a. Konservatif Tedavi

Disk hemiasyonlu hastaların tedavisinde amaç erken dönemde ağrıyı kontrol altına almak, tekrarı, kronikleşmeyi ve sakatlığı engellemek ve işe dönüş süresini kısaltmaktır. Günümüzde bel ağrılı hastaların tedavisinde pasif yöntemler yerine, hastanın aktif katılımının sağlandığı, belinin sorumluluğunu aldığı yoğun egzersiz programları ve bel koruma eğitiminden oluşan aktif yöntemler önerilmektedir (59).

Aşağıda mekanik akut ve kronik bel ağrısının tedavisinde sıklıkla kullanılan yöntemlerden bahsedilmektedir.

İstirahat

Yatak istirahati disk içi basıncı ve paraspinal yumuşak dokulardaki yüklenmeyi azaltarak semptomların geçici olarak iyileşmesinde yardımcı olur. Fakat uzun süreli mutlak yatak istirahatinin akut bel ağrısı tedavisinde etkinliği kanıtlanmamıştır. Kronik bel ağrılı hastalarda ise erken mobilizasyon ve işe dönme önerilmelidir. Bel hareketlerinde ciddi kısıtlılıkla birlikte bacak ağrısı olan hastalara uygun medikal tedaviyle birlikte 2-3 günlük yatak istirahatı vermek yeterli olmaktadır. En rahat istirahat pozisyonu kalçalar ve dizlerin fleksiyonda tutulduğu semi-fowler pozisyonudur. Yan fetal pozisyonda yatma, ideal rahat pozisyon olarak kabul edilir.

Yan yatma pozisyonunda bacaklar arasına konan yastık destekle, vücudun fleksiyonda tutulması kolaylaşır ve üstteki bacağın aşağı kaymasını engellenir. Sırt üstü yatmada rahat pozisyon dizler ve bele konulan yastık desteklerle sağlanabilir (11).

Bel ağrılı ve siyataljili hastaların dahil edildiği ve akut dönemde yatak istirahati verilenler ile aktif kalanların karşılaştırıldığı bir çalışmada ağrı ve fonksiyonel durum değerlendirilerek sonuçta yatak istirahati yapan hastaların, aktif kalanlara oranla biraz

daha fazla ağrı ve daha az fonksiyonel toparlanmaya ulaştıklarına dair kanıtlar bulunmuştur (60). Başka bir derlemede ise yatak istirahati verilen hastalarda diğer hastalara oranla daha fazla kronikleşme oranı ve ilaç kullanımı ihtiyacı olduğu ortaya konulmuştur (61).

İlaç Tedavisi

İlaçlar inflamasyon, kas gevşemesi, nörotransmitter denge ve santral ağrı algılanması üzerinde önemli etkilere yol açarak semptomları iyileştirirler. Temel patolojiyi genellikle değiştirmezler.

SOAİİ’ların ve miyelorelaksanların kullanımının temel mantığı, akut bel ağrısında inflamasyon ve kas spazmı olduğu varsayımıdır.

Kronik bel ağrısında ilaçların etkinliği konusu, kronik ağrı mekanizmalarının karmaşıklığı ve psikososyal ve ekonomik faktörlerin önemli rol oynaması sebebi ile tam olarak açıklanamamıştır (11, 59).

Akut bel ağrılı hastalarda ilk önerilecek analjezik ilaç olan asetoaminofen, 4- 6 saatte bir 325- 1000 mg oral olarak verilir (59).

SOAİİ’lar, bel ağrılı hastaların tedavisinde semptomların iyileştirilmesinde etkili olmakla birlikte hasta seçimi için net kriterler yoktur. Birbirlerine çok da üstünlükleri olmayan bu grup ilaçlardan bir tanesi etkin dozda, 7- 15 gün süreyle maliyet ve yan etkileri göz önünde tutularak kullanılmalıdır.

Son yıllarda üretilen COX2 spesifik inhibitörlerinin avantajı, GİS ve trombosit fonksiyonları üzerine daha az yan etkilerinin olmasıdır (59).

Miyorelaksanlar

Daha çok santral polisinaptik nöronal inhibisyonla etkilerini gösterdikleri düşünülmektedir. Sedasyon yapmadan adale gevşemesi yapan miyorelaksan yoktur.

Miyorelaksanlar, bel ağrısı tadavisinde semptomların başlangıcında palpasyonda kas spazmı bulunan ve ağrı nedeniyle uyuma güçlüğü çeken seçilmiş hastalarda tek başlarına veya analjezik ve SOAİİ ile kombine olarak kullanılır (11.59).

