5. TARTI MA
Günümüze kadar yapılan çalı malarda akut dekompanse kalp yetmezli inde hipotansiyon, sistolik disfonksiyon, dü ük EF, dü ük VK ; hemogram parametrelerinden hemoglobin, hematokrit, mean platelet volum (MPV), Lökosit (WBC), relatif lenfosit sayısı ve biyokimyasal parametrelerden de pro-BNP, D-Dimer, ürik asit, dü ük sT3, hiponatremi, hipoalbüminemi mortalite ile ili kili bulunmu tur. Biz de kendi çalı mamızda, ülkemizde, 1 yıllık takipte mortaliteyi en iyi gösteren belirteçleri bulmayı amaçladık.
Akut dekompanse kalp yetmezli i nedeniyle hastaneye yatan hastalarda ba vuru anında yapılan rutin biyokimya analizlerine göre mortalitenin predikte edilebilece i ile ilgili bir çok çalı ma gösterilmi tir (59,60,61,62,63,64). Kalp yetmezli inde bazı hemogram parametrelerinin de prognozu predikte ettirdi ine dair son yıllarda bir çok yayın yapılmı tır (59, 65, 66, 67, 68). Örne in aneminin mortalitenin güçlü ve ba ımsız bir prediktörü oldu u bilindi i gibi, RDW nin de anemiden ba ımsız olarak mortalite ile ili kili oldu u gösterilmi tir ( 66,67). Bundan ba ka lökositoz ve dü ük rölatif lenfosit sayısının, MPV’nin kalp yetmezli inde mortalitenin habercisi oldu u gösterilmi tir (59,65,68). Kanda artmı katekolamin ve kortizol düzeylerinin lökositoz, dü ük rölatif lenfosit sayısına neden oldu u ileri sürülmü tür (64). Bizim çalı mamızda elde edilen bulgularla, imdiye kadar yapılan çalı malardaki veriler birbirine benzerdi, yalnızca eosinopeni di er çalı malardan farklı olarak, anlamlı bir mortalite göstergeci olarak saptandı. Benzer çalı maları göz önünde tutarak eosinopeniyi, kalp yetmezli indeki kanda artmı katekolamin ve kortizol düzeyi teorisiyle açıklamaya çalı tık.
Kalp yetmezli inde Heart Rate Variability (HRV) analizi ile sempatik aktivitenin arttı ı, vagal aktivitenin azaldı ı dolayısıyla HRV’nin azaldı ı ve bunun artmı plazma katekolamin düzeyleri ile birlikte oldu u gösterilmi tir (69). Artmı sempatik sinir sistemi aktivitesi kortisol salınımını arttırmaktadır (70,71). Kortisol ise katekolaminlerin etkisini, sentezini, salınımını arttırmakta ve yıkılmasını, reuptakeni azaltmaktadır (71). Böylece kortisol ve katekolaminler kar ılıklı olarak biribirinin salınımını ve etkisini arttırmaktadır (70,71,72). HRV ile miyokardiyal disfonksiyonun derecesi arasında yakın ili ki vardır.
HRV ne kadar azalmı sa miyokardiyal disfonksiyonun o kadar belirginle ti i, sempatik aktivitenin o kadar arttı ı ve ölümün daha yakın oldu u bilinmektedir (69).
Azalmı rölatif lenfosit sayısı bir çok ara tırmacı tarafında kanda artmı katekolamin ve kortisol düzeyine ba lanmı (73,74), ancak yapılan bazı çalı malarda bu bilgi do rulanamamı tır (75,76).
ADKY’da artmı WBC sayısı 30 günlük ve bir yıllık mortalite ile ili kili bulunmu tur (59). Ba ka bir çalı mada ise mortalite ile ili kisi gösterilememi tir (77). Kanda mutlak nötrofil sayısının miyokard infarktüsünü takip eden kalp yetmezli i ve artmı mortalite ile ili kili oldu una dair iki çalı ma bulduk (78,79). Bunun da artmı sempato-adrenal aktiviteden kaynaklanabilece ini dü ünerek, ADKY olan ve ölenlerde sa kalanlara göre çok daha fazla görülen eosinopeninin sebebinin de bu olabilece ini dü ündük.
ADKY nedeniyle hastaneye yatan hastalardan bir yıl içinde ölen hastalar grubunda sa kalanlar grubuna göre anlamlı olarak lökosit sayısı artı ı ve mutlak lenfosit sayısı azalı ına ek olarak mutlak nötrofil sayısının arttı ını ve mutlak eosinofil sayısının azaldı ını gösterdik. Fakat mutlak monosit sayısı yönünden iki grup benzerdi.
