4.2. HİSTOLOJİK İNCELEME SONUÇLARI
4.2.2 Çalışmada Elde Edilen Histolojik Görüntüler
Kontrol grubu ile ilaç grubunda, tendon-kemik bileşkesindeki hücre miktarı karşılaştırıldığında (Resim 15-16) ilaç grubunda hücre miktarının daha geniş alanlarda olduğu ve genellikle KT bileşkesini sarmış olduğu görüldü. Kontrol grubunda ise hücre miktarı azalmıştı.
İki grup arasında kollajen organizasyonu ve kondrosit organizasyonu karşılaştırıldığında Resim (17-18) ilaç grubunda kondrositlerin sütünlar veya kümeler halinde olduğu, kollajenlerin ise daha kompakt yapıda ve bileşkeyi sardığı görüldü.
Kondrosit diziliminin kolumnar görünümü kontrol grubunda gözlenmedi, ayrıca kontrol grubunda kollajen organizayonu dağınık şekilliydi ve kondrositler az sayıda görüldü. Kol-1 miktarının aynı boyamada skorlama sistemine dahil olmamasına rağmen daha fazla olduğu fark edildi.
Kondrositler tarafından üretilen GAG içeriği karşılaştırıldığında ise (Resim 19-20) ilaç grubunda GAG miktarının genellikle geniş alanda ve bileşkeye yayılmış olduğu görüldü. Kontrol grubunda GAG lar daha az ve dar alanda görülmekte idi.
İmmunohistokimyasal boyama sonrası ise (Resim 21-22) kondrositler tarafından üretilen kol-2 miktarı ilaç grubunda tendon kemik bileşkesinde genellikle %50 den fazla idi. Kontrol grubunda ise kol-2 miktarının %50 den az olduğu görüldü.
Resim 15 Kontrol Grubu H-E 10x 20x Histolojik Görüntüleri
50
Resim 16 Tideglusib Grubu H-E 10x 20x Histolojik Görüntüleri
Resim 17 Kontrol Grubu MT 10x 20x Histolojik Görüntüleri
Resim 18 Tideglusib Grubu MT 10x 20x Histolojik Görüntüleri
51
Resim 19 Kontrol Grubu AB 10x 20x Histolojik Görüntüleri
Resim 20 Tideglusib Grubu AB 10x 20x Histolojik Görüntüleri
Resim 21 Kontrol Grubu IM 10x 20x Histolojik Görüntüleri
52
Resim 22 Tideglusib Grubu IM 10x 20x Histolojik Görüntüleri
53 5.TARTIŞMA
Bu çalışmada kronik deneysel rotator manşet yırtığı oluşturulmuş 14 adet Yeni Zelanda tavşanında tideglusibin biyomekanik ve histolojik olarak etkilerini kontrol grubu ile karşılaştırmayı hedefledik.
Çalışmamızın biyomekanik değerlendirmesinde hasar yükünde istatistiksel olarak anlamlı fark olmasına rağmen uzama miktarlarında istatistiksel farklılık gösterilememiştir.
Çalışmamızın histolojik değerlendirmesinde ise tideglusib(ilaç) ve kontrol grupları arasında histopatolojik olarak kullandığımız skorlama sisteminde tendon kemikteki hücre miktarı artmış, immunohistokimyasal boyanan kollajen tip 2 miktarı artmış ve gag içeriği skoru artmış olarak bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Kollajen organizasyonu ve kondrosit organizasyonunda ise klinik olarak daha iyi görünüme rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Rotator manşet hastalıkları ortopedi ve travmatoloji polikliniklerinde en sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Son yılların en fazla yapılan cerrahilerinden biri olan rotator manşet tamirlerinde amaç fizyolojiye en yakın kemik-tendon birleşimini sağlamaktır.
Erken tanı ve tedavi uygulanmasına rağmen KT bileşkede fizyolojik iyileşmede birtakım sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bu bölgedeki dejenere olmamış ya da yırtık oluşmamış normal KT bileşkesi ile, yırtık sonrası tamiri yapılmış dokunun özellikleri birbirinden farklıdır (105). Uhthoff ve ark. 21 tavşan ile gerçekleştirdikleri bir çalışmada, supraspinatus tamiri ardından histopatolojik olarak normal KT bileşkesinin elde edilemediğini belirtmişlerdir (106). Newsham ve ark. gerçekleştirdikleri bir çalışmada, patellar tendon-patella birleşim yeri onarımı sonrası koyunlarda 2 yıllık takip gerçekleştirmiş ve makroskopik olarak normal bir iyileşme gerçekleşmesine rağmen mikroskobik olarak hipersellülarite, ekstrasellüler matrikste organizasyon bozukluğu olduğunu ve fibrokartilaj tabakada eksiklik olduğunu belirtmişlerdir (107).
Bu yüzden rotator manşet tamirinde KT birleşkede normale en yakın fizyolojiyi elde edebilmek birçok çalışmaya konu olmuştur. KT bileşkesinde iyileşmeyi arttırmaya yönelik olarak sütür sayısı, fiksasyon yöntemi gibi yöntemlerin yanında biyolojik olarak iyileşmeyi arttırıcı yöntemler üzerinede yoğunlaşılmıştır. Ayrıca KT
54
bileşkede hasar sonrası altta yatan kemikte yeni kemik oluşumu ve vaskülarite de artış saptanmıştır. İyileşme sürecinde görevli hücreler ve vaskülarizasyonun alttaki kemik dokusundan destek aldığı ve tendon güdüğünde yeterli dolaşım olmadığından iyileşmede daha az etkili olduğu gösterilmiştir (92). Bizde çalışmamızda altta yatan kemik dokuyu desteklemek için osteoblastik aktiviteye sahip tideglusibi kullandık.
KT bileşkesinde kemik yapımının bileşkenin biyomekanik gücünü arttırdığı bilinmektedir. Normal KT iyileşmesi ile ilgili kapsamlı çalışmalardan biri de Rodeo ve ark. tarafından yapılmıştır (95). Köpekler üzerinde ekstraartiküler kemik tünel içerisindeki KT iyileşmesi histolojik ve biyomekanik olarak incelenmiştir. Bu çalışmada; implantasyonun erken dönemlerinde kemik-tendon ara yüzeyinde öncelikle sellüler fibröz iyileşme dokusu görüldüğü, iyileşme dokusu içerisinde dördüncü haftadan itibaren kollajen fibrillerin bulunduğu, ilerleyen haftalarda kollajen fibrillerin sayıları ve matürasyonlarının artarak KT arasında sağlam bir bağlantı kurduğu belirtilmiştir. Oluşan kollajen fibriller histolojik olarak Sharpey fibrilleri ile yakın benzerlik gösterdiği ve zamanla mineralize oldukları tespit edilmiştir. Aynı süreçte tendon etrafında kemiğe komşu alanda yeni bir trabeküler tabaka oluştuğu ve bu tabakanın zamanla mineralize olarak yeniden şekillendiği (remodelizasyon) histolojik incelemelerde saptanmıştır. Biyomekanik çekme testlerinde ölçümlerde ilk sekiz haftalık tendonların KT bileşkesinden ayrıldığı, oniki haftadan itibaren ise tendon veya muskulotendinöz bileşkeden koptuğu ve özellikle ikinci ile onikinci haftalar arasında KT bileşkesinin dayanıklılığının hızla arttığı belirtilmiştir. KT bileşkesinin dayanıklılığı yeni kemik doku oluşumu, iyileşme dokusunun maturasyonu ve mineralizasyonu ile doğru orantılı artmaktadır şeklinde sonuç yorumu yapılmıştır.
