3. ÜRÜN KULLANICI ETKİLEŞİMİ VE ARAYÜZ
3.1 Ürün-kullanıcı ilişkisi
Os itens II.1 (Antecedentes Pessoais), II.2 (Antecedentes Familiares) e II.3 (Diagnóstico médico) não foram modificados, porque houve discordância e indecisão de apenas um avaliador e também porque esses tópicos são para que o enfermeiro busque as respostas no prontuário e as complete com a fonte primária (respondente) de maneira simples e clara.
O histórico deve conter dados relevantes sobre a história familiar de diabetes melito, dislipedemias, doença renal, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos e, também, história atual ou pregressa de gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, pré-eclâmpsia/eclampsia, doença renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, disfunção sexual e apnéia do sono
(12)
.Deve-se obter um quadro completo de desenvolvimento, estrutura e características pessoais e familiares (pais, irmãos e outros familiares) e também sobre doenças anteriores, hospitalizações e procedimentos cirúrgicos, histórias de traumatismo, desmaios, tonturas, cefaléia. Mas cabe ressaltar que o autor complementa não ser possível obter todos estes dados em apenas uma consulta, e portanto deverão ser abordados em outros momentos oportunos
(92)
. Por isso, não é necessário que haja respostas fechadas, pois, caso o enfermeiro não os complete inicialmente, poderá em um segundo momento terminar de preenchê-los.No item II.4 (Exames laboratoriais alterados), os itens “MAPA, especificar”; “Ecocardiograma, especificar”; “Ácido Úrico, especificar” e “Fundo de olho, especificar” foram adicionados, pois fazem parte dos exames relevantes a serem realizados na avaliação inicial ou até de rotina dos hipertensos
(12)
.A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial
durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono
(12,93)
. Há evidências de que as variáveis obtidas pela MAPA prognosticam melhor os desfechos primários, ou seja, eventos cardiovasculares maiores, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico, quando comparados às medidas casuais do consultório da pressão arterial(12,93)
. As principais indicações da MAPA são:
Suspeita de Hipertensão do Avental Branco;
Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
Para realizar diagnóstico de
Hipertensão Arterial Resistente ao
Tratamento Anti-hipertensivo;
Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver
indícios da persistência ou progressão de lesão de órgão-alvo;
Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo;
Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão.
A ecocardiografia é capaz de identificar e quantificar a gravidade de lesões valvares, complicações da doença arterial coronária, cardiopatias congênitas, massas intracardíacas, cardiomiopatias, hipertrofia ventricular, pericardiopatias, aortopatias e também fornecer dados sobre as câmaras cardíacas, função ventricular e parâmetros hemodinâmicos de maneira não-invasiva. A ecocardiografia bidimensional permite a segmentação do ventrículo esquerdo e o cálculo das variações entre diástole e sístole de cada segmento e também a obtenção da massa ventricular a partir da espessura correlacionando-a com os valores da anatomia patológica
(94)
. Como as possibilidades de avaliação da ecocardiografia são mais abrangentes e precisas, é necessário que os hipertensos em estágio 1 e 2, sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG mas com três ou mais fatores de risco, devem ser submetidos a esse exame, e os hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca também deverão fazer o exame, para a avaliação sistólica e diastólica(12)
.O tópico “Ácido Úrico” é também importante, pois as este exame esta dentre os que deve ser realizado para a avaliação inicial do paciente hipertenso
(12)
. A excreção reduzida de ácido úrico pode estar ligada a um aumento da reabsorção tubular renal mediada por insulina, reforçando assim a síndrome metabólica. A hiperinsulinemia provavelmente estimula a troca entre o sódio e o hidrogênio, por produzir aumento do PH intracelular de células tubulares, facilitando a reabsorção ativa de bicarbonato, cloreto e anions orgânicos como urato. A hiperatividade do sistema nervoso- simpático, com elevações episódicas da pressão arterial, resulta em destruição de capilares peritubulares renais, o que gera a hipóxia tecidual local prejudicando assim a depuração do urato e elevando a produção do mesmo. Estas alterações na excreção do ácido úrico resulta a hiperuricemia no paciente hipertenso(95)
. Outros autores também acreditam que o aumento dos níveis de ácido úrico contribui para a progressão das nefropatias(96,97)
.O item “Fundo de olho, especificar” foi adicionado pois também faz parte dos exames relevantes a serem realizados na avaliação inicial ou até de rotina dos hipertensos
(12)
. O exame de fundo de olho na hipertensão arterial tem grande importância pratica, pois ele permite o estudo identificar as modificações que a hipertensão arterial ocasiona nas arteríolas, nas vênulas, edemas de retina e papila, exsudatos e ate mesmo hemorragias(92)
.
6.1.2 Exame Físico
Com relação ao item III.1 ( Exame geral), foram realizadas as seguintes modificações :
O item “supina” foi adicionado ao subitem da Pressão Arterial, pois a aferição de pressão arterial precisa ser realizada pelo menos na primeira consulta em todos os indivíduos, e sobretudo em idosos, diabéticos,
portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti- hipertensiva
(12)
. A palavra “ortostática” não foi alterada pelo termo “em pé”, porque “ortostática” é uma expressão padrão, mencionada em diretrizes e consensos. Esta mesma justificativa se aplica à fórmula no rodapé do índice de massa corpórea. Contudo, o subitem “outros” foi contemplado no item expressão facial.No item postura e comportamento foram adicionados os seguinte subitens: “mantém contato com o olhar” e as respostas fechadas sim ou não (especificar). E na questão da Expressão facial inseriu-se as respostas fechadas “tensa; tranqüila; angustiada; medo; ansiedade”. A observação da aparência e do comportamento do paciente, assim como sua forma de interagir com o examinador, oferece dados importantes de conceitos psicológicos e psicopatológicos utilizados no exame psíquico
(92)
. Houve estudos que demonstrou um aumento transitório dos níveis depressão arterial em situações de estresse, como estresse mental
(98)
, Ou mesmo um estudo, que evidenciou o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da pressão arterial, podendo contribuir com a hipertensão sustentada(99)
.Foram também adicionados os “pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos” no item III.1- Exame geral, visto que estes dados são essenciais para avaliação do hipertenso, principalmente a avaliação da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais, que sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta
(12)
.Especificar significa apontar individualmente, descrever com minúcia
(100)
. Assim, o termo “especificar” do subitem “pele sem alterações” do Exame geral foi retirado, visto que ao observar a pele sem alterações o enfermeiro não terá nada a especificar.
No item III.2 (Cabeça e pescoço), as alterações foram as seguintes: Foram adicionados na avaliação neurológica os subitens: “Afasia” “Dislalia”; “Disartria”; “Desvio de rima” e “Outros, especificar”. Estes são
relevantes para identificar sinais de Acidente Vascular Cerebral. A hipertensão arterial sistólica isolada é risco para o desenvolvimento de Acidente Vascular Cerebral
(12)
.A afasia é a perda total da linguagem, a dislalia é a pertubação da articulação das palavras faladas, e a disartria caracteriza-se por alteração da articulação da palavra falada ou da fala, sendo as que causam dificuldades para a comunicação (92). Desvio de rima é uma das alterações que ocorrem nos eventos vasculares cerebrais, e que denota a queda facial
(101)
.
O item referente às jugulares foi modificado, incluindo as seguintes alternativas “sem estase” e “com estase, especificar”, pois as veias jugulares são consideradas como manômetros do átrio direito, reproduzindo as mudanças de pressão volume desta cavidade após centésimos de segundo e, em condições normais, as veias situadas abaixo do nível do átrio direito encontram-se ingurgitadas, enquanto as situadas em nível superior estão colapsadas. Entretanto, quando a pressão venosa se eleva, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva, principal causa de morte em hipertensos, verifica-se ingurgitamento das veias situadas superiormente em relação ao átrio direito. Este sinal pode ser observado com o paciente recostado a 45
o
com o leito, ou até em posição ortostática (87).
