MATERYAL VE METOD
Şekil 6 Çalışmamızda otuz birinci sırada yer alan psoriasis hastasının (A, A1) ve
kırk üçüncü sırada yer alan seboreik dermatit hastasının (B, B1) dermoskopisinde izlenen kırmızı nokta-globül örnekleri (oklar)
Şekil 7. Çalışmamızda otuz altıncı (A, A1) ve seksen altıncı (B, B1) sırada yer alan psoriasis hastalarının dermoskopisinde izlenen polimorfik boncuklu çizgi- daire örnekleri (oklar)
Şekil 8. Çalışmamızda yirmi ikinci sırada (A, A1) ve on dokuzuncu sırada (B, B1) yer alan seboreik dermatit hastalarının dermoskopisinde izlenen şekilsiz bölge örnekleri
Şekil 9’da ise aynı lezyonun dik açılarda çekilen fotoğraflarında polimorfik boncuklu çizgi-daire şeklinde gördüğümüz kapillerlerin, tanjansiyel açıda yapılan çekimlerde kıvrımlı luplar olarak görüldüğü izlenmektedir.
Bulgularımızın iki gruptaki sensitivite ve spesifite değerlerini hesapladığımızda, psoriasis grubunda %80.4 ile kıvrımlı lupların en sensitif, %96 ile glomerüler damarlar ve kırmızı nokta-globüllerin en spesifik; SD grubunda %80 ile basit lupların en sensitif, %97.8 ile dallanan damarların en spesifik bulgu olduğunu saptadık (Tablo 4). Bazı bulgularımızın birlikte görülme oranlarını da gruplar arasında karşılaştırdık (Tablo 5).
Şekil 9. Çalışmamızda otuz altıncı sırada yer alan psoriasis hastasının lezyonunda, dik açıda yapılan çekimde saptadığımız polimorfik boncuklu çizgi-daireler (A, A1), tanjansiyel açıda yapılan çekimde kıvrımlı luplar (B, B1 ve C, C1) haline dönmekte
Tablo 4. Psoriasis ve seboreik dermatit grubu olgularda bulguların sensitivite ve spesifite değerleri
Psoriasis Grubu Seboreik Dermatit Grubu
Sensitivite
% Spesifite % Sensitivite % Spesifite %
Basit lup 6.5 20.0 80.0 93.5
Dallanan damar 2.2 50.0 50.0 97.8
Kıvrımlı lup 80.4 80.0 20.0 19.6
Glomerüler damar 60.9 96.0 4.0 39.1
Kırmızı nokta-globül 21.7 96.0 4.0 78.3
Polimorfik boncuklu çizgi-daire 71.7 92.0 8.0 28.3
Şekilsiz bölge 6.5 96.0 4.0 93.5
Tablo 5. Bulguların bir arada görülme oranları dağılımı
Psoriasis Dermatit Seboreik Toplam
p
n % n % n %
Basit lup + dallanan damar var 0 0.0 18 36.0 18 18.8
<0.001*
yok 46 100.0 32 64.0 78 81.3
Kıvrımlı lup + glomerüler damar var 26 56.5 2 4.0 28 29.2
<0.001*
yok 20 43.5 48 96.0 68 70.8
Kıvrımlı lup + kırmızı nokta-globül var 7 15.2 0 0.0 7 7.3
0.004*
yok 39 84.8 50 100.0 89 92.7
Kıvrımlı lup + polimorfik boncuklu çizgi-
daire var 33 71.7 2 4.0 35 36.5 <0.001*
yok 13 28.3 48 96.0 61 63.5
Glomerüler damar + kırmızı nokta-globül var 9 19.6 0 0.0 9 9.4
0.001*
yok 37 80.4 50 100.0 87 90.6
Glomerüler damar + polimorfik boncuklu
çizgi-daire var 21 45.7 0 0.0 21 21.9 <0.001*
yok 25 54.3 50 100.0 75 78.1
Kırmızı nokta-globül + polimorfik boncuklu
çizgi-daire var 7 15.2 0 0.0 7 7.3 0.004*
yok 39 84.8 50 100.0 89 92.7
Glomerüler damar + kırmızı nokta-globül +
polimorfik boncuklu çizgi-daire var 6 13.0 0 0.0 6 6.3 0.010*
yok 40 87.0 50 100.0 90 93.8
Kıvrımlı lup + glomerüler damar + kırmızı nokta-globül + polimorfik boncuklu çizgi- daire
var 6 13.0 0 0.0 6 6.3
0.010*
yok 40 87.0 50 100.0 90 93.8
Bu birlikteliklerin sensitivite ve spesifite değerlerini hesapladığımızda ise bulguların tek başlarına sahip oldukları sensitivite ve spesifite değerlerinden farklılıklar olduğunu gördük (Tablo 6).
