Şekil 9: Normal Dokudaki Endokrin Hücrelerde Aktin Negatifliği (x 40 Büyütme)
Şekil 11: Adenokarsinom Hücrelerinde GLP-2 Negatifliği ( x 20 Büyütme)
Şekil 13:Adenokarsinom Hücrelerinde GLP-2 Pozitifliği ( x 40 Büyütme)
Tanı ve boyanma arasında ilişki bakıldığında adenom grubunun normal mukoza dokusuna göre anlamlı olarak boyanmadığı gözlenmiştir (p=0,000).
Tablo 8: Adenom ve Normal Dokunun Boyanma Oranları
TANI GLP-2R BOYANMA
VAR YOK
ADENOM 0 30
NORMAL DOKU 30 0
Tanı ve boyanma arasında ilişki bakıldığında kanser grubunun normal mukoza dokusuyla karşılaştırıldığında anlamlı olarak GLP-2R ekspresyonu açısından boyanma izlenmemiştir (p=0,000)
Tablo 9: Adenokanser ve Normal Dokunun Boyanma Oranları
TANI GLP-2R BOYANMA
VAR YOK
KANSER 6 24
NORMAL DOKU 30 0
X² =36,74 (Yates düzeltmeli) p=0,000
Tanı ve boyanma arasında da ilişki bakıldığında kanser grubunda adenom dokusuna göre anlamlı olarak GLP-2R ekspresyonu açısından boyanma izlenmiştir (p=0.023)
Tablo 10: Adenom ve Adenokanser Dokularının Boyanma Oranları
TANI GLP-2R BOYANMA
VAR YOK
KANSER 6 24
ADENOM 0 30
5.TARTIŞMA
Kolorektal kanserler; dünyanın değişik toplumlarında farklı sıklıkta görülen onkolojik bir sorundur ve prevalansı tüm maligniteler arasında üst sıralarda yer almaktadır. Kolorektal kanserlerin gelişmesinde çevresel faktörlerle birlikte genetik faktörler de önemli bir rol oynamaktadır. Hücresel onkogenler, büyüme faktörleri ve reseptörler kolorektal kanserin gelişimi ve büyümesinin düzenlenmesinde rol almakla suçlanmaktadırlar [2]. Kolorektal karsinomların adenomatöz poliplerden geliştiğine dair güçlü veriler bulunmaktadır .
GLP-2 ‘nin; yapılan insan ve hayvan çalışmalarında özellikle intestinal hasar sonrası plazma konsantrasyonunda artış gösterdiği tespit edilmiştir. Deneysel çalışmalardaki sonuçlarla GLP-2 nin özellikle kolondaki proliferatif ve antiapopitotik etkileri göz önüne alındığında, insan kolon kanseri ve polip gelişiminde de önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Bulut ve arkadaşlarının yaptığı birbirinden bağımsız iki doku kültür çalışmasında; GLP- 2’nin kanser ilişkili insan derive epitel hücreleri olan Caco-2 ve Colo-320 proliferasyonunda artışa sebep olduğu flow sitometri ve immunblotting yöntemleriyle gösterilmiştir [88]. Fakat insanlarda kolon kanseri gelişimi sırasında GLP-2R ekspresyonu üzerine çalışma yapılmamıştır. GLP-2 ‘nin ince ve kalın barsak üzerindeki proliferatif etkilerine dayanarak; normal mukozadan adenoma, karsinoma ve metastaza geçiş sırasında progresif GLP-2R ekspresyon artışı olduğu düşünülmektedir.
Bu çalışmada amaç, kolon kanserinde normal mukozadan adenoma ve karsinoma geçiş sırasında hücrelerden eksprese edilen GLP-2R ‘nün rolünü değerlendirmek ve bu ilişkiyi göstererek kolon polip ve kanseri gelişim patogenezine katkıda bulunmaktır. GLP-2 ile polip ve kanser dokusunda ilişki saptandığında hem patogenetik süreç hakkında yeni bir bilgi edinilmiş olacak hem de kolon kanseri korumasında COX-2 blokasyonuna benzer şekilde GLP-2R bloke eden tedavi yaklaşımları gündeme gelecektir .