Ölen hastaların ço unda mutlak eosinofil sayısı 0/mm3 olarak görünmektedir. Bunun nedeni hemogram cihazlarının mutlak nötrofil, lenfosit, monosit ve eosinofil sayısını mm3’te en az 10 tane olarak sayması, 10 un altında oldu unda 0 olarak vermesidir .
Eosinopenin mortalite ile ili kisi lökositoz, nötrofili, lenfositopeniden daha güçlü olmalı ki lojistik regresyon modelinde di erleri elenmi ve birbirleriyle yakın ili kili bu gruptan sadece eosinopeni anlamlı olarak modelde kalmı tır. Kanda mutlak eosinofil sayısı 20/mm3 olan akut dekompanse kalp yetmezlikli hastalarda bütün ili kili faktörler hesaba katıldı ında bir yıl içinde ölüm görülme oranı eosinofil sayısı > 20/mm3 olan hastaların 4,8 katıdır.
Çalı mamızda yüksek ferritin düzeylerini bir yıllık mortalite ile ili kili bulduk. ADKY hastalarında inflamasyonun artmasına ba lı olarak ferritin artmaktadır.
Hipotansiyon (60), Hiponatremi (59,60) , hiperürisemi (59,61), Mitral yetmezli i (59), dü ük GFR (59,60), dü ük VK (80), hipoalbüminemi (59), yüksek Pro-BNP (81), dü ük EF (60), sistolik disfoksiyon (82), yüksek D-Dimer (83), Akut böbrek yetmezli i (59), dü ük T3 (84), ,dü ük lenfosit sayısı (65), yüksek WBC (59) olmak üzere 15
ba ımsız de i keni bir yıl içinde ölen hastalarla sa kalan hastalar arasında anlamlı olarak farklı bulduk. Daha önce yapılmı çalı malarda da bunların mortalite ile ili kisi kanıtlanmı tır.
Daha önceki birçok çalı mada anemi ve RDW mortaliteyle ili kili bulundu u halde bizim çalı mamızda bu ili ki görülmedi. Bu farklılık hastalarımızın büyük ço unlu unun zaten anemik olmasına (tüm hastaların ortalama hgb de eri 11 gr/dL civarında idi) ve RDW çalı malarının çok daha büyük cohortlarda yapılmı olmasına, hastaların daha uzun süre izlenmi olmasına ve sa kalım analizi yapılmasına ba lı olabilir (67,85,86,87,88).
MPV’nin kalp yetmezli inde mortaliteyle ili kisi gösterildi i (68) çalı mada akut dekompanse kalp yetmezli i olan hastalarla stabil kalp yetmezlikli hastalar kar ıla tırılmı tır. Bizim çalı mamızda mortalite ile MPV arasında ili ki yoktu. Çünkü hastalarımızın hepsinden de hemogram için kan örne i dekompansasyon fazında alınmı tı. ADKY hastalarında artmı sempatik aktivite ve artmı kan kortizol seviyeleri kalp yetmezli inde mortalite ile ili kisi kanıtlanmı bazı laboratuar parametrelerindeki de i imi de açıklayabilir.
Dü ük FT3: Kortizolun T4 ün T3 e konversiyonunu engelledi i klasik bir bilgidir. Katekolaminler tiroid hormonlarını baskılamaktadır (89).
Ürik asit: Hem katekolaminler hem kortizol kan ürik asit seviyesini yükseltmektedir. (90,91)
Ferritin: Artmı kan katekolamin düzeyi inflamasyona neden olmaktadır (92,93). Bundan dolayı kalp yetmezli i hastalarında sıklıkla demir eksikli i olmasına ra men (66 ) ferritin yüksek bulunmaktadır.
D-dimer: Artmı katekolamin ve kortizol koagülasyon aktivitesini arttırmakta ve kan D-dimer seviyelerini yükseltmektedir (94,95)
MPV: Sempatik sistem aktivasyonu MPV’yi arttırmaktadır (96).
Kurdu umuz binary lojistik regresyon modeline 18 ba ımsız de i ken girdi ve analizden sonra modelde 6 de i ken kaldı. Bu 6 de i ken bir yıllık mortaliteden % 80 nin üzerinde sorumlu olup modelimizin iyi oldu unu göstermektedir. (Lojistik regresyon analizinde her ba ımsız de i ken ba ına minimum 10 ki i bulunması gerekir. Bizim hasta
sayımız olması gerekenden 4 ki i eksiktir. Fakat bunun sonucu çok etkilemeyece ini dü ünüyoruz).