Bu nedenle kemikte mineralizasyon oranının artması yoluyla yeni kemikoluşumunu arttıran tideglusibin kemik-tendon iyileşmesini indükleyebileceği hipotezi ile çalışmamızı gerçekleştirdik
Tideglusib, öncelikle Alzheimer hastalığı ve progresif supranükleer palsinin tedavisi için geliştirilmiş bir ilaçtır (108). Etki ettiği mekanizma ile GSK-3 inhibisyonu yaptığı bilindiğinden doku iyileşmesindeki rolü yeni araştırılmaktadır. Literatür taraması yapıldığında yapılan ilk çalışma dentin dokusu üzerinedir. Neves ve ark.
yaptıkları çalışmalarda tideglusibin deney farelerinde pulpa hasarında reperatif dentin oluşturduğu ve osteoblast proliferasyonunda artış gerçekleştirdiğini bildirilmişlerdir
55
(9). Bu çalışmada tideglusibin bu etkisini çeşitli mekanizmalarla gerçekleştirdiği gösterilmekte ve Wnt/ß katenin yolağının bu mekanizmalardan bir tanesi olduğu rapor edilmektedir. Özellikle Wnt/ß katenin yolağı iskelet formasyonu ve gelişimi için gerekli bir yolaktır (109).
Embriyolojik olarak kemik ve diş nöral krestten köken alıp benzer inorganik ve organik içeriğe sahiptirler. Kemikte de olduğu gibi dentinin organik matriksi de %90 Tip I kollajen içerir. Tip I kollajen osteojenik aktiviteyi indükleyerek, kemik oluşumu ve mineralizasyonunda önemli bir rol alır (110). Bu benzerlikten yola çıkarak biz de tideglusibin aynı etki mekanizmasıyla kemik dokusuna etki edebileceğini ve böylece kemik-tendon bileşkesinde fizyolojik iyileşmeye yakın bir iyileşme yapabileceğini düşündük.
Ayrıca literatürde osteogenezis ve dental kök hücre oluşum mekanizmasında Wnt/ß katenin yolağı ve BMP yolaklarının eş zamanlı olarak görev yaptığını belirten çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalardan birinde 40 rat aşil kemik-tendon iyileşmesi üzerine çalışılmış ve Wnt/ ß katenin sinyal yolağının BMP-9 aracılığıyla indüklenen osteojenik indüksiyonda kritik öneme sahip olduğu rapor edilmiştir (111).
Rotator manşetin kemiğe yapışma sahasında (entezis) iyileşme süreci kırık iyileşmesi ile benzerlik göstermektedir (112) . Bu nedenle kırık iyileşmesini etkileyen faktörlerin entezis iyileşmesini de etkileyeceği düşünülmektedir.
Gauthier ve ark. bir grup ortopedist olarak yaptıkları çalışma da deneysel femur kırığı oluşturulan 72 adet farelede lokal tideglusib kullanımının osteoblastik farklılaşma ve mineralizasyon oranının artması yoluyla yeni kemik oluşumunu teşvik ettiğini göstermişlerdir (103). Oluşturulan deneysel kırık modelinde 7, 14, 28. günler hayvanlar sakrifiye edilmiş dinamik histomorfometri, micro ct ve histolojik olarak incelenmişler. Çalışma sonucunda, tideglusibin, cerrahi fiksasyon sırasında lokal olarak uygulandığında kırığın biyolojik ortamını destekleyebileceğini ve kemik kırıklarının tedavisinde doz ve tedavi süresi optimize edilerek kullanılabileceği sonucuna varmışlardır.
Lektemur ve ark. yaptıkları çalışmada, 40 adet farede karvalyal defektlerde uyguladıkları lokal tideglusib uygulamasında immunohistokimyasal ve micro CT görüntüleme sonuçlarına göre, 4 haftada apoptozda azalma ve defektlerde osteoblast sayılarında ve kemik mineral yoğunluğunda artış olduğu sonucuna varmışlardır (113).
56
Literatür taraması yapıldığında tideglusibin kemik oluşumu üzerine yukarıdaki örneklerde görüldüğü gibi etkisi bilinmektedir fakat kemik-tendon bileşkesi etkisi üzerine çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamız bu konu üzerine yapılmış ilk çalışma özelliği göstermektedir.