Micelarda yapılan bir çalışmada; 1,2-dimetilhidralazine (DMH) sonrası GLP-2 verilerek deneysel kolon kanseri modeli yaratılmış ve klinik-patolojik özellikleri açısından insanlardakine benzer olacağı düşünülmüştür [8]. Bu da bize insanlardaki kolon kanseri gelişiminde bilinen genetik mutasyonlar haricinde GLP-2 ve GLP-2 R ekspresyonunda da artış olduğunu düşündürmektedir. Thulesen ve arkadaşları; 210 dişi fareye karsinojen olan 1,2 dimetilhidralazine (DMH)’i subkutan olarak 7 günde bir 12 hafta boyunca vermişler, bu süre sonunda fareler 3 gruba ayrılmış; bir gruba SC GLP-2, diğer gruba SC stabil analog olan Gly2-GLP-2 ve diğer gruba da plasebo verilmiş ve bu gruplarda kendi içlerinde 10 günlük ve
1 aylık tedavi süreleri olmak üzere alt gruplara ayrılmışlardır. Daha sonra postmortem bu farelerin kolon ve rektum dokuları incelenmiştir. Gly2-GLP-2 verilenlerde daha fazla olmak üzere GLP-2 verilenlerde de plaseboya göre anlamlı olarak barsak kitlesinde artış gözlenmiştir. Tüm farelerde tubuler adenom histolojisinde kolon poliplerinin geliştiği gözlenmiştir. GLP-2 analoğu ile uzun süre tedavide hem ince hem de kalın barsakta hücresel artış izlenmiş ama GLP-2 de uzun dönemde sadece ince barsakta bu etkiler görülmüştür. Bu çalışma Gly2-GLP-2’nin kolon kanseri insidansını ciddi anlamda artırdığını düşündürtmektedir [103]. Özellikle de mevcut kolon polipi bulunan vakalarda, GLP-2 verilmesi sonucu polip boyutunda artış olabileceği ve kolon kanserine dönüşümün hızlanabileceği endişesi gündeme gelmiştir. Fakat insanlarda kolon kanseri ve bunun öncüsü kolon poliplerinin oluşumu ile GLP-2 ve GLP-2R arasındaki ilişkiyi gösteren herhangi bir yayına literatürde rastlanmamaktadır.
Yine Masur ve arkadaşları flow sitometri ve anti-GLP-2R antikoru kullanarakve daha sonra sonuçlarını RT-PCR ile kontrol ederek; GLP-2 ya da GLP-2+DPPIV inhibitörü inkübasyonu sonrası iki kolon kanseri hücre serisinin proliferasyon ve migratuar aktivitelerine bakmışlardır. DPPIV inhibitörü ile kombine olarak GLP-2 verildiğinde hücre sayısının ikiye katlanma süresinin azaldığı ve migratuar aktivitenin de anlamlı olarak arttığı bulunmuştur. Bu kombinasyon hem proliferasyon hem de migratuar aktivite üzerine arttırıcı etkiler göstermektedir. Sonuçta bu çalışmada araştırıcılar DPPIV inhibitör kulanımının indirekt olarak GLP-2 üzerinden etki ederek intestinal tümör gelişimine sebep olacabileceğini ve mevcut kolon kanser hücrelerinin metastaz potansiyeli kazanabileceğini öne sürmüşlerdir [104]. Dolayısıyla GLP-2 analogları ve DPPIV inhibitörlerinin uzun dönem kullanımında gastrointestinal sistemde kanser gelişimi ve progresyonu üzerine etkilerini netleştirmek için daha fazla çalışmaya ihtyaç duyulmaktadır.
GLP-2’nin besin emilimini , mukozal emilim alanını ve intestinal hücrelerde sağ kalımı arttırdığının gösterilmesinden sonra başta kısa barsak sendromu olmak üzere GLP-2’nin barsak hastalığı olan insanlarda kullanımı düşünülmeye başlanmıştır. Kısa barsak sendromu ve buna bağlı malabsorbsiyonu olan 8 hastada yapılan bir çalışmada; hastalara 35 gün boyunca günde 2 kez subkutan GLP-2 verilmiştir [5]. Tedavi sonunda hastaların kilo ve vücut kitle indekslerinde artış, yağ kitlelerinde azalma, kemik dansitelerinde artış ve hastalardan beşinin biyopsisinde ince barsak villus boylarında, kript derinliğinde ve mitotik indekste artış izlenmiştir. Bu hastaların hiçbirinin ince barsak biyopsi incelemelerinde kanser gelişimine dair bulguya rastlanılmamıştır.
