DİYALİZAT Ca, Mg ve Glukozu
Prof.Dr.N.Yılmaz SELÇUK
N.E.Ü.Meram Tıp Fak.
İç Hastalıkları, Nefroloji B.D
Diyalizat Kalsiyumu
Son dönem Kronik Böbrek Yetmezliği olan hastalarda ölümün en önemli sebebi kardiyovaskuler
hastalıklardır.
Vaskuler Kalsifikasyon
Sık Rastlanan Bir Sorun mu ?
Prediyaliz ve Diyaliz Hastalarında Vaskuler Kalsifikasyon Sıklığı ve İlişkili Faktörler
Zeynep Bıyık, N.Yılmaz Selçuk, H.Zeki Tonbul, Süleyman Türk, Mehdi Yeksan, Orhan Özbek
239 Hemodiyaliz(HD) hastası, 300 Prediyalitik kronik böbrek yetmezliği(KBY) hastası ve 60 sağlıklı kontrol çalışmaya alındı.
Hastalarda lateral lomber grafi çekilip abdominal aortada kalsifikasyon varlığı incelendi ve skorlandı.
Abdominal aortada kalsifikasyon,
HD hastalarının……….%71.8’de Prediyalitik KBY hastalarının………...%45.7’de
Sağlıklı kontrol grubunun………..%33.3’de tesbit edildi.
Abdominal aortada kalsifikasyon skoru
HD(4.4) > Prediyalitik KBY(2.0) > Sağlıklı kontrol(1.0)
HD hastalarında Abdominal aortada kalsifikasyon skorunun bağımsız belirleyicileri Yaş, Diabetes mellitus varlığı, Diyaliz süresi
Prediyalitik KBY hastalarında abdominal aorta kalsifikasyon skorunun bağımsız belirleyicileri
Yaş , Fosfor düzeyleri
Diyaliz sırasında serum Ca seviyeleri pek çok faktöre bağlı olarak değişir.
PTH, pH,
Fosfor düzeyleri, Sitokin,
Protein seviye değişiklikleri,
Ekstraselluler volüm değişiklikleri
Hemodiyaliz Hastasında Serum Ca Düzeylerini Etkileyen Faktörler
Ca içerikli fosfor bağlayıcılar Ca içerikli ilaçlar
Ca içerikli dietle beslenme D vitamini kullanımı
Kan pH düzeyleri
Diyalizat Ca düzeyleri
PTH seviyeleri
Kan protein düzeyleri Kan volümü
Arzu edilen,
Hemodiyaliz öncesi, sırasında ve sonrasında,
Serum Ca düzeylerinin
normal seyretmesi
Hemodiyalizat içindeki Ca miktarı, Vücutta bulunacak Ca miktarının
en önemli belirleyicisidir.
Renal Kemik Hastalığı ve
Diyalizat Ca
HD’de Renal Kemik Hastalığı, Kırıklar,
Kemik ağrısı ve
Kemik dışı kalsifikasyona yol açan
ciddi bir komplikasyondur.
Diyaliz hastalarında genel populasyona göre 3-30 kat mortalite artışı vardır.
Fosfor seviyeleri,
Prediyaliz ve diyaliz hastalarında tüm sebepli ve
kardiyovaskuler mortalite oranları ile lineer ve
bağımsız ilişkilidir.
KBY’de vaskuler kalsifikasyon oluşumunun başlamasında hiperfosfatemi önemlidir.
Vaskuler düz kas hücrelerinde osteo/chondrogenic değişim ve kalsifikasyon oluşumunda kalsiyum ve fosfor
hızlandırıcı olarak rol oynar.
KBY’de kalsifikasyonun başlamasını yüksek serum fosfor seviyeleri sağlarken, hastalığın progresyonunu yüksek serum Ca seviyeleri ve CaxP çarpımı gerçekleştirir.
GFR’de düşüş
Hiperfosfatemi
Sekonder Hiperparatiroidi
Renal Osteodistrofi
Kardiyovaskuler Hastalık
DOPPS US’de Hiperfosfatemi, 2010-2014 yılları arası
takipte %30-35 aralığında değişmekte.
Türkiyede TND 2012 kayıtlarına göre,
HD hastalarının %29’unda hiperfosfatemi(>5.5mg/dL)
rapor edilmiştir.
DOPPS çalışmasına katılan dializ hastalarının %80’den fazlası Ca içeren fosfat bağlayıcı kullanmakta idi.
DOPPS hastalarının %25.9’u Ca içermeyen fosfor bağlayıcı kullanmakta idi.