A questão referente à inspeção das carótidas foi alterada para: “sem pulsações” e “com pulsações, especificar”, pois, em condições normais, as pulsações carotídeas são observáveis somente após exercícios ou emoções, com exceção dos indivíduos portadores de insuficiência aórtica, nos quais as pulsações arteriais são pronunciadas, mais comumente
conhecidas como “dança das artérias”
(83)
.O item III.3 (Tórax) não foi dividido entre pulmonar e cardiovascular, visto que o exame físico, neste instrumento, estrutura-se conforme o sentido céfalo-podálico. O exame físico tem que ser completo e sistemático,
e que o examinador pode optar se o inicia pela cabeça e vai até os pés ou pode ser uma abordagem por sistemas
(5)
.Foram adicionados os subitens “lesões de conteúdo líquido
(vesículas, bolhas, abcessos) e cicatrizes, especificar”, pois as lesões de conteúdo líquido podem sugerir correlações com: impetigo; com a pneumonia estafilocócica; abcesso frio com a tuberculose; empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que possivelmente se fistulizou para a superfície cutânea. E importante na inspeção estática pulmonar verificar a presença de cicatrizes, que podem sugerir empiemas drenados e até cirurgias prévias
(26,92)
.O subitem “morfologia: tórax chato; tórax em tonel; tórax cônico” também foi adicionado no item III.3.1 (Inspeção do tórax). A forma torácica pode variar segundo a idade, o sexo e o biotipo. As alterações no diâmetro ântero-posterior ou transverso indicam algumas deformidades torácicas
(26,92)
.
Na ausculta pulmonar, do tópico III.3 (Tórax), o subitem “murmúrios vesiculares ausentes” foi deslocado para o início das respostas e, a seguir, o subitem “murmúrios vesiculares presentes”, com as outras possibilidades (sibilos, creptações e roncos), para contemplar as questões de maneira organizada. A avaliação pulmonar é um dado relevante para a avaliação do hipertenso, pois a presença de creptações e até mesmo sibilos pode indicar que a função do ventrículo esquerdo está diminuída
(12)
.Os subitens “ictus cordis: sem alterações ou com alterações,
especificar” foi inserido no item III.3.3.1 (Palpação) da avaliação cardíaca.
É importante avaliar a sua localização e sua extensão, pois indica se o paciente é portador de hipertrofia e/ou dilatação do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão mitral, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas
(83)
.Foi inserido também o subitem “levantamento sistólico, especificar”, porquanto o aumento do ventrículo direito pode fazer com que ocorra um levantamento da região paraesternal esquerda a cada batimento cardíaco
(102)
. Há uma interdependência morfológica e funcional entre os dois ventrículos, que poderia ser explicada por 3 mecanismos: o aumento da pressão diastólica final do ventrículo direito, em resposta ao aumento do ventrículo esquerdo ocasionado em pacientes hipertensos; há também a transmissão mecânica da tensão sofrida pelo ventrículo esquerdo ao ventrículo direito através das fibras esqueléticas surgidas embriologicamente comuns a ambos, e aos fatores humorais, as catecolaminas, que poderiam mediar a hipertrofia dos ventrículos como resposta à sobrecarga mecânica de um dos dois ventrículos(103,104)
. Conclui-se ser importante identificar sinais de aumento de ventrículo direito em hipertensos.No item III.4 (Abdômen), foi adicionado no instrumento um item que se refere às pulsações abdominais, pois estas são, muitas vezes, observadas em indivíduos magros saudáveis, ou até mesmo em indivíduos que têm aumento do ventrículo direito, o qual transmite seus batimentos (sístole) ao fígado, localizado apenas na região epigástrica. As pulsações podem ser observadas também em indivíduos portadores de aneurisma de aorta abdominal; insuficiência aórtica; hipertireoideismo; taquicardias juncionais; bloqueio atrioventricular
(83)
.Para melhor organizar a parte de ausculta do item III.4 (Abdômen), foram descritos os subitens “RHA: ausentes” inicialmente e, em seguida, “RHA: presentes” e, caso presentes, os dados normoativos, hipoativos ou
hiperativos. A coleta destes dados é importante, principalmente as
anormalidades (hipo e hiperativos). Os ruídos hidroaéreos hipoativos ocorrem em distúrbios eletrolíticos, no íleo paralítico, isquemia de cólon e obstrução intestinal; já os hiperativos indicam diarréia, o uso de laxantes e a fase inicial da obstrução intestinal (26). Estas informações são importantes visto que este instrumento foi elaborado tendo como principio a perspectiva
holística do indivíduo, ou seja, independentemente da patologia, o fundamental é atender as necessidades básicas do ser humano.
