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Como já referido a população deste relatório são todos os clientes inscritos na unidade com idade com idade igual ou superior a 19 anos e a população alvo todos os que tenham o esquema vacinal para atualizar dentro dessa faixa etária.

Uma vez que e de acordo com o PNV a vacina contra o tétano é administrada a partir dos 10 anos e até ao final do ciclo de vida do cliente, foi feito um levantamento na USF da cobertura vacinal de toda a população adulta e idosa, que se ilustra na seguinte tabela (Tabela 2) e gráfico (Gráfico 3) no que respeita ao seu estado vacinal.

Tabela nº 2 - Análise de Coortes de Clientes USF Feijó face ao estado vacinal.

COORTE TOTAL VACINADOS POR VACINAR

|X| fi |X| fi [19 - 29 [ 1565 1389 88,8 176 11,2 [29 - 39 [ 2017 1696 84,1 321 15,9 [39 - 49 [ 2345 1983 84,6 362 15,4 [49 - 59 [ 2079 1689 81,2 390 18,8 [59 e + [ 4503 3870 85,9 633 14,1

Fonte – SINUS Maio 2014

Gráfico nº 3 - Frequência de clientes vacinados USF Feijó

Fonte- SINUS 2014

Ao efetuarmos a leitura do gráfico 3, foi-nos possível concluir que é na coorte de clientes entre os 49 e os 59 anos, que existe uma maior percentagem de clientes por vacinar.

Para podermos ter um termo comparativo dentro do ACES, no que respeita à vacinação do tétano, recolhemos os dados do agrupamento para os nascidos na coorte de 1948, ou seja, para os clientes que completaram 65 anos no ano de 2013 (65,9%). A coorte de nascidos em 1948 é aqui elencada pois é uma das analisadas todos os anos, no âmbito da avaliação do PNV e a única que pode espelhar os dados da vacinação dos adultos/idosos por UF. (Gráfico 4 e 5)

76 78 80 82 84 86 88 90 [ 19 , 29 [ [ 29 , 39 [ [ 39 , 49 [ [ 49 , 59 [ [ 59 ,e + [

Gráfico nº 4 – PNV Atingido na Coorte 1948 (65 anos) nas USF’s do ACES Almada/Seixal

Fonte: ACES Almada / Seixal Abr. 2014 – Avaliação PNV 2013

Gráfico nº 5 – PNV Cumprido na Coorte 1948 (65 anos) nas UCSP’s do ACES Almada/Seixal

Fonte: ACES Almada / Seixal Abr. 2014 – Avaliação PNV 2013

Estes gráficos demonstram a pretensão do Dec. Lei 298/2007, ou seja, na perspetiva de desenvolver uma matriz organizativa que conduzisse à reconfiguração dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) o decreto citado estabeleceu o regime de criação, organização e funcionamento dos centros de saúde, e neste decreto especificamente a criação de Unidades de Saúde Familiares (USF).

Foi assim criada uma autonomia organizativa e funcional de equipas multidisciplinares que se auto constituíram, trabalhando por listas de clientes já pré existentes e pertencentes aos médico de medicina geral e familiar integrantes da USF.

Além da motivação resultante da auto-organização e da definição de trabalhar por listas 87,6% 79,5% _73,0% 93,1% 82,5% 88,3% 87,7% 83,1% 84,0% 75,3% 81,9% 75,9% 64,6%

PNV CUMPRIDO COORTE 1948 (USF)

40,9%

65,1%

41,1% 41,4% 41,2%

35,6%

52,2%

contratualização e do cumprimento de metas estabelecidas entre a USF e o ACES, das quais resultam ganhos em saúde para a comunidade, que anualmente se conseguem medir através do valor obtido entre o numerador e o denominador de cada indicador contratualizado, como bem demonstrado nos dois gráficos anteriores.

