Enteral ve Parenteral Nütrisyon Ürünleri
Yrd. Doç. Dr. İsa YILDIZ Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD BOLU
* Enteral beslenme ürünlerinin tanımı - Enteral beslenme ürün içerikleri - Standart enteral beslenme ürünleri - Hastalığa özel ürünler
- İmmun modülasyon ürünleri
* Parenteral beslenme ürünlerinin tanımı - Parenteral beslenme ürün içerikleri
Sunum Planı
13/05/15 2
* Kısmen ya da tamamen fonksiyonel bir gastrointestinal sisteme sahip hastalar için geliştirilmiş ürünlerdir.
* Ev yapımı veya ticari ürünler
Enteral Beslenme Ürünleri
13/05/15 A. Haydar Şahinoğlu.Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 3.Baskı. Metabolizma ve Nütrisyon. Nobel Tıp
Kitabevi 2011:525-54 3
* Polimerik ürünler
* Monomerik ve Oligomerik ürünler
* Hastalığa özgün ürünler
* Modüler diyetler
Ticari Ürünler
13/05/15 4
* Enteral beslenmede standart ürünlerdir
* İntakt besin öğelerini içerirler
* Fonksiyonel bir sindirim sistemi gereklidir
* Hastanede ve evde kullanıma uygun
* ~ 300 mOsm/L
* Sterildirler
Polimerik Ürünler
13/05/15 5
* Tam protein içerirler
* Protein kaynağı;
* Doğal;
-Süt ve yumurta proteini
* Protein izolatlarından;
-Kazein, laktalbümin, soya proteini, yumurta albümini
* Protein içeriği 30-80 g/L
* NPC / N : 75/1 – 200/1
* Enerjinin %15-20’sini sağlarlar
Protein
13/05/15 6
* Maltodekstrinler asıl KH kaynağı - Daha iyi çözünürlük - Düşük osmotik yük - Barsakta hızlı hidroliz
* Laktozsuz
* Enerjinin %40-60
* Sükroz ilave edilebilir
Karbonhidrat
13/05/15 7
* Yoğun kalori kaynağı
* Enerjinin %25-40’ını sağlar
* Mısır, soya fasülyesi, ayçiçek, kanola yağı
* LCT (Long Chain Trigliserid) ve esansiyel yağ asitlerinin (Linoleik, linolenik, araşidonik asit) kaynağıdır.
Lipid
13/05/15 8
* MCT( Middle Chain Trigliserid) -Kaproik, kaprilik, laurik - lipid içeriğin bir kısmını veya tamamını oluşturabilir
* Safra tuzları veya pankreatik lipaza gereksinimi yoktur
* Direk portal dolaşıma geçerler
* Esansiyel yağ asitlerini içermezler
* Gastrik boşalım gecikir ve intoleransa neden olurlar.
Lipid
13/05/15 9
* ω-3 yağ asitleri (Alfa linoleik asit- ALA, Eikozapentanoik asit-EPA, Dokosaheksaenoik asit- DHA)
* Somon balığı, ceviz, badem, fındık, keten tohumu, kivi, semiz otu
Lipid
13/05/15 10
* İnce barsakta sindirilmezler
* Kolonda kısmen veya tamamen metabolize olurlar - İnülin
- Fruktooligosakkaritler - Dirençli nişasta - Lignin
Lif
13/05/15 Schneider SM, Girard-Pipau F, Anty R, et al. Effects of total enteral nutrition supplemented with a
multi-fibre mix on faecal short-chain fatty acids and microbiota. Clin Nutr 2006; 25: 82-90.
11
* Çözünebilen lifler -Pektin, gum
Kolondaki anaerob mikroflora tarafından fermente edilir.
* Çözünemeyen lifler - Selüloz, lignin
* Ticari ürünlerde 5-15 g/L
Lif
13/05/15 12
* Mineraller
* Eser elementler
* Vitaminler
Elektrolitler ve Mikro Besin Öğeleri
13/05/15 13
13/05/15 14
* Standart ticari ürünler
* Enerji < 1.2 kcal/ml
* NPC / N > 130/1
* Volüm kısıtlamalı ticari ürünler
* Enerji > 1.2 kcal/ml
* Bb yetmezliği, batında assit vb.
* Yüksek proteinli ticari ürünler
* NPC / N < 130/1
* Ağır travma, protein kaybettiren enteropati vb.