Tideglusibin mevcut etkisini Wnt/ß katenin yolağında ß kateninin sitoplazmik fosforillenmesinden sorumlu komplekste yer alan GSK-3 ün aktivitesini suprese ederek gösterdiği bilinmektedir. Bu yolağı kullanan ilaçlarla ilgili literatürde KT bileşkesi üzerine çeşitli yayınlar mevcuttur.
Xinggui Tian ve ark. yaptıkları çalışmada 40 rat aşil tendonu üzerinde KT bileşkesinde Wnt/ß katenin sinyal yolunu kullanan baicalein adlı maddeyi kullanmışlardır. Biyomekanik test, hücre kültürü ve PCR incelemesi sonunda baicaleinin, KT iyileşmesini hızlandırmak için Wnt/ß katenin sinyal yolu ile TDSC'lerin osteojenik farklılaşmasını uyarabileceğini göstermişlerdir (114). Bizde çalışmamızda tideglusibin etki ettiği yolak olan Wnt/ß katenin yolağının tendon kaynaklı kök hücreleri aktive ederek kemik tendon iyileşme sürecini hızlandırdığı düşünmekteyiz. Bizim biyomekanik test sonuçlarımız bu durumu desteklemektedir.
Liang Hao ve ark. yaptıkları çalışmada rat rotator manşet yırtığı sonrası gerçekleştirdikleri simvastatin faktör yüklü ipek proteini ile tamir uygulamasında β-catenin signali yoluyla rotator manşet tamirinde iyileşmenin arttığı sonucuna varmışlardır (115) .
Wada ve ark. yaptıkları çalışmada 48 kemirgen üzerinde cerrahi sonrası koşu bandı yükleme deneyi uygulamışlardır. Çalışmada supraspinatus tendonları histolojik olarak incelenmiş ve operasyon sonrası aşırı tendon aktivitesinin Wnt/β-Catenin yolaklarının aktivitesini etkileyerek tendon iyileşme sürecini geciktirebileceği sonucuna varılmıştır (116).
Yunjiao Wang ve ark. 24 fare üzerinde yaptıkları çalışmada ise gavaj yoluyla hayvanlara aspirin verilmiş ve sakrifiye edildikten sonra aşil tendonları incelenmiş.
Hücre kültürü, western blot ve immunohistokimya boyanarak bakılan verilerde aspirinin özellikle Wnt/β-Catenin yolağını inhibe ederek TSC lerde apopitoza yol açtığı ve tendon iyileşmesinde negatif etkiye yol açabileceği sonucuna varılmıştır (117) .
57
Miyabara ve ark. yaptıkları hücre kültürü çalışmasında tenomodulin geni regülasyonu ile yapılacak Wnt/β-katenin sinyal yolu aktivasyonunun BMSC'lerin tendon hücrelerine farklılaşmasını indüklediği sonucuna varmıştır (118).
Gigliotti ve arkadaşlarının omuz artroskopisi sırasında yırtık ve sağlam
rotator cuff tendonlarından aldıkları biyopsilerinin histolojik incelemeleri sonucunda kronik süreçlerin vaskülariteyi azalttığı saptanmıştır (119). Çalışmamızda bu nedenle tavşanlarda kronik rotator manşet modeli oluşturulmak üzere supraspinatus tendon kesisi sonrası araya pernoz dren uygulaması yapılmıştır.
Rotator manşet yırtıklarının kronik dejeneratif zeminde geliştiği bilindiğinden asıl önemli olanın kronik yırtık modeli oluşturma olduğu düşünülerek tavşan modeli tercih edilmiştir.
Denek sayılarının belirlenmesinde deneye başlamadan önce istatistiksel güç analizi yapılmıştır. Denek sayısı hesaplanan örneklem sonucuna göre belirlenmiştir.
Tüm deneklerin eşit yaş, ağırlık ve aynı cinsiyette olmalarını sağlayarak denekler standardize edilmiştir. Ayrıca aynı oda içerisinde ve benzer şartlar altında bakım ve beslenmelerini sağlayarak iyileşme üzerine etki edebilecek dış faktörlerin önüne geçilmiştir.
