Öneriler

A literatura acadêmica sobre a primeira Norma Operacional Básica aponta que não houve participação do CONASS e do CONASEMS na sua construção. Esta Norma seria o produto da burocracia do INAMPS, já vinculado ao Ministério da Saúde115_{, e reveladora da}

persistência de uma lógica autoritária e insulada do Governo Federal. Lançada em 1991, foi “editada por três vezes. A primeira, contestada pelos juristas por ter saído pelo INAMPS, foi reeditada de imediato após autorização do Ministério da Saúde e, depois de seis meses, revisada. Na seqüência veio a NOB-92.” (Carvalho, 2001, p. 436). A lógica centralizadora na saúde foi também um reflexo do período Collor, conforme relatou Miranda:

114 _{Entrevista concedida em 11 de julho de 2007. Jurandi Frutuoso foi Secretário de Estado da Saúde do Ceará,}

ocupou a presidência do CONASS (2006-7) e atualmente é o Secretário Executivo da entidade. Também foi Secretário Municipal de Saúde de Pedra Branca (CE) entre 1997 e 2002.

115 _{O INAMPS foi transferido do Ministério da Previdência e Assistência Social para o Ministério da Saúde por meio}

Com a excessiva centralização política e administrativa do governo Collor, advinda do período anterior e mantida praticamente intacta, os dirigentes do Ministério da Saúde e do INAMPS buscaram estabelecer uma direção hierárquica, utilizando mesmo de estratégias de imposição para o encaminhamento unilateral de suas decisões. Para tanto, as normas ministeriais eram publicadas continuamente, sem qualquer discussão ou negociação intergovernamental prévia. (Miranda, 2003, p. 169).

Este processo teria frustrado as expectativas dos governos subnacionais, pois

Municípios e estados esperavam que, com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, o SUS fosse implantado, segundo as novas normas e o financiamento seguisse o que lá estava escrito no 8.080/35 e 8.142/2. Qual não foi a surpresa de todos quando uma enxurrada de portarias do INAMPS adentrou os gabinetes dos gestores públicos em janeiro de 1991. Eram as portarias inampianas 15, 16, 17, 18, 19 e 20 e a resolução 258 de 7/1/91 que tinha como anexo a NOB-91 e outros penduricalhos.

O Conselho Nacional de Secretários Estados de Saúde defende uma outra visão sobre o processo de formulação da NOB. Segundo Nélson Rodrigues dos Santos,116

Em 1991 e 1992 foram feitas as primeiras normas operacionais básicas. Foi o CONASS que promoveu mais intensamente a discussão com o Ministério da Saúde, fazendo uma grande pressão para que este atendesse melhor estados e municípios. O CONASEMS já participava também e tinha uma posição muito boa. Naquela época o presidente do CONASS era o Lúcio Alcântara. Ele e os demais membros discutiram com o Ministério da Saúde para que o INAMPS colocasse mais recursos financeiros nas consultas e nos ambulatórios, tirando das internações. Na medida em que esses funcionassem melhor, seriam evitados os excessos de internações. Gastava-se mais recursos financeiros na internação do que no ambulatório. (Conass, 2007, p. 68).

Mas esta pressão ainda não resultou na melhoria da articulação, pois, dentre outros fatores, a relação ainda era informal. Como lembrou José Guerra,

No início, tudo era difícil, porque o CONASS não era reconhecido como uma entidade oficial ainda. Era uma reunião de secretários que estavam tentando se organizar para poder reivindicar algumas coisas do Ministério da Saúde. Naquela época, o Ministério da Saúde também estava passando por uma reestruturação, com a questão da unificação, depois da reforma constitucional e da criação do SUS. Os secretários começaram a se mobilizar para também se organizarem, mais em caráter de reivindicação. Criou-se um espaço físico, onde os secretários tinham um local para se reunir, onde recebiam informações do Ministério. (Conass, 2007, p. 86).

116 _{Foi Secretário Estadual de Saúde de São Paulo e presidente do CONASS de 1989 a 1990, Secretário Municipal de}

Como o próprio CONASS reconhece, “a tarefa de consolidação da representação, na verdade, não pôde ser realizada como uma etapa calculada e sistemática. Antes, ela ocorreu no próprio calor da luta pela ampliação e regularidade do financiamento e pela adequação das normas que regiam o sistema de saúde.” (Conass, 2003, p. 12).