Fosfor bağlayıcı kullanımı ülkelere göre değişmektedir.
Amerika Birleşik Devletlerinde ve bazı batı Avrupa ülkelerinde
hastaların yarısı Ca içermeyen fosfor bağlayıcı kullanmakta.
Bazı ülkelerde Ca içermeyen fosfor bağlayıcı kullanılmamaktadır.
Türkiye’de 2012 yılı TND kayıtlarına göre,
Kalsiyum içerikli fosfor bağlayıcı kullanan hastaların oranı %76 olarak rapor edilmiştir.
Hiperfosfatemi tedavisinde CaCO
3’ın düşük Ca içerikli diyalizatla kombinasyonunun
etkilerini ortaya çıkarmak için bir çalışma
yapılmıştır.
Tek bir dializde,
Diyalizat Ca içeriği 1.50mmol/L kullanımı ile Ca yükseldi, P düştü;
Diyalizat Ca içeriği 1.25mmol/L kullanımı ile
Ca ve P düştü.
Yan etki 31 hastanın 4’ünde(%12.9) meydana geldi.
2 vakada dializin sonlarında kas spazmı ortaya çıktı.
Hipotansiyon 1 hastada ortaya çıktı. Antihipertansif ilaç dozu azaltılarak semptomlar rahatlatıldı.
1 hastada da PTH aşırı yükseldi. Tedavi kesildi.
Sonuç olarak, oral CaCO3 ile birlikte 1.25mmol/L Ca içerikli dializat kullanılması serum fosfor düzeyini
etkili bir şekilde azaltmıştır.
Düşük Ca içerikli diyalizatın uzun süreli kullanımı ile 1- Paratiroid hücre proliferasyonu ve
2- PTH’da devamlı artış meydana gelir.
CaCO3/Ca
asetat Vitamin D
Yüksek Diyalizat
Ca
HİPERKALSEMİ
Ca temelli P bağlayıcı ve vitamin D kullananlarda, Düşük Ca’lu(1.25mmol/L) diyalizat kullanılması,
* hiperkalsemiyi önler.
1.5-1.75 mmol/L
Ca, tek başına problem olabilir;
Pozitif Ca dengesi, yumuşak doku ve vaskuler kalsifikasyonu hızlandırabilir.
Klasik HD’de pozitif Ca dengesi ve birlikte bulunan inflamasyon, kalsifikasyon gelişiminde ko-faktör olarak hareket eder.
Ca içeren fosfat bağlayıcılarla progressif koroner kalsifikasyon arasında ilişki bulunmuştur.
DOPPS US verilerine göre Hiperkalsemi seyrek görülen
bir komplikasyondur.
PTH seviyesi <11 pmol/L(100 pg/mL) ise adinamik kemik hastalığı, PTH seviyesi >33 pmol/L(300pg/mL) ise yüksek döngülü kemik
hastalığı düşünülmeli.
Serum PTH seviyelerinin tanısal değeri tartışmalı;
sensitivite ve spesifitesi yetersizdir.
Diyalizat Ca’u PTH ile ters ilişkilidir,
Yüksek Ca’lu diyalizat PTH’yı suprese eder,
Düşük Ca’lu diyalizat PTH’yı artırır.
Adinamik kemik hastalığında,
diyalizat Ca’u 1.75mmol/L’ den
1.25 mmol/L’ye düşürülmelidir.
Bu değişim Ca x P azalma ve PTH’da artış sağlar.
Dializat Ca⁺² 1.25 mmol/L
Sekonder PTH
Ca⁺² içermeyen fosfor bağlayıcılar
Günümüzde hemodiyaliz hastalarının büyük bir çoğunluğunda 1.5 mmol/L Ca⁺² içerikli diyalizat kullanılmaktadır.
Kardiyovaskuler Sistem ve
Diyalizat Ca
Ritm Bozuklukları ve
Ani Ölüm
Ani kardiak arrest son dönem böbrek yetmezliği hastalarının sık ölüm sebebidir.
Pek çok faktör içinde düşük Ca(1.25mmol/L) veya K(<2mEq/L) içerikli diyalizat kullanılan hastalarda ani kardiak arrest sık görüldüğü bildirilmektedir.
TND 2013 Kayıtlarına göre HD yapılan hastalarda kardiyovaskuler nedenlerle ölenlerin %15.6’sında etyoloji,
Ani ölüm olarak rapor edilmiştir.
2002-2005 arası 43.200 hemodiyaliz hastası incelendi.
510 hastada ani kardiak arrest gelişti.
