ADRENAL BEZ HASTALIKLARI
Dr. Metehan Gümüş
• Adrenal bezler retroperitoneal organlardır
• Sağ adrenal bez soldan biraz daha büyüktür
• Sol adrenal bez böbrek üst polüne daha yakın temas halindedir
• Arterleri inferior frenik arterden ve aortadan çıkan küçük arterlerden gelir
• Venleri sağda ve solda farklılık gösterir,
– Sağda vena kavaya direk dökülürken
– Solda sol inferior frenik venle birleşerek sol renal vene dökülür
– Sag daha kısadır, solda %20 oranında ikinci bir ven vardır
• Her iki böbrek üst polünde,
• Gerota içinde rp
• 4-5 gr
• 5x2.5 cm
• İnce kapsül + gözeli bağ dokusu
• Koyu sarı…
•3
Anatomi
•4
Damarları
•5
Normal Adrenal Glandların Tomografisi
Adrenal Bezlerin Fonksiyonel Anatomisi
• İnce bir kapsülü mevcuttur
• Adrenal bez 2 farklı bez yapısındadır
– Korteks, bezin %80-90’ını oluşturur (mezoderm) – Medülla, bezin %10-20’sini oluşturur (ektoderm)
•7
Histoloji- Fizyoloji
%15
%75
Adrenal Korteks
• Dıştan içe üç tabakadan oluşur
– Zona glomeruloza, mineralokortikoid(aldesteron) – Zona fasikülata, glukokortikoid(kortizol)
– Zona retikülaris, adrenokortikoid(androjenler)
Adrenal medulla
• Adrenalin ve noradrenalin gibi
katekolaminlerin salgılandığı yerdir
• Hücreleri krom tuzları ile boyanmasında dolayı kromafin hücreler olarak adlandırılır
• Kolesterol tüm korteks hormonlarının öncü maddesidir
•11
Kolesterol tüm korteks
hormonlarının öncü maddesidir
Mineralokortikoidler
• Aldesteron, 11-deoksi kortikosteron ve kortizol
• Aldesteron salgılanması esas olarak renin-anjiotensin sistemi tarafından düzenlenir
– Renal kan akımındaki azalma, plazma sodyumunda azalma ve sempatik tonusta artma jukstaglomeruler hücrelerden renin salınımını uyarır.
– Anjiotensin I, pulmoner Anjiotensin dönüştürücü enzim tarafından hem güçlü bir vazokonstrüktör olan hemde aldesteron sentezinin ve salınımının artmasına yol açan Anjiotensin II’ye parçalanır.
• Hiperpotasemi aldesteron sentezinin diğer bir güçlü
uyarıcısıyken, ACTH, hipofiz pro-opiomelanokortin (POMC) ve antidiüretik hormon (ADH) zayıf uyarıcılardır.
Aldesteron
• Günlük 50-250 µg düzeyinde salınır
• Yarıya yakını serbest haldeyken gerisi özellikle albumine olmak üzere bağlıdır.
• Yarılanma ömrü 15-20 dk
• Karaciğer ve böbrekler yoluyla vucuttan temizlenir, küçük miktarı idrar ile atılır
• Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir
• Esas olarak sodyum geri emilimini ve renal distal tübülüs düzeyinde potasyum ve hidrojen iyon atılımını artırmak şeklinde işlev görür
Kortizol
• Salgılanmasını ACTH düzenler, o da CRH kontrolündedir
• ACTH 39 aa proteindir
• POMC parçalanmasından oluşur
• ACTH adrenal korteks hormonların salınımını uyarmasının yanında trofik etkiside vardır
• Ağrı stres hipoksi hipotermi travma ve hipoglisemi ACTH salınımını uyarır.
• ACTH salınımı dalgalanma gösterir; sabahleyin pik yaparken akşam üstü çok düşük düzeylere iner.
• Bu yüzden kortizolün salgılanmasında da benzer değişiklikler vardır; sabahleyin pik yaparken gece çok düşük düzeylere iner.
• Kortizol hem CRH hem de ACTH’nın salgılanmasını negatif feedback yoluyla kontrol eder.
• Benzer bir mekanizma ACTH’nın CRH salgılanmasını inhibe etmesine yol açar
Kortizol
• Kortizolün çoğu kortizol bağlayıcı globuline olmak üzere bağlıdır, ancak %10’u serbesttir
• Yarı ömrü 60-90 dk
• Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir
• Mineralokortikoid etkisi böbrek tarafından kortizona inaktive edilmesi nedeniyle belirgin değildir
• Karaciğer ve böbreklerde di- ve tetrahidrokortizol ve kortizon metabolitlerine dönüşür
– Metabolitlerin büyük kısmı karaciğerde glukronik asitle birleşir ve böylece böbreklerden atılmaları kolaylaşır – Metabolize olmayan az miktardaki kortizol idrarla
değişmeden atılır
• Glukokortikoidlerin metabolizmanın ara basamaklarında da önemli işlevleri vardır;
büyüme ve gelişmeyi ve bağ doku, bağışıklık, kardiyovasküler, renal ve merkezi sinir
sistemlerini de etkiler
Androjenler
• DHEA, DHEAS, androstenedion ve ufak
miktarda testesteron ve östrojen sayılabilir.
