Os registos de enfermagem são o testemunho que perdura no tempo. Baseando+se num conjunto de informações descritivas dos cuidados de enfermagem prestados, funcionam como meio de comunicação entre a equipa multidisciplinar, promovendo a individualização dos cuidados, de forma a obter uma visão holística da evolução da pessoa e consequentemente a continuidade e melhoria dos cuidados prestados (TORRES e REIS, 2002). Constituindo um indicador da qualidade dos cuidados prestados devem ser efectuados de forma organizada e sistemática dando visibilidade aos cuidados de enfermagem e possibilitando uma análise e avaliação dos mesmos. Revelando+se como uma das bases promotoras da tomada de decisão em enfermagem (FIGUEIROA+ REGO, 2003), os registos de enfermagem funcionam como elementos importantes na evolução da enfermagem contribuindo para a sua afirmação e credibilidade enquanto disciplina científica (ANES, 2001).
Quando nos reportamos à avaliação da dor e à necessidade do seu registo de forma sistemática, tendo em conta toda a sua unicidade e subjectividade enquanto experiência, deparamo+nos com a necessidade de desenvolvimento de competências que permitam uma avaliação fidedigna e adequada, valorizando não apenas as suas manifestações clínicas, mas todos os componentes que caracterizam a sua multidimensionalidade.
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Na UCI os registos de enfermagem são baseados na “Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem” (CIPE versão Beta 2) e encontram+se informatizados. O padrão documental, elaborado por enfermeiros do próprio serviço, contempla o Diagnóstico de Enfermagem Dor, permitindo a definição do Status (Localização anatómica; Topologia; Frequência; Duração) e das intervenções de enfermagem pré+ definidas (Apoiar a pessoa; Executar técnicas de distracção; Massajar partes do corpo; Monitorizar a dor através de escala de dor). A elaboração do diagnóstico de enfermagem constitui uma intervenção autónoma do enfermeiro, no entanto, também é possível Monitorizar a Dor através de uma intervenção interdependente, que se encontra incluída na Atitude Terapêutica – Parâmetros Vitais.
Sendo a minha percepção que os registos de enfermagem, relativamente à avaliação e monitorização da dor nas pessoas idosas em situação crítica, não era realizada de forma sistemática e adequada, propus+me à realização deste projecto como forma de contribuir, como enfermeira especialista, para a melhoria da qualidade dos
cuidados prestados, através da melhoria do padrão de avaliação existente. Neste
contexto e no sentido de operacionalizar a análise dos registos de enfermagem foi efectuada uma análise retrospectiva aos registos de enfermagem no período entre 1 de Janeiro e 31 de Julho de 2011. Para o efeito foi elaborada uma grelha (Apêndice XII) constituída pelos parâmetros que definem o padrão existente para a avaliação da dor, respeitando as questões éticas relativamente à não identificação do doente e enfermeiro em questão.
Resultados obtidos
Da análise retrospectiva aos registos de enfermagem no período entre 1 de Janeiro e 31 de Julho de 2011, foram analisados 61 registos, correspondentes ao número de doentes internados nesse período, com idade compreendidas entre os 65 e os 97 anos.
Relativamente à Distribuição por Género (Apêndice XIII – Gráfico 1) verificou+se que a maioria dos doentes pertencia ao género masculino correspondendo a 64% enquanto, o género feminino era representado por 36% do total de pessoas idosas internadas nesse período.
Quanto à Monitorização da Dor (Apêndice XIII– Gráfico 2) verificamos que 76% é efectuada através de uma intervenção interdependente – Atitude Terapêutica, em 21%
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dos casos é elaborado um Diagnóstico de Enfermagem e existem 3% dos registos em que não é efectuada qualquer tipo de monitorização da dor.