Kortikosteroidler

Bel ağrısının tedavisinde kortikosteroidler oral, intramüsküler ve epidural olarak kullanılmaktadır. Radikülopati semptom ve bulguları olan hastalarda uygulanan epidural injeksiyon ve faset eklemlere lokal injeksiyon ile ilgili çalışmaların bir kısmında olumlu sonuçlar alınırken, bir kısım çalışmalarda ise serum fizyolojik ve lokal anestezik uygulamasına üstünlükleri olmadığı bildirilmiştir(59).

Epidural Steroid Enjeksiyonları

Etkinlikleri tartışmalıdır. Geçici iyileşme sağlayarak egzersiz uygulamasını kolaylaştıran bu tedavi 7-15 gün aralıklarla uygulanır(62).

Antidepresanlar

Kronik ağrılı hastanın tedavisinde depresyon durumu olmasa bile kullanılırlar.

Trisiklik antidepresanlar (TSA), depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar. Literatür gözden geçirildiğinde bu konuda randomize kontrollü çalışma bulunmadığı, ayrıca etkin olmadıkları konusunda orta derecede güçlü kanıt bulunduğu bildirilmiştir(59). Başka bir derlemede ise antidepresanların analjeziklerle veya tek başlarına kullanılması durumunda plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir (63).

Opioidler

Akut disk herniasyonu mevcudiyeti ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı durumlarda SOAİİ’lar ile yeterli analjezi sağlanamıyorsa narkotik analjezik kullanımına başvurulur. İyi hazırlanmış tedavi protokolü ile yakın izleme alınan, kronik opioid alan hastalarda bağımlılık ve opioid analjeziye tolerans çok görülmemektedir (59).

Fizik Tedavi Modaliteleri

Bel ağrılı hastaların tedavisinde kullanılan sıcak, soğuk, masaj, traksiyon, elektroterapi gibi çeşitli modalitelerin kullam amaçları ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır (59).

Termoterapi

Isı; vazodilatasyon, ağrı eşiğinde artma, kas iğciği uyarılmasında azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik aktivitede azalmaya neden olduğu için kullaınılır. Derin (ultrason, kısa dalga diatermi ve mikrodalga diatermi) ve yüzeyel (sıcak paketler, infraruj ve hidroterapi) şekilleri vardır (11, 64).

Kriyoterapi

Soğuk; vazokonstriksiyon yapması, metabolik aktivite, kas iğciği aktivitesi, motor ve duyusal sinir iletiminde yavaşlama etkileri nedeniyle kullanılır. Soğuk paket, buz masajı, soğuk banyolar ve spreyler ile uygulanabilir (64).

Elektroterapi

Elektroterapi modaliteleri; transkutan elektriksel sinir stimülasyonu(TENS), direk akım ve pulse akımlardır. Akımların etkisiyle analjezi oluşur, kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücünde artma olur, kas atrofisi gecikir (64).

Masaj

Değişik tekniklerle masaj uygulanması, mekanik ve refleks etkiyle kas iğciği aktivitesini inhibe ederek veya geniş duyusal afferent fibrilleri uyarır. Dolaşımı arttırarak ve gevşeme yaparak ağrıyı azaltır (64).

Traksiyon

Traksiyon genellikle diğer fizik tedavi yöntemleri ile beraber uygulanır.

Tahmin edilen mekanik etkileri, lordozu azaltması, fasetleri birbirinden ayırması, intervertebral foramenleri açması ve paravertebral kas spazmını gidermesi gibi etkilerdir. Lomber bölgede traksiyonun etkili olabilmesi için vücut ağırlığının %25'i kadar ağırlık uygulanması tavsiye edilmektedir(59, 64).

Biofeedback

Biofeedback kronik bel ağrılı hastalarda, paravertebral kaslarda oluşan kas gerginliği ve spazmın ağrıya neden olduğu düşünülerek, kas gerginliğini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Anksiyete ve stresi azaltmada, kendi kendine kontrolü sağlamada etkilidir. Etkinliği tartışmalıdır(11).

Korse Ve Destekler

Kullanım amaçları, lumbosakral bölgede hareketi kısıtlamak, abdominal destek sağlamak ve postürü düzeltmektir. Sert korselerin uzun süre kullanımı, atrofiye neden olabileceğinden tavsiye edilmez. Spinal atel ve hareketi kısıtlayan cihazların lomber disk hernisi tedavisinde pek faydası yoktur. Bel kaslarına binen yükü %25 azaltırlar, lordozu korurlar, postürü düzeltirler, hipermobiliteyi engellerler, lokal ısıyı arttırırlar, karın içi basıncı arttırırken disk içi basıncı ise azaltırlar. Korse kullanılırken abdominal izometrik egzersizler yapılarak kas güçsüzlüğü oluşması engellenmelidir (65).

Akupunktur

Diğer tedavi metodlarına cevap vermeyen ve kronik bel ağrısı olan hastalarda yardımcı tedavi yöntemi olarak deneyimli kişilerce yapılması önerilmektedir (59).