Çalışmamızda tendonların dikilen bölgelerinde kemikte drill uygulaması yapılmıştır. Bilsel ve ark. yaptıkları çalışmada (120) 20 adet tavşanda mikrokırık yönteminin KT iyileşmesini biyomekanik ve histolojik olarak arttırdığını bulmuşlardır. Bu çalışmada hem kontrol hem ilaç grubunda benzer şekilde dikiş iğnesinin geçebileceği şekilde delikler açılarak drillemenin kemik tendon iyileşmesine olan etkisi her iki gruptada eşitlenmiştir.
Çalışmamızda tideglusib dozu literatürde kulanıldığı gibi uygulanmıştır (9) (104) (114). Mevcut uygulamalarda tideglusib, sınırları belirli kemik defektlerine uygulanmıştır. Fakat çalışmamızda tendonun kemiğe yapıştığı bölge mevcut çalışmalardaki gibi belirli sınırlarda değildir. Uygulama dozu yaklaşık olarak hesaplanmıştır. Uyguladığımız dozlarda tavşanlarda herhangi bir yan etkiye rastlanmamıştır. Bizce tideglusibin uygulama dozu optimizasyonu için farklı çalışmalara ihtiyaç vardır
Çalışmamızda uygulanan biyomekanik testlerde dikkat edilen noktalardan biri de, tendonda kopmanın muskulotendinoz bileşkeden değil tendonun kemiğe yapıştığı
58
bölgede olmasını sağlamaktı. Bunun için muskulotendinoz bileşkeye zımpara kâğıdı dikilerek bu bölgeden hasarın olmamasına özen gösterilmiştir. Ancak bu testler uygulayıcının tecrübesi, çekme cihazının teknik özellikleri, KT ünitesinin tespit şekli gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Her çalışmada sonuçların kendi içerisinde karşılaştırılması daha doğrudur.
Histopatolojik değerlendirme, kas iskelet sistemi alanında uzman iki histolog tarafından yapıldı. Çalışmamıza standart Hematoksilen-Eosin ve Masson’s Trikrom boyamalarına ek olarak Alcian blue boyaması dahil edildi. Böylece skorlama sistemlerimizin parametrelerinden olan GAG komponentinin değerlendirilmesi sağlanmış oldu. Ayrıca immunohistokimyasal boyama dahil edilerek kollajen-2 miktarı ölçülmüş oldu.
Literatür incelendiğinde tendon-kemik birleşkesi histopatolojik değerlendirmesinde ortak kabul gören bir skorlama sistemi yoktur. Biz çalışmamızda Nourissat ve ark. 2010 yılında yapmış oldukları bir deneysel çalışmada, yeni oluşan entezis dokusunun histolojik skalasını belirttikleri skalayı kullandık (105).
Çalışmamızda immünohistokimyasal inceleme ve kollajen alt tiplendirmesi yapılarak çalışmamızın güvenilirliğini arttırdığımızı düşünmekteyiz.
Çalışmamız bir hayvan deneyiydi. Hayvan çalışmalarıda kanıt düzeyi yüksek olmasına rağmen klinik çalışmalarla desteklenmesi gerekir. Bu nedenle klinik çalışmalarla desteklenmeli ve gerçek kanıt düzeyi, bu çalışmalardan sonra ortaya çıkmalıdır.
Çalışmamız Tideglusib’in KT bileşkesi üzerine etkisinin araştırıldığı ilk çalışmadır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçlarının literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz. Bu sonuçlara göre tideglusibin olumsuz bir etkisinin olmadığı, aksine lokal olarak uygulandığında KT iyileşmesine katkı sağlayabileceğini söyleyebiliriz.
Fakat kemik tendon iyileşmesine ait olası etkilerinin inceleneceği yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. İlerleyen çalışmalarda KT üzerine farklı hücreler veya belirteçlerin incelenmesi tideglusib’in etkisi hakkında daha net bir görüş elde edilmesini sağlayacaktır.
59
6.SONUÇ VE ÖNERİLER
1.Çalışmamızda, tideglusib(ilaç) ve kontrol grupları arasında biyomekanik değerlendirmede hasar yükünde anlamlı istatistiksel fark saptanmıştır. Uzama miktarlarında ise saptanmamıştır.