Çalı mamızda tükrük kortizolunun, idrar katekolaminlerinin de erlendirilememi olması bir eksikliktir.
SONUÇ VE ÖNER LER
Akut dekompanse kalp yetersizli i hastalarının 1 yıllık takibinde mortaliteyi en iyi gösteren belirteçlerin bulunması amaçladı ımız çalı mamızda altı de erin di erlerine göre daha anlamlı oldu unu gördük. Bunlar: 1) Dü ük EF, 2) dü ük VK , 3) hipoalbüminemi, 4) serbest T3, 5) hiponatremi, 6) eosinopeni.
Eosinopeni dı ındaki de erlerin mortaliteyle ili kisi önceden yapılan birçok çalı mada gösterilmi ti.
Bizim çalı mamızda, akut dekompanse kalp yetmezli i hastalarından ba vuru sırasında alınan kandaki mutlak eosinofil sayısının dü ük olması tüm hemogram parametreleri içindeki en iyi prediktör, bakılan tüm di er parametrelerin içinde de hiponatremiden sonra ikinci en iyi prediktördü. Eosinopeninin sebebi artmı sempatik aktivite ve artmı kortisol olabilir. Ayrıca imdiye kadar akut dekompanse kalp yetmezli inde mortalite ile ili kili oldu u bildirilen bazı laboratuar parametreleri de artmı sempato-adrenal aktivite teorisiyle açıklanabilir.
KAYNAKLAR
1. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V, et al. Incidence and aetiology of heart failure: A population-based study. European Heart Journal 1999;20:421–8.
2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Update 2005. European Heart Journal 2005; 26:1115-40.
3. Hunt SA, William TA, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2005; 112; 154-235.
4. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail2006;12:10–38.
5. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005;5:1–163.Morrison CE, McMurray JJ.Importance of heart failure as a cause of death. Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979– 1992. Eur Heart J 1998;19:1829–1835.
6. Akut ve KKY Tanı ve Tedavisine Yönelik 2008 ESC Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Ar 2008;37(Suppl3):41-95.
7. Cowborn P, Cleland J, Coats A,et al. Risk stratification in chronic heart failure. Eur Heart J. 1998;19:696-710.
8. Eichhorn E. Prognosis determination in heart failure. Am J Med. 2001;110:S14-S36 9. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the
Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22:6-13.
10. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971; 285:1441-6.x 11. Stevenson LW, Braunwald E: Recognition and Menagment of Patients with Heart
Failure. Primary Cardiology. Philadelphia: WB Saunders. 1998; 175:310-329.
12. Tavazzi L. Towards a more precisedefinition of heart failure aetiology. Eur Heart J 2001; 22:192-195.
14. Braunwald E: Normal and abnormal myocardial function. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. McGraw Hill 1998:1297.
15. Cohn JN. Structural basis for heart failure. Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition. Circulation 1995; 91:2504-7.
16. Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure. N Engl J Med 2003; 348:2007- 2018.
17. Tan LB, Jalil JE, Pick R, Janicki JS, Weber KT. Cardiac myocyte necrosis induced by angiotensin II. Circ Res 1991; 69:1185-95.
18. Mann DL, Kent RL, Parsons B, Cooper G. Adrenergic effects on the biology of the adult mammalian cardiocyte. Circulation 1992; 85:790-804.
19. Eugene Braunwald. Examinatin of the Patient, Chapter 7 The History, Heart Disease A Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition. Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Philadelphia W.B. Saunders Company 2005: page: 75.
20. Micheal R. Bristow, Management of Heart Failure. A Textbook of Cardiovascular Medicine, Brounwald, Zipes, Lıbby, Sixth edition. 2001, page: 640.
21. Micheal MG, Wilson SC, Eugene Braunwald. Clinical Aspects of Heart Failure; Pulmonary Edema, High-Output Failure Heart Disease A Textbook of Cardiovasculer Medicine 7th edition. Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Philadelphia W.B. Saunders Company 2005:539- 568
22. Mattleman SJ, Hakki AH, Iskandrian AS, Segal BL, Kane SA. Reliability of bedside evaluation in determining left ventricular function: correlation with left ventricular ejection fraction determined by radionuclide ventriculography. J Am Coll Cardiol 1983; 1:417-20.
23. Rihal CS, Davis KB, Kennedy JW, Gersh BJ. The utility of clinical, electrocardiographic and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol 1995; 75:220- 223.
24. Silverman ME, Pressel MD, Brackett JC, Lauria SS, Gold MR, Gottlieb SS. Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995; 75:460-4.
25. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, McDevitt DG, Struthers AD. Investigation of putative cardiac beta 3-adrenoceptors in man. Q J Med 1993; 86:255-61.
26. Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S, Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional study of contribution of clinical assessment and simple cardiac investigations to diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea. BMJ 1997; 314:936-40.
27. Harlan WR, Oberman A, Grimm R, Rosati RA. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Me 1977; 86:133-8.
28. de Lemos JA, Mcguire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003; 362:316-322.
29. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Excercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22:37-45.
30. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1994; 89:506-7.
31. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y, Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1997; 96:509-16.
32. Cohn JN, Levine TB, olivari MT, Garberg V, Lura D, Francis GS, Simon AB, Rector T. Plazma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1984; 13:819-823.
33. Kisch B. Electron microscopy of the capillary wall. Exp Med Surg 1956; 14:113-21. 34. Oparil S, Calhoun DA. High blood pressure. ln: Dale DC, Federman DD, eds.
Scientific American medicine. New York: Scientific American 1997; 2:1-14.
35. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, Murabito JM, Vasan RS. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002; 347:1442-4.
36. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001; 345:1490-3.
37. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1994 Jan; 89(1):506-7.
38. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, Levy D. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol. 1999; 33:1948-55.
39. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med, 1991; 325:293- 302.
40. Eichhorn EJ. Prognosis determination in heart failure. Am J Med. 2001; 110 Suppl 7A:14S-36S.
41. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) Lancet. 1999 ; 353:2001-7. 42. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of
congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol. 1992; 20:301-6.
43. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B, Stewart D, Pinkett T, Ghali JK, Wilson AC. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996; 77:1017-20.
44. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R, Loeb H, Tristani F, Rector T, Smith R, Fletcher R. Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmias, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heart failure. The VHeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993; 87(6 Suppl):VI5-16. 45. Grzybowski J, Bilinska ZT, Ruzyllo W, Kupsc W, Michalak E, Szczesniewska D,
Poplawska W, Rydlewska-Sadowska W. Determinants of prognosis in nonischemic dilated cardiomyopathy. J Card Fail. 1996; 2:77-85.
46. Quinones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC, Shindler DM, Shelton BJ, Weiner DH. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:1237-44.
47. Pinamonti B, Di Lenarda A, Sinagra G, Camerini F. Restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy assessed by Doppler echocardiography: clinical, echocardiographic and hemodynamic correlations and prognostic implications. Heart Muscle Disease Study Group. J Am Coll Cardiol. 1993; 22:808-15.
48. Baim DS, Colucci WS, Monrad ES, Smith HS, Wright RF, Lanoue A, Gauthier DF, Ransil BJ, Grossman W, Braunwald E. Survival of patients with severe congestive heart failure treated with oral milrinone. J Am Coll Cardiol. 1986; 7:661-70.
49. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 1999 25:1143-53.
50. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, Hisanaga T, Maeda Y, Fukai D, Ohnishi M, Sugimoto Y, Kinoshita M. Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation. 1997; 96:509-16.
51. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, DeMaria AN. Prognostic value of Doppler transmitral flow patterns in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1994; 24:132-9.
52. Kaye DM, Lefkovits J, Jennings GL, Bergin P, Broughton A, Esler MD. Adverse consequences of high sympathetic nervous activity in the failing human heart. J Am Coll Cardiol. 1995; 26:1257-63.
53. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Consensus Trial Study Group. Circulation. 1990; 82:1730-6. 54. Gottlieb SS, Kukin ML, Ahern D, Packer M. Prognostic importance of atrial natriuretic
peptide in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1989; 13:1534-9. 55. Torre-Amione G, Kapadia S, Benedict C, Oral H, Young JB, Mann DL.
Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol. 1996; 27:1201-6.
56. Ferrari R, Bachetti T, Confortini R, Opasich C, Febo O, Corti A, Cassani G, Visioli O. Tumor necrosis factor soluble receptors in patients with various degrees of congestive heart failure. Circulation. 1995; 92:1479-86.
57. Tsutamoto T, Hisanaga T, Wada A, Maeda K, Ohnishi M, Fukai D, Mabuchi N, Sawaki M, Kinoshita M. Interleukin-6 spillover in the peripheral circulation increases with the severity of heart failure, and the high plasma level of interleukin-6 is an important prognostic predictor in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:391-8.
58. Mulder P, Richard V, Derumeaux G, Hogie M, Henry JP, Lallemand F, Compagnon P, Mace B, Comoy E, Letac B, Thuillez C. Role of endogenous endothelin in chronic heart failure: effect of long-term treatment with an endothelin antagonist on survival, hemodynamics, and cardiac remodeling. Circulation. 1997; 96:1976-82.
