O trabalho em saúde na atualidade apresenta características constituídas ao longo de uma trajetória histórica marcada pela preponderância do trabalho médico. Tal herança gera algumas repercussões e desafios para a reconfiguração de um trabalho em saúde coletivo, multiprofissional e integrado, que contribua para a consolidação do SUS.
Embora o trabalho médico seja antigo e milenar, tomamos aqui como referência o decorrer da Modernidade, quando novas concepções de mundo e o advento do capitalismo afetaram a organização do trabalho médico conformando-o tal como o conhecemos na atualidade. A Medicina moderna surgiu por volta do século XVII, acompanhando as mutações sócio-históricas da época. Era um contexto de efervescência de novos modos de produção, havendo a unificação de diversos saberes e práticas de ofício. Estes foram subseqüentemente cindidos em novos parcelamentos visando à regulação e controle dos tempos e das tarefas realizadas pelos trabalhadores.
Essas mudanças implodiram com a maior parte do trabalho artesanal, coletivizando os processos de trabalho em diversas áreas. Em decorrência da parcelização das tarefas houve uma desapropriação do conhecimento e do controle dos trabalhadores sobre seu trabalho, que se esvaziou de sentido. Além disso, a expansão da possibilidade de compra e venda da força de trabalho transformou este em
mercadoria42.
A Medicina também foi submetida a esse processo de unificação, com a fusão
41 PEDUZZI (2001) faz uma discussão sobre a importância de uma agir comunicativo em saúde reportando-se a Habermas, para estudar o trabalho em equipe. O agir comunicativo é pertinente às interações nas quais as pessoas estabelecem acordos visando um entendimento mútuo para coordenar seus planos de ação (HABERMAS, 2003).
42 Para Marx a organização do trabalho no capitalismo com seu parcelamento progressivo em operações simples visando massificar a produção subtraía as possibilidades de identificação do trabalhador com o produto de seu trabalho. O trabalho tornado mercadoria e o trabalhador expropriado do significado de seu trabalho fundamentaram seu conceito de alienação (BORGES & YAMAMOTO, 2004). Embora seja difícil o estudo da alienação médica, esta não é de igual natureza à dos outros trabalhos, por ser uma ação manual composta por um saber e uma pratica altamente tecnológicos apropriados exclusivamente pelos médicos. Para SCRAIBER (2008) a alienação se manifesta como perda do sentido social (finalidade) de seu trabalho e pelo modo de produção da assistência médica, ou seja, o modo de produção do trabalho dos médicos como trabalhadores sociais.
dos saberes e práticas dos físicos medievais43 aos saberes e práticas dos cirurgiões44 (SCHRAIBER, 1993). Mas, ao contrário de outras áreas, a prática médica não foi submetida a uma cisão entre técnica e saber intelectual, o que lhe possibilitou acumular um domínio técnico e teórico considerável sobre seu trabalho.
Até meados do século XIX a Medicina moderna manteve as características de um trabalho artesanal, consolidando seu monopólio no campo da saúde. Essa preservação da autonomia do trabalho médico individualizado em um contexto capitalista de trabalho coletivizado foi garantida por uma aliança com o Estado e as elites, onde os médicos, genericamente, atuaram como intelectuais orgânicos do projeto social de modernização e do capitalismo (SCHRAIBER, 1993).
Por outro lado, a legitimação social da medicina foi reforçada através da aquisição e domínio de um vasto, sólido e complexo conhecimento empírico e científico embasado em uma racionalidade cognitivo-instrumental sob a qual se assentou um modelo biomédico de caráter reducionista, circunscrito a dimensões biológicas e mecanicistas sobre a saúde e o corpo. O domínio desse conhecimento favoreceu um considerável acúmulo de poder de decisão por parte da Medicina (BARROS, 2008).
Foi então, em um contexto onde a razão e a capacidade de produzir passaram a ser valorizadas como atributos fundamentais do humano que a Medicina, inspirada em um dualismo cartesiano, tomou o corpo como seu objeto de intervenção. Assumir um poder disciplinador e normatizador sobre o corpo e sobre as dimensões sociais onde ele se inscrevia significava manter este corpo produtivo. Restava então, estabelecer um poder disciplinador sobre o que se contrapunha à razão, sendo delegado à Psiquiatria um mandato social sobre a loucura que, para tal, foi reduzida à desrazão. Ao tomar esta como seu objeto de intervenção, a Psiquiatria teve que, lidar, paradoxalmente, com a
ausência de um corpo sob seu escopo de ação.
Para BIRMAN (1978), essa ausência de um corpo fez a Psiquiatria adentrar na Medicina não pelas suas pretensas bases cientificas, mas pela sua intervenção no domínio da moralidade, a partir da construção de seus conceitos em torno da idéia de normatização moral. A busca de uma base anatomopatológica, de um corpo perdido,
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Eruditos formados em universidades que conheciam as doenças internas e cuidavam do clero e da nobreza.
atualmente metamorfoseado sob a forma de genes e moléculas, vincula-se a essa necessidade histórica da Psiquiatria adentrar coerentemente dentro da Medicina, seguindo os cânones estabelecidos pelo modelo biomédico (MENEZES & YASUI, 2008).
A adesão ao modelo biomédico associou-se, na Psiquiatria, à adoção de um modelo asilar que, ao tomar como objeto a desrazão, também delimitou seus meios, instrumentos e finalidades de intervenção. Assim, a Psiquiatria enclausurou a loucura no final do século XVIII, enquanto a Medicina gradativamente suplantava o cuidado domiciliar à beira do leito pelo hospital geral ao longo do mesmo século.