2. Çalışmamızda, tideglusib(ilaç) ve kontrol grupları arasında histopatolojik olarak kullandığımız skorlama sisteminde tendon kemikteki hücre miktarı artmış, İmmunohistokimyasal boyanan kollajen tip 2 miktarı artmış ve gag içeriği skoru artmış olarak bulunmuş, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Kollajen organizasyonu ve kontrosit organizasyonunda ise klinik olarak daha iyi görünüme rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
3. Çalışmamız bir hayvan deneyi uygulamasıdır. Deneysel olarak biz tideglusibin kemik-tendon birleşim yerine olumlu katkı yapabileceğini düşünmekteyiz.
4. Çalışmamızın ışığında tideglusibin kemik-tendon birleşim yeri iyileşmesine olan yararlılığının, yeni deneysel ve immünohistokimyasal incelemeleri de içeren farklı deneysel çalışmalarla araştırılması faydalı olacaktır.
60
7.KAYNAKLAR
1. Matsen FA 3rd, Fehringer EV, Lippitt SB, Wirth MA, Rockwood CA Jr.
Rotator cuff. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA 3rd, Wirth MA, Lippitt SB (eds). The Shoulder. Saunders Elsevier. Philadelphia, USA, 4th ed., 2009; pp 771-889.
2. Bishop J, Klepps S, Lo IK, Bird J, Gladstone JN, Flatow EL. Cuff integrity after arthroscopic versus open rotator cuff repair: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2006;15(3):290-9.
3. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone joint Surg Am 2004; 86-A: 219-224.
4. Ko SH, Friedman D, Seo DK, Jun HM, Warner JJ. prospective therapeutic comparison of simple suture repairs to massive cuff stitch repairs for treatment of small- and medium-sized rotator cuff tears. Arthroscopy 2009; 25: 583-589.
5. Cipolletta E, Mashadi Mirza R, Di Matteo A, Di Carlo M, Grassi W, Filippucci E. Clinical efficacy of ultrasound-guided hyaluronic acid injections in patients with supraspinatus tendon tear. Clin Exp Rheumatol. 2021
Jul-Aug;39(4):769-774. Epub 2020 Sep 4. .
6. Cinone N, Letizia S Intra-articular injection of botulinum toxin type A for shoulder pain in glenohumeral osteoarthritis: a case series summary and review of the literature. J Pain Res. 2018 Jun 25;11:1239-1245.
7. Meijer L, Flajolet M, Greengard P. Pharmacological inhibitors of glycogen synthase kinase 3. Trends Pharmacol Sci. 2004;25(9):471-480.
8. Tolosa E, Litvan I, Hoglinger GU, Burn D, Lees A, Andres MV, Gomez-Carrillo B, Leon T, Del Ser T, Investigators T. A phase 2 trial of the GSK-3 inhibitor tideglusib in progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 2014;29(4):470-478.
9. Neves VC, Babb R, Chandrasekaran D, Sharpe PT. Promotion of natural tooth repair by small molecule GSK3 antagonists. Scientific reports. 2017;7:39654.
10. Moseley HF. Shoulder lesions. 2nd ed. New York: Paul Hoeber Inc; 1953.
11. Akalın Y, Atalar A C, Rotator manset sorunlarının tedavisinde tarihsel gelisim seyri. AOTT 2003; 37(1):1-3 .
61
12. Codman EA. : Complete rupture of the supraspinatus tendon. Operative treatment with report of two successful cases. J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 347-349.
13. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; (173): 70-7.
14. Ellman H, Kay SP, Wirth M. Arthroscopic treatment of full thickness rotator cuff tears:2 to 7 year followup study. Arthroscopy 1993;9:195-200 .
15. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 1994; 76: 371-80.
16. Edwards S, Galatz L, Orthopaedic Knowledge (çev. Atilla B, Alpaslan M), 11. Baskı, Ankara:Pelim Ofset Tipo Matbaacılık, 2015: 357-37. .