Tablo 6. Psoriasis ve seboreik dermatit gruplarında, bulguların bir arada bulunmaları durumundaki sensitivite ve spesifite değerleri
Psoriasis Seboreik Dermatit
Sensitivite
% Spesifite % Sensitivite % Spesifite %
Basit lup + dallanan damar 0.0 64.0 36.0 100.0
Kıvrımlı lup + glomerüler damar 56.5 96.0 4.0 43.5
Kıvrımlı lup + kırmızı nokta-globül 15.2 100.0 0.0 84.8
Kıvrımlı lup + polimorfik boncuklu çizgi-daire 71.7 96.0 4.0 28.3
Glomerüler damar + kırmızı nokta-globül 19.6 100.0 0.0 80.4
Glomerüler damar + polimorfik boncuklu çizgi-daire 45.7 100.0 0.0 54.3
Kırmızı nokta-globül + polimorfik boncuklu çizgi-daire 15.2 100.0 0.0 84.8
Glomerüler damar + kırmızı nokta-globül + polimorfik
boncuklu çizgi-daire 13.0 100.0 0.0 87.0
Kıvrımlı lup + glomerüler damar + kırmızı nokta-
globül + polimorfik boncuklu çizgi-daire 13.0 100.0 0.0 87.0
Seboreik dermatit hastalarımızın 18’inde (%36) hem basit lupları hem de dallanan damarları saptadık ve bazı lezyonlarda bu iki paterni bir arada görüntüledik (Şekil 10).
Bulguların cinsiyetler arasındaki dağılımı incelendiğinde, iki grupta da anlamlı bir istatistiksel fark bulunmadı (Tablo 7 ve 8).
Psoriasis grubunda ayrıca, bulguların tırnak tutulumu ve artralji varlığına göre dağılımı da incelendi. Hem tırnak tutulumu hem de artralji açısından bulguların dağılımında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (Tablo 9 ve 10).
Şekil 10. Çalışmamızda altmış dördüncü (A, A1) ve otuz üçüncü (B, B1) sırada yer alan seboreik dermatit hastalarımızın çekimlerinde basit lupları (halkalar) ve daha derinde daha soluk olarak görülen dallanan damar paternini (oklar) bir arada saptadık
Tablo 7. Psoriasis grubu olgularda bulguların cinsiyetlere göre dağılımı
Kadın Erkek Toplam p
n % n % n %
Basit lup var 1 4.8 2 8.0 3 6.5 0.658
yok 20 95.2 23 92.0 43 93.5
Kıvrımlı lup var 19 90.5 18 72.0 37 80.4
0.116
yok 2 9.5 7 28.0 9 19.6
Dallanan damar var 1 4.8 0 0.0 1 2.2
0.270
yok 20 95.2 25 100.0 45 97.8
Şekilsiz bölge var 0 0.0 3 12.0 3 6.5
0.101
yok 21 100.0 22 88.0 43 93.5
Glomerüler damar var 13 61.9 15 60.0 28 60.9
0.895
yok 8 38.1 10 40.0 18 39.1
Kırmızı nokta-globül var 4 19.0 6 24.0 10 21.7
0.685
yok 17 81.0 19 76.0 36 78.3
Polimorfik boncuklu çizgi-
daire var yok 16 76.2 17 68.0 33 5 23.8 8 32.0 13 71.7 28.3 0.539
ki-kare testi.