Foi assim que o hospital assumiu um lugar primordial como cenário de práticas, possibilitando a criação de um espaço individualizado necessário para aglutinar corpos, observá-los, classificá-los e experimentar intervenções, tornando possível a medicalização no caso da Medicina. Em contrapartida, a Psiquiatria assumiu o asilo como espaço de tratamento moral, que visava disciplinar os pacientes e justificava a exclusão do convívio social como estratégia pretensamente científica.
O hospital e o asilo foram determinantes para a reorganização do trabalho em saúde, bem como para a incorporação da dinâmica da expansão técnica do modo de produção capitalista. Ambos extrapolaram suas funções técnicas, assumindo funções sociais, políticas, ideológicas e científicas articuladas a um poder disciplinar que passou a permear diversas esferas da sociedade.
O hospital e o asilo adotaram um modelo organizacional coerente com outras instituições capitalistas, incorporando uma divisão de tarefas; uma distribuição de papéis (divisão social do trabalho); um sistema de autoridade para adequar o comportamento de seus membros aos seus respectivos papéis a fim de realizar os objetivos propostos; um sistema de comunicação; e um sistema de contribuição- remuneração (BARROS, 2008).
Essa nova forma de organização do trabalho médico no hospital exigiu certa coletivização do trabalho médico, que repassou para outros ‘trabalhos infra-estruturais’ as tarefas subalternas e coadjuvantes (SILVA & FONSECA, 2005). Esse trabalho médico coletivo reproduziu o processo social de divisão técnica (relacionada à divisão das atividades entre os trabalhadores), e divisão social do trabalho (ligada à hierarquização e diferente valorização social dessas atividades), que historicamente
caracterizou o trabalho em saúde (MENDES GONÇALVES, 1994). Em decorrência, o surgimento gradativo de novas profissões45 no campo da saúde manteve-se sob a jurisdição e o monopólio do trabalho médico.
Nessa trajetória histórica de supremacia do hospital como cenário de práticas e da Medicina como profissão dominante, coube primordialmente à Enfermagem assumir a vigilância e o controle disciplinar no hospital. Nesse processo a Enfermagem tanto reforçou um campo de ação identificado com a medicina replicando ideologicamente o modelo de divisão de trabalho tradicional em saúde, quanto passou a pleitear uma ação que lhe fosse própria, embora também inspirada no procedimento diagnóstico e na conduta médica (SILVA & FONSECA, 2005).
Na busca por uma circunscrição de seu campo de atuação, a Enfermagem agregou habilidades e conhecimentos a um fazer subalterno de caráter administrativo e burocrático situado dentro da organização hospitalar. Ao reproduzir internamente a divisão técnica e social do trabalho, a Enfermagem manteve a coordenação do trabalho e sua função de vigilância e controle de pacientes, familiares e auxiliares com os profissionais graduados, delegando o cuidado mais direto e cotidiano dos pacientes aos auxiliares menos graduados.
Para SILVA & FONSECA (2005:444), essa dinâmica do trabalho em saúde alimentou o exercício do poder perverso da Enfermagem, através do prevalecimento ou coação dos pacientes, provocando “(...) a ilusão e desejo da autonomia administrativa,
da manutenção da ordem institucional necessária para o exercício de outro poder, um poder dissociado do saber e do fazer específico de enfermagem psiquiátrica: um poder gerencial, administrativo, normativo e disciplinar, submetido ao poder da instituição
médica e das idiossincrasias própria das instituições totais”. Esse poder
secundarizado e subalternizado pode ter contribuído para a construção de uma ação e
45 Embora ainda não exista consenso sobre o que seja profissão, até o século XVI o termo designava as formações universitárias, como medicina e direito. Já no século XIX este termo se referia a algumas ocupações especializadas, caracterizadas por um elevado grau de conhecimento formal (BOSI, 1996). A noção de profissão, proposta pela sociologia norte-americana, distinguindo determinados trabalhos ora como profissão, ora como ocupação, tem sido criticada e considerada um artifício por autores como BOURDIEU (1996). Contudo, parece uma categoria bastante operacional para o campo da saúde, sobretudo, pelas conotações de poder que traz subjacentes. As profissões distinguem-se das ocupações45 pela: 1) existência de um corpo especifico de conhecimentos relacionado à competência de um saber técnico, sociologicamente conceituado como saber esotérico45, exclusivo, de acesso restrito e difícil, fechado e controlado pelos praticantes do mesmo ofício; 2) orientação para um ideal de serviço, que confere aos praticantes uma reserva de mercado (BOSI, 1996; MACHADO & REGO,1996).
um saber também secundarizado e subalternizado (SILVA & FONSECA, 2005:444- 445) exercido organicamente ao saber e poder médico pela Enfermagem mais do que qualquer outra prática social em saúde.
Desde o final do século XIX e ao longo do século XX o trabalho em saúde passou por dois novos tipos de especialização: uma externa ao trabalho médico, com maior parcelização de tarefas e a constituição de novas profissões no campo da saúde; outra interna à instituição médica, intensificada desde meados do século XIX até a II Guerra Mundial, durante o apogeu da Medicina como profissão liberal. Esta especialização interna à prática médica criou novas especialidades propulsionadas por fatores como: o aumento da informação e do conhecimento sob o impulso da revolução bacteriológica; o aparecimento de técnicas sofisticadas que requeriam uma experiência específica; a produtividade, traduzindo-se em menos horas de trabalho, mais honorários e mais prestígio (LYONS & PETRUCELLI, 1991).
Entre as conseqüências dessa especialização da Medicina houve novos tipos de estratificação e hierarquização, decorrendo daí uma divisão técnica e social interna à corporação médica. Quanto ao trabalho de saúde em geral, houve também influências
tayloristas46 que ao longo do século XX favoreceram um maior parcelização, controle
dos tempos e valorização da produtividade.