Quando analisamos os registos de enfermagem relativamente à Formulação de Diagnóstico de Enfermagem (Apêndice XIII – Gráfico 3) tendo como foco de atenção a Dor verifica+se que correspondem a apenas 21%, ou seja, em 79% dos doentes internados não é levantado qualquer diagnóstico de dor. Por outro lado, dos Diagnósticos de Enfermagem – Dor (Apêndice XIII – Gráfico 4) que são formulados, a maior percentagem + 54%, é efectuada após o 2º dia de internamento na UCI. Mais uma vez se confirma o não levantamento do diagnóstico de enfermagem Dor à entrada do doente. No entanto, foi possível verificar que 85% dos diagnósticos de enfermagem são formulados na UCI (Apêndice XIII – Gráfico 5), enquanto 15% são formulados noutro serviço. Porém, durante a análise dos registos pude constatar que os diagnósticos de enfermagem formulados noutros serviços são automaticamente “fechados” à entrada do doente na UCI e formulados novos diagnósticos de acordo com o padrão documental definido na UCI. Este facto é justificado pelos enfermeiros da UCI como sendo, mais fácil e mais rápido, a elaboração de novos diagnósticos uma vez que, cada serviço desta instituição, possui o seu próprio padrão documental com as suas próprias intervenções, não se enquadrando deste modo no padrão da UCI. No entanto, o que se pode verificar com este procedimento é a descontinuidade na prestação de cuidados de enfermagem uma vez que, os diagnósticos levantados nos outros serviços e fechados à entrada do doente na UCI, raramente são novamente formulados nos primeiros dias. No caso concreto do foco de atenção Dor pude constatar que dos 61 registos analisados apenas 2 mantiveram o diagnóstico de enfermagem Dor “aberto”, no entanto, na maior parte deles a monitorização da Dor era efectuada através das atitudes terapêuticas, verificando+se avaliações compatíveis com a presença de dor bem como, intervenções delineadas para o alívio da mesma.
Relativamente ao Status do Diagnóstico de Enfermagem Dor (Apêndice XIII – Gráfico 6), o padrão documental definido na UCI, contempla quatro itens como já foi referido anteriormente. Assim, podemos constatar que o status definido corresponde ao número de diagnósticos formulados, ou seja, comparando com os registos efectuados através das atitudes terapêuticas são muito inferiores. Dos 61 registos analisados, 48 dizem respeito às atitudes terapêuticas em que não se aplica o status, isto é, não é
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definido qualquer status uma vez que o padrão documental não o contempla. Porém verifica+se que dos restantes 13 registos, a maior parte apresenta o status bem definido quanto à sua localização anatómica, a sua topologia, a frequência e a duração do fenómeno de enfermagem Dor.
Quando nos reportamos às Intervenções de Enfermagem (Apêndice XIII – GRÁFICO 7) planeadas verifica+se que na maioria dos registos analisados a única intervenção planeada era a monitorização da dor, o que se justifica pelo facto de, como se constatou anteriormente, a avaliação da dor é feita através de uma intervenção interdependente, ou seja através de uma atitude terapêutica associada aos parâmetros vitais que, comtempla como acção de enfermagem apenas a monitorização da dor através de escala de dor. As restantes intervenções correspondem, neste sentido, aos diagnósticos de enfermagem realizados, ou seja, 21% do total de registos (como se pode ver no Gráfico 3).
Em relação às escalas de avaliação de dor utilizadas (Apêndice XIII – GRÁGICO 8), verifica+se que em 57% dos registos, foi utilizada a escala NVPS (Nonverbal Pain Scale), o que caracteriza, de um modo geral, a população existente na UCI, isto é, predominantemente os doentes encontram+se sedados e/ou curarizados e com ventilação invasiva, não sendo capazes de efectuar uma auto+avaliação ou verbalizar a sua dor. As restantes escalas (Escala das Faces, Escala Numérica, Escala Visual Analógica e PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) variam entre os 5% e os 8%. De realçar que 15% dos registos não apresentavam qualquer tipo de escala utilizada, ou seja, existia efectivamente uma avaliação e monitorização da dor (em algumas situações existia, inclusivé, registo de presença de dor e intervenção de enfermagem realizada) mas não era efectuado qualquer registo identificando a escala utilizada para o efeito.