Tablo 8. Seboreik dermatit grubu olgularda bulguların cinsiyetlere göre dağılımı
Kadın Erkek Toplam p
n % n % n %
Basit lup var 20 80.0 20 80.0 40 80.0
1.000
yok 5 20.0 5 20.0 10 20.0
Kıvrımlı lup var 6 24.0 4 16.0 10 20.0
0.480
yok 19 76.0 21 84.0 40 80.0
Dallanan damar var 11 44.0 14 56.0 25 50.0
0.396
yok 14 56.0 11 44.0 25 50.0
Şekilsiz bölge var 1 4.0 1 4.0 2 4.0
1.000
yok 24 96.0 24 96.0 48 96.0
Glomerüler damar var 2 8.0 0 0.0 2 4.0
0.149
yok 23 92.0 25 100.0 48 96.0
Kırmızı nokta- globül var 1 4.0 1 4.0 2 4.0
1.000
yok 24 96.0 24 96.0 48 96.0
Polimorfik boncuklu çizgi-
daire var yok 23 92.0 23 92.0 46 2 8.0 2 8.0 4 92.0 8.0 1.000
Tablo 9. Psoriasis grubu olgularda bulguların tırnak tutulumuna göre dağılımı
Tırnak
tutulumu olan Tırnak tutulumu olmayan Toplam p
n % n % n %
Basit lup var 1 4.3 2 8.7 3 6.5
0.550
yok 22 95.7 21 91.3 43 93.5
Kıvrımlı lup var 19 82.6 18 78.3 37 80.4
0.710
yok 4 17.4 5 21.7 9 19.6
Dallanan damar var 0 0.0 1 4.3 1 2.2
0.312
yok 23 100.0 22 95.7 45 97.8
Şekilsiz bölge var 1 4.3 2 8.7 3 6.5
0.550
yok 22 95.7 21 91.3 43 93.5
Glomerüler damar var 14 60.9 14 60.9 28 60.9
1.000
yok 9 39.1 9 39.1 18 39.1
Kırmızı nokta- globül var 3 13.0 7 30.4 10 21.7
0.153
yok 20 87.0 16 69.6 36 78.3
Polimorfik boncuklu çizgi- daire
var 18 78.3 15 65.2 33 71.7
0.326
yok 5 21.7 8 34.8 13 28.3
ki-kare testi.
Tablo 10. Psoriasis grubu olgularda bulguların artralji varlığına göre dağılımı
Artralji olan Artralji olmayan Toplam p
n % n % n %
Basit lup var 1 7.1 2 6.3 3 6.5
0.910
yok 13 92.9 30 93.8 43 93.5
Kıvrımlı lup var 12 85.7 25 78.1 37 80.4
0.550
yok 2 14.3 7 21.9 9 19.6
Dallanan damar var 0 0.0 1 3.1 1 2.2
0.504
yok 14 100.0 31 96.9 45 97.8
Şekilsiz bölge var 1 7.1 2 6.3 3 6.5
0.910
yok 13 92.9 30 93.8 43 93.5
Glomerüler damar var 7 50.0 21 65.6 28 60.9 0.318
yok 7 50.0 11 34.4 18 39.1
Kırmızı nokta- globül var 2 14.3 8 25.0 10 21.7
0.418
yok 12 85.7 24 75.0 36 78.3
Polimorfik boncuklu çizgi- daire
var 11 78.6 22 68.8 33 71.7
0.496
yok 3 21.4 10 31.3 13 28.3
ki-kare testi.
Bulguların hastalık süresi ve hastalık şiddeti ile korelasyonu olup olmadığını anlamak için yapılan Spearman korelasyon analizinde de her iki hasta grubu için de korelasyon görülmedi (Tablo 11 ve 12).
Tablo 11. Psoriasis grubu olgularda bulguların hastalık süresi (ay) ve Psoriasis Saçlı Deri Şiddet İndeksi ile korelasyonu
Hastalık süresi(ay) PSSİ r p r p Basit lup 0.023 0.878 -0.155 0.303 Kıvrımlı lup -0.050 0.742 0.267 0.073 Dallanan damar -0.141 0.349 -0.229 0.126 Şekilsiz bölge -0.040 0.792 -0.078 0.608 Glomerüler damar -0.148 0.325 0.091 0.550 Kırmızı nokta-globül -0.082 0.589 0.182 0.226
Polimorfik boncuklu çizgi-daire 0.013 0.933 0.255 0.087
PSSİ: Psoriasis Saçlı Deri Şiddet İndeksi
Spearman korelasyon analizi, r: Spearman korelasyon katsayısı.
