recomendadas e, por fim, aspectos da prevenção de acidentes ou de medidas de prevenção recomendadas a partir de análises realizadas em chão de fábrica. Ao longo de todo o processo, priorizam-se as práticas mais difundidas no país e/ou nas empresas estudadas no município.
1.9 Atribuição de causa e culpa na literatura de investigações de acidentes
Segundo Haddon Jr (1968), a visão que considera doenças e acidentes como formas de expiação de pecados associa-se à persistência de noções que atribuem os
acidentes à "sorte", "acaso" ou outras explicações não racionais. Segundo este autor, a superação dessas noções exige a adoção de abordagens etiológicas dos acidentes.
Em 1978, Wigglesworth afirma que a culpa lançada sobre as vítimas dos acidentes associa-se com o desenvolvimento histórico das noções de comportamento faltoso e negligente, nas legislações de indenização de vítimas e de intervenção nos ambientes de trabalho. Na opinião deste autor, estabelece-se confusão entre alocação de culpa e identificação de causa, com ênfase em aspectos do comportamento humano e exclusão dos demais fatores, com conseqüências negativas para a prevenção.
Em 1981, Booth lamenta que pesquisadores persigam a causalidade em termos comportamentais estritos, com ênfase em circunstâncias que antecedem imediatamente ao acidente. O autor revisa abordagens adotadas na prevenção de acidentes, destacando a grande difusão daquelas que atribuem os acidentes a “falhas humanas”, e lembra a influência de Heinrich, pai da teoria do dominó, que, em seu livro, publicado pela primeira vez em 1931, afirmava que 90% dos acidentes eram causados por atos inseguros dos trabalhadores. Criticando essa abordagem, ele destaca que, em 1972, Hale e Hale já tinham mostrado que a eficácia das medidas preventivas recebia pouca atenção e cita Kletz, que, em 1979, afirmava “... dizer ‘Acidentes são causados por falhas humanas’ não é inverdade, mas não é muito útil. Isso nos encoraja a dizer às pessoas para terem mais cuidado, ao invés de procurar modos de reduzir as oportunidades de erro”.
A atribuição de culpa ao trabalhador pela ocorrência do acidente que o vitimou teve na Teoria da Propensão ao Acidente um de seus pilares de sustentação. Em 1981, Saas e Cook discutiram equívocos estatísticos presentes em estudos dos primeiros defensores dessa teoria e apontaram seu papel como mais uma tática de atribuição de culpa à vítima.
Depois de afirmar que cerca de 70% dos acidentes de aviação têm sido atribuídos a erros humanos, Feggetter (1982) acrescenta que, no passado,
freqüentemente, o investigador se satisfazia com uma descrição superficial de falha, ao invés de buscar explicação em termos de causas e mecanismos dessas falhas.
Segundo Leplat (1983), a mentalidade moderna ainda está impregnada com a concepção fatalista de acidentes ilustrada em frases como “a hora dele chegou”. Depois de comentar que essa concepção tem sido apontada como mais presente entre pessoas com nível de instrução mais baixo, Koubenan (1999a) destaca achado de estudo conduzido por ele, em que, ao referir-se aos acidentes em que estiveram implicados, independentemente de seu “status” social, os entrevistados não hesitam em afirmar que tiveram um pouco de azar (“malchance”).
Szasz (1984), reconstruindo o que denomina trajetória de um conceito
ideológico - o da propensão ao acidente -, chama a atenção para dois aspectos que considera favoráveis à difusão dessa teoria: o econômico, representado pelo interesse de gerentes na contenção de custos de compensação aos acidentados, e o
corporativo, representado pelo interesse de psicólogos industriais, categoria
profissional emergente, responsável pela elaboração dessa teoria que, apesar de inúmeras tentativas, nunca chegou a ser cientificamente comprovada (grifos nossos).
Na década de 50, a Teoria da Propensão ao Acidente começa a ser desacreditada, tendo sido os engenheiros os primeiros a abandoná-la, procurando explicações mais satisfatórias para a ocorrência dos acidentes. Posteriormente, esses profissionais foram seguidos pelos psicólogos industriais. Apenas entre os psicólogos ligados à tradição analítica, em sua maioria afastados da realidade do interior da fábrica, essa teoria continuou encontrando alguma aceitação (Szasz 1984).
Em 1984, Perrow comenta que é preciso examinar minuciosamente a tese que afirma ser o erro humano a causa mais importante do acidente, pois ela “oculta mais coisas do que explica”. Para Perrow, “As políticas de empresa, a concepção das plantas e do equipamento e as pressões comerciais contribuem todas elas para o erro dos operadores. [...] Poderíamos concluir, afirmando que o erro dos operadores foi não terem sido capazes de superar completamente o caráter complexo e inadequado do equipamento que deveriam utilizar”.