Manipülasyon

Manipülasyon ekleme normal fizyolojik işleyişin ötesinde, anatomik hareket sınırlarını aşmadan, pasif hareket sınırını aşan, elle uygulanan kontrollü ve ani bir itme hareketidir. Manipülasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra uygulanan bir işlemdir. Akut dönemdeki bel ağrılı olgularda ilk 4 hafta içinde uygulandığında faydalı olacağı bildirilmiştir (59).

Egzersiz

Hastalara verilen aktif egzersiz programının akut bel ağrılı olgularda iyileşmeyi olumsuz etkilediği, semptomları uzattığı ve işe gitmeme günlerinin sayısını arttırdığı; kronik bel ağrılı olgularda ise ağrıda azalma ve fonksiyonel durumda iyileşme oluşturduğu yapılan randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir(66).

Bel ağrılı hastalarda genellikle fleksiyon, ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadır. Son dönemlerde fiziksel uyumu iyileştirmeye yönelik aerobik egzersizler de tedavi programına eklenmiştir (59).

İnvaziv Tedavi Metodları:

Konservatif tedavinin etkili olmadığı durumunda uygulanabilecek yöntemler aşağıdaki gibidir:

Epidural steroid enjeksiyonu Epidural lizis ve hyalürinidaz Sempatik bloklar

Proloterapi Kemonükleoliz Disk içi enjeksiyonlar

Radyofrekans termokoagülasyon uygulamaları Kriolezyon uygulamaları

Spinal kord stimülasyonu Spinal opioid tedavisi (67)

Bel Okulu:

Burada temel amaç, hastaları bel ve bel ağrısı ile ilgili konularda bilgilendirmek, günlük yaşamında ve çalışma esnasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, bel sorunu ile başa çıkma yeteneğini geliştirmek, kendine olan güveni arttırarak yaşam kalitesini iyileştirmek ve tekrarlamaları azaltmaktır (59).

Bel okulunun kapsamında genel olarak şunlar bulunur:

Omurganın anatomisi ve fonksiyonları Doğru vücut mekaniklerinin kullanımı Çalışma ve dinlenme sırasında doğru postür Beli koruma teknikleri

Gevşeme ve egzersizler

2.4.7.b. Cerrahi Tedavi:

Disk herniasyonu bulunan hastaların %90'dan fazlası konservatif tedavi yöntemleriyle iyileşmekte olup ancak % 2-4’ünde ameliyat endikasyonu vardır.

Cerrahi girişim için kesin endikasyonlar şunlardır:

Sfinkter fonksiyonlarının bozulması Motor kayıp

Sinir ileti hızında artan bozulma

Konservatif tedaviye cevap vermeyen siyatalji Tekrarlayan siyatalji atakları (68).

2.5. Ultrason

Ses, dar anlamda insan kulağının duyabildiği gürültüler olarak tanımlanabilir.

Fiziksel açıdan ise ses, longitudinal olarak yayılan mekanik dalgalardır. İnsan kulağı ancak 16.000-20.000 Hz frekansındaki sesleri işitebilir. Bu aralığın altındaki ses dalgalarına infrason, üstündekilere ultrason denilmektedir(69).

Ultrasonların elde edilmeleri piezoelektrik etkiyle olmaktadır. P. Currie 1883’te bazı kristallere belli yönde mekanik ritmik bir basınç uyguladığında, elektriksel bir gerilim oluştuğunu farketmiştir. Tersinin de geçerli olduğu, yani elektriksel yük uygulanan kristalde mekanik titreşimlerin oluştuğu bu olay, piezoelektrik etki olarak adlandırılmıştır(69).

Langevin 1917 yılında ultrason uygulanan balıkların öldüğünü gözlemleyerek ultrasonun biyolojik etkilerini farketmiştir. Ultrasonu tedavi amaçlı ilk kullanan Hovarth olmuştur. Hovarth 1944’te deri tümörlerini ultrasonla tedavi etmeyi denemiştir (69). 1952’de Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Konseyi ultrasonu tıpta bir tedavi aracı olarak kabul etmiştir(69).

Ultrason tıpta çeşitli amaçlarla kullanılmaktadır. İnsan vücuduna yollanan ve farklı özellikteki dokulara çarpıp geri yansıyan ultrason dalgalarının dedektörlerle tutulup incelenmesiyle yapılan tanısal yönteme sonoskopi veya ultrasonografi denilir.

Ayrıca beyin tümörlerinin, böbrek ve mesane taşlarının tedavisi için cerrahi kilinikleri tarafından da kullanılmaktadır (69).