Tablo 12. Seboreik dermatit grubu olgularda bulguların hastalık süresi (ay) ve Seboreik Dermatit Saçlı Deri Şiddet İndeksi ile korelasyonu
Hastalık süresi (ay) SDSSİ
r p r p Basit lup -0.113 0.433 0.094 0.517 Kıvrımlı lup 0.099 0.492 -0.191 0.183 Dallanan damar 0.116 0.424 -0.133 0.357 Şekilsiz bölge 0.164 0.256 0.014 0.921 Glomerüler damar 0.057 0.695 -0.134 0.354 Kırmızı nokta-globül -0.117 0.417 -0.069 0.636
Polimorfik boncuklu çizgi-daire 0,031 0,832 0,162 0,261
SDSSİ: Seboreik Dermatit Saçlı Deri Şiddet İndeksi
Spearman korelasyon analizi, r: Spearman korelasyon katsayısı.
Çalışmaya katılan hastalarımıza ait demografik özellikler ve dermoskopik incelemeyle elde edilen görüntüleri CD’de sunulmuştur (Ek-IV).
TARTIŞMA
Psoriasis ve SD, tüm dünyada sık görülen hastalıklardır. Her ikisi de relaps ve iyileşme dönemleriyle hayat boyu devam edebilir ve etiyolojileri hâlâ net olarak aydınlatılamamıştır.
Her iki cinsi eşit oranda etkileyen, en sık üçüncü dekatta başlayan psoriasiste aile anamnezi, çeşitli çalışmalarda %10-30 arasında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da psoriasis hastalarının %45.7’si kadın, %54.3’ü erkekti; %34.7’sinde başlangıç yaşı 20-30 arasındaydı ve %23.9’unda aile öyküsü pozitifti. En sık diz ve dirsek gibi eklemlerin ekstansör yüzlerinde, gövdede ve saçlı deride yerleşen deri lezyonlarına ek olarak, %10-55 oranında tırnakları da tutabilen psoriasiste %5-8 oranında artrit geliştiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da psoriasis hastalarının %87’sinde gövde ve ekstremitelerle birlikte saçlı deride, %13’ünde ise sadece saçlı deride psoriasis lezyonları vardı; iki hastada (%4.3) psoriatik artrit tanısı olmakla birlikte, 12 hastada (%30.4) artralji yakınmaları mevcuttu; hastalarımızın %50’sinde de pitting, onikoliz, sarı yağlı leke (Salmon lekeleri) gibi tırnak değişiklikleri saptadık. Psoriasis grubuna ilişkin bu bulgularımız literatür ile uyumluydu.
Erkekleri biraz daha sık etkileyen SD’de ise netleşmiş bir genetik yatkınlık bulunmamaktadır ve erişkinlerde sıklıkla 3-4. dekatta, infantlarda ise ilk üç ayda görülür. Lezyonlar en sık yüzde ve saçlı deride görülmekle birlikte, presternal ve interskapular bölgeler, intertrijinöz alanlar da tutulabilir. Bizim çalışmamızdaki SD hastalarının %50’si erkek, %50’si kadındı; %28’inde aile öyküsü mevcuttu; yaşları 19-73 arasında değişmekle birlikte 27 hasta (%54) 20-40 yaşları arasındaydı; hastalarımızın %54’ünde saçlı deride ve
yüzde, %36’sında sadece saçlı deride, %10’unda ise saçlı deride, yüzde ve gövdede SD lezyonları mevcuttu ve bu bulgularımız literatür ile uyumluydu.
Saçlı deri, psoriasisin bütün klinik formlarında hastalığın başlangıcında veya seyri sırasında en sık etkilenen bölgelerden biridir. Psoriasisli olguların yaklaşık %50-80’inde tek başına veya diğer bölge psoriasisi ile birlikte bulunur (6,34). Saçlı derinin, tırnakların ve intertrijinöz bölgelerin tutulumu, psoriatik artrit gelişimi açısından risk faktörleri olarak görülmektedir (35). Psoriasis ve seboreik dermatit ayrımı, genellikle kolay olsa da, bazen, lezyonların sadece saçlı deride olduğu durumlarda zorlaşabilmektedir. Bu iki hastalığın ayrımı uzun dönem prognoz açısından ya da örneğin eklem ağrıları varlığında önemli hâle gelmektedir.