• 17-hidrosiprognelondan ACTH uyarısına yanıt olarak üretilirler
• Plazma albuminine bağlanması zayıftır
• En önemli etkilerini periferk dokularda daha güclü etkisi olan testesterona ve
dihidrotestesterona dönüşerek yaparlar ancak zayıf intrinsik etkileri vardır
• Fetusun gelişmesi sırasında adrenal androjenler erkek cinsel organlarının oluşumunu destekler
– Normal erişkin erkeklerde adrenal androjenlerin katkısı çok azdır
– Ergenlikte sekonder cinsel özelliklerin gelişmesinden sorumludurlar
– Adrenalandrojen fazlalığı erkek çocuklarda
puberte prekoksa, kız çocuklarda ve kadınlarda virilizasyona, akneye ve hirsutizme yol açar.
K atekolaminler
• Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hem santral hemde sempatik sinir sisteminde ve adrenal medüllada üretilir
• Tirozin katekolaminlerin prekuürsörüdür
– Noradrenalini adrenaline dönüştüren enzim sadece adrenal medüllada ve zuckerkandl organında bulunur.
• Stres uyarıları sonucu preganglionik sinir
uçlarından asetilkolin salınması ile katekolamin salgılanması uyarılır
• Katekolaminler karaciğer ve böbreklerde
metanefrinler, normetanefrinler ve vanilmandelik asite dönüşür
• Vucuttan temizlenmesi
– Sempatik sinir uçlarından geri alım
– COMT ve MAO tarafından periferik inaktivasyon – Doğrudan böbrekten atılma
yoluyla olur
H iperaldesteronizm
• Uygunsuz aşırı aldesteron salınımı sonucu
– Na artar – K azalır
– Ekstraselüler sıvı ödem yapmaksızın artar – TA artar
•23
• Primer,
– Otonom aldesteron salınım artışı
• Sekonder,
– intravasküler hacim azalması – renin salgılayan tümör
• Soliter adrenal adenom (Conn sendromu)
– %80-90
• Bilateral adrenal hiperplazi (idiopatik hiperaldesteronizm)
– %10-20
• Adrenal kanser
• Unilateral adrenal hiperplazi
• Aldesteron artışı
• Na retansiyonu ve intravasküler hacim artışı
• Renin baskılanır
S emptomlar
• Çoğu asemptomatik
• Hipertansiyon sonucu frontal başağrısı
• Hipokalemi sonucu kas güçsüzlü/gevşek paralizi
• Karbonhidrat intoleransı sonucu poliüri ve polidipsi
B ulgular
• Hipertansiyon
– Çok şiddetli olabilir
– Nadiren malign tiptedir
• Motor nörolojik muayenede kas gücü azalması
L aboratuar
• İlk dikkati çeken K azalması, bunun yanında Na artışı ve metabolik alkoloz görülebilir
• Hipokalemi her hastada olmayabilir (%40 normal)
• Tanıda aldesteron/renin oranı önemlidir
• 20-25 muhtemel
• 100 kesin tanı
T estler
• Öncelikle aldesteron ve renin ölçülür
• Aldesteron 15 nanogram/dl’nin altında
• Ald/renin oranı 20 nin altında ise hastalık ekarte edilir
Konfirmasyon testi
• Oral veya IV Na yükleme tesi ile yapılır, aldesteron baskılanmazsa tanı konulur
• Oral yüklemede 3 gün 2-3 gr NaCl sonrası 24 sattlik idrarda Na, K ve serum aldesteron
düzeyi ölçülür
• IV yüklemede 4 saatte 2000 cc izotonik NaCl sonrası serum aldesteron ölçülür
Lokalizasyon
• BT veya MRI
– Unilateral 1 cm den büyük kitle var ve diğer bez normalse tanı konulur
• Selektif adrenal ven örneklemesi
• Sintigrafi (ülkemizde yok)
– Seleno-kolesterol sintigrafisi
– I-6 beta iyodometil-19-norkolesterol
• Spironalakton ve östrojen içeren ilaçlar 6 hafta
• Diüretikler ve ACE inhibitörleri ve
vazodilatatörler 2 hafta kullanılmamalı
• Periferik alfa adrenerjik blokörler beta
blokörler ve Ca kanal blokörleri kullanılabilir
Tedavi
• Adrenal adenom
– Cerrahi
• Adrenal hiperplazi
• spironolakton
• Ameliyat hazırlığı
• HT ve hipokalemi düzeltilmeli
• Spironolakton 2 hafta kullanılırsa
– K düzelir
– Sıvı hacmi azalır – HT düzelir