Kardiak arrest gelişen hastalarda serum Ca, diyalizat Ca,
QT uzatan ilaçların kullanılıp kullanılmaması araştırıldı.
Diyalizat Ca’u <2.5mEq/L olduğunda,
ani kardiak arrest riskinin yükseldiği,
QT’yi uzatan ilaçların kullanımı ile önemli riskin olmadığı
belirlendi.
Sonuç
Düşük Ca dializatı kullanımı ile oluşan büyük serum-diyalizat Ca farkı,
ani kardiak arrest riskinde
artışa yol açar.
1.25mmol/L(2.5mEq/L) Ca içerikli diyalizat kullanılan hastalarda,
serum-dializat Ca farkı fazla olduğundan
ani ölüm riski yüksektir.
Ventriküler aksiyon potansiyelinde potasyum ve kalsiyum iyonlarının serum konsantrasyonları önemli rol oynar.
Bu çalışmanın amacı,
kronik hemodializ hastalarında
QTc intervali üzerinde
diyalizat Ca, K ve bikarbonat
’ınınfarklı konsantrasyonlarının
etkilerini değerlendirmektir.
Düşük K(2mmol/L), Düşük Ca(1.25mmol/L) ve yüksek bikarbonatlı(34mmol/L) diyalizat kullanılan hemodiyalizlerin sonundaki QTc intervali,
Yüksek K(3mmol/L), Yüksek Ca(1.75mmol/L) ve bikarbonatlı(30mmol/L)
diyalizat kullanılan hemodiyalizlerin sonundaki QTc intervalinden
daha uzun bulundu.
Hemodiyaliz hastalarında kalsiyum destekleri hiperkalsemi meydana getirebilir.
Hiperkalsemi, kompleks supraventriküler aritmi, ventriküler aritmi ve kardiak arrest riskinde
artışa yol açar.
Dietle Ca ve 1000mg elementel Ca alımı ile birlikte 1.5 mmol/L ‘lik diyalizat Ca, KBY hastalarında uygundur.
Kardiak Output ve
Diyalizat Ca
Yüksek Ca içerikli diyalizat, kardiak output’da
artış meydana getirir.
Kan Basıncı ve Diyalizat Ca
Düşük Ca içerikli diyalizat diyalizde hipotansiyona yol açabilir.
Diyalizat Ca’u 1.75mmol/L ile HD yapılanlarda diyalizde hipotansiyon olmaksızın hemodinamik olarak daha stabl dializ gerçekleşir.
Yoğun bakımda takip edilen akut renal yetmezlik hastalarında diyaliz sırasında hipotansiyon meydana gelmesine yol açan sebeplerden biriside ,
Diyalizat içinde bulunan sodyum, kalsiyum ve bikarbonat miktarlarıdır.
Kronik Hemodiyaliz hastalarında serum Ca’unda akut yükselme sıktır.
Hemodiyaliz sırasında ve sonrası hipertansiyonu olan hastaların tümünde diyaliz sonrası hiperkalsemi tespit edildi.
Diyalizat Ca’u 1.5mmol/L olan
hastaların bazısında diyaliz sonu Ca ve kan basınçlarında
artış olur.
Bu hastalar yaşlıdır ve daha fazla antihipertansif ilaç kullanırlar.
Serum Ca yükselmesi ile birlikte hipertansiyonu olan kronik hemodiyaliz hastalarının tedavisinde, düşük Ca(1.25mmol/L) içerikli diyalizat
kullanımının diyaliz sonu Ca ve kan basıncını düşürdüğü belirlenmiştir.
Diğer çalışmalarda da özellikle kronik böbrek yetmezliğinde
yüksek serum Ca ile sistemik hipertansiyon arasında ilişki olduğu tesbit edilmiştir.
Ca ve hipertansiyon ilişki mekanizmaları,
İyonize Ca’un direkt etkisi ile myokard ve vaskuler düz kas kasılma kapasitesinin artması,
Kalsiyum yükünden dolayı RAAS ve katekolamin
salınımında artış olması olarak ileri sürülmüştür.
Diyalizat Ca Düzeyleri
Bireyselleştirilebilir mi ?
Düşük Ca Dializat Yüksek Ca Dializat
Ca’lu fosfor Pozitif Ca dengesi sağlar bağlayıcı PTH supresyonu
ve VitD kull. Daha iyi hemodinamik hiperkalsemiyi stabilite
önler. Hiperkalsemi riski
Negatif Ca dengesini Adinamik kemik hast.
kontrol et. riski
Bireyselleştirilmiş Dializat kalsiyumu
Serum P Serum Ca Sekonder PTH Kontrol et Normalleştir kontrol et Diet Calcitriol Calcitriol P bağlayıcı Ca’lu P bağl.