Em entrevista, o atual Secretário Executivo do CONASS também defendeu que ocorrera a participação da entidade em todas as NOBs, seja nos aspectos positivos ou nos seus defeitos. Lúcio Alcântara117 destacou as dificuldades dos primeiros anos:

O processo de descentralização trazido pela Constituição de 88, deu muita força aos municípios, particularmente em relação à saúde e principalmente depois da Lei Orgânica. Isso naturalmente significava uma mudança muito grande dos papéis das instâncias políticas. Essa descentralização numa primeira abordagem implicava numa perda de poder dos estados e tinha toda uma mudança cultural que precisava ser feita. Era um tempo de construção muito delicado e difícil, porque às vezes havia intolerâncias das partes, muitos não queriam compreender que isso era algo que deveria ser construído politicamente e não só com a letra fria da lei. Esse foi um trabalho que o CONASS fez numa tecitura política muito delicada. A primeira norma operacional básica foi um passo inicial, tanto que depois teve que ser ajustada e melhorada, até que se criasse um consenso entre os estados e os municípios. (Conass, 2007, p. 68).

Mais do que discutir a efetiva participação do CONASS naquele momento, é importante apontar que algumas medidas trazidas pela NOB 1/91 não refletiam a Lei Orgânica da Saúde, principalmente no que tange aos mecanismos de financiamento do sistema de saúde. A principal crítica dos gestores da saúde é que não foi criado o repasse regular e automático de recursos do fundo federal para os fundo subnacionais, procedimento que traria maior liberdade para estados e municípios definirem suas ações. A Norma seguiu a mesma lógica do SUDS e manteve os convênios firmados caso a caso, contrariando claramente o estipulado na LOS.

O valor a ser repassado pelo Governo Federal aos entes subnacionais seria a somatória de dois tipos de transferências: 1) uma parcela fixa e proporcional à população de cada unidade da federação, denominada Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA); 2) uma parcela calculada em função dos serviços prestados (pelas entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas) e alimentados no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Dessa forma, “Estados e municípios foram transformados em entidades

117 _{Foi presidente do CONASS (1991-2), Secretário Estadual de Saúde do Ceará (1971-3), Prefeito de Fortaleza}

(1979-82), Deputado Federal (1983-7), Vice-Governador do Ceará (1991-4) e Secretário de Saúde (1991-2), Senador da República (1995-2003) e Governador do Ceará (2003-2006).

produtoras de procedimentos de assistência médica, em pé de igualdade com as empresas privadas contratadas e conveniadas” (Levcovitz et. al., 2001, p. 275; Carvalho et. al., 1993). Ao privilegiar o pagamento por produção de serviços, o sistema de saúde continuou a apresentar as características de um modelo de autoridade inclusiva. Isto porque os recursos repassados às instâncias subnacionais não podiam ser remanejados em função das necessidades locais e seriam apenas para cobrir os gastos com os atendimentos.

Em suma, a primeira Norma Operacional Básica manteve ainda uma gestão centralizada no nível federal e coordenada por meio do INAMPS, até então o órgão responsável pelas ações da área da saúde. Houve, então, uma preponderância do INAMPS sobre estados e municípios. Mesmo com estes problemas, mais de 1.000 municípios fizeram a adesão aos convênios, refletindo, segundo Levcovitz, a “insatisfação com o relacionamento privilegiado entre as Secretarias Estaduais de Saúde e o INAMPS no período SUDS e como forma de responder aos anseios urgentes de descentralização.” (2001, p. 274).

Ainda no campo das relações intergovernamentais, o repasse de recursos federais diretamente para os municípios prejudicou as relações com os estados uma vez que este nível de governo não teria mais como influenciar as ações municipais. Duas conseqüências são visíveis para um sistema federativo: o primeiro foi a perda, por parte dos estados, da capacidade de articulação e de negociação que haviam desenvolvido no sistema SUDS (Levcovitz et. al., 2001, p. 275); o segundo foi o aumento do poder de influência do Governo Federal sobre a arena municipal. Os convênios eram assinados diretamente pelo MS/INAMPS com as prefeituras sem a participação da esfera estadual, o que, se de um lado acelerou a municipalização, por outro não contribui para a formação de sistemas articulados e integrados previstos no SUS (Levcovitz et. al., 2001, p. 275). Ainda segundo o autor,

Provavelmente, a ampliação do envolvimento municipal na construção do novo sistema de saúde tenha sido o principal avanço proporcionado pelas portarias do MS e pelas NOB SUS 01/91 e NOB SUS 01/92. Assinale-se ainda que os secretários estaduais de saúde não foram capazes, técnica e politicamente, de promover uma articulação apropriada para propor outro modelo de relacionamento e financiamento.