2005 yılında Orskov ve arkadaşları tarafından immunhistokimyasal ve in situ hibridizasyon yöntemleriyle yapılan çalışmalarda GLP-2R ekspresyonu; insanların enteroendokrin hücrelerinde, murinlerin enterik nöronlarında ve rat, fare ve insanların subepitelyal miyofibroblastlarında saptanmıştır [87].
Yusta ve arkadaşları immunhistokimyasal olarak insanların mide, ince ve kalın barsak epitelinde GLP-2R (+) hücrelerin varlığını göstermişlerdir. Bu GLP-2 (+) hücrelerin aynı zamanda kromogranin pozitifliği de gösterdiği anlaşılmıştır. Benzer olarak duodenum ve kalın barsaktaki endokrin hücrelerin hem GLP-2R pozitifliği hem de serotonin pozitifliği gösterdiği belirlenmiştir. Aynı çalışmada non endokrin mide hücreleri ve ince barsak villus epitelinin enterositlerinde GLP-2R (+) hücrelere rastlanmamıştır. Fakat bu çalışmada GLP-2R ekspresyonu; northern blotting, RT-PCR ve immünohistokimyasal çalışmaların kombinasyonuyla saptanmıştır. Böylelikle düşük seviyede GLP-2R m RNA transkripsiyonu olan hücreler de daha duyarlı olan Northern blotting ve RT-PCR yöntemleriyle tespit edilebilmiştir [87].
Biz çalışmamızda; adenom veya kanser dokusu çevresindeki normal kolon mukozasında immunhistokimyasal yöntemle incelenen 60 dokunun hepsinde enteroendokrin hücrelerde GLP-2 reseptörü eksprese edildiğini belirledik. Bununla birlikte adenom olgularında hiç GLP 2R ekspresyonunu yansıtan boyanma izlenmedi. Karsinom vakalarında ise sadece 6 vakada (%20) GLP-2R ekspresyonunda artışa paralel olarak fokal sitoplazmik boyanma olduğunu saptadık. İmmunohistokimyasal yöntemlerde düşük düzeyde antijen ekspresyonlarının saptanamayabileceğini gözönüne aldığımızda Yusta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla uyumlu olarak daha duyarlı olan RT-PCR yöntemi kullanılmış olsaydı belki de daha fazla oranda karsinom dokusunda GLP-2R ekspresyonu tespit edilebilirdi.
Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda intestinal hasar oluşturulan deney hayvanlarının kanında artmış oranda GLP-2 ve diğer proglukagon derive peptidleri saptanmıştır [94]. Yine bu çalışmalarda deneysel olarak hayvanlarda NSAİİ ve kemoterapötik ajan kullanımı sonrası oluşan intestinal hasarın GLP-2 infüzyonuyla gerilediği gösterilmiştir [97, 99]. Benzer şekilde inflamatuar barsak hastalığı olan hastaların kanlarında da plazma GLP-2 seviyelerinde ve özellikle GLP-2 (1-33) / GLP-2 (3-33) oranında artış izlenmiştir [7]. Tüm bunlar GLP-2’ nin hücre proliferasyonunda ne kadar etkin olduğunun ve belki de kontrolsüz hücre büyümesinde de rolü olabileceğinin en güzel kanıtlarıdır.
Orskov ve arkadaşları 2005 yılında yaptıkları çalışmada subepitelyal miyofibroblastlardan lokal keratinosit growth faktör (KGF) salınımının GLP-2 ‘ye bağlı
intestinal hücre proliferasyonundan sorumlu olabileceğini göstermişlerdir [105]. Bulut ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da GLP-2 nin intestinal onarımda TGF-beta ve VEGF gibi büyüme faktörlerini salgılatmak suretiyle etkin olduğunu RT-PCR yöntemiyle ileum ve kolon dokularında ayrı ayrı göstermişler. Kolon kanser patogenezinde önemli rolleri olan bu büyüme faktörlerinin artışı; GLP-2’nin indirekt yoldan bu faktörler üzerinden kolon kanser gelişiminde rolü olabileceğini düşündürtmektedir.