Além dos ganhos em saúde, existe um elevado grau de satisfação para os clientes e para os profissionais, grau que pode ser avaliado anualmente através da realização e análise dos inquéritos de satisfação que são aplicados aos utentes da USF e analisados pela equipa do gabinete do utente, o que leva a uma maior proximidade e relação entre o cliente e o enfermeiro, aumentando a proximidade e como já referido com um subsequente ganho em saúde para o cliente.

2.4.2 Caraterização da amostra

Relembrar, como já foi enunciado, que a amostra/participantes da intervenção comunitária foi composta por todos os clientes com idade igual ou superior a 55 anos com esquema vacinal para atualizar.

Assim no Quadro nº 3 iniciamos a caraterização da amostra face ao estado vacinal. Quadro nº 3 - Caracterização da amostra face ao sexo e estado vacinal

COORTE [55, e +[ Total Clientes Clientes Vacinados Clientes por Vacinar Masculino 2289 1907 382 Feminino 2935 2497 438

Fonte- SINUS Outubro 2014

Desta tabela podemos concluir que existem mais clientes do sexo feminino face ao masculino, também evidenciado no gráfico seguinte. (Gráfico 6), tanto na constituição da amostra como dos clientes para atualizar o seu estado vacinal.

Fonte- SINUS 2014

De uma forma mais detalhada, passamos de seguida a apresentar a amostra por divisão de classes.

Tabela nº 3 - Apresentação da amostra por classes

Nesta tabela conclui-se que amostra apresenta uma maior incidência de clientes com estado vacinal para atualizar, nomeadamente mais de 50%, na classe acima dos 65 anos.

Para complementar a análise da amostra, decidimos também apresentar uma tabela com as medidas de tendência central.

Tabela nº 4 - Apresentação da amostra por idades

Média de idades 69,9 Idade Máxima 103 Idade mínima 55 Mediana 68 Moda 56 Desvio Padrão 11

Caracterizada a amostra face à sua distribuição por sexo e classes etárias, iniciamos a sua análise no que respeita ao estado vacinal antes da implementação das estratégias e

Corte Total fi M fi F fi [55-65[ 323 39% 182 56% 141 44% [65-75[ 208 25% 97 47% 111 53% [75-85[ 189 23% 71 38% 118 62% [85-95[ 76 9% 26 34% 50 66% [95-103] 24 3% 6 25% 18 75%

46,59%

53,41%

Distribuição da Amostra

Homens Mulheres

A tabela nº 5 apresenta-nos a primeira característica da amostra face ao estado vacinal. Tabela nº 5 -Estado vacinal da amostra antes da implementação da intervenção comunitária.

Dados em Análise Homens Mulheres Total % Esquema em Branco 233 253 486 59%

Uma Dose da Vacina 58 60 118 14%

Esquema a Completar 91 125 217 27%

Fonte- SINUS 2014

Nesta tabela procedeu-se à identificação da amostra face ao seu estado vacinal. Permite- nos concluir que mais de 50% da mesma está classificada como possuindo um esquema vacinal em branco, ou seja, sem quaisquer registos vacinais na base SINUS.

Esta análise advém do fato da informatização dos registos vacinais ter sido um processo recente no ACES AS, com cerca de 8 anos. Até ao momento existiam fichas vacinais em papel onde eram efetuados os registos dos clientes aquando do ato vacinal.

A informatização consistiu na introdução manual de registos em papel para a base de dados SINUS, onde apenas os clientes com fichas em papel existentes na UF, ficaram com o registo vacinal informatizado. Porém não possuir registos vacinais na unidade não é sinónimo do cliente não possuir em casa registos próprios de vacina administradas noutras UF.