Dermoskopi kolay uygulanabilen, düşük maliyetli ve noninvaziv bir yöntemdir. Şimdiye dek en çok pigmente deri lezyonlarının ayrımında kullanılsa da son yıllarda pek çok deri hastalığının tanısında yararlı şekilde kullanılmaya başlanan dermoskopinin; saçlı deride, psoriasis ve SD ayrımında da kullanılabileceği ortaya konmuştur.
Psoriasis lezyonları, 1950’li yıllardan bu yana stereomikroskop ya da videodermoskop aracılığı ile incelenmektedir. Bulgular vasküler yapılar üzerine yoğunlaşmıştır ve psoriasis lezyonlarında artmış bir vaskülarite gösterilmiştir. Psoriatik plaklardaki kapillerlerin genişlemiş ve kıvrımlı görüntüsü dikkati çekmiştir; bu görüntünün sebebinin lezyondaki damar artışına mı yoksa var olan damarların genişlemesine mi bağlı olduğuna ilişkin kesinleşmiş bir görüş yoktur (110). Psoriasisin histopatolojisinde de epidermiste kalınlaşmanın, inflamatuvar değişikliklerin yanı sıra papiller dermisteki kapillerlerde genişleme ve uzama izlenmektedir. Psoriasiste izlenen bu mikrovasküler değişikliklerin sebebi hâlâ net değildir. VEGF, anjiopoetinler, IL-8 ve dönüştürücü büyüme faktörü (transforming growth factor-α, TGF-α) gibi anjiogenik faktörler epidermal keratinositlerden, mast hücrelerinden, monositlerden ve nötrofillerden salınmakta ve özellikle VEGF psoriasisteki anjiogenezde en önemli sorumlu olarak görülmektedir.
Psoriasis lezyonlarının videodermoskopik incelemelerinde, kapillerler genişlemiş ve boğumlu bir hâl almış şekilde görülür ve “gür kapillerler” (bushy capillaries) şeklinde ifade edilir. Bununla beraber Vázquez-López ve ark. (120) 2003’te el dermoskobu ile yaptıkları çalışmada psoriasis lezyonlarındaki belirleyici vasküler bulguyu kırmızı globüller olarak tanımlamışlar ve büyük büyütmelerde bunların boğum yapmış kıvrımlı kapillerler olduğunu göstermişlerdir. Uzamış dermal papillalardaki kıvrımlı kapillerlere karşılık gelen ve psoriasis için spesifik kabul edilen kırmızı globülleri bazı liken planus hastalarında görmeleri nedeni ile
bunların aslında epidermal hiperplazi ve uzamış papillalar ile ilişkili olduğunu düşünmüşlerdir.
Daha sonra 2008’de, yine el dermoskobu aracılığı ile yapılan bir çalışmada psoriasis, süperfisyal bazal hücreli karsinom ve intraepitelyal karsinom ayrımı yapılmaya çalışılmış ve psoriasis lezyonlarında, homojen ve ışınsal dizilimli olarak dağılmış kırmızı noktalar en belirleyici tanı kriteri olarak kabul edilmiştir. Bu kırmızı noktaların; psoriasisin, özellikle lezyonun soliter olması durumunda, süperfisyal bazal hücreli karsinom, intraepitelyal karsinom gibi hastalıklardan ayrımında kullanılabileceği gösterilmiştir (98).
