção de custo-benefício favorável ao cliente e resultados efetivos de melhoria da condição de saúde do beneficiário. Estes dois últimos foram mais notados no discurso da autogestão e da medicina de grupo entrevistadas, e em contrapartida, a seguradora entrevistada enfatizou os aspectos mais processuais não técnicos. Isso pode estar relacionado, de certa forma, com a origem histórica e o propósito de surgimento destas modalidades de

operadoras, na quais a medicina de grupo e a autogestão tinham função de prestar assistência e cuidar da saúde de determinados grupos de trabalhadores, enquanto o seguro saúde era um serviço ao qual se recorre quando o segurado necessita, sendo reembolsado e indenizado quando solicitado. Todavia, o conceito na qual a operadora não somente presta serviços de assistência, mas é produtora de saúde, ou seja, busca a melhoria da condição de saúde do beneficiário, faz que ela tenha que se preocupar com aqueles beneficiários que têm uma doença, mas ainda não sabem nem usaram recursos de saúde, além da preocupação em manter saudáveis aqueles que estão hígidos na atualidade.

As ações nesse sentido ainda são pontuais, não sistemáticas, ou não abrangentes, tendo motivação mercadológica e de redução de custos. Nas operadoras entrevistadas, as patologias envolvidas nas ações de avaliação da qualidade técnica identificadas neste trabalho, são aquelas como diabetes, cardiopatia, lombalgia e obesidade, que estão relacionadas com alta freqüência de casos e importante impacto nos custos assistenciais.

Este trabalho trouxe elementos que indicam que a auditoria médica não está preparada para uma atuação centrada em qualidade, nem os prestadores da rede credenciada. A auditoria ainda objetiva a redução de custos e verificação financeira e econômica dos eventos em saúde, atividade esta que é necessária devido ao sistema de remuneração vigente no sistema suplementar brasileiro, o fee-for–service (pagamento por serviços executados) que tende a gerar “super-utilização” de recursos na assistência. Há um conflito de interesses entre operadora e prestador pelo fato de que eventos que representam custos para operadora, também representam receitas para os prestadores de serviços de saúde. Ao mesmo tempo, a outra forma de remuneração, que compartilha os custos e riscos com o prestador, como o

capitation, consegue conter a utilização de recursos, mas podem resultar em efeitos indesejados na saúde do beneficiário. Verificamos que há operadoras com iniciativas para adoção de formas de remuneração baseadas no pay-for-performance, que paga o prestador pelo seu desempenho. Embora ainda tímida, na opinião dos entrevistados, é a solução do equilíbrio entre qualidade e custo assistencial. A melhoria na disponibilidade de informações clínicas entre prestador e operadora, a criação e utilização de protocolos clínicos e a paulatina mudança deste modelo de remuneração da rede credenciada, estão relacionadas com a possibilidade de mudanças no papel da auditoria médica, e o enfoque da qualidade técnica nas operadoras.

As operadoras apóiam a questão da qualificação da saúde suplementar e entendem como válida a iniciativa da ANS. Mas a metodologia e a forma como o processo tem sido conduzido geram nas operadoras insatisfação e receio quanto à efetividade da proposta. Os indicadores do IDSS, baseados em parâmetros epidemiológicos do SUS, a não participação das diversas entidades representativas dos atores da saúde suplementar na elaboração do PQSS, e a imposição deste modelo pela ANS como uma nova perspectiva de regulação, reforçam a expectativa negativa das operadoras, que muitas vezes tomam estas iniciativas como mais uma tarefa obrigatória e burocrática.

O TISS é uma ferramenta que alimentará a base de dados da ANS, que por sua vez serão usados para obter os indicadores da PQSS. É percebido pelos entrevistados que a TISS e o PQSS têm oportunidades de sincronia e sinergia, mas já elementos que apontam para a falta desta sincronia. Todavia, o grande fator crítico da implantação deste instrumental está na aderência da rede prestadora em relação ao TISS, objetivando o fornecimento de informações cruciais para a PQSS, e a capacidade da operadora de exigir que o prestador passe a trabalhar em prol das metas contidas nas dimensões da IDSS. Na visão das operadoras pesquisadas, a ausência de atividade regulatória da ANS ou de outra entidade sobre os prestadores de serviço e a dificuldade da operadora em modificar a lógica da rede credenciada impõem dúvidas em relação aos fatores críticos. Outro aspecto relevante observado na pesquisa é o fato da percepção das operadoras de que os clientes e consumidores não darão importância ao PQSS, continuando a tomar decisão de aquisição de planos de saúde, pelo preço e pelo tamanho e pela composição da rede credenciada do plano. Assim, mostra-se a importância de sensibilizar a opinião pública a respeito da relevância do programa de qualificação.

A presente pesquisa identificou oportunidades de melhoria da PQSS, que poderia incorporar formas de avaliação de boas práticas de gestão nas operadoras de planos de saúde, assim como a NCQA o faz, avaliando:

1) Ações para implementação de melhorias em áreas como credenciamento, avaliação de prestadores, acessibilidade de serviços, assistência a pacientes crônicos, políticas de segurança de informações médicas, entre outros.

2) Processos de revisão e autorização de recursos em saúde – respeito a prazos de resposta de autorizações, processos informativos que garantam uma correta análise médica de autorização, comunicação clara e objetiva de negativas aos beneficiários, informe de instâncias possíveis de recurso contra negativas pelos beneficiários, prazo

de resposta para reanálises após negativas, avaliação de novas tecnologias, benefícios de fornecimento de medicações em farmácia, entre outros.

3) Processos de gerenciamento da rede credenciada – critérios de credenciamento de médicos e hospitais, processos de conferência das documentações dos prestadores, avaliação de rede credenciada, instâncias de reanálises de glosas do prestador disponíveis, entre outros.

4) Responsabilidade da operadora em relação aos beneficiários – respeito a prazos de adesão à apólice, explicação clara dos benefícios, coberturas e exclusões contratuais, disponibilização de dados dos eventos ocorridos aos beneficiários, processos de proteção e o sigilo aos dados médicos dos beneficiários, entre outros.

Refletindo os interesses da operadora, ainda fortemente focada em custos assistenciais, o uso de indicadores assistenciais clínicos ainda é raro, sendo que a maioria utiliza os habituais indicadores de custo agregado por consulta, custo per capita, e outros baseados na utilização de recursos em saúde. Mas pela percepção dos entrevistados, a implantação deste tipo de analise aumentará gradativamente, e não há expectativas de adotar um determinado modelo de gestão da qualidade nas operadoras na hipótese de ausência do modelo da ANS. A interpretação das operadoras é que os modelos existentes não se adaptam à realidade da operadora, e assim, um modelo interno próprio seria uma alternativa mais viável.

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