Com relação ao item III.5 (Extremidades), foram inseridos os subitens “pêlos, especificar” e “pele, especificar”, porquanto as alterações, como palidez cutânea e ausência de pêlos, em um membro inferior respectivo podem ser indicativas de obstruções arteriais (femoral), causadas pela formação de placas ateroscleróticas. Há vários fatores de risco que induzem a formação das placas ateroscleróticas humanas, tais como: dislipidemias, a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo, o estresse e medicamentos anticoncepcionais
(12,92)
. Foi acrescentado também um subitem sobre unhas, onde entrevistador deverá anotar as possíveis alterações. É importante avaliar este aspecto, porque podem ser verificadas anormalidades, tais como a unha-em-vidro-de-relógio (aquela em que a implantação forma uma angulação maior que 160º, e a unha fica convexa em todos os sentidos, lembrando um vidro de relógio)(92)
. Esta alteração pode ser observada em pessoas de raça negra sem qualquer enfermidade, mas podem também indicar uma doença pulmonar ou cardíaca (bronquietasia e cardiopatia congênita); e as unhas distróficas (unhas espessadas, rugosas e de forma irregular), que são freqüentes em pessoas que trabalham descalças, sujeitas a repetidos traumatismos e em portadores de isquemia crônica dos membros inferiores, a qual pode ser ocasionada por doenças crônicas, tais como hipertensão arterial, diabetes mellitus ou até ambas no mesmo indivíduo(92)
. É importante observar também se há sinais que indicativos do hábito de roer unhas (onicofagia), que é um sinal de ansiedade(92)
.Ainda na avaliação das extremidades, foi inserido no instrumento o subitem “úlceras, especificar” no item III.5.1 (Inspeção), visto ser comum em pacientes com obstrução arterial o desenvolvimento de úlceras que não cicatrizam (úlceras isquêmicas) apesar do tratamento. Essas úlceras se diferenciam das úlceras ocasionadas por insuficiência venosa crônica, em
região perimaleolar externa, pela dor que melhora quando membro inferior que está pendente
(92)
.Finalmente, foram adicionados no item III.5.2 (Palpação) do exame das Extremidades os três tipos de sensibilidade: a sensibilidade dolorosa, sensibilidade tátil e sensibilidade térmica, as quais são avaliadas em pacientes com diagnóstico médico de diabetes (alterações muitas vezes das três sensibilidades, devido à neuropatia periférica) ou hanseníase (hipoalgesia ou analgesia) ou até mesmo para identificar se há sinais e sintomas de vasculopatia periférica (hiperalgesia)
(92)
.6.1.3 Entrevista
Item IV.1 - Domínio da Promoção da Saúde:
Os tópicos IV.1.1 (Você se considera uma pessoa saudável?) e IV.1.2 (O que você tem feito para manter-se saudável?); não foram alterados, pois todos os juízes concordaram com os mesmo. Entretanto, a questão IV.1.3 (O que você tem feito para resolver, controlar o seu problema de saúde?) foi alterada para “IV.1.3 - O que você tem feito para
resolver ou controlar o seu problema de saúde?”
Os itens acima permitem identificar a percepção do paciente sobre a sua doença e seu auto-cuidado, para que o enfermeiro possa orientar, educar e motivar mudanças de hábito e diminuir fatores de risco cardiovasculares. Estas são ações dos profissionais de saúde para estimular os pacientes a aderirem ao tratamento
(12)
.Os hipertensos em tratamento ambulatorial, que a atuação do profissional de saúde no processo educativo do cliente e na aquisição de conhecimento de sua doença e do tratamento, aumentam os índices de adesão ao tratamento
(105)
.A pergunta IV.1.4 (Você consegue manter o ambiente do seu lar limpo e organizado?) não foi modificada, por não ter justificativa. Esta questão é importante para estabelecer o diagnóstico Manutenção do Lar Prejudicada. Este diagnóstico foi estabelecido na pesquisa com hipertensos em tratamento ambulatorial
(87)
. Muitas vezes, o hipertenso é portador de alguma complicação, como a insuficiência cardíaca, que pode dificultar o cuidado com o ambiente, além do seu autocuidado.A questão IV.1.5 (A sua renda familiar mensal é suficiente para as despesas básicas (alimentação,água, luz, aluguel?) não foi modificada no instrumento, ainda que uma juíza tenha discordado parcialmente quanto à especificidade de conteúdo, acrescentando que não manteria este item. O nível sócio econômico baixo é um dos fatores de risco para hipertensão arterial, que abrangem hábitos dietéticos, tais como alto consumo de álcool e sal, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso a serviços de saúde e nível educacional
(68)
.A questão não foi retirada do instrumento, visto que apenas uma das cinco experts teve esta opinião. Além de esta questão ter como objetivo identificar níveis socioeconômicos do entrevistado. O nível socioeconômico baixo está associado à maior prevalência de hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial, além de maior risco de lesão em órgãos-alvo e eventos cardiovasculares
(12)
. Hábitos dietéticos, incluindo consumo de sal e ingestão de álcool, índice de massa corpórea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e nível educacional são possíveis fatores associados. Os níveis socioeconômicos mais baixos (sobretudo o de menor escolaridade) podem ser considerados como aquele mais vulnerável às estratégias de prevenção envolvendo casais(106)
.A questão IV.1.6 (Você ou sua família recebem ajuda financeira de alguma instituição?) foi excluída do instrumento, visto que as experts concordaram com a sua exclusão na segunda fase da validação. Esta questão tinha como propósito identificar o nível socioeconômico do
paciente e da sua família, entretanto sua exclusão não o impossibilitará de identificá-lo pois a questão IV.1.5 tem o mesmo objetivo.