Dietle Ca
Düşük Ca(1.25-1.5mmol/L) içerikli diyalizat kullanımının
Avantajları
Hiperkalsemi riskini azaltır
Vitamin D ve Ca içerikli fosfat bağlayıcıların daha yüksek dozlarda kullanımına izin verir
Adinamik kemik hastalığında yararlıdır Dezavantajları
PTH uyarılır ve negatif Ca dengesi vardır İntradialitik hipotansiyonda artış olur
Yüksek Ca içerikli(1.5-1.75mmol/L) diyalizat kullanımının,
Avantajları
Hemodinamik stabiliteyi iyileştirir, PTH’yı suprese eder,
Nokturnal HD’de kemik koruması için yararlıdır.
Dezavantajları
Hiperkalsemi riski yüksektir,
Vitamin D ve Ca içerikli fosfor bağlayıcı kullanımını kısıtlar, Vaskuler kalsifikasyon riski vardır.
Kronik hemodiyaliz yapılan 85 hasta çalışmaya alındı.
Diyalizat Ca’u 3.0mEq/L’den 2.75mEq/L’ye düşürüldü;
6 ay süreyle izlendi.
Diyalizat Ca’u 2.75mEq/L’ye düşürüldüğünde kalsiyum seviyelerinin kontrolü iyileşebilir.
Dializ Ca profilleme
4 saatlik HD seansının 2 saatinde 1.25mmol/L
diğer 2 saatinde ise 1.75mmol/L Ca içerikli diyalizat kullanımı
İLE
,4 saat 1.5mmol/L Ca içerikli diyalizat kullanımı karşılaştırıldı.
Ca içeriği 1.25 mmol/L ile 1.75mmol/L alterne eden profilleme işlemi ile,
İntradialitik hipotansiyonda önemli azalma, Miyokardiyal kontraktilitede artış,
Hiperkalsemi ile oluşan problemlerde azalma
rapor edildi.
Diyalizat Ca’nun bireyselleştirilmesi ideal olarak otomatik bir sistem tarafından yapılmalıdır.
Otomatik sistem anlık serum Ca seviyesini okuyarak diyalizat Ca seviyesini arzulanan dializ-serum Ca gradientine göre ayarlamalıdır.
Diyalizat Ca’nun bireyselleştirilmesi için etkili bir
otomatik sistem henüz başarılamamıştır.
Hemodiyalizat Ca Düzeyleri
Hakkında Guideline’lar
Hemodiyalizde diyalizat Ca konsantrasyonu
2.5mEq/L(1.25mmol/L) olmalı.
Bu seviyenin üstünde ve altında diyalizat Ca seviyeleri
seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır.
Diyalizat Ca düzeyleri bazen değiştirilmeli,
Adinamik kemik hastalığı ve düşük PTH hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 1.5-2.0mEq/L olmalı.
Hiperkalsemisi olan hastalarda diyalizat Ca’u 1.5-2.0mEq/L olmalı.
Yüksek Ca içerikli diyalizat(3.5mEq/L), rutin tedavi ile kan Ca düzeyleri düşük olan hastalarda
kullanılmalı.
Kardiak aritmi ve QT aralığında uzama ve fatal sonuçlar, düşük Ca içerikli diyalizatla tedavi edilen hastalarda daha sıktır.
En uygun diyalizat Ca seviyesi 2.5mEq/L olarak gözükür.
Ca içeren fosfat bağlayıcılar ve aktif vitamin D metabolitleri
kullanıldığında bu seviyede Ca içeren diyalizat kullanımı ile kemik ve paratiroid gland anormallikleri olmadan tedaviye devam edilir.
Hemodiyalizde Avrupa Best Practice Guideline’lar Guideline 3.2.3 Dializat kalsiyumu
Dializ sırasında sık hipotansiyon atakları olan hastalarda diyalizat Ca konsantrasyonu 1.50mmol/L olmalıdır.
KDIGO Guideline önerilerinde kanıt düzeyleri
A Yüksek
B Orta
C Düşük
D Çok düşük
Level 1 Tavsiye Level 2 Öneri
Treatment of CKD-MBD: Phosphorus and Calcium
• 4.1.3. In patients with CKD stage 5D, we suggest using a dialysate calcium concentration between 1.25 and 1.50 mmol/l (2.5 and 3.0 mEq/l) (2D).
