Mesane enfeksiyonları kadınlarda genellikle sık görülen problemlerdendir. Üriner sistem yapı ve fonksiyon bozukluğu, diabet gibi çeşitli hastalıklar, uzun süreli veya geçici kateterizasyon, menapoz (östrojen eksikliği sonucu ürogenital flora değişir ve vaginal pH artar ), az sıvı alımı ve kontraseptif amaçlı kullanılan diyaframlar ağır ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarına yol açmaktadır(10,27,39). Enfeksiyon mukozamal inflamasyon oluşturmakta ve bu durumda involanter detrusor kontraksiyonlara yol açmaktadır. Yine enfeksiyon ajanlarının salgıladıkları endotoksinlerin alfa adrenerjik etkisi ile üretral sfinkterde yetmezlik geliştirebilmektedir.
13. İlaçlar
Üretra içindeki basınç daha çok üretra duvarında bulunan düz kasların tonusuna bağlıdır. Tonus aktivitesi alfa adrenerjik ajanlarla arttırılırken, beta adrenerjiklerle azaltılmaktadır. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar alfa adrenerjik resptörleri bloke ederek proksimal üretrayı gevşetmekte, üretra sfinkter yetmezliğinin gelişmesine yol açmaktadır(11).
1.7. ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ 1.7.1. DETRUSOR İNSTABİLİTESİ
Uluslararası Kontinans Derneği (ICS), alt üriner sistem aktivitesi ile ilgili terminolojiyi yakın zamanda standardize etmiş ve 2002 yılında yayınladığı rapora göre urge inkontinansı, ‘‘ sıkışma hissinden hemen önce veya sıkışma hissi ile birlikte oluşan idrar kaybı’’ olarak tanımlamıştır (67).
Urge inkontinans, sistometrinin dolma fazında hastanın inhibe etmek istemesine karşın spontan veya provokasyonla kontraksiyonlar gösteren mesane ya da detrusor instabilitesi olarak adlandırılır(9,20). Hastanın işemeyi inhibe etmek istemisine karşın ve/
veya kaçırma semptomları ile birlikte olan her istemsiz tonik detrusor kontraksiyon bugün instabilite olarak tanımlanmaktadır. Detrusor instabilite (DI) terimini ilk kullanan Botes olmasına karşın nörolojik olarak normal kadınlarda aninhibe kontraksiyonlarla birlikte inkontinansı ilk olarak tanımlayan Hodgkinson’dır. DI ile inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları pollaküri, noktüri ve urgency semptomları ile birlikte ya da bu semptomlar olmaksızın üriner inkontinansa neden olur. DI nörolojik olarak normal hastalarda görülürken aynı bulgular nöropatisi olan hastalarda hiperefleks mesane (detrusor hiperrefleksia) olarak adlandırılmaktadır. Detrusor hiperrefleksia ile birlikte sık görülen nörolojik hastalık serebral paralizidir. Suprasakral spinal kord lezyonları olan ve MS’li hastalarda detrusor hiperrefleksia yaygın olarak detrusor sfinkter dissinerji ile birliktedir(9,20,24,68,69). Buna ek olarak yaşlı hastalarda urge inkontinans semptomları ile birlikte olan bir diğer ürodinamik tanı mesane kontraktilitesinin bozulması ile ortaya çıkan Detrusor Hiperaktivitesidir. Detrusor hiperaktiviteli hastalar istemsiz olarak detrusor kontraksiyonlarla birlikte mesaneleri tamamen boşaltabilmek için kasmak zorundadırlar. Klinik olarak detrusor hiperaktiviteli hastalarda genellikle urge inkontinans semptomları ile birlikte rezidüe idrar volümlerinde artış görülmektedir.
Etyopatogenezinde dolum fazında detrusor kas aktivitesi üzerindeki istemli santral kontrolün kaybolması ve bunun sonucunda istemsiz detrusor kontraksiyonların gelişmesi yatmaktadır. Bu kontraksiyonlar sonucu mesane içindeki basınçtaki uygunsuz artışlar akomodasyonun bozulmasına, kapasite ve kompliansın azalmasına ve üriner şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olur. Mesane içi basınç, üretra içi basınçtan yüksek olduğu zaman ise inkontinans gelişir(9,20).
