Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları ve Katılım Payı Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları
MADDE 67- (Değişik: 17/4/2008-5754/42 md.) 18 yaşını dol-durmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, 63 üncü maddenin birinci fıkrasının
42 “tedavisinin mümkün olmadığı” ibaresi “tedavisinin yapılamadığı” olarak de-ğiştirilmiştir. (17/4/2008-5754/65-ı md.).
(a) ve (c) bentleri gereğince sağlanan sağlık hizmetleri, 75 inci maddede sayılan afet ve savaş ile grev ve lokavt hali hariç olmak üzere sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için;
a) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri hariç di-ğer bentleri gereği genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,
b) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi ile (g) bendine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bak-makla yükümlü olduğu kişilerin yukarıdaki bentte sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 gün-den fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
c) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (b) ve (d) bentlerine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi-lerin yukarıdaki bentlerde sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,
şarttır.
Ancak, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanların genel sağlık sigortalısı olduğu ta-rihten itibaren otuz gün içinde sağlık hizmetlerinden yararlana-bilmesi için bu maddenin birinci fıkrasının (a) bendindeki prim ödeme gün sayısı aranmaz. Ayrıca 60 ıncı madde kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların;
a) Herhangi bir sebeple silâh altına alınan sigortalının asker-likte geçen hizmet süresi,
b) Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre, c) İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortaların-dan geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre,
d) Sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yap-ması hallerinde geçen süre,
sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.
Ayrıca genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilme-leri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında acil haller hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra); nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasa-port veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerin-den birinin gösterilmesi zorunludur.
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında ge-nel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona er-diği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıkların-dan dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırı-lırlar.43
Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usûl ve esaslar Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
43 Fıkra 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 40ıncı maddesindeki ilke esas alınarak düzenlenmiştir. Amaç sigortalılık niteliğini kaybeden sigortalının, si-gortalılık niteliğini kaybettiği tarihten önceki bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılığının bulunması halinde, bu tarihten itibaren 90 gün süre ile bakmak-la yükümlü olduğu aile fertleri de dahil olmak üzere, genel sağlık sigortalısı olarak prim ödemeden sağlık yardımlarından yararlanmalarıdır. Ancak fıkrada
“sigortalının, sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihten itibaren genel sağlık sigor-talısı olarak prim borcunun olup olmadığına bakılmaksızın sağlık yardımla-rından yararlanacağı” ifadesine yer verilerek, bu süreye ilişkin genel sağlık sigortası primini ödeyeceği anlamı kazandırılmıştır. Böyle bir anlam fıkranın düzenleniş amacına ters düşmektedir.
Katılım payı alınması
MADDE 68- 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır:
a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.
b) Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri.
c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
(Değişik ikinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 2 Yeni Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağ-lık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağsağ-lık hizmetleri-nin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. Birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için belirlenen katılım payı tutarı, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usûl Kanunu uyarınca belirlenen yeniden de-ğerleme oranı kadar her yıl artırılır. Birinci fıkranın (a) bendi gereği katılım payını; birinci basamak hizmet sunucularında ya-pılan muayenelerinde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet su-nucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak sure-tiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanuni tutarlarına getirmeye veya indir-meye Kurum yetkilidir.
(Üçüncü fıkra yürürlükten kaldırıldı. 17/4/2008-5754/43 md.)
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişile-rin bikişile-rinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini geçemez.
63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle
mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede % 30, ikinci denemede % 25 oranında uygu-lanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz.
60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri-ne göre kendilerihükümleri-ne geri ödenir.
Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylık-larından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile ve katılım paylarının ödenme usûlünü belirleme-ye Kurum belirleme-yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
(Değişik sekizinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınır.
Katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulan-masına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler MADDE 69- 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler şun-lardır:
a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.
b) 75 inci maddede yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağ-lanan sağlık hizmetleri.
c) Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
d) Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci madde-nin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli.44
e) (Değişik: 17/4/2008-5754/65-i md.) 94 üncü maddede ta-nımlanan kontrol muayeneleri,
f) 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c ) bendinin (4) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler ile bunların eşleri,45 (5), (6), (7) ve (8) numaralı alt bentleri kapsamında sayılanlar, vazife malûlleri ile 4 üncü maddenin dördüncü fıkrasının46 (d) ve (e) bentlerinde sayı-lanlar. (Ek cümle:17/4/2008-5754/66-e md.) Ayrıca, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaş-ların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/
protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.
Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmet-lerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkilidir.
Hizmet basamakları ve sevk zinciri
MADDE 70- Bu Kanunun uygulanması bakımından sağ-lık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır.47 Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak su-retiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının
görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.
Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağ-lık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri ku-rallarına uygun hareket etmek zorundadır.48
(Üçüncü fıkra yürürlükten kaldırılmıştır. 17/4/2008-5754/67-e md.)
Kimlik tespiti ve acil haller
MADDE 71- Sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigorta-lısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti sunu-mu aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra), 67 nci maddenin üçüncü fıkrasında sayılan belgeleri ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır. (son cümle yürürlükten kaldırılmıştır 17/4/2008-5754/67-f md.)
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişile-rin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Ku-rumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır.
Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgili-ler hakkında 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.
Bu Kanunun uygulamasında acil hallerin ve acil sağlık hizmet-lerinin neler olduğuna, hangi yöntem ve ölçütlerle tespit edilece-ğine ilişkin hususlar, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
44 Metne “doku ve kök hücre” ibaresi eklenmiştir. (17/4/2008-5754/66-e md.) 45 Metne “numaralı alt bendinde belirtilen kişiler ile bunların eşleri” ibaresi
eklen-miştir. (17/4/2008-5754/66-e md.).
46 “4 üncü maddenin üçüncü fıkrasının” ibaresi “4 üncü maddenin dördüncü fık-rasının” olarak değiştirilmiştir. (17/4/2008-5754/65-i md.)
47 “sınıflandırılır” ibaresi “basamaklandırılır” olarak değiştirilmiştir. (17/4/2008-5754/65-j md.)
48 Sosyal Güvenlik Kurumu, 25.05.2007 tarihli Mükerrer Resmi Gazetede yayım-lanan “Sosyal Güvenlik Sağlık Uygulama Tebliği” ile sigortalıların sevk alma-dan I inci, II inci ve III üncü basamak sağlık kuruluşlarına doğrualma-dan başvur-malarına olanak sağlamıştır. Ancak maddede yapılan bu düzenleme ile kurum uygun göreceği tarihte yeniden sevk zincirini zorunlu hale getirebilecektir.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM