da gestão pública.
Na década de 1990, aponta Couto e Silva (1998, p. 2-3), a tendência para a descentralização presente na Constituição de 1988 foi revertida, havendo mudanças nas relações intergovernamentais, considerando-se os aspectos fiscais e financeiros “em virtude da apropriação pelo Orçamento Geral da União dos recursos previstos para o financiamento da seguridade social e do desequilíbrio financeiro dos governos subnacionais”. Assim, para o autor, “a incapacidade do processo de manutenção da descentralização decorre da fragilidade da base de sustentação fiscal dos Estados [...] e consequente frustração das políticas sociais descentralizadoras, como a educação e a saúde”.
Tínhamos, no fim dos anos 70 e início dos anos 80 um processo de mobilização de rua, de passeatas, de greves. O neoliberalismo foi um processo desorganizador de movimentos sociais: ele desorganizou o
36 “Guido Carvalho foi um eminente jurista e estudioso do direito universal à saúde. Coautor de grande parte da legislação de saúde nas décadas de 1980/1990, desde as AIS e o SUDS. Nunca à frente de cargos, mas como colaborador engajado na luta da saúde, questionava sempre as denominadas NOBs. Seu argumento era que as NOBs e outras portarias do executivo se detinham em regulamentação excessiva e minuciosa de questões que não precisariam ser regulamentadas. Além disso, discursavam intenções inócuas, pois elas já estavam na Constituição Federal e na Lei Orgânica de Saúde” (CARVALHO, 2001; Ciência e saúde coletiva, São Paulo, v. 6, n. 2, 2001. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232001000200012. Acesso em 3 de setembro de 2013).
87 movimento sindical, ele desarticulou a CUT/RS, a teologia da libertação, o Movimento Comunitário, social e popular. Ele reprimiu esse processo, na medida em que desarticulou e matou sonhos com a era do fim da história. (ENTREVISTA 5, 2012)
Para Jaeger (1999-2000, p. 11-12), a diretriz da descentralização, entre outros aspectos, abriu caminho para “a melhor aplicação e racionalização dos recursos operacionais e financeiros utilizados nos Municípios, estados e união para a organização do sistema”. A autora destaca ainda que a Constituição Federal de 1988 associou essa diretriz a outras duas diretrizes, a saber, à da integralidade da atenção à saúde e à do controle social. E, ainda em 1990, a “ampla pressão da população organizada, principalmente por meio dos movimentos populares e sindicais, possibilitou que o SUS fosse regulado por Lei Ordinária, a ‘Lei orgânica da saúde’”. Quanto ao financiamento, ela “no seu artigo 35 definiu uma forma de repasse para estados e Municípios, já que foram diminuídas as responsabilidades diretas da união”. E o critério básico para esse repasse foi o populacional, que deixa de ser efetuado por contratos e convênios e passa a ser feito por repasses fundo a fundo.
Descentralização entende-se ainda, como foi na gestão popular do RS, “processo de transferência de poder decisório e de recursos” para instâncias mais próximas da rede local de serviços envolvendo as transferências de algumas responsabilidades administrativas (desconcentração) e de poder decisório (devolução) para as Coordenadorias Regionais37 de Saúde (CRSs) e da SES e para os Municípios no Rio Grande do Sul, além de uma “relativa delegação”, na medida em que envolvem ações conjuntas de organizações da rede com os serviços privados filantrópicos. Portanto, um mix em que ações de gestão (descentralização da gestão) combinam-se com ações de organização da atenção (regionalização e hierarquização da atenção) (RIO GRANDE DO SUL, 2001, p. 55).
Para o Ministério da Saúde a descentralização segundo a NOB SUS 1/93 – Portaria do MS n. 545, de maio de 1993, “deve ser entendida como um processo que implica redistribuição de poder, redefinição de papéis e estabelecimento de novas relações entre as três esferas de governo, reorganização institucional, reformulação de práticas e de controle social”.
37 Coordenadorias Regionais de Saúde são instâncias político-administrativas descentralizadas nas regiões sanitárias da SES/RS. Inicialmente criadas como Delegacias Regionais de Saúde vinculadas a concepção de saúde e da finalidade do período. Em 1999, passa para nova regulamentação de nome e finalidade para adequar-se a gestão democrática e popular e sua concepção de saúde. Esse tema será mais bem explicitado ainda neste capítulo.
88 Para Carvalho (2001), as NOBs – todas elas – incorreram na ousadia de descumprir a CF e as leis 8.080 e 8.142. Isso também se confirma nesta narrativa: “Tem um momento em que o MS adota uma postura de descentralização radical e logo faz um recuo [...] que rescentraliza tudo e aí vêm as NOBs, que são contra a descentralização. As NOBS são a absoluta negação da Plataforma de Reforma Sanitária. As NOBS são a INAMPIZAÇÃO do SUS”. (ENTREVISTA 11, 2013).
Em um movimento contraditório, de avanço neoliberal que rescentraliza no MS as ações e os recursos do SUS, numa retomada patrimonialista de repasse de recursos do Estado, a iniciativa privada e setores da elite reformista inserem na NOB/1993 mecanismos de participação e de controle social.
Nesse contexto de aprovação da Constituição Estadual do RS em 1989, e ainda de mobilização de atores coletivos na implantação do SUS na gestão da saúde no RS (1999-2002, p. 20)38,“ao compromisso político do atual governo, somam-se os demais gestores, os prestadores, os conselheiros e as entidades dos movimentos popular e sindical”. Além disso, são apontadas estratégias na descentralização para o RS:
O compromisso que o novo governo realizaria a municipalização solidária [...] Iniciamos a efetivação da descentralização da gestão do SUS com o incentivo financeiro e a regionalização da assistência e da formação [...] O diagnóstico inicial da Secretaria de Saúde apontou excessiva centralização do poder de decisões e de recursos no círculo central; municipalização burocrática dos serviços; o âmbito regional sucateado e apenas com funções administrativas, esvazia e sem autonomia de gestão na coordenação regional do SUS; recursos financeiros transferidos sem critérios técnicos de reforço a organização regional e de estímulo à implantação do SUS; fragmentação de respostas às instâncias de pactuação e de controle social; o Estado não habilitado a qualquer das modalidades de gestão previstas no SUS. (JAEGER, 1999-2000, p. 12).
A SES RS, no desafio de implantar o SUS, estabelece ações para o Planejamento Estadual, em cinco eixos estratégicos. Os principais projetos da SES/RS, desenvolvidos no período de 1999 a 2001, traduzem e implementam os cinco eixos estratégicos a seguir, imprimindo uma marca de “gestão solidária da saúde” (FERLA, MARTINS, 2001, p. 12-17):
1. Descentralização da gestão - Remodelagem das Delegacias Regionais de