DI’li hastalarda en sık karşılaşılan yakınmalar %78 oranında pollaküri, % 78 oranında urgency, %72 oranında nokturi, %71 oranında urge inkontinans ve %64 oranında mesanede tam boşalmama hissidir(24,69).
DI 10-50 yaş grubu arası kadınların %10-15’inde görülmektedir. 6 yaşından sonra nokturnal enüresisi olan çocuklarda insidansı %15 oranındadır. 1994 yılında Danimarka’da yapılan çalışmada adult kadın populasyonunun %17’sinde inkontinans olduğu tespit edilmiştir(25).
Yaşlanma, medikal durum, immobilite, duyu yollarındaki değişiklik, ilaç kullanımı, geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi, fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar DI gelişimine neden olan faktörlerdendir.
1.7.2. STRES ÜRİNER İNKONTİNANS
SUİ, detrusor aktivitesi olmaksızın öksürme , gülme gibi intrabdominal basıncın arttığı fizik aktiviteler sırasında intravesikal basıncın maksimum üretral basıncı aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırma olayıdır(20,24,29,69).
SUİ fizyopatolojisinde iki önemli faktör rol oynar. Birincisi anatomik desteğin zayıflaması (%90 oranında), ikincisi internal sifinkter yetmezliğidir. SUİ genellikle anatomik bozukluğa bağlı olarak görülmektedir(69). Kontinansın devam ettirilebilmesi için üretral ve pelvik anatomi intakt, periferik ve santral sinir sistemi kontrolünün düzenli olması gereklidir. SUİ’da, yetersiz üretral kapanma mekanizması ya da anormal üretral kapanma mekanizması ancak anatomik yapıların intakt olamamasından kaynaklanabilir(1,2,3). Üretra, vagina ön duvarına asılı konumda yerleşiktir. Levator ani ve arkus tendineus fasya pelvise bağlı üretral desteği sağlayan yapılardır. Bu dokuların defekti anterior vaginal prolopsusa yol açar. Levator ani kası iki tip kas lifinden oluşur.
Yavaş kasılan Tip I lifler; pelvik tabanın istirahat kas tonusunu sağlayarak pelvik organlara destek olur. Hızlı kasılan Tip II lifler öksürme, gülme gibi intrabdominal basıncın ani olarak arttığı durumlarda hızlı ve güçlü bir şekilde kasılarak karşı koyarlar. Gasling ve arkadaşları pelvik taban kaslarının %95’ini Tip I liflerin oluşturduğunu, üretral çizgili sfinkterin ise sadece Tip II liflerden oluştuğunu göstermiştir(70).
SUİ doğum travması, histerektomi, östrojen eksikliği, pelvik denervasyon ve yaşlanmaya bağlı olarak sekonder de gelişebilir(3). Smith ve arkadaşları SUİ ve genital prolapsusu olan 105 kadında pubokoksigeus kasına iğne EMG uygulamışlar ve SUİ ‘lı kadınların pubokoksigeus kasında parsiyel denervasyon bulguları kaydetmişlerdir(71,72). SUİ nedenleri;
1.İntrabdominal basınç artışı Kronik konstipasyon Ağır kaldırma
Abdomino-pelvik tümor Obesite
Kronik pulmoner hastalık 2.Üretral yetersizlik
Üretral hipermobilite İntrinsik sfinkter hasarı Periüretral fibrosis Travma
3.Konjenital Kısa üretra Epispodias(3)
SUİ’ın tanımlanmasına yönelik birçok sınıflama yapılmıştır. Bu sınıflamalar arasında en sık kullanılan üçü Blavias, Mc Guine ve Raz sınıflamalarıdır.
BLAIVAS’a göre;
TİP 0: Anamnezde kişide idrar kaçırma şikayeti olmasına karşın, klinik ve