Önceleri gövde ve ekstremitelerdeki psoriasis lezyonlarında yapılan dermoskopik incelemeler, saçlı deri lezyonlarına da uygulanmaya başlanmıştır. Ross ve ark. (112) 2006’da psoriasis, SD ve alopesi areata gibi çeşitli saçlı deri ve saç hastalıkları olan 220 hastanın ve 15 sağlıklı gönüllünün videodermoskopik görüntülerinden yola çıkarak spesifik interfoliküler ve foliküler paternler tarif etmişlerdir. İnterfoliküler paternleri vasküler ve nonvasküler olarak ikiye ayırmışlardır. İnterfoliküler vasküler paternler; interfoliküler kıvrımlı lup, interfoliküler basit lup ve dallanan damardır. Tanjansiyel açıda görüntülenen interfoliküler kıvrımlı lupların, dermal papillalardaki genişlemiş kapillerlere karşılık geldiğini ve psoriasisin yanı sıra psoriasiform hiperplazinin görüldüğü sebopsoriasiste de görülebileceğini ortaya koymuşlardır. Videodermoskopi probunun saçlı deriye dik açıda yerleştirilmesi durumunda bu interfoliküler kıvrımlı lupların, küçük büyütmelerde kırmızı nokta ve globüller, büyük büyütmelerde ise polimorfik boncuklu çizgi ve daireler şeklinde görüleceğini belirtmişlerdir. İnterfoliküler basit lupların ise papiller dermisteki normal kapillerlere karşılık geldiğini, sağlıklı saçlı deride ve DLE dışındaki tüm saçlı deri dermatozlarında görülebileceğini bildirmişlerdir. DLE’de interfoliküler lupların olmamasını ise bu hastalıkta görülen atrofiye bağlamışlardır. Dallanan damarların ise subpapiller pleksusa karşılık geldiğini ve subpapiller pleksustaki damarlarda genişleme ve perivasküler inflamasyonun görüldüğü SD’ye özgün bulgu olduğunu ortaya koymuşlardır.
Kim ve ark. (114) 2010’da yaptıkları çalışmada, saçlı deride psoriasis ve SD ayrımında kırmızı nokta-globüller, interfoliküler kıvrımlı luplar ve dallanan damarların yanı sıra glomerüler damar varlığını da kullanmışlardır. Bu noktada literatürdeki terminoloji çeşitliliğinin fazla olduğunu söyleyebiliriz. Glomerül ağına benzerliği nedeni ile glomerüler damar olarak belirtilen ve gür kapillerlere karşılık geldiğini düşündüğümüz bu paternin de aslında, kırmızı nokta ve globüller gibi, interfoliküler kıvrımlı lupların dik açıdaki görüntüleri olduğu kanısındayız.
Biz de çalışmamızda interfoliküler kıvrımlı lupları psoriasis hastalarının %80.4’ünde, SD hastalarının %20’sinde; kırmızı nokta-globülleri psoriasis hastalarının %21.7’sinde, SD hastalarının %4’ünde; polimorfik boncuklu çizgi-daireleri psoriasis hastalarının %71.7’sinde, SD hastalarının %8’inde; glomerüler damarları ise psoriasis hastalarının %60.9’unda, SD hastalarının %4’ünde saptadık. Dört paternin de psoriasis hastalarındaki görülme sıklığı, SD hastalarındakinden literatür ile uyumlu olarak anlamlı derecede yüksekti. Glomerüler damarlar ile kırmızı nokta-globüller %96 ile en yüksek spesifiteye; kıvrımlı luplar ise %80.4 ile en yüksek sensitiviteye sahip bulgulardı. Bu dermoskopik bulguların, farklı birlikteliklerini gruplar arasında karşılaştırdığımızda da tüm birlikteliklerin psoriasis grubunda SD grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğunu saptadık. Yine bu birlikteliklerin sensitivite-spesifite değerlendirmelerinde kıvrımlı lup ve polimorfik boncuklu çizgi-daire birlikteliğinin, %71.7 ile en yüksek sensitiviteye sahip ikili iken, tüm birlikteliklerin %96-100 arasında spesifiteleri olduğunu gördük. Dolayısıyla bu bulgulardan iki veya daha fazlasını bir arada görmenin tanıyı SD’den uzaklaştıracağını düşündük. Psoriasis lezyonlarındaki bu bulguları farklı birlikteliklerde, ancak her zaman homojen paternde saptadık.