Kolon kanseri patogenezinde büyüme faktörlerine yönelik yapılan daha önceki çalışmalarda da reseptör pozitifliklerinde belirgin farklılıklar tespit edilmiştir. Bu belirgin farklılık nedeni olarak; a-doku tipi (fresh doku, parafinize doku, kanser kültür hücre serilerinin kullanılması), b-belirleme metodu (EİA, İHK), c-reseptörlerin pozitiflik cut-off değerinin standart olmayıp tüm çalışmalarda yazarın insiyatifinde olması gösterilebilir. Bizim çalışmamızda da kolon adenom ve kanserlerinde daha fazla örnekte GLP-2R ekspresyon artışının tespit edilmemesi; belirleme metodu olan İHK’nın duyarlılığının daha az olmasının yanı sıra çalışılan doku tipinden de kaynaklanıyor olabilir.
Çalışmamızda adenomlarda hiç GLP-2R ekspresyonu saptanmazken kanserlerde fokal sitoplazmik olarak bir miktar ekspresyon izlendi. Dolayısıyla adenom vakalarını kendi içinde tubuler, tubulovillöz ve villöz olarak subgruplara ayırıp GLP-2R ekspresyonu yönünden farklılık olup olmadığına bakma imkanımız olamadı. Kolon kanser patogenezinde adenomların öncül lezyonlar olduğunu bildiğimize göre; adenomlarda GLP-2R ekspresyonu gözlenmezken kanserlerde tespit edilmesi GLP-2R’nin ekspresyonunun kolon kanser karsinogenezisinde ileri aşamalarda rolü olduğunu düşündürtmektedir. Kolon karsinogenezinde belirli bir zaman içinde gerçekleşen adenom, displazi ve karsinom sürecinde GLP-2R ekspresyonunun giderek artması hücrelerin proliferasyon hızının bir göstergesi olabilir.
Sonuç olarak; farelerde yapılan çalışmanın aksine insanda kolon poliplerinde GLP-2R ekspresyonu gösterilmemiştir. Bu; kolon adenom-kanser patogenezinde GLP-2R ekspresyonunun etkin olmadığını düşündürtmektedir. Ancak ileri evre kolon kanseri ve olasılıkla metastaz patogenezinde, GLP-2R ekspresyonunun etkisi olabilir. Bu konuda daha fazla olgu sayısı ve farklı metodlarla yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
6.KAYNAKLAR
1. Ries, L.A., et al., The annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer, 2000. 88(10): p. 2398-424.
2. Edwards, B.K., et al., Annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1999, featuring implications of age and aging on U.S. cancer burden. Cancer, 2002. 94(10): p. 2766-92.
3. Damholt, A.B., et al., Proglucagon processing profile in canine L cells expressing endogenous prohormone convertase 1/3 and prohormone convertase 2. Endocrinology, 1999. 140(10): p. 4800-8.
4. Drucker, D.J., et al., Induction of intestinal epithelial proliferation by glucagon-like peptide 2. Proc Natl Acad Sci U S A, 1996. 93(15): p. 7911-6.
5. Jeppesen, P.B., et al., Glucagon-like peptide 2 improves nutrient absorption and nutritional status in short-bowel patients with no colon. Gastroenterology, 2001.
120(4): p. 806-15.
6. Hartmann, B., et al., In vivo and in vitro degradation of glucagon-like peptide-2 in humans. J Clin Endocrinol Metab, 2000. 85(8): p. 2884-8.
7. Xiao, Q., et al., Circulating levels of glucagon-like peptide-2 in human subjects with inflammatory bowel disease. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2000. 278(4): p. R1057-63.
8. Brubaker, P.L. and D.J. Drucker, Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology, 2004. 145(6): p. 2653-9.
9. Levin, K.E. and R.R. Dozois, Epidemiology of large bowel cancer. World J Surg, 1991. 15(5): p. 562-7.
10. Potter, J.D., Food and Cancer Prevention II: summary of the meeting. Cancer Lett, 1997. 114(1-2): p. 337-8.
11. Thun, M.J., M.M. Namboodiri, and C.W. Heath, Jr., Aspirin use and reduced risk of fatal colon cancer. N Engl J Med, 1991. 325(23): p. 1593-6.
