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Neste estudo randomizado foi utilizado somente um stent de células abertas, porém, com área livre de 5,8 mm2, o stent Precise® PRO RX® da Cordis, que o transforma num stent intermediário já que hoje existem áreas livres das celas maiores, de até 11,5 mm2. O stent constitui um dispositivo muito importante no tratamento da estenose carotídea, e o desenho dos mesmos é um dos fatores a ser considerado na evolução deste tratamento. Vários tipos de stents carotídeos dedicados que apresentam propriedades mecânicas específicas aproveitam características únicas deste dispositivo que pode ser aperfeiçoado, tornando o stent apropriado para diferentes tipos de lesões, características anatômica, conformação da placa, dependendo dos novos materiais e dos desenhos utilizados(272)_.

O importante é determinar quais são as propriedades físicas, mecânicas e funcionais que devem ser consideradas para escolher um stent:

• Força radial / encurtamento: a pressão exercida para fora que permite ao stent manter seu diâmetro nominal (de fábrica)

• Suporte do stent (scaffolding): suporte que o stent exerce sobre a parede do vaso e da placa tratada.

• Cobertura da placa: razão entre a estrutura de metal do stent / área da placa coberta

• Adaptabilidade anatômica ao vaso: capacidade do stent se acomodar à anatomia peculiar da bifurcação carotídea

• Conformabilidade: capacidade do stent se adaptar as tortuosidades do vaso após liberação.

• Encurtamento: diferença do cumprimento do stent antes e após implante.

• Preservação do ramo: capacidade das celas do stent permitir uma adequada perfusão do ramo incluído na malha do stent, ao tratar uma lesão de uma artéria maior, sem causar isquêmia.

• Visibilidade: que o stent seja radiopaco para facilitar sua visualização durante o posicionamento e liberação; o grau de visibilidade depende da liga metálica utilizada para fabricar o stent.

Os parâmetros mais importantes, dos mencionados acima, são conformabilidade, suporte do stent e cobertura da lesão(272).

O stent em território carotídeo, após a retirada dos sistemas de proteção cerebral, contitui um elemento único na línea de defesa de complicações tromboembólicas sobre a recém-remodelada placa, pois dependendo de seu desempenho, pode influenciar os resultados imediatos e tardios. Provavelmente, por esta razão, o desenho do stent (de células abertas ou fechadas) parece ser um fator determinante desde 2006, quando realizaram um estudo retrospectivo tentando identificar parâmetros que influenciaram negativamente a realização de SC e que pudessem ser melhorados aumentando sua segurança(273)_.

Os stents de células fechadas apresentam maior número de junções entre as hastes e menor espaço livre das celas, o que os torna mais rígidos e menos flexíveis. Entretanto, a cobertura da placa é maior com área das celas pequenas o que permite menos protrusão de placa entre as hastes, aportando estabilização adicional às partículas que ficam esmagadas por trás das hastes de metal, aumentando a segurança do procedimento no que respeita a estabilização de placa.

Os stents de células abertas apresentam menos junções entre as hastes, o que permite maior flexibilidade da malha do stent e maior conformabilidade em vasos tortuosos, ao contrário a área de cobertura da placa é menor, possibilitando maior protrusão de placa através das células do stent. Bosiers et al(175) informa eventos adversos (AIT, AVE e óbito) mais frequentes em pacientes tratados com stent de células abertas num estudo retrospectivo com 3.179 pacientes. Os autores relacionaram este aumento de eventos diretamente ao tamanho da área livre das células entre as hastes do stent, a incidência de eventos foi de 1,2% com área das células < de 2,5 mm2 e 3,4% com área > 7,5mm2 e esta diferença foi mais acentuada nos pacientes sintomáticos. Os autores recomedaram a utilização de stents de células fechadas, preferencialmente após este estudo(175).

Outra grande série retrospectiva, entretanto, não confirma os resultados de Bosiers. Schillinger et al(274) investigaram o efeito da área livre das célas e compararam stent de células abertas e fechadas em 1.684 pacientes, dos quais 60% eram sintomáticos, em 10 centros

europeus. Os autores encontraram uma incidência de AIT, AVE e óbito de 6,1% para stent de células fechadas e 4,1% para stents de células abertas (p = 0,077) indicando uma tendência marginal favorável aos stent de células abertas mas sem significância estatística. Nos pacientes assintomáticos esta diferença foi significativa com p < 0,014 favorável aos stents de células abertas. Estes achados controversos indicam que outros fatores, além de somente o desenho do stent, podem incidir nos resultados do implante do stent carotídeo.

Numa análise secundária do estudo SPACE(275) foram analisados 436 pacientes tratados com stent de células abertas (Acculink Abbotvascular, Abbott Park,IL, USA) e (Precise® PRO RX® carotid stent Cordis, Waterloo, Belgium) e 127 pacientes com stent de células fechadas (Carotid Wallstent® _{Boston Scientific, Montain View, CA, USA). Os}

autores encontraram uma diferença entre os resultados dependendo do desenho dos stents a favor dos stents de células fechadas nos desfechos de até 30 dias do implante. Os eventos foram menores nos pacientes tratados com stent de células fechadas e mais evidente em pacientes tratados sem proteção cerebral, apontando que o desenho do stent poderia oferecer algum grau de proteção per se(275).

Num trabalho(276) comparando o potencial embólico dos stents de células abertas e fechadas durante a realização de angioplastia com implante de stent carotídeo foi observado que não houve diferença significativa (p = 0,296) na quantidade de partículas capturadas com os sistemas de proteção cerebral, entretanto, nos pacientes que foi utilizado

stent de células abertas o tamanho médio das partículas capturadas

pelos SPEC foi maior se comparadas ao tamanho médio das partículas capturadas nos pacientes que utilizaram stent de células fechadas(276). A controversa continua com relação ao tipo de stent a ser utilizado e ainda não existe um consenso, exceto o bom senso na seleção de pacientes e material para cada caso em particular. Nos pacientes que apresentam lesões em artérias retas, com potencial de embolização, os stents de células fechadas seriam mais adequadas, em quanto que em artérias tortuosas com acotovelamento (kinking) e mais calcificadas podem ter melhores resultados os stents de células abertas que são mais flexíveis.

5.5 Considerações com relação à pacientes sintomáticos e