İnterfoliküler basit lupları, SD hastalarının %80’inde, psoriasis hastalarının ise %6.5’inde; dallanan damar paternini ise SD hastalarının %50’sinde, psoriasis hastalarının %2.2’sinde saptadık. İnterfoliküler basit lup ve dallanan damarların SD hastalarındaki görülme sıklığı, psoriasis hastalarındakinden literatür ile uyumlu olarak anlamlı derecede yüksekti. Çalışmamızda sağlıklı kontrol grubu bulunmasa da, literatürde interfoliküler basit lupların sağlıklı saçlı deride de görülebileceği bildirilmiştir. Dallanan damarların ise subpapiller pleksustaki damarlarda genişleme ve perivasküler inflamasyonun görüldüğü SD’de, bu histopatolojik değişikliklerin sonucunda oluştuğu kabul edilmektedir. Biz basit lupların SD’deki sensitivitesini (%80), dallanan damarların sensitivitesinden (%50) yüksek bulsak da; basit lupların spesifitesini (%93.5) dallanan damarların spesifitesinden (%97.8) düşük saptadık ve dallanan damarların SD için daha anlamlı bir bulgu olduğunu düşündük. Bu iki bulgunun birlikte olması durumunda ise spesifite %100’e ulaştı. Bu sebeple psoriasis-SD ayrımında lezyonlarda, interfoliküler basit lupların dallanan damarlar ile birlikte saptanmasının psoriasis tanısını kesin olarak ekarte ettireceği sonucuna ulaştık.
Şekilsiz bölgelerin varlığı açısından ise gruplar arasında anlamlı bir fark olmaması nedeni ile şekilsiz bölgenin iki hastalığın ayrımında kullanılabilecek bir patern olmadığını düşündük.
Şimdiye kadarki çalışmalarda yapılmamışken, biz, incelediğimiz dermoskopik paternlerin cinsiyete göre dağılımına baktık, ancak hem psoriasis hem de SD grubunda cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadık. Bunun sebebinin, hastalığın histopatolojisinde cinsiyetler arasında bir fark olmamasından kaynaklandığını düşündük. Ayrıca psoriasis grubunda, tırnak tutulumu ve artralji varlığı ile bulguları karşılaştırdığımızda, hem tırnak tutulumu olan ve olmayanlarda, hem de artraljisi olan ve olmayanlarda bulguların görülme sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadık. Bu da bize bulguların tırnak tutulumu ya da artralji açısından prognostik bir belirteç olamayacağını düşündürdü.
Psoriasiste interfoliküler kıvrımlı lup, polimorfik boncuklu daire gibi bulguların dermisteki kapillerlerdeki uzama ve genişlemeye bağlı olmasından yola çıkarak, hastalık şiddeti arttıkça bu bulguların görülme sıklığının da artacağı düşünülebilirse de, biz, iki grupta da bulgularımızın, hastalık süreleri ve hastalık şiddet belirteçleri olarak kullandığımız PSSİ ve SDSSİ ile korelasyonu olmadığını saptadık. Bu noktada bulguların hastalık şiddetinden ziyade çekim yapılan lezyonun şiddeti ile ilgili olabileceğini düşündük ve bu konuda daha ayrıntılı çalışmalar yapılması gerektiği kanısına vardık.
Çalışmamızın eksik yönü, dermoskopik görüntülerin tek seferde elde edilmesi, tek bir gözlemci tarafından, bir kez incelenmesi ve yorumlanmasıydı. Ayrıca sağlıklı kontrol grubumuz yoktu; hastalarımızın lezyonsuz saçlı derisini görüntülemedik ve bulgularımızı lezyon yerleşimleri açısından değerlendirmedik. Bu eksikliklerin de giderileceği daha geniş ve kapsamlı çalışmaların literatüre yeni bilgiler katabileceği kanısındayız.
Sonuç olarak, bulgularımız ışığında, dermoskopinin çıplak gözle görülmeyen morfolojik yapıları görünür hâle getirerek psoriasis ve seboreik dermatit ayrımında kullanılabileceğini düşünüyoruz. Her ne kadar varlıklarını ayrı ayrı incelesek de literatürdeki kırmızı nokta-globül, glomerüler damar, polimorfik boncuklu çizgi-daire, interfoliküler kıvrımlı lup paternlerinin, terminolojideki çeşitlilikten kaynaklandığı; aslında bunların hepsinin, psoriasiste, dermal papillalarda genişleyen ve uzayan kapillerlere karşılık geldiği; bu paternlerin birinin veya birkaçının lezyonda baskın olarak ve homojen dağılımda görülmesinin tanı koydurucu olacağı kanısındayız. Subpapiller pleksustaki damarlarda horizontal proliferasyonun izlendiği ve epidermal hiperplazinin hafif olduğu seboreik dermatitte ise, subpapiller pleksusa karşılık gelen dallanan damarların, dermal papilladaki normal kapillerlere karşılık gelen basit lupların ve özellikle de, bu iki paternin bir arada görülmesinin tanı koydurucu olduğunu düşünüyoruz.