Para alguns autores, a NOB 1/91 representou uma recentralização do sistema de saúde e um retrocesso em relação ao SUDS (Ugá et. al., 2003, p. 419), principalmente por estabelecer o mecanismo convenial em detrimento do repasse automático fundo a fundo – como, aliás, estava previsto na Lei Orgânica da Saúde –; a atenção à saúde ficou restrita às ações médico-

assistenciais, sem incluir ações coletivas; as unidades de saúde dos governos subnacionais passaram a ser tratadas como prestadores de serviços, retomando a lógica da autoridade inclusiva. Neste cenário, o CONASS e o CONASEMS apresentaram uma demanda ao Conselho Nacional de Saúde acerca da criação de uma comissão intergovernamental para discutir e definir os rumos da descentralização na saúde:

As representações do CONASS e CONASEMS, alinhadas em busca de um espaço formal de interlocução e negociação intergovernamentais e com o propósito estratégico de ganhar adesão, usaram de estratégias de persuasão e de intermediação (do Conselho Nacional de Saúde, de dirigentes do Governo Federal) e, uma vez alcançado o objetivo da criação formal da Comissão Tripartite, não lograram a sua viabilidade política e operacionalização durante aquele período. (Miranda, 2003, p. 169).

A partir desta demanda:

(...) em 26/04/1991, o Conselho Nacional de Saúde aprovou uma resolução (n.º 02), solicitando ao Ministro da Saúde a criação de uma comissão intergovernamental, denominada Tripartite, para operacionalizar e institucionalizar a negociação, pactuação, articulação e integração entre as esferas de governo, na perspectiva da municipalização das políticas públicas de saúde. (Miranda, 2003, p. 183).

A principal crítica das duas entidades era quanto à centralização política e conduta normativa unilateral do Ministério da Saúde (Carvalho, 2001). As principais demandas se referiam a um “questionamento quanto aos valores da tabela de procedimentos hospitalares e ambulatoriais pagos aos estados e municípios (inferiores àqueles pagos aos prestadores privados) e a uma solicitação de que fosse elaborada uma nova Norma Operacional Básica com a participação tripartite.” (Miranda, 2003, p. 184). A partir dessa pressão, a Portaria Ministerial n. 1.180, de 22 de julho de 1991, instituiu a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) como uma instância colegiada de negociação e articulação entre os gestores das três esferas de governo, com representação paritária da União pelo Ministério da Saúde, dos estados pelo CONASS e dos municípios pelo CONASEMS.

Apesar dessa vitória das entidades que congregam os secretários estaduais e municipais de saúde, a CIT funcionou assistematicamente em 1991 e 1992 (Lucchese, 1996, p. 94) e, “de parte do Ministério da Saúde [a CIT] nunca funcionou.” (Carvalho, 1991, p. 440). Conforme relatou Santos,

O CONASS, o CONASEMS e alguns dirigentes técnicos do Ministério, de uma maneira “escondida” do Governo Federal, começaram a se reunir “clandestinamente”. A Tripartite, que hoje dizem que é o maior momento da gestão do SUS, reunindo-se mensalmente e com muita competência, nasceu de maneira clandestina. O Lúcio Alcântara que era presidente do CONASS naquela época e o presidente do CONASEMS, José Eri Medeiros, encamparam isso. (Conass, 2007, p. 72)

Enquanto a CIT não era efetivada como um lócus importante de negociação, as principais discussões e deliberações ocorriam no Conselho Nacional de Saúde (Miranda, 2003, p. 184). Mais do que discutir a efetividade ou não da CIT nesses dois primeiros anos de sua criação, é importante destacar a atuação tanto do CONASS como do CONASEMS pela criação dessa instância de negociação, reafirmada como arena decisória do SUS na NOB de 1993. O principal assunto dos gestores era quanto à definição dos valores dos procedimentos médicos (idem, p. 168).

O ano de 1992 foi marcado pela instabilidade política em função de todo o processo que culminou no impeachment de Collor. Apesar da turbulência política, o Ministério da Saúde havia convocado a 9ª Conferência Nacional de Saúde118_{, realizado de 9 a 14 de agosto e cujo tema}

central foi “Sistema Único de Saúde: a municipalização é o caminho”.119

3.4. A ampliação da coordenação intergovernamental – CIT e CIB – e o fortalecimento do