• 4.1.4. In patients with CKD stages 3–5 (2D) and 5D (2B), we suggest using phosphate-binding agents in the
treatment of hyperphosphatemia. It is reasonable that the choice of phosphate binder takes into account CKD stage, presence of other components of CKD–MBD,
concomitant therapies, and side-effect profile (not
graded).
Dünya’da kullanılan
hemodiyalizat Ca düzeyleri
Hemodiyalizat Ca düzeyleri
K/DOQI guideline……….. 1.25 mmol/L
KDIGO guideline... 1.25-1.50mmol/L Japonya’da……… 1.50 mmol/L
Avustralya’da……….. 1.50 mmol/L EBPG……….. 1.50 mmol/L DOPPS……….. 1.45 mmol/L
Düşük Ca içerikli diyalizat daha belirgin olarak Birleşik Devletlerde kullanılır.
Şimdiye kadar ki çalışmalara rağmen,
*Dünya çapındaki tavsiyeler çoğunlukla görüş (opinion)temellidir;
*Mortalite ve morbidite bilgisi yoktur;
*Hangi diyalizat Ca’nun en uygun ve en etkili olduğu sorusuna cevap yoktur.
Uzun süreli Hemodiyaliz ve
Diyalizat Ca
Nokturnal hemodiyaliz daha uzun ve sık diyaliz olduğundan fosforun temizlenmesi ve kontrolü çok iyidir.
Nokturnal HD yapılan hastalarda diyalizat Ca’u 1.25mmol/L’ye düşürülürse
ALP ve PTH’da artışlar olur ve predializ serum Ca seviyeleri daha düşük olur.
Nokturnal HD hastalarında Ca düşüşünü ve takiben hiperparatiroidiyi önlemek için yüksek Ca içerikli diyalizat kullanılması yararlıdır.
Nokturnal HD’de diyalizat Ca 1.5 veya 1.75mmol/L’den hangisinin uygun olduğu araştırma gerektirir.
48 nokturnal ev HD yapılan hastalar retrospektif incelendi.
Gece 8 saat ve haftada 3.5-6 gece HD yapıldı.
37 hasta diyalizat Ca içeriği 1.5mmol/L,
11 hastada 1.75mmol/L ile diyaliz yapıldı.
Dializ sonu serum Ca, prediyaliz Ca, diyalizat Ca ve haftalık diyaliz süresine bağımlı idi.
Nokturnal HD’de osteopeniyi önlemek için
yüksek diyalizat Ca(1.75mmol/L) gerekir.
Diyalizat Ca’u 1.5 ile 1.75 mmol/L arasında mineral metabolizmasının serum belirteçlerinde farklılıklar azdır.
Hemodiyalizde Diyalizat Mg’nun
Önemi Nedir ?
En çok kemik ve iskelet kasında yer alan Magnezyum,
vücutta dördüncü en fazla bulunan katyondur.
Magnezyum dengesinde böbrek temel rol oynar.
Plazma magnezyumunun yaklaşık %70-80’i ultrafiltre olur ve normal şartlar altında filtre olan Mg’un %95’i geri emilir.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda
glomeruler filtrasyon hızı ciddi olarak (<30mL/dk.) düşene kadar serum Mg seviyeleri genellikle
normaldir;
Renal fonksiyon düştükçe serum Mg seviyeleri yükselir.
Hemodializ hastalarında Mg’un renal atılımı çok düşüktür; bu hastalarda,
Mg dengesi iki ana faktöre dayanır;
1- oral Mg alımı / gastrointestinal emilimi ve
2- dializat Mg konsantrasyonu
Dializ hastalarında Mg dengesini devam ettirmede dializat içindeki Mg kritik rol oynar.
Dializ hastalarında Mg yararlı veya zararlı olabilir.
Diyaliz Hastalarında Hipermagneseminin
Etkileri
Yükselmiş Mg’un muhtemel zararlı etkileri,
Sinir iletisinde değişiklik, Kaşıntı artışı,
Kemik metabolizmasında ve paratiroid gland fonksiyonunda değişiklikler
(mineralizasyon defektleri, osteomalazik renal osteodistrofiye katkı, adinamik kemik hastalığı)
KBY hastalarında orta derecede hipermagneseminin,
vaskuler kalsifikasyon ve mortalite oranları üzerinde yararlı etkileri görülür.
Yüksek Mg seviyelerinin PTH düzeylerini düşürdüğü ve kemik üzerinde etkileri tartışılmaktadır.