Şimdiye dek videodermoskopi ile tarif edilmiş bu mikrovasküler paternlerin, dijital fotoğraf makinesi aracılığı ile el dermoskobu tarafından da gösterilebiliyor olması, ekonomik açıdan daha kolay ulaşılabilir ve kullanımı daha az uzmanlık gerektiren el dermoskoplarının dermatolojideki önemini ve kullanım alanını daha da fazla artıracaktır. Ayrıca bu sayede biyopsi gereksinimi azalacak, uygulanacak tedavi sırasındaki çekimler ile tedaviye yanıt konusunda objektif bulgular elde etmemiz mümkün olacaktır. Bulgularımızı 6x büyütme kapasitesi olan bir fotoğraf makinesi ile elde ettiğimizden, daha büyük büyütmelere olanak sağlayan dijital fotoğraf makineleri kullanılarak yapılacak çalışmalar, literatüre daha da sağlıklı ve net veriler katacaktır.
SONUÇLAR
Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı’nda poliklinikte ayaktan ya da serviste yatırılarak takip edilen, klinik olarak tanısı konmuş, 18 yaş üstü, saçlı deri tutulumu olan, son bir aydır herhangi bir tedavi almamış, 46 psoriasis ve 50 seboreik dermatit hastası alındı. Hastaların saçlı derideki lezyonlarının, skuamları bistürinin sırt kısmı ile kaldırıldıktan sonra, dermoskopik çekimleri yapıldı ve basit lup, kıvrımlı lup, dallanan damar, glomerüler damar, polimorfik boncuklu çizgi-daire, kırmızı nokta-globül, şekilsiz bölge varlığı incelendi. Bu bulguların ayrı ayrı ve çeşitli birliktelikler hâlinde, psoriasis ve seboreik dermatit gruplarındaki görülme sıklıkları karşılaştırıldı, sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. Her iki grup için bulguların cinsiyetler arasındaki görülme farklılıkları, hastalık süreleri ve hastalık aktiviteleri ile korelasyonu olup olmadığı araştırıldı. Psoriasis grubunda ayrıca bulguların tırnak tutulumu olan ve olmayan, artraljisi olan ve olmayan olgulardaki görülme sıklıklarına bakıldı. Çalışmada elde edilen sonuçlar şunlardır:
1. Psoriasis grubunda, basit lup %6.5, kıvrımlı lup %80.4, dallanan damar %2.2, glomerüler damar %60.9, kırmızı nokta-globül %21.7, polimorfik boncuklu daire-çizgi %71.7, şekilsiz bölge %6.5 oranında saptandı.
2. Seboreik dermatit grubunda, basit lup %80, kıvrımlı lup %20, dallanan damar %50, glomerüler damar %4, kırmızı nokta-globül %4, polimorfik boncuklu daire-çizgi %8, şekilsiz bölge %4 oranında saptandı.
3. Psoriasis grubunda kıvrımlı lupların, glomerüler damarların, kırmızı nokta- globüllerin, polimorfik boncuklu daire-çizgilerin görülme sıklığı, seboreik dermatit grubundakinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti.
4. Seboreik dermatit grubunda basit lupların, dallanan damarların görülme sıklığı, psoriasis grubundakinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti.
5. Şekilsiz bölgelerin görülme sıklığı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu.
6. Psoriasis grubunda %80.4 ile kıvrımlı luplar en sensitif, %96 ile glomerüler damarlar ve kırmızı nokta-globüller en spesifik bulgulardı.
7. Seboreik dermatit grubunda %80 ile basit luplar en sensitif, %97.8 ile dallanan damarlar en spesifik bulgulardı.
8. Bulgularımızın birlikte görülme oranları karşılaştırıldığında, basit lup+dallanan damar birlikteliği psoriasiste hiç saptanmazken, seboreik dermatit grubunda %36 oranında saptandı. Kıvrımlı lup, glomerüler damar, kırmızı nokta-globül, polimorfik boncuklu daire- çizgi bulgularının tüm birlikteliklerde psoriasis grubundaki görülme sıklığı, seboreik dematit