Para minimizar ao máximo esta lacuna na informação vacinal do cliente devemos ter em conta que todas as oportunidades de vacinação devem ser aproveitadas para completar ou atualizar o esquema vacinal contra o tétano e que todas as doses são válidas, independentemente do tempo que tenha decorrido desde a última dose administrada. DGS (2012)

Os profissionais de saúde devem ter presente que os adultos que nunca foram vacinados contra o tétano ou cujo estado vacinal se desconheça, como é o caso dos clientes que não possuam registos vacinais, devem ser vacinados com 3 doses da vacina Td, recomendando-se um intervalo de 4 a 6 semanas entre a primeira e a segunda doses e de 6 a 12 meses entre a segunda e a terceira doses. Terminada esta primo vacinação, devem continuar o esquema recomendado para os reforços, com a vacina, durante toda a vida ou seja de 10 em 10 anos. DGS (2012) Quadro nº 4

Quadro nº 4 - Procedimentos na atualização da vacina Td

Estado Vacinal Procedimentos

Sem registo de vacina (DTP, DT, T ou Td)

Administrar 3 doses da vacina Td, recomenda-se  Entre a 1ª e 2ª dose – 4 a 6 semanas de intervalo  Entre a 2ª e a 3ª dose – 6 a 12 meses de intervalo Sem vacina atualizada

 Primo vacinação incompleta

 Última inoculação> 10 anos

Completar o esquema vacinal de acordo com a recomendação anterior

Recusa Vacinação Esclarecer sobre benefícios/riscos da vacinação Solicitar o preenchimento da declaração de recusa

Vacina atualizada Efetuar reforço de 10 em 10 anos

Fonte: Norma n.º 40/2011, de 21-12 – Programa Nacional de Vacinação 2012

Ainda a considerar que as mulheres em idade fértil que nunca tenham sido vacinadas contra o tétano, devem, para além das 3 doses da primo vacinação, efetuar dois reforços o mais precocemente possível: o primeiro reforço (4ª dose) 1 ano após a 3ª dose e o segundo reforço 1 ano após a 4ª dose. A partir da 5ª dose devem continuar o esquema recomendado para os reforços, com Td, durante toda a vida, ou seja de 10 em 10 anos. DGS (2012)

Mantendo a premissa de nunca perder oportunidades de vacinar, relembrar que a vacinação contra o tétano na presença de feridas é fundamental para a profilaxia da doença, podendo mesmo constituir, simultaneamente, uma oportunidade adicional para vacinar indivíduos suscetíveis. DGS (2012)

2.5 Diagnósticos de Enfermagem

O diagnóstico de saúde que suporta os diagnósticos de enfermagem a apresentar, é a necessidade de aumentar a cobertura vacinal na coorte dos clientes nascidos entre 1900 e 1959 para a vacina dupla do tétano e da difteria., quer através da vacinação quer seja pela atualização do estado vacinal.

Depois de realizar um adequado diagnóstico de situação e com base no referencial teórico adotado, pudemos elaborar os seguintes diagnósticos de enfermagem

Quadro nº 5 – Diagnósticos de Enfermagem 1 de acordo com a taxinomia CIPE

Requisito do Autocuidado

Diagnóstico

Adesão à vacinação não demonstrado

Critérios de Diagnóstico

Se conhecimento sobre vacinação ou demonstração não demonstrado

Requisito auto cuidado universal de promoção do

funcionamento e desenvolvimento humanos.

Conhecimento sobre vigilância de saúde não demonstrado Comportamento de adesão não demonstrado relativamente ao PNV

Conhecimento não demonstrado sobre complicações da não adesão à vacinação

Requisito do Autocuidado

Diagnóstico

Capacidade de autocuidado inadequado

Critérios de Diagnóstico

Requisito auto cuidado universal de promoção do

funcionamento e desenvolvimento humanos.

Conhecimento sobre autocuidado não demonstrado Incentivar ao autocuidado.

Comportamento de adesão não demonstrado

2.6 Definição de prioridades

De acordo com Imperatori e Giraldes (1999) a definição de prioridades é uma etapa do planeamento em saúde porque determina a fixação dos objetivos, permite a implementação de planos pertinentes e possibilita a melhor utilização dos recursos disponíveis. Segundo os mesmos autores na organização das prioridades deve ter-se em conta a variável tempo ou de programação e a área de programação.