12. Winawer, S.J., et al., Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993. 329(27): p. 1977-81. 13. Hawk, E.T., P.J. Limburg, and J.L. Viner, Epidemiology and prevention of colorectal
14. Burt, R.W., J.A. DiSario, and L. Cannon-Albright, Genetics of colon cancer: impact of inheritance on colon cancer risk. Annu Rev Med, 1995. 46: p. 371-9.
15. Lynch, H.T., et al., Genetics, natural history, tumor spectrum, and pathology of hereditary nonpolyposis colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology, 1993.
104(5): p. 1535-49.
16. Lynch, H.T. and T.C. Smyrk, Identifying hereditary nonpolyposis colorectal cancer. N Engl J Med, 1998. 338(21): p. 1537-8.
17. Heald, R.J., Synchronous and metachronous carcinoma of the colon and rectum. Ann R Coll Surg Engl, 1990. 72(3): p. 172-4.
18. Shike, M., et al., Primary prevention of colorectal cancer. The WHO Collaborating Centre for the Prevention of Colorectal Cancer. Bull World Health Organ, 1990.
68(3): p. 377-85.
19. Levin, B., Nutrition and colorectal cancer. Cancer, 1992. 70(6 Suppl): p. 1723-6. 20. Davidson, L.A., et al., Dietary fat and fiber alter rat colonic protein kinase C isozyme
expression. J Nutr, 1995. 125(1): p. 49-56.
21. Bleiberg, H., M. Buyse, and P. Galand, Cell kinetic indicators of premalignant stages of colorectal cancer. Cancer, 1985. 56(1): p. 124-9.
22. Ekbom, A., et al., Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J Med, 1990. 323(18): p. 1228-33.
23. Brentnall, T.A., et al., Risk and natural history of colonic neoplasia in patients with primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis. Gastroenterology, 1996. 110(2): p. 331-8.
24. Hu, F.B., et al., Prospective study of adult onset diabetes mellitus (type 2) and risk of colorectal cancer in women. J Natl Cancer Inst, 1999. 91(6): p. 542-7.
25. Koenuma, M., T. Yamori, and T. Tsuruo, Insulin and insulin-like growth factor 1 stimulate proliferation of metastatic variants of colon carcinoma 26. Jpn J Cancer Res, 1989. 80(1): p. 51-8.
26. Ma, J., et al., RESPONSE: Re: Prospective Study of Colorectal Cancer Risk in Men and Plasma Levels of Insulin-Like Growth Factor (IGF)-I and IGF-Binding Protein-3. J Natl Cancer Inst, 1999. 91(23): p. 2052.
27. Jenkins, P.J., et al., Acromegaly, colonic polyps and carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf), 1997. 47(1): p. 17-22.
28. Reid, F.D., et al., Cholecystectomy as a risk factor for colorectal cancer: a meta- analysis. Scand J Gastroenterol, 1996. 31(2): p. 160-9.
29. Chao, A., et al., Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in the cancer prevention study II. J Natl Cancer Inst, 2000. 92(23): p. 1888-96.
30. Stewart, M., F.A. Macrae, and C.B. Williams, Neoplasia and ureterosigmoidostomy: a colonoscopy survey. Br J Surg, 1982. 69(7): p. 414-6.
31. Sandler, R.S. and D.P. Sandler, Radiation-induced cancers of the colon and rectum: assessing the risk. Gastroenterology, 1983. 84(1): p. 51-7.
32. Betes, M., et al., Use of colonoscopy as a primary screening test for colorectal cancer in average risk people. Am J Gastroenterol, 2003. 98(12): p. 2648-54.
33. Klein, R.S., et al., Streptococcus bovis septicemia and carcinoma of the colon. Ann Intern Med, 1979. 91(4): p. 560-2.
34. Jarvinen, R., et al., Dietary fat, cholesterol and colorectal cancer in a prospective study. Br J Cancer, 2001. 85(3): p. 357-61.
35. Ulvik, A., et al., Smoking, folate and methylenetetrahydrofolate reductase status as interactive determinants of adenomatous and hyperplastic polyps of colorectum. Am J Med Genet, 2001. 101(3): p. 246-54.