17. Boileau P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus.Implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone Joint Surg Br. 1997 Sep;79(5):857-65. PubMed PMID: 9331050.
18. Matsen FA, Fehringer EV, Lippitt SB. Rotator cuff. Rockwood CA, Matsen FA III, editors. The shoulder. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2009:
771-880. .
19. Carbonel, Ignacio, et al. Single-row versus double-row arthroscopic repair in the treatment of rotator cuff tears: a prospective randomized clinical study.
International orthopaedics, 2012, 36.9: 1877-1883.
20. Demirhan M, Göksan MA. Biomechanics of the shoulder joint and muscular control. Acta Orthop Traumatol Turc 1993; 27: 212-217.
21. Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS, Flatow EL. Biomechanics of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997; 28 : 17-30. .
22. Rowlands L.K, Wertsch J.J, Primack S.J, Spreitzer A.M, Roberts M.M.
Kinesiology of the empty can test. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74:302-4.
23. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986;10:228.
24. Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert, S., van Holsbeeck, M., 1995. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender.
J. Bone Joint Surg. Br. 77, 296–298.
62
25. Nho S.J, Yadav H, Shindle M.K, MacGillivray J.D, Rotator Cuff
Degeneration Etiology and Pathogenesis, The American Journal of Sports Medicine, 2008;36(5):987-93.
26. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement
syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 1972;54:41-50.
27. Bigliani LU, D'Alessandro DF, Duralde XA, McIlveen SJ. Anterior
acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age.
ClinOrthop Relat Res 1989(246):111-6.
28. Vanarthos WJ, Monu JU. Type 4 acromion: a new classification. Contemp Orthop 1995;30(3):227-9.
29. Hurst SA, Gregory TM, Reilly P. Os acromiale: a review of its incidence, pathophysiology, and clinical management. EFORT open Rev. 2019 Aug;4(8):525–
32.
30. Soslowsky LJ, An CH, Johnston SP, Carpenter JE. Geometric and
mechanical properties of the coracoacromial ligament and their relationship to rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res 1994(304):10-7.
31. Voloshin I, Gelinas J, Maloney MD, O’Keefe RJ, Bigliani LU, Blaine TA.
Proinflammatory cytokines and metalloproteases are expressed in the subacromial bursa in patients with rotator cuff disease. Arthroscopy. 2005 Sep;21(9):1076.e1-1076.e9.
32. Tillander B, Franzén LE, Karlsson MH, Norlin R. Effect of steroid injections on the rotator cuff: an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 271-4.
33. Park HB, Gwark JY, Im JH, Jung J, Na JB, Yoon CH. Factors associated with atraumatic posterosuperior rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am.
2018;100(16):1397-1405.
34. Svendsen SW, Bonde JP, Mathiassen SE, Stengaard-Pedersen K, Frich L.
Work related shoulder disorders: quantitative exposure-response relations with reference to arm posture. Occupational and environmental medicine.
2004;61(10):844-53.
63
35. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clinics in sports medicine. 2012;31(4):589-604.
36. Moulton SG, Greenspoon JA, Millett PJ, Petri M. Risk factors,
pathobiomechanics and physical examination of rotator cuff tears. Open Orthop J.
2016;10: 277-85.
37. S, Candela V, Passaretti D, Latino G, Venditto T, Mariani L, et al. The association between body fat and rotator cuff tear: the influence on rotator cuff tear sizes. Journal of shoulder and elbow surgery. 2014;23(11):1669-74.
38. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new concept of its pathogenesis. Clin Orthop Relat Res 1976; 118:164-168.
39. Lindblom K. Arthrography and roentgenography in ruptures of the tendons of the shoulder joint. Acta radiol. 1939;20(6):548–62.
40. Rudzki JR, Adler RS, Warren RF, Contrast-enhanced ultrasound
characterization of the vascularity of the rotator cuff tendon: age-and activity-related changes in the intact asymptomatic rotator cuff. J shoulder Elb Surg.
2008;17(1):S96–100.