Uma vez que ao longo da construção do projeto elaboramos os dois diagnósticos de enfermagem apresentados anteriormente, e tendo em conta o fator tempo associado ao período da realização do estágio, foi necessário submeter ambos os diagnósticos a um grupo de cinco peritos (Benner, 2001), tendo sido aplicada a grelha de análise (Anexo 2) de forma a priorizar os diagnósticos.

Quadro 6 - Aplicação da grelha de análise aos problemas encontrados para determinação de prioridades Critérios Diagnóstico A Adesão à vacinação não demonstrado Diagnóstico B Capacidade de autocuidado inadequado Diagnóstico Selecionado Importância do problema + - A Relação Problema fator de risco - + B Capacidade técnica

para o resolver + + A/B

Exequibilidade do

projeto + - A

Recomendações 5 10

Fonte: Adaptado de Pineault e Daveluy, 1986 citado por Tavares, 1990, p. 89.

A análise dos resultados obtidos pela aplicação da Grelha de Análise, apontam como prioritário o diagnóstico de enfermagem “adesão à vacinação não demonstrado”

2.7 Fixação de objetivos

Neste contexto definimos objetivo como o enunciado de um resultado desejável e tecnicamente exequível de evolução de um problema, que em princípio pode alterar a tendência de evolução natural do problema enunciado, traduzido neste caso num indicador de resultado. Imperatori e Giraldes (1999)

O objetivo geral da intervenção comunitária será:

Aumentar o número de utentes com esquema vacinal atualizado à data de conclusão da intervenção comunitária na USF do Feijó, para os clientes com idade igual ou superior a 55 anos, inscritos na USF, de 84,3% para 88%, ou seja dos atuais 4404 clientes vacinados para 4597, entre Outubro de 2014 e Fevereiro de 2015.

Como objetivos específicos é pretensão deste trabalho:

 Contactar pelo menos 25% ou seja 205 clientes da amostra para vacinar ou atualizar estado vacinal e atingir a meta da intervenção comunitária para o primeiro ano;

 Vacinar ou atualizar estado vacinal de 4597 clientes da população alvo, ou seja 88%, até ao final da intervenção comunitária em 13 de Fevereiro de 2015;  Alcançar até 31 de Dezembro de 2016 90% da população alvo vacinada, ou seja

4702 clientes, ou com esquema vacinal em atualização;

 Inocular ou atualizar estado vacinal até 31 de Dezembro de 2017 a 92% dos clientes o que corresponde a 4806 da população alvo;

 Identificar as recusas vacinais, a fim proceder à análise do grupo de clientes. A consecução destes objetivos tem como base a manutenção das atividades previstas e delineadas para o período da intervenção comunitária, descritas na elaboração deste trabalho Tabela nº 6 – Plano de vacinação na USF Feijó para o triénio 2015-2017

2015 2016 2017

|x| |x| |x|

4597 4702 4806

Total de Utentes ≥ 55 Anos = 5224

A taxa de cobertura vacinal da população alvo será calculada através da seguinte fórmula

Y1 ₌ Nº i i í a a a a i a a a iza

Nº a i i í x 100

2.8 Seleção de estratégias

Segundo Imperatori e Giraldes (1999), estratégias em saúde podem definir-se como um conjunto coerente de técnicas específicas e organizadas, com o fim de alcançar o objetivo proposto, reduzindo assim o problema de saúde identificado.