36. Bingham, S.A., et al., Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet, 2003. 361(9368): p. 1496-501.
37. Baron, J.A., et al., Calcium supplements and colorectal adenomas. Polyp Prevention Study Group. Ann N Y Acad Sci, 1999. 889: p. 138-45.
38. Nilsen, T.I. and L.J. Vatten, Prospective study of colorectal cancer risk and physical activity, diabetes, blood glucose and BMI: exploring the hyperinsulinaemia hypothesis. Br J Cancer, 2001. 84(3): p. 417-22.
39. Heath, C.W., Jr., et al., Nonsteroidal antiinflammatory drugs and human cancer. Report of an interdisciplinary research workshop. Cancer, 1994. 74(10): p. 2885-8. 40. Giovannucci, E., et al., Aspirin and the risk of colorectal cancer in women. N Engl J
Med, 1995. 333(10): p. 609-14.
41. Giardiello, F.M., et al., Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med, 1993. 328(18): p. 1313-6.
42. Wachtershauser, A., B. Akoglu, and J. Stein, HMG-CoA reductase inhibitor mevastatin enhances the growth inhibitory effect of butyrate in the colorectal carcinoma cell line Caco-2. Carcinogenesis, 2001. 22(7): p. 1061-7.
43. Alvarez, M.G. and P.C. Besa, Molecular basis of cancer and clinical applications. Surg Clin North Am, 2000. 80(2): p. 443-57.
44. Konishi, F. and B.C. Morson, Pathology of colorectal adenomas: a colonoscopic survey. J Clin Pathol, 1982. 35(8): p. 830-41.
45. Bacon, H.E. and S.W. Eisenberg, Papillary adenoma or villous tumor of the rectum and colon. Ann Surg, 1971. 174(6): p. 1002-8.
46. Mandel, J.S., et al., Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med, 1993. 328(19): p. 1365-71.
47. Imperiale, T.F., et al., Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med, 2000. 343(3): p. 169-74. 48. Berry, D.P., et al., Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to
faecal occult blood testing for colorectal neoplasia population screening. Br J Surg, 1997. 84(9): p. 1274-6.
49. Citarda, F., et al., Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut, 2001. 48(6): p. 812-5.
50. Rex, D.K., et al., Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology, 1997. 112(1): p. 17-23. 51. Yee, J., et al., Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography
for detection in 300 patients. Radiology, 2001. 219(3): p. 685-92.
52. Dong, S.M., et al., Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets. J Natl Cancer Inst, 2001. 93(11): p. 858-65.
53. Powell, S.M., et al., Molecular diagnosis of familial adenomatous polyposis. N Engl J Med, 1993. 329(27): p. 1982-7.
54. Kaneko, K., et al., Diagnostic utility of endoscopic ultrasonography for preoperative rectal cancer staging estimation. Jpn J Clin Oncol, 1996. 26(1): p. 30-5.
55. Gazelle, G.S., et al., Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assist Tomogr, 1995. 19(1): p. 87-91.
56. Bond, J.H., Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with nonfamilial colorectal polyps. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ann Intern Med, 1993. 119(8): p. 836-43.
57. Lavery, I.C., et al., Treatment of colon and rectal cancer. Surg Clin North Am, 2000.
80(2): p. 535-69, ix.
58. Saltz, L.B., et al., Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med, 2000. 343(13): p. 905-14.
59. Riethmuller, G. and J.P. Johnson, Monoclonal antibodies in the detection and therapy of micrometastatic epithelial cancers. Curr Opin Immunol, 1992. 4(5): p. 647-55. 60. Irwin, D.M., Molecular evolution of proglucagon. Regul Pept, 2001. 98(1-2): p. 1-12. 61. Drucker, D.J., Glucagon-like peptides. Diabetes, 1998. 47(2): p. 159-69.
62. Myojo, S., et al., Trophic effects of glicentin on rat small-intestinal mucosa in vivo and in vitro. J Gastroenterol, 1997. 32(3): p. 300-5.