Polimerik Ticari Ürünler
13/05/15 15
* Enerji: % 15-20 tam protein
% 30 lipidler (ağırlıklı olarak LCT) % 50 – 55 KH
* Kal: 0.8-1.2 kcal / ml
* Su: Yaklaşık % 85
* Lif*
* Vitaminler ve mineraller 1999/21/EC kod nolu Avrupa Komisyon Direktifine uygun
Standart Ürünlerin İçerikleri
13/05/15 16
* Minimal sindirime gereksinim duyulan, tamamen emilebilen ve enzimatik olarak çeşitli derecelerde hidrolize edilebilen makro besin öğelerini içermektedir
* Serbest aminoasit, glukoz, oligosakkarit,
* Az MCT ve/veya esansiyel yağ asitleri
* Na içeriği düşük
* 1 kcal/ml enerji, 7 gr/l azot
* NPC / N 150/1
* 500-900 mOsm/L
Monomerik Ürünler
13/05/15 17
* Nütrisyon açısından tamdır
* Monomerik ürünlere göre;
- Osmolariteleri daha düşük - Daha kolay absorbsiyon
* İBH, kısa barsak send., intestinal obst., fistül
* Radyasyon enteriti
Oligomerik Ürünler
13/05/15 18
13/05/15
Orhun G,Çakar N. Enteral ürünler.Klinik gelişim. 2011;24:5-9
19
* Yeni diyabetik ürünler yüksek oranda MUFA (Mono Unsature Fatty Acid), fruktoz ve lif içerirler.
* Yakın şeker takibi ile standart beslenme ürünleri kullanılabilir.
* Yeni nesil diyabetik ürünler daha iyi şeker profili sağlıyor.
* Uzun süreli beslenmenin yanında kısa süreli DM durumunda MUFA’nın faydalı olduğu bildirilmektedir.
Diyabetik Ürünler
13/05/15 20
* Hepatik yetmezlik, hepatik ensefalopati
* Dallı zincirli AA ñ
* Valin, Lösin, İzolösin
* Aromatik AA ò
* Fenilalanin, Triptofan, Tirozin ve Metionin
* Protein, elektrolit ò
* Kalorileri ñ (sıvı kısıtlaması için)
* Alkolik yağlı KC,KCS, KC cerrahisi, KC trans post hepatik ensefalopati >> ESPEN A
Karaciğer Ürünleri
13/05/15 21
* Sıvı elektrolit dengesini korumak
* Kan üre nitrojenini düşürmek
* Toksik ürünlerin birikimini azaltmak
* Düşük sodyum, potasyum, fosfat, vit A
* Konservatif tedavi alan KBY hastalarında;
- EAA ñ, yüksek enerjili, Protein ò>> ESPEN B
* Diyaliz hastalarında ise ABY gibi;
- Çoğunda standart formüller >> ESPEN C - Elektrolit bozukluğunda KBY’ye özgü formüller >>
ESPEN C
Renal Ürünler
13/05/15 22
* Standart formüllere oranla;
- Daha fazla yağ, düşük KH, standart protein içerik
* Metabolizma sonucu daha az CO2
* Stabil KOAH’ta özellik arzetmez
* ARDS’de ω-3, ω-6 ve antioksidan eklenmiş ürünlerin yararı gösterilmiş
Pulmoner Ürünler
13/05/15 23
Cri$cal Care Medicine. 27(8):1409-‐1420, 1999
* Barsak ilişkili lenfoid dokuyu güçlendirmek
* Bakteriyel translokasyonunu azaltmak
* İnflamatuvar yanıtı artırmak
* Direnç kazanmak
* İmmunite artışı - Glutamin - Arjinin - ω-3 - Nükleotidler
İmmün Modülasyon Ürünleri
13/05/15 24
ESPEN
13/05/15 25
Hastalık durumu Kanıt düzeyi
Perioperative (nutrisyon durumuna bakılmaksızın) A
Orta düzeyde sepsis (APACH II<15) B
Ağır sepsiste zararlı olb, önerilmezler B
Kanser nedeniyle yapılan boyun cerrahisi A
Elektif üst abdominal kanser cerrahisi A
Ciddi travma sonrası A
Yoğun bakım hastalarında B
ARDS (ω-3 YA içeren ürünler) B
Yanıklı ve travmalı hastalara GLUTAMİN ilavesi A
Yanık hastalarında Cu, Se, Zn standart dozdan fazla verilmeli A
Günde 700 ml’den az EN alabilen YB hastalarına önerilmez B
Travmalı ve yanıklı hastalara GLUTAMİN ilavesi A
--
* GİS’i sınırlı absorbsiyon kapasiteli, nonfonksiyonel veya enteral beslenmeye engel bir sorunu olan hastalar için hazırlanmış ürünlerdir