Para Durán (1989) no planeamento das ações em saúde “a estratégia pode definir-se como a arte de combinar as atividades necessárias, de maneira a atingir, com a maior eficiência e a menor rejeição, os objetivos definidos.” (Durán, 1989, p.124)

Ainda de acordo com este autor a escolha das estratégias são mutáveis, ao longo do controlo da execução e da avaliação dos resultados poderão ser necessárias delinear novas estratégias ajustadas à mudança ou transformações verificadas ao longo da elaboração do trabalho. Durán (1989)

Com a elaboração desta etapa do planeamento em saúde pretende-se propor formas de atuação que permitam atingir os objetivos fixados e infletir a tendência da evolução dos problemas de saúde. Imperatori e Giraldes (1999)

Para tentar assim atingir as considerações enunciadas, foram traçados três grandes eixos estratégicos para a elaboração deste trabalho:

 Estratégias ao nível da articulação / parceria;

 Estratégias de gestão de processos / sistemas de informação;

 Estratégias de formação.

2.9 Preparação operacional

Esta etapa prevê que de forma clara sejam especificadas as ações que tem como desígnio atingir as metas anteriormente confinadas.

Para Durán (1989) estas ações especialmente definidas para atingir um fim, e a que se chamam atividades, são atos selecionados e combinados de forma adequada numa estratégia que irá poder proporcionar a maior eficiência encontrando pelo caminho o menor número de obstáculos.

Especificar as atividades necessárias à concretização do projeto permite uma adequada rentabilização do tempo, de forma a atingir os objetivos propostos para o mesmo.

Para o primeiro eixo, ou seja para dar resposta às estratégias de articulação e de

parceria, foram realizadas atividades em duas frentes, uma ao nível da UCC e outra ao nível

das Instituições Públicas de Solidariedade Social (IPSS).

Ao nível da UCC a atividade pautou-se pela elaboração de um Protocolo/Carta de Parceria entre a UCC de Almada e a USF a fim de promover os seus objetivos institucionais e com interesse numa parceria capaz de potenciar as suas capacidades e de rentabilizar os recursos existentes de ambas as UF. (Apêndice 3)

Entendeu-se necessária a elaboração deste documento uma vez que desde o ano 2010/2011, são as Enfermeiras da Unidade de Cuidados na Comunidade “ A outra Margem” (UCC), em Almada, que são responsáveis pela vacinação institucional de todo o concelho. O protocolo acentuou e potenciou as funções de cada um dos elementos integrantes, rentabilizando assim os recursos existentes.

Através da UCC recebemos as listagens dos clientes integrados em ambas as IPSS da área de influência da USF, e procedemos ao diagnóstico vacinal de ambas, bem como analisámos o conselho de residência dos clientes a fim de estabelecer priorização de cuidados (Apêndice 4).

Foram estabelecidas atividades ao nível das IPSS’s, com a elaboração de uma nota informativa que acompanhou a informação da UCC dirigida às IPSS em causa a informar da existência do projeto e pertinência de implementação do mesmo. (Apêndice 5) bem como a programação e realização de visitas aos respetivos contextos, onde foi apresentado o diagnóstico de situação da população residente mostrado no quadro anterior

Aqui foi igualmente necessário estabelecer prioridades, dado o constrangimento da duração do período de estágio. Como enuncia Carmo e Ferreira (2008), o tempo é um dos recursos mais escassos que um investigador tem ao seu dispor, e condiciona-o a alcançar o máximo de resultados possíveis no menor período de tempo. Carmo e Ferreira (2008)

Analisando o quadro elaborado, optou-se por gerir os recursos existentes na IPSS A com base no local de residência dos clientes, uma vez que nesta instituição 88% residem no conselho de Almada, independentemente da UF em que se encontram inscritos, uma vez que no que se refere ao critério da vacinação dos clientes com esquema vacinal para atualizar em ambas as IPSS o valor era de 59%.

A posteriori foram realizadas visitas para atualizar o estado vacinal dos clientes residentes, de acordo com a disponibilidade da instituição.

No segundo eixo temos as estratégias de gestão de processos e sistemas de

informação. Neste segundo eixo foram traçadas atividades que foram consideradas

fundamentais para atingir o objetivo proposto.