63. Dakin, C.L., et al., Oxyntomodulin inhibits food intake in the rat. Endocrinology, 2001. 142(10): p. 4244-50.
64. Munroe, D.G., et al., Prototypic G protein-coupled receptor for the intestinotrophic factor glucagon-like peptide 2. Proc Natl Acad Sci U S A, 1999. 96(4): p. 1569-73. 65. Kimura, M. and M. Ogihara, Density-dependent proliferation of adult rat hepatocytes
in primary culture induced by epidermal growth factor is potentiated by cAMP- elevating agents. Eur J Pharmacol, 1997. 324(2-3): p. 267-76.
66. Holst, J.J., Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1): An Intestinal Hormone, Signalling Nutritional Abundance, with an Unusual Therapeutic Potential. Trends Endocrinol Metab, 1999. 10(6): p. 229-235.
67. Xu, G., et al., Exendin-4 stimulates both beta-cell replication and neogenesis, resulting in increased beta-cell mass and improved glucose tolerance in diabetic rats. Diabetes, 1999. 48(12): p. 2270-6.
68. Rocca, A.S. and P.L. Brubaker, Role of the vagus nerve in mediating proximal nutrient-induced glucagon-like peptide-1 secretion. Endocrinology, 1999. 140(4): p. 1687-94.
69. Fischer, K.D., et al., Intestinal growth is associated with elevated levels of glucagon- like peptide 2 in diabetic rats. Am J Physiol, 1997. 273(4 Pt 1): p. E815-20.
70. Drucker, D.J. and S. Asa, Glucagon gene expression in vertebrate brain. J Biol Chem, 1988. 263(27): p. 13475-8.
71. Hoyt, E.C., et al., Effects of fasting, refeeding, and intraluminal triglyceride on proglucagon expression in jejunum and ileum. Diabetes, 1996. 45(4): p. 434-9.
72. Jeppesen, P.B., et al., Impaired meal stimulated glucagon-like peptide 2 response in ileal resected short bowel patients with intestinal failure. Gut, 1999. 45(4): p. 559-63. 73. Xiao, Q., et al., Secretion of the intestinotropic hormone glucagon-like peptide 2 is
differentially regulated by nutrients in humans. Gastroenterology, 1999. 117(1): p. 99- 105.
74. Brubaker, P.L., et al., Circulating and tissue forms of the intestinal growth factor, glucagon-like peptide-2. Endocrinology, 1997. 138(11): p. 4837-43.
75. Orskov, C., J. Andreasen, and J.J. Holst, All products of proglucagon are elevated in plasma from uremic patients. J Clin Endocrinol Metab, 1992. 74(2): p. 379-84.
76. Drucker, D.J., L. DeForest, and P.L. Brubaker, Intestinal response to growth factors administered alone or in combination with human [Gly2]glucagon-like peptide 2. Am J Physiol, 1997. 273(6 Pt 1): p. G1252-62.
77. Ulshen, M.H., et al., Increased ileal proglucagon expression after jejunectomy is not suppressed by inhibition of bowel growth. Dig Dis Sci, 1996. 41(4): p. 677-83.
78. Stevens, F.M., et al., Glucagonoma syndrome demonstrating giant duodenal villi. Gut, 1984. 25(7): p. 784-91.
79. Tsai, C.H., M. Hill, and D.J. Drucker, Biological determinants of intestinotrophic properties of GLP-2 in vivo. Am J Physiol, 1997. 272(3 Pt 1): p. G662-8.
80. Tsai, C.H., et al., Intestinal growth-promoting properties of glucagon-like peptide-2 in mice. Am J Physiol, 1997. 273(1 Pt 1): p. E77-84.
81. Kouris, G.J., et al., The effect of glucagon-like peptide 2 on intestinal permeability and bacterial translocation in acute necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 2001. 181(6): p. 571-5.
82. Chance, W.T., et al., Prevention of parenteral nutrition-induced gut hypoplasia by coinfusion of glucagon-like peptide-2. Am J Physiol, 1997. 273(2 Pt 1): p. G559-63. 83. Wojdemann, M., et al., Inhibition of sham feeding-stimulated human gastric acid
secretion by glucagon-like peptide-2. J Clin Endocrinol Metab, 1999. 84(7): p. 2513-7. 84. Brubaker, P.L., et al., Intestinal function in mice with small bowel growth induced by