Hipomagneseminin etkileri
Düşük Mg seviyelerinin zararlı etkileri,
Myokard kontraktilitesinde bozulma, İntradialitik hemodinamik bozulma, Hipotansiyon.
Düşük Mg seviyelerinin,
Karotid intima-media kalınlaşmasına, Aterosklerotik vaskuler hastalığa ve
Vaskuler olayların oluşmasına katkıda bulunduğu
ileri sürülmektedir.
Düşük Mg seviyeleri,
kemik kitlesinde azalma, osteoporoz,
vaskuler kalsifikasyonla birliktedir.
Hemodiyalizin en sık komplikasyonu intradialitik hipotansiyondur.
HD’e giren 58 hastada serum Mg’u başlangıç, 2 saat sonra ve HD sonunda ölçüldü.
İntradialitik hipotansiyon atakları dializ sırasında düşen serum Mg seviyeleri ile ilişkili bulunmuştur.
Dializ sırasında serum Mg seviyelerinde önemli düşüş vardır.
İntradialitik hipotansiyon ile dializ sırasında serum Mg seviyelerinin düşüşü arasında önemli ilişki bulunmuştur.
20 Son dönem Kronik Böbrek Yetmezliği hastası çalışmaya alındı.
Tüm hastalar haftada 3 defa 4 saat asetat diyalizatı(Grup I) veya bikarbonat diyalizatı(Grup II) ile dializ yapılanlar olmak üzere 2 gruba ayrıldı.
Magnezyum, kalsiyum, fosfor ve PTH serum düzeylerinde değişiklikler araştırıldı.
Asetat diyalizat kullanılanlarda hipotansiyon daha yüksektir.
Hipotansiyon, asetat diyalizat kullanılanlarda serum Mg seviyesinde düşüşle korele bulundu.
İntradialitik serum Mg değişikliklerinin intradialitik serum Ca veya PTH değişiklikleri ile ilişki bulunamamıştır.
Hipomagnesemi, hemodiyaliz hastalarında
kardiyovaskuler morbidite ve mortalite
riskinde artışa yol açmıştır.
515 Hemodiyaliz hastasında mortalite için serum Mg konsantrasyonunun prognostik değeri incelenmiş.
Hastalar ortalama 51 ay takip edilmiş.
103 hastada tüm sebepli ölüm meydana gelmiş; 63 hastada ölümün nedeni non- kardiyovaskuler imiş.
Serum Mg değeri düşük(<2.77mg/dL) olan hastalarda mortalite daha yüksek bulundu.
Mortalite için serum Mg değerlerinin önemli bir belirleyici olduğu saptandı.
Hemodiyalizat Mg seviyeleri
ne olmalı ?
Diyalizat Mg’u 1.5mEq/L olarak kullanılırsa hafif hipermagnesemi beklenir;
Diyalizat Mg’u 1.0mEq/L olarak kullanılırsa ya normal plazma Mg’u yada
hafif hipermagnesemi meydana gelir.
Son yıllarda dializat Mg, ABD’de 1.5mEq/L’nin altına düşürülmüştür(0.75-1.0mEq/L).
Düşük dializat kullanım nedenleri
Hipermagnesemiyle ortaya çıkan,
1- Renal osteodistrofinin kötüleşmesi 2- Sinir iletisinde kötüleşme
3- Kaşıntının iyileşmesini sağlamasıdır.
1- Ucuz fosfat bağlayıcı olarak 2- Adinamik kemik hastalığında magnezyumun kullanımı yüksek Mg’un muhtemel rolü
daha düşük dializat Mg kullanımına yol açmıştır.
Magnezyum seviyeleri PPI
kullananlarda değişiyor mu ?
FDA’nın ilaç yan etki bildirimlerinin kaydedildiği bilgi
kaynaklarından PPI kullananlarda hipomagnesemi
bildirim sıklığı araştırıldı.
PPI kullanan 66.102 kişi yan etki bildirimleri açısından incelendi.
%1 hastada(n=693) hipomagnesemi bildirimi vardı.
Esomeprazole ile en düşük pantoprazole ile en yüksek hipomagnesemi riski belirlendi.
Erkek hastalarda ve yaşlılarda hipomagnesemi riski yüksekti.
Çalışma 62 kronik HD hastasında yapılmış.
Dializlerde Mg seviyesi 0.75-1.0mEq/L olan diyalizat kullanılmış.
Hastalar iki gruba ayrılmış;
1- hipomagnesemik (predializ serum Mg <1.5mEq/L)
2- non-hipomagnesemik(predializ serum Mg ≥1.5mEq/L)
PPI kullanan hastalarda hipomagnesemi daha sık görülmektedir.