41. Codman EA. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial. Boston: Thomas Todd Co, 1934.
42. Fukuda H, Mikasa M, Ogawa K, Yamanaka K, Hamada K. The partial thickness tear of the rotator cuff. Orthop Trans 1983;7:137.
43. Ellmann H. Rotator cuff disorders. In: Ellmann H, Garstman GM, editors.
Arthroscopic shoulder surgery and related disorders. Philadelphia: Lea & Febiger;
1993. p. 98-119.
44. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G.
Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy.
1991;7(1):1-7. PubMed PMID: 2009105.
45. Interobserver Agreement in the Classification of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears Using the Snyder Classification System Christopher S. Lee, MD, Shane M. Davis, BA, Brittany Doremus, Orthop J Sports Med. 2016 Sep; 4(9):
2325967116667058.
46. DeOrio JK, Cofield RH. Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial. J Bone Jt Surg Am. 1984;66:563–7.
64
47. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2000;82(4):505-15.
48. Harryman DT, 2nd, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA, 3rd. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg Am 1991;73(7):982-9. .
49. Collin P, Matsumura N, Lädermann A, Denard PJ, Walch G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J shoulder Elb Surg. 2014;23(8):1195–202.
50. Wolfgang GL. Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder.
Factors influencing the result. J Bone Joint Surg Am. 1974 Jan;56(1):14-26. PubMed PMID:4812158.
51. Harryman D, Mack L, Wang K, Jackins S, Richardson M, Matsen F.
Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 982-989. .
52. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):81-6. PubMed PMID: 2323151.
53. Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R.
Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. JBJS. 2007;89(6):1184–93.
54. Gomoll AH, Katz JN, Warner JJP, Millett PJ. Rotator cuff disorders:
recognition and management among patients with shoulder pain. Arthritis Rheum.
2004;50(12):3751–61.
55. Moosmayer S, Smith H-J, Tariq R, Larmo A. Prevalence and
characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(2):196–200. .
56. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al.
Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity . J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):793.
57. Hsu JE, Gee AO, Lippit SB, Matsen FA. The Rotator Cuff. In: Rockwood Jr CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Fehringer E V., Sperling JW, editors.
Rockwood and Matsen’s The Shoulder. Fifth Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 651–
721.
65
58. Tennent TD, Beach WR, Meyers JF. A review of the special tests
associated with shoulder examination. Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med.
2003 Jan-Feb;31(1):154-60 Review. PubMed PMID: 12531773.
59. Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991 May;73(3):389-94.
PubMed PMID:1670434.
60. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med.
61. Bolukbası S, Kanatlı U. Rotator Manşet Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Algoritması TOTBİD dergisi 2003;2(1-2):1-16.
62. Simon WH: Soft tissue disorders of the shoulder. Orthop Clin North Am 6:521,1995.
63. Ellman, H., Hanker, G., Bayer, M., 1986. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J. Bone Joint Surg. Am. 68, 1136–
1144.
64. Hsu JE, Gee AO, Lippit SB, Matsen FA. The Rotator Cuff. In: Rockwood Jr CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Fehringer E V., Sperling JW, editors.
Rockwood and Matsen’s The Shoulder. Fifth. Philadelphia: Elsevier; 2017. p. 651–
721.
65. Bunker T. Rotator cuff disease. Current Orthopaedics 2002; 16: 223-233.
66. Kaneko K, DeMony EH, Brunet ME. Massive rotator cuff tears: Screening by routine radiographs. Clin lmaging 1995; 19: 8-11.
67. Matsen FA, Fehringer EV, Lippitt SB. Radiographic Evaluation of
Shoulder Problems. In: Rockwood CA, Matsen FA III, editors. The shoulder. Vol. 1, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2009. p. 177-212.
68. Rafii M. Shoulder. In: Firooznia HF, Golimbu C, Rafii M, Rauschning W, Weinreb J, editors. MRI and CT of the musculoskeletal system. 1st ed. St. Louis:
Mosby-Year Book; 1992. p. 465-547.
69. Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 1999 Nov-Dec;8(6):599-605.