Uma das atividades é a verificação de registos vacinais do grupo de participantes no Registo Centralizado de Vacinas (RCV). O RCV foi criado em 2011, é uma base de dados, da responsabilidade da ARSLVT,IP. e que tem como objetivos o registo de inoculações vacinais por entidades privadas e hospitais públicos da ARSLVT,IP., permitir a consulta do histórico vacinal dos utentes, quer nos hospitais quer nas unidades de saúde, bem como ao nível dos cuidados de saúde primários possibilitar uma atualização tanto quanto possível do registo vacinal dos clientes, após consulta da inscrição de vacinas administradas nos hospitais e centros de saúde da região.

Com esta ferramenta, foi efetuada mensalmente a pesquisa no RCV de todos os clientes participantes no projeto ainda com esquema vacinal por completar. Esta atividade requereu a disponibilidade de um dia de estágio por cada período de pesquisa, pois investigar de forma individual todos os participantes foi um processo muito moroso.

Outra atividade desenvolvida neste eixo foi o envio de convocatórias vacinais por carta, para os clientes inscritos na USF. Nesta atividade desenvolvi competências ao nível da gestão de stocks e de recursos materiais, pois o grupo de participantes inscritas na USF é de 820 clientes. A requisição de material de escritório, nomeadamente as folhas A4 e os envelopes com janela, é da responsabilidade das assistentes técnicas, e comporta uma dotação de 100 envelopes por mês. Foi necessário coordenar junto das mesmas, para que fosse efetuado um pedido de material extraordinário, a fim de no mês de outubro serem enviados mais convocatórias de forma a poder dar resposta às necessidades do grupo de participantes. Com esta coordenação de esforços, entre outubro e novembro foi possível concluir todas as convocações por carta. (Apêndice 6)

A terceira atividade que foi desenvolvida foi o contato telefónico a fim de sensibilizar o cliente para a necessidade de atualizar ou iniciar o esquema vacinal. Foram executadas num máximo de três contatos em diferentes momentos do dia (manhã, tarde e/ou noite) tendo para tal sido necessário coordenar os períodos de estágio, para forma a estar presenta na unidade em todos eles.

Outra atividade realizada foram as visitas domiciliárias em que não houve feedback das duas atividades anteriores Tendo em conta o elevado número de cartas, das quais não obtivemos

com a disponibilidade das horas de estágio e da disponibilidade do transporte para realizarmos as visitas, priorizar quais as visitas a realizar. Para tal, foi efetuada em SAPE e em SINUS uma pesquisa individualizada dos participantes dos quais não obtivemos qualquer tipo de resposta, e foram selecionados aqueles que residiam na área de influência da UF, uma vez que o transporte utlizado assim o estabelece e o número de visitas resultou da rentabilização das horas de utilização da viatura coincidentes com o período de estágio.

Por fim, e de forma a dar resposta às estratégias dos sistemas de informação, foi aplicada a ativação no SINUS da configuração de autodetecção no registo de ficha de vacinação, para que a assistente técnica aquando da efetivação de um registo administrativo de contato (RAC) surja uma janela informativa do estado vacinal em incumprimento pelo cliente.

Por fim, temos o eixo das estratégias de formação. Neste eixo foram desenvolvidas atividades de formação para os profissionais de saúde da USF, e sessões de formação para os profissionais de saúde das IPSS, nomeadamente junto dos responsáveis das mesmas, neste caso apenas para uma das instituições, tendo em conta a priorização já enunciada.

Para os profissionais da USF foi realizada uma reunião geral e posteriormente realizadas reuniões individuais com os três grupos profissionais da unidade, administrativos, enfermeiros e médicos, com o objetivo de apresentar o projeto a ser implementado na unidade e sensibilizar todos os elementos da equipa para a finalidade do mesmo. (Apêndice 7)

Para as assistentes técnicas foi focalizado a ativação da configuração de autodetecção

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