59. Novack V, Pencina M, Zahger D, Fuchs L, Nevzorov R, Jotkowitz A, Porath A. Routine laboratory results and thirty day and one-year mortality risk following hospitalization with acute decompensated heart failure. PLoS One. 2010 Aug 17;5(8):e12184
60. Barsheshet A, Shotan A, Cohen E, Garty M, Goldenberg I, Sandach A, Behar S, Zimlichman E, Lewis BS, Gottlieb S; HFSIS Steering Committee and Investigators. Predictors of long-term (4-year) mortality in elderly and young patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2010 Aug;12(8):833-40. Epub 2010 May 21.
61. Wu AH, Ghali JK, Neuberg GW, O'Connor CM, Carson PE, Levy WC. Uric acid level and allopurinol use as risk markers of mortality and morbidity in systolic heart failure. Am Heart J. 2010 Nov;160(5):928-33.
62. Poelzl G, Eberl C, Achrainer H, Doerler J, Pachinger O, Frick M, Ulmer H. Prevalence and prognostic significance of elevated gamma-glutamyltransferase in chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):294-302. Epub 2009 May 14.
63. Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG.javascript:AL_get(this, 'jour', 'Heart.'); Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment for diabetes mellitus. Heart 2009 Jun;95(11):917-23.
64. Lourenço P, Paulo Araújo J, Paulo C, Mascarenhas J, Friões F, Azevedo A, Bettencourt P. Higher C-reactive protein predicts worse prognosis in acute heart failure only in noninfected patients. Clin Cardiol. 2010 Nov;33(11):708-14.
65. Rudiger A, Burckhardt OA, Harpes P, Müller SA, Follath F. The relative lymphocyte count on hospital admission is a risk factor for long-term mortality in patients with acute heart failure. Am J Emerg Med. 2006 Jul;24(4):451-4.
66. Cardoso J, Brito MI, Ochiai ME, Novaes M, Berganin F, Thicon T, Ferreira EC, Regina K, Reis CM, Barretto AC. Anemia in patients with advanced heart failure. Arq Bras Cardiol. 2010 Oct;95(4):524-529. Epub 2010 Sep 3
67. Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Redondo B, Caro C, Manzano-Fernandez S, Sánchez- Mas J, Garrido IP, Valdes M. Red blood cell distribution width predicts long-term outcome regardless of anaemia status in acute heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2009 Sep;11(9):840-6.
68. Kandis H, Ozhan H, Ordu S, Erden I, Caglar O, Basar C, Yalcin S, Alemdar R, Aydin M. The prognostic value of mean platelet volume in decompensated heart failure. Emerg Med J. 2010 Jul 26. [Epub ahead of print]
69. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure .The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2005;26:384-416.
70. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation. 1996;93:1043-1065.
71. Mokuda O, Sakamoto Y, Kawagoe R, Ubukata E, Shimizu N. Epinephrine augments cortisol secretion from isolated perfused adrenal glands of guinea pigs. Am J Physiol. 1992 Jun;262(6 Pt 1):E806-9.
72. Kvetnanský R, Pacák K, Fukuhara K, Viskupic E, Hiremagalur B, Nankova B, Goldstein DS, Sabban EL, Kopin IJ.Sympathoadrenal system in stress. Interaction with the hypothalamic-pituitary-adrenocortical system. Ann N Y Acad Sci. 1995 Dec 29;771:131-58.
73. Ommen SR, Hodge DO, Rodeheffer RJ, McGregor CG, Thomson SP, Gibbons RJ. Predictive power of the relative lymphocyte concentration in patients with advanced heart failure. Circulation. 1998 Jan 6-13;97(1):19-22.
74. Acanfora D, Gheorghiade M, Trojano L, Furgi G, Pasini E, Picone C, Papa A, Iannuzzi GL, Bonow RO, Rengo F. Relative lymphocyte count: a prognostic indicator of mortality in elderly patients with congestive heart failure. Am Heart J. 2001 Jul;142(1):167-73
75. Sakatani T, Hadase M, Kawasaki T, Kamitani T, Kawasaki S, Sugihara H. Usefulness of the percentage of plasma lymphocytes as a prognostic marker in patients with congestive heart failure. Jpn Heart J. 2004 Mar;45(2):275-84.
76. Huehnergarth KV, Mozaffarian D, Sullivan MD, Crane BA, Wilkinson CW, Lawler RL, McDonald GB, Fishbein DP, Levy WC. Usefulness of relative lymphocyte count as an independent predictor of death/urgent transplant in heart failure. Am J Cardiol.