A pergunta IV.1.7 (Faz uso de medicamento?) foi modificada para “Você toma algum remédio?”, pois a questão fica mais direta e adequada para os respondentes.
Os itens IV.1.8 (Sabe me dizer os nomes dos medicamentos, sua dosagem, e para que eles servem?) e IV.1.9 (Você segue corretamente o tratamento da sua doença?) não foram modificados, visto que as experts não discordaram.
A pergunta IV.1.10 (Você procura atenção imediata para alterações na sua saúde?) foi modificada, de acordo com a sugestão apresentada, para “IV.1.10 - Quando você tem algum problema de saúde, procura
imediatamente o médico ou o hospital?”. Assim, sua linguagem fica mais
adequada para o entendimento da população em estudo.
A questão IV.1.11 (Você já foi internado (a)?) foi mantida desta maneira porque os avaliadores concordaram totalmente com a mesma.
As perguntas I.V1.10 e I.V1.11 são necessárias para identificar as possíveis internações por complicações, urgências e emergências hipertensivas ou, até mesmo, devido a outras afecções.
As urgências hipertensivas ocorrem quando há elevação importante da pressão arterial, em geral pressão arterial diastólica > 120 mmhg, com condição clínica estável, sem comprometimento de órgãos-alvo
(12)
. Já asemergências hipertensivas ocorrem quando há elevação crítica da pressão
arterial com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos alvo e risco de morte, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes por via parenteral.
A urgência e a emergência podem ocorrer em indivíduos com pressão arterial habitualmente dentro das faixas de normalidade, em indivíduos portadores de Hipertensão Arterial ainda sem diagnóstico e nos
hipertensos em tratamento, sendo, nesses casos muitas vezes em conseqüência da não adesão aos cuidados terapêuticos
(107)
.Quanto à questão IV.1.12 (Além do profissional médico, outros profissionais de saúde lhe orientaram quanto ao seu tratamento?), a importância de identificar quando o paciente foi orientado por vários profissionais é justificada por ser considerada uma doença multicausal, ou seja, o trabalho da equipe multiprofissional contribui para oferecer ao hipertenso e à comunidade uma visão mais ampla da doença, dando-lhes conhecimento e motivação para vencer o desafio de adotar atitudes para mudanças de hábito e adesão real ao tratamento proposto, com base no risco cardiovascular global
(12)
.Os membros da equipe multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formação e necessitam conhecer a ação individual de cada um dos membros
(108,109)
.Esta questão não foi retirada ou reestruturada. A promoção à saúde (ações educativas com em mudanças de estilo de vida, correção dos fatores de risco) é uma ação comum à equipe multiprofissional
(12)
. Portanto é importante o enfermeiro identificar quais informações este paciente já recebeu e, caso contrário, ele poderá orientar ou encaminhar para o profissional que melhor fará o processo educativo.O incremento da atenção à saúde tem sido dispensada às condições crônicas, pois se traduz em um enfoque na aderência a tratamentos de longo prazo (110). Os pacientes com HIV/AIDS, tuberculose, diabetes, hipertensão e outras condições crônicas geralmente têm de tomar medicamentos essenciais que fazem parte do gerenciamento do agravo, no entanto, a adesão a tratamentos de longo prazo é extremamente baixa. Embora a culpa pelo não seguimento dos esquemas prescritos seja imputada aos pacientes, a não