demiológicos e tuberculínico, deve-se realizar a cultura para '%$% no lavado gástrico, preferencialmente em pacientes internados. Um estudo nacional mostrou boa sensibilidade do la- vado gástrico em nível ambulatorial.(3)
Dependendo do quadro clínico-radiológico apresentado pela criança, pode ser necessária a utilização de outros métodos diagnósticos, tais como escarro induzido, broncoscopia, punções e até mesmo biópsia pulmonar por toracotomia. Nessas condições, além de exame bacteriológico, deve-se proceder a exame cito ou histopatológi- co, visando aumentar o rendimento diagnóstico.
O diagnóstico, na prática, pode ser estabeleci- do, com algumas restrições, em nível ambulatorial por sistemas de pontuação.(8) O sistema preconi-
zado pelo MS(9) mostrou valores adequados de sen-
sibilidade e especificidade para diagnóstico de TB pulmonar(5) e é ratificado por estas Diretrizes (Qua-
dro 1).
Tuberculose Extrapulmonar na Criança
(1)Algumas localizações extrapulmonares da tu- berculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.
A tuberculose ganglionar periférica acomete com freqüência as cadeias cervicais e é geralmen- te unilateral, com adenomegalias de evolução len- ta, superior a três semanas. Os gânglios têm con- sistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É comum a suspeita de tu- berculose em casos de adenomegalia que não res- ponderam ao uso de antibióticos.
Diagnóstico
Odiagnóstico da tuberculose (TB) na infância é fundamentado basicamente no quadro clínico- radiológico, na história epidemiológica de conta- to com adultos com TB, geralmente bacilíferos, na interpretação particular da prova tuberculínica e, em pequeno número de casos, no exame bacte- riológico, pois na maioria das vezes trata-se de TB não bacilífera. Em casos selecionados outros ele- mentos podem contribuir, como biópsias, exames sorológicos e bioquímicos, principalmente nas lo- calizações extrapulmonares da doença.(1-4)
Tuberculose Pulmonar na Criança
As manifestações clínicas podem ser variadas e na maioria dos casos predomina a febre, habi- tualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São freqüentes ainda: irritabilidade, tosse, perda de peso, sudore- se noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. O diagnóstico da tuberculose em crianças pode ser realizado a partir de um diagnóstico prévio de pneumonia de evolução lenta, isto é, quando o paciente vem sendo tratado com antimicrobianos para germes comuns sem apresentar melhora clí- nico-radiológica após duas semanas.(1,2,5)
Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais; pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado microno- dular difuso (padrão miliar). Em adolescentes, na maioria das vezes, os achados radiológicos são semelhantes aos de adultos: opacidades pulmo- nares nos terços superiores, cavidades e dissemi- nação brônquica.(1,2)
A história de contato com adulto doente de TB, bacilífero ou não, deve ser muito valorizada, principalmente nas crianças até a idade escolar, pelo maior tempo de exposição com o foco trans- missor.(6)
A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção pelo '%$%
5 !' Desnutrição grave ou peso abaixo de percentil 10 SISVAN** (adicionar 5 pontos)
Peso igual ou aci- ma do percentil 10 (SISVAN)
(0 ponto) QUADRO 1
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NEGATIVOS À BACILOSCOPIA
Quadro clínico-radiológico Contato com Teste tuberculínico e Estado
adulto tuberculoso vacinação BCG-ID* nutricional Febre ou sintomas
como: tosse, adina- mia, expectoração, emagrecimento e sudorese > 2 sema- nas (adicionar 15 pon- tos) Assintomático ou com sintomas < 2 semanas (0 ponto) Infecção respirató- ria com melhora após uso de anti- bióticos para ger- mes comuns ou sem antimicrobianos (subtrair 10 pontos)
Adenomegalia ou padrão miliar.
Condensação ou infil- trado (com ou sem es- cavação) inalterado > 2 semanas.
Condensação ou infil- trado (com ou sem es- cavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem me- lhora com antibióticos comuns (adicionar 15 pontos) Condensação ou infiltra- do de qualquer tipo < 2 semanas (adicionar 5 pontos) Radiografia normal (subtrair 5 pontos) Próximo, nos úl- timos dois anos (adicionar 10 pontos) Vacinação há mais de dois anos: < 5mm 0 ponto 5mm a 9mm 5 pontos 10mm a 14mm 10 pontos 15mm ou mais 15 pontos Vacinados há menos de dois anos: < 10mm 0 ponto 10mm a 14mm 5 pontos 15mm ou mais 15 pontos Não vacinados: < 5mm 0 ponto 5mm a 9mm 5 pontos 10mm ou mais 15 pontos ** Não se aplica a revacinados de BCG-ID;
** SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997).
Interpretação: Maior ou igual a 40 pontos: 30 a 35 pontos: Igual ou inferior a 25 pontos: Diagnóstico muito provável Diagnóstico possível Diagnóstico pouco provável Fontes: Guia de Vigilância Epidemiológica/MS.(8)
A meningoencefalite tuberculosa costuma cur- sar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clí- nicos de hipertensão intracraniana, como vômi- tos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononuclea- res. A prova tuberculínica pode ser não reatora.
A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição an- tálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade. Outras localizações ósseas podem ocor- rer em menor freqüência. As formas de tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), peri- cardite, geniturinária e cutânea são mais raras.
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