Em 1986, Allegrante e Sloan denunciam a prática de atribuir a culpa do mal à sua vítima como um dos dilemas éticos em saúde ocupacional. Segundo esses autores, como resultado dessa falha dirigem-se “todos os esforços para a mudança do comportamento da vítima mais do que das circunstâncias responsáveis pelo problema”.
Estudando a atribuição causal e a seleção de medidas corretivas, por parte de supervisores, em acidentes com múltiplas causas, Dejoy (1985) evidenciou que: a) a existência de causa antecedente de mesmo tipo da imediata acresceria pouca informação àquela fornecida pela causa imediata; b) a existência de causa antecedente oposta à causa imediata só revertia os efeitos desta, quando esta causa antecedente era interna ao trabalhador; c) embora as causas imediatas fossem percebidas como mais importantes que as antecedentes, a posição temporal da causa era menos importante que a sua condição de interna ou externa ao acidentado. Na opinião do autor, aqueles colocados na posição de supervisores mostram maior probabilidade de centrar-se em causas internas, quando confrontados por informações causais conflitantes.
Descuido, desatenção, negligência, dentre outras, são expressões que descrevem o acidente de forma subjetiva, em termos de "falta" de pessoa ou pessoas, dificultando sua reconstrução em termos factuais. Sua utilização refletiria meramente a predisposição dos responsáveis pela coleta de dados ou a busca “a priori” de causa única do acidente, ligada ao indivíduo, configurando investigações tendenciosas (Wigglesworth 1978; Waller 1987). Nessas situações, os acidentes são descritos em termos normativos e investigados sem realização de análise da tarefa, do sistema homem-máquina e do contexto sócio-político da empresa.
Depois de criticar a Teoria da Propensão ao Acidente, Hoyos e Zimolong (1988) afirmam que o acidente resulta de seqüência de eventos representados por interação entre fatores técnicos e comportamentais. Para eles, o estabelecimento de dicotomia entre esses fatores, nas investigações de acidentes, seria inadequado.
Em 1991, Feyer e Willianson destacam que, de modo geral, as investigações de acidentes não levam em consideração a multiplicidade de fatores causais, nem analisam as eventuais relações existentes entre eles.
Estudo conduzido por Kouabenan (1998) mostra que as crenças e as práticas sociais influenciam tanto a percepção de risco quanto as explicações das pessoas acerca das causas de acidentes. As pessoas consideradas fatalistas teriam conhecimentos limitados acerca de riscos e acidentes. Eles seriam distinguidos por atribuição causal que expressa falta de controle sobre os eventos. No estudo do autor, os acidentes de trânsito são atribuídos a fatores causais externos ao controle dos motoristas, e menor importância é dada aos fatores que implicam iniciativas de sua responsabilidade. Essa racionalização tenderia a minimizar a responsabilidade do indivíduo pelo acidente e, como conseqüência, também a sua culpa, funcionando como um mecanismo de defesa.
Segundo o Canadian Center for Occupational Health & Safety (CCOHS 1998), raramente, ou nunca, um acidente teria apenas uma causa. Se, num acidente aparentemente simples, conclui-se que a causa foi um descuido do trabalhador e não se vai adiante, deixa-se de buscar respostas a perguntas importantes, como:
• O trabalhador estava distraído? Se sim, por quê?
• O procedimento que estava sendo seguido era seguro? Se não, por quê? • Os equipamentos de segurança estavam em ordem ou disponíveis? Se não, por quê?
• O trabalhador era treinado? Se não, por quê?
Uma investigação que responda a essas e outras questões afins, provavelmente, revela condições mais importantes para a correção do que tentativas de prevenir o “descuido”. Mais adiante, após lembrar que muitos modelos têm sido propostos para explicar as causas de acidente, propõe-se modelo simplificado de
busca de causas ligadas a 5 categorias: tarefa, material, ambiente, pessoal e gerencial (CCOHS 1998).
A lista de autores que constatam a predominância, na literatura, de investigações baseadas em concepção paucicausal ou monocausal de acidente, com freqüência resumida à falha humana ou a uma só categoria geral, mais extensa - os fatores comportamentais − poderia estender-se longamente. Tais investigações centram-se no estudo dos chamados fatores imediatamente precipitadores dos acidentes - FIPA, também denominados fatores imediatamente antecedentes dos acidentes - FIAA, não investigando as condições do sistema que permitem a sua origem.
1.10 Influências das concepções de causa, culpa e responsabilidade,