Hipomagnesemik hastalarda PPI kullanımı önemli iken, doz ve kullanım süresinin önemi tesbit edilememiştir.
Plazma Mg düzeyleri, PPI kullanan hastalarda
kullanmayanlara göre daha düşüktür.
Yaş, diabet, dializ süresi, plazma albumin, Kt/V, nPCR ve diüretik kullanımı bakımından düzeltme yapıldığında
PPI kullanımının hipomagnesemi ile önemli ilişkisinin olduğu belirlendi.
PPI kullanan hastalarda hipomagnesemi riski 4 kat
artmaktadır.
Mg konsantrasyonları 0.75-1.0 mEq/L olan diyalizat kullanılan hastalar PPI kullanırlarsa hipomagnesemi ortaya çıkabilir.
PPI alan hastalarda plazma Mg takip etme, mümkünse ilacı kesme ve/veya diyalizat Mg ayarlama gibi
önlemler alınmalıdır.
PPI kullanımının ilk 1 yılı içinde hipomagnesemi meydana gelebilir
ve hipokalemi hipomagnesemiyi tetikler .
İzah edilemeyen hipomagnesemi, hipokalsemi, hipokalemi veya ilişkili semptomlar varsa PPI kullanımı sorgulanmalıdır.
Esomeprazol, pantoprazole, omeprazol, rabeprazol 20-40mg dozlarında 1-13yıl kullanıldı.
Ciddi hipomagnesemi, hipokalsemi, relatif hipoparatiroidizm, çok düşük üriner kalsiyum ve magnesium atılımı saptandı.
Hemodiyaliz için
Diyalizat Mg düzeyleri
hakkında Guideline’lar
Avrupa Eniyi Pratik Uygulamalar Klavuzu Guideline 3.2.4a
Sık intradialitik hipotansiyon atakları olan hastalarda
düşük magnesium(0.25mmol/L) dializat kullanımından kaçınılmalı.
Hemodiyalizde diyalizat glukozu
neden önemli ?
Hemodiyaliz yapılan diabetik hastalarda plazma insulini hemodiyalizle temizlenir;
Polisulfon membranlarla plasma insulin klirensi, polyester-polymer ve cellulose triasetat membranlardan daha yüksek bulundu.
Diabetik hastalarda, hemodiyaliz sırasında ve sonrasında kan glukozu ve insulin düzeylerindeki değişiklikleri inceleyen bir çalışma !
HD işlemi sırasında kan glukozu her iki gruptada düşer; fakat kötü kontrol grubunda post-HD 18.00-22.00 saatleri arasında hiperglisemi olmaktadır.
Kötü kontrol grubunda, kan glukozu HD işlemi sonrası ve diyalize girilmediği gün yüksek seyretmekte !!!
Gliseminin kötü kontrol edildiği hastalarda daha fazla olmak üzere her iki grupta kan insulin düzeyleri post-HD saatlerde önemli ölçüde düşmüştür.
Hemodiyalizde plasma glukoz ve insulin seviyeleri düşer;
Kötü glisemi kontrollü hastalarda HD’den sonra hiperglisemi görülür;
İnsulin tedavisi alan diabetik HD hastalarında iyi glisemik kontrol sağlamak için HD işlemi sonrası ilave insulin injeksiyonu gerektiği bildirilmiştir.
İyi glisemik kontrol için HD yapılan gün diyaliz yapılmayan günlerden daha fazla insulin yapılması gerekecektir.
Hemodiyalizde diyalizat
glukozu düzeyi ne olmalı ?
Hemodiyaliz diyalizatında
glukoz olmalı mı ?
Dializatta glukozu olmayan HD’lerle glukozu olanlar(100mg/dL) karşılaş- tırıldığında glukozu olmayanlarda hipoglisemi ve post-HD hiperglisemi daha yüksek!!!
Bu çalışmada, diabetli hemodiyaliz hastalarında, glukozlu diyalizat (100 mg/dL) kullanımının
glukozsuz diyalizata göre,
akut hipoglisemi ve hiperglisemiyi önlemede
önemli rol oynadığı sonucuna varıldı.
Glukoz’suz diyaliz solusyonu kullanıldığı zaman asemptomatik hipoglisemi sıktır;
Diyalizata 90mg/dL glukoz ilavesi hipoglisemi
ataklarının sayısını ve ciddiyetini azaltır.