Terapötik Ultrason Cihazı: Bu cihaz yüksek frekanslı alternatif akım üreten bir jeneratörden oluşur. Bu yüksek frekanslı elektrik akımı, bir transdüser aracılığıyla akustik vibrasyonlara çevrilir. Transdüser temel olarak iki elektrot arasına sokulmuş bir kristalden oluşur. Yüksek frekanslı elektrik akımı, piezoelektrik etkinin tersine çevrilmesiyle mekanik vibrasyonlara dönüştürülür. Elektrik jeneratörünün, terapötik cihazlarda görülen üç temel bileşeni akım kaynağı, yüksek frekanslı akım oluşturan

osilasyon devresi(radyo frekans jeneratörü) ve güç dönüştürücü(transdüser) devresidir (70).

Klinikte kullanılan ultrason başlıklarının yüzey alanı 1-13 cm² arasında değişmektedir(69). Ultrason yoğunluğu watt/cm² cinsinden ifade edilir. Bu ortalama yoğunluk, başlık toplam gücünün(watt), başlığın yüzey alanına(cm²) bölünmesiyle elde edilir. Doku derinliklerinde terapötik etkiler elde edebilmek için cihaz 3-4 watt/cm²’lik ortalama ultrason yoğunluğu oluşturabilmelidir (70).

Ultrasonun Fiziksel Özellikleri: Ultrasonun fiziği, frekansındaki değişiklikler dışında, işitilen ses fiziği gibidir(70). Ses dalgaları yayılma, yansıma, kırılma ve emilme gibi fîziksel özelliklere sahiptir. Ultrason boyuna kompresyon dalgaları halinde yayılır. Silindirik bir ultrason ışını söz konusu olduğundan ayrıca, bu yayılım ışının eksenine paralel olur(70).

Ultrasonun yayılabilmesi için bir ortam gereklidir. Yayılma hızı ortama göre değişir ve bu hız ortamın yoğunluğuyla doğru orantılıdır(69). Havada 344 m/sn, suda 1410m/sn, kas dokusunda 1540m/sn, kemik dokusunda 3360 m/sn hızla yayılır(71).

Ultrason dokularda yayıldıkça kademeli olarak emilir, ısıya dönüşür ve yoğunluğu da genelde hafifler. Emme olayının asıl doku proteinlerinde oluştuğu gösterilmiştir(70).

Ses yansıma kuralına uyar. Ultrason dalgası bir ortamda ilerlerken daha az geçirgen bir ortamla karşılaşınca yansıma meydana gelir. Hava ultrason dalgalarını az geçirdiğinden, yansımayı engellemek için tedavi başlığı ve tedavi bölgesi arasında hava kalmamasına dikkat edilmelidir. Ancak ultrason dalgasının karşılaştığı her ortak yüzeyde mutlaka bir miktar yansıma olur. Bir ortak yüzeyde yansıyan ve diğer ortama geçen ultrason arasındaki orana akustik enpedans denir. Akustik empedans düşük olduğunda geçiş yüksek, yüksek olduğunda düşük oranda olur(71).

Dokularda ultrasonun yayılımı, ortamın emme özellikleri ve ortak doku yüzeylerinde ultrasonun yansımasına bağlı olarak değişir. Ultrason farklı akustik empedanslı dokular arasındaki ortak yüzeyleri seçici olarak ısıtır(70). Bunun sonucunda

özellikle periosteumda yoğun bir ısınma olur. Yumuşak dokular arasında çok az yansıma meydana gelir. Deri altı yağ dokusunda ve kas dokusunda ısıya dönüşen enerji fazla değildir. Bu sebeple ultrasonun penetrasyon derinliği kısa dalga ve mikrodalga diyatermiden daha fazladır. Cerrahi metalik implantlar yüksek bir termal iletkenliğe sahip olduğundan, ısı hızla uzaklaştırılır. Bu nedenle implant varlığında bile ultrason güvenle kullanılabilir(70).

1 MHz'den düşük frekanslarda ultrason dalgaları emilmeye uğramadan dokuları kolaylıkla geçer, fazla ısınma da olmaz. Frekans yükseldikçe dokuların ultrason enerjisini büyük oranda tutmaya başladığı gözlenir. Dolayısı ile yüksek frekanslı ultrason dalgalarının tümünün yüzeyel doku katlarında, özellikle deride ısıya dönüştüğü saptanır. Bu yüzden derin dokularda ısınma oluşturabilmek için ultrason frekansı ne çok düşük ne de çok yüksek olmalıdır. Günümüzde tedavide 1-3 MHz frekansları kullanılmaktadır(71).

Ultrasonun fiziksel özelliklerinden biri de kırılmadır, Ultrason dalgası iki ortamın ortak noktasından kırılarak geçer. Düşük hızla yayıldığı bir ortamdan yüksek hızla yayıldığı bir ortama geçerse normalden uzaklaşır(71).

2.5.1. Terapotik Ultrasonun Biyolojik Dokular Üzerindeki Fizyolojik