* Hedef doku tamiri ve yağsız doku kitlesinin bütünlüğünün sağlanması için gerekli olan kalori ve azotu sağlamaktır
Parenteral Beslenme Ürünleri
13/05/15 26
* Çoklu şişeler (ikili ve üçlü) uygulanabilir
* All-in-one ( üçü bir yerde)
- Aminoasit, glukoz, lipid ve elektrolit içerir - Periferik ve santral yoldan uygulanabilir - 1000 - 2500 ml arasında solüsyonlar mevcut - 600 – 1200 kcal/L enerji sağlarlar
Parenteral Beslenme Ürünleri
13/05/15 27
* Tek kaynak Glukoz’dur
* Maksimum infüzyon dozu 5 mg/kg/dk
* En sık kullanılan %30’luk Dekstroz
* Dekstroz solüsyonları stabil ve ucuzdur, konsantre enerji sağlar
* İnfüze edilen enerjinin karbonhidrat / yağ oranı %60/40 veya %70/30 olmalıdır
Karbonhidrat
13/05/15 28
* Esansiyel yağ asit eksikliği için kullanılmaktadır
* %10 ve %20’lik formları bulunmaktadır
* 1000-2000 kcal/ L enerji sağlarlar
* TPN’un daha fizyolojik olması amacıyla toplam kalorinin %30-60 kadarını lipidler ile karşılamak uygundur
* Ciddi pulmoner sorunu olan hastalarda CO2 üretimini azaltmak için enerji kaynağı olarak lipid oranı arttırılabilir
Lipid
13/05/15 29
* Konvansiyonel lipid emülsiyonları • Uzun zincirli trigliseridler (LCT) • Soya yağı
* PUFA (Çoklu doymamış yağ asit) oranı düşürülmüş lipid emülsiyonları
• MCT / LCT karışımları
• Zeytinyağı / Soya yağı lipid emülsiyonları
* Özgün yağ asidi paterni olan lipid emülsiyonları • Balık yağı (FO)
Lipid
13/05/15 30
13/05/15 31
* Aminoasit solüsyonları gerekli azotu aminoasit formunda sağlamak için kullanılır
* %4.5-10 arasındaki konsantrasyonda olabilir
* Tüm parenteral nütrisyon solüsyonları dokuz esansiyel aminoasit ve nonesansiyel aminoasitlerin değişik kompozisyonlarından sağlanan karışık aminoasit ürünlerini içerirler
Protein ve Aminoasitler
13/05/15 32
13/05/15 33
* Hipermetabolik durumda tiamin, vitamin C, selenium ve çinko defisiti artar
* Standart multivitamin preparatları kullanılabilir,
* A ve E vitaminleri için yapay ışık veya gün ışığı ile temastan kaçınılmalı
* Eser elementler infüzyondan hemen önce torbaya eklenmeli
* Oksidasyon çok tabakalı torbalarla en aza indirilebilir
Mikronütrientler
13/05/15 34
* Nütrisyon desteğinin zorunlu parçasıdır
* Katabolik hastalıklar süresince potasyum, fosfat ve magnezyum kaybı olur
Su ve Elektrolit
13/05/15 35
* Enteral beslenme formüllerinde olduğu gibi hastalıklar için farklı solüsyonlar kullanılmaktadır
13/05/15 36
* ABY; Standart formüller yeterli, elektrolit bozukluğunda elektrolit içermeyen üçü bir arada >>C
* KBY; Standart PN , sadece PN alanlara vitamin ve eser element >> C
ESPEN
13/05/15 37
* KcS; - Enerjinin %50-60’ı glukoz >> C - Geleneksel soya yağından daha düşük n-6
doymamış yağ asidi içerikleri kullan >> C - 1.2-1.5 g/kg/gün a.asit (DZAA) >> C - Suda eriyen vitaminler ve eser elementler >> C
* Akut Kc Yet; - Enerji glukoz >> C - 0.8-1.2 g/kg/gün a.asit >> C
ESPEN
13/05/15 38
* Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg >> B
* İv lipid infüzyonu (LCT,MCT ya da karma) 0.7-1.5 g/
kg/12-24 s güvenli >> B
* Kritik hastalarda zeytinyağı içerikli ürünler >> B
* Dengeli aminoasit karışımı 1.3-1.5 g/kg infüzyon >> B
* Multivitamin ve eser element ilavesi >> C
39 13/05/15
TEŞEKKÜR EDERİM…
13/05/15 40