HEMODİYALİZDE DİYALİZAT GLUKOZ VARLIĞININ YARARLARI
* Hipoglisemiyi önler,
Diabetik hemodiyaliz(HD) hastalarında hipoglisemi daha sıktır;
* HD’in ilk günlerinde hipertonisite ve ultrafiltrasyon artışı sağlar,
* Hipotansiyonu önler,
Ekstraselluler osmolarite artışı ve intraselluler sıvı geçişi önleyici rol oynar;
* Disequilibrium sendromunun önlenmesine yardımcıdır,
* Kalori desteği sağlar.
Hemodiyalizde Avrupa Eniyi Pratik Uygulamalar :
Diabetiklerde glukozsuz diyalizattan kaçınılmalıdır.
Hemodiyalizde diyalizat glukoz düzeyi 100mg/dL mi ?
200mg/dL mi ?
olmalı
Bu çalışmada diyalizat glukozu 200mg/dL olan hastalarla
100mg/dL olan hastalarda metabolik etkiler karşılaştırıldı.
Kronik hemodiyaliz yapılan hastalarda randomize kontrollü, crossover çalışma.
14 diabetik ve 15 non-diabetik hasta çalışmaya alındı.
Sonuç
200mg/dL diyalizat glukozu kullanılan hastalarda hiperglisemi ve hiperinsulinemi gibi istenmeyen metabolik etkiler
ortaya çıkabilir.
Yüksek diyalizat glukozunun(
>100mg/dL) olumsuz etkileri
Aşırı kalorik yük obezite riskini artırır, Diabetiklerde hiperglisemi riskini artırır, Hiperinsulinemi riskini artırır,
Potasyum ve fosfor uzaklaştırılmasını yavaşlatabilir, Son dönem böbrek yetmezliğinde inflamasyonun
etyolojisinde rol oynar.
Kalp hızı değişkenliği otonom sinir sistemi aktivitesinin göstergesidir;
ve kardiyovaskuler sonlanımların belirtecidir.
Diyalizat glukozu 100mg/dL olanlarla 200mg/dL olanlar da kalp hızı değişkenliği incelendi.
Prospektif, randomize kontrollü, cross-over çalışma.
Diyalizat 100mg/dL ile 200mg/dL olan hastalar karşılaştırıldı.
Kan glukoz ve insulin seviyeleri hemodiyaliz öncesi ve sonrası ölçüldü.
Sonuç
Diabetik hastalarda diyalizat glukozu 200mg/dL ise vagal tonus arttı.
Oysaki diyaliz sırasında hipotansiyonu önlemek için sempatik aktivasyon önemlidir.
Diabetik hastalarda diyalizat glukozu 100mg/dL olmalıdır.
Diabetik hastalarda diyaliz sonu yorgunluk non-diabetiklerden daha belirgindir.
Diyalizat glukoz düzeyleri 200mg/dL olanlarda yorgunluk daha fazla;
Diyalizat glukoz seviyeleri 100mg/dL olan hastalarda yorgunluk sağlıklı kişilerde görülen seviyelere düştü.
Dializat’ta glukozun yüksek miktarları proinflamatuvar olabilir;
ancak bu konuda yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Kronik inflamasyon yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar.
Yüksek Diyalizat Glukozu ile Oluşacak Hipergliseminin Diabetik HD
Hasta Prognozuna Etkileri
Diabetik HD hastalarında iyi glisemik kontrolün(HbA1c <%7.5) yaşam süresinin daha iyi olacağını gösteren önemli bir
gösterge olduğu belirlenmiştir.
HD’e giren Tip 1 DM tanılı 1371 hasta ile Tip 2 DM tanılı 23504 hasta
incelenmiş.
Tüm hastalarda 12 aylık survival ile
HbA1c arasında ilişki belirlenmemiştir.
Düzenli HD yapılan diabetik hastalarda, kötü glisemik kontrol prognozun bağımsız belirleyicisidir.
Diabetik dializ hastalarında glisemik kontrol için optimal hedef belirlenememiştir.
23.618 diabetik HD hastası 3 yıl süresince izlendi.
HbA1c %5-6 olan hastalarla ≥10 olan hastalarda tüm ve kardiyovaskuler nedenli ölüm oranları karşılaştırıldı.
HbA1c’si yüksek olan hastalarda tüm sebepli ölüm %41,
kardiyovaskuler ölüm %73 daha yüksek oranda bulundu p<0.001).
SONUÇ
Diabetik HD hastalarında HbA1c, ne kadar yüksekse ölüm riskininde o kadar yüksek olduğu;
HbA1c seviyeleri ne kadar düşükse survival’ın o kadar iyi olduğu tesbit edilmiştir.