– Diğer bezde suprese olan RAA sistemi reaktive olur
Cushing sendromu
• İatrojenik
– steroid tedavisi (en sık)
• Santral (cushing hastalığı)
– hipofiz adenomu (aşırı ACTH)
• Adrenal
– Adrenal adenom – Adrenal hiperplazi
– Adrenokortikal kanser
• Ektopik
– Kanser (Akciğer küçük hücreli(en sık), over ca, karsinoid)
Semptom
• Afeksiyon değişiklikleri (depresyon ve öfori)
• Kolay yaralanma
• Halsizlik
• Kilo alma
• Amenore
• Sırt ağrısı
Bulgular
• Trunkal obesite %90
• HT %85
• Azalmış glukoz intoleransı %80
• Hirsutizm %70
• Geniş, mor abdominal ve baldır striaları %65
• Osteoporozis %55
• Ay dede yüzü
• Buffalo kamburu
• Mtopati
• Pletorik yüz
• Supraklavikuler yağ yastıkcığı oluşumu
• Hipertrikozis
• Periferal ödem
•38
Sentripedal Obesite
•39
Buffalo Hump
•40
•41
Geniş (>1cm) Mor Stria
•42
Aydede Yüzü
Buffalo Hump (Yaban Öküzü Hörgücü)
•43
Spontan Ekimozlar
•44
Proximal Kaslarda Atrofi
Komplikasyonlar
• İmmunsupresyon (hücresel ve humoral)
• Oppurtunistik (candida cryptococcus neoformans) veya bakteriyal(nocardia) enfeksiyona yatkınlık
Labaratuvar
• Nötrofilik lökositoz
• Hiperglisemi
• Hipokalemi
• Hiperkolesterolemi
• Hiperkoagülabite
LABARATUAR
• Tarama testleri
– 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesi
• İdrarda 17- ketosteroid
• İdrarda 17- hidroksisteroid
– Gece geç serum ve tükrükte kortizol seviyesi (23.00)
– Düşük doz dexametazon supresyon testi
• Dexametazon 1 mg PO (23.00)
• Plazma kortizol ölçümü (sabah 08.00)
• Ayrıcı tanıda
– Öğleden sonra geç saatte plazma ACTH ölçümü (16.00’dan sonra) santral veya adrenal kaynağı ayıtedebilir
– CRH sitümülasyon testi
– Yüksek doz (8mg) dexametazon testi – Sella turcica BT veya MRI
– Abdominal BT
Tedavi
• Eksojen Cushing Sendromunda
– Steroid dozunu kesme azaltma araverme
• Endojen Cushing Sendromunda
– Hipofiz veya adrenal adenom eksizyonu
• Ektopik yerleşimli lezyonlarda
– Lezyon eksizyonu
•50
• Travma hastalarında kanama olmamasına
rağmen görülen hipotansiyon bulantı kusma gibi bulgular akut adrenal yetmezliği
düşündürmelidir.
•52
Postop bakım
• Hem unilateral hem bilateral adrenal
eksizyonlarında glukokortikoid replasmanı gereklidir
• Unilateralda hipotalamik-hipofiz-adrenal aks normale dönene kadar birkaç ay ihtiyaç varken bilateral eksizyonlarda ömür boyu replasnman gereklidir.
Feokromastoma
• Adrenal medulladan aşırı katekolamin salınımıyla giden durumdur sıklıkla
– Baş ağrısı
– Aşırı terleme
– Çarpıntı bulgularıyla kendini gösterir.
• Kaygı, tremor, solukluk, göğüs ağrısı, epigastrik ağrı, allanma diğer semptomlardır.
• 30-60 yaş, E=K
• Atakların süresi 1 saat veya daha az,
• Sıklığı her gün veya birkaç ayda bir olabilir
• MEN 2a
• MEN 2b
• Von Hippel Lindau
• Von recklinghausen
• Carney
• Sturge weber gibi sendromlarla birlikte görülür
10’ lar kuralı
• Ailesel
• Juvenil
• Multiplve/veyabilateral
• Malign
• Ekstraadrenal (en sık zukkerkandl organında)
• nüks
Labaratuar
• Trisiklik antidepresanlar,
• Psikoaktif ilaçlar, 2 hafta
• Levodopa/metildopa
• Dekonjestanlar
• Benzodiyazepinler
• Myorelaksanlar
• Labetolol, 1 hafta kesildikten sonra test yapılmalı.
• Kafein, alkol, tütün 4 saat
• Domates, patlıcan, ceviz, ananas, muz,
avokado, erik 1 gün alınmadan test yapılmalı.
• Plazma serbest metanefrinler
– Sensitivite %99 – Spesifite %89
• Plazma katekolaminleri (norepinefrin, epinefrin)
– Sensitivite %63 – Spesifite %80
• 24 saatlik idrarda metanefrinler
– Sensitivite %76 – Spesifite %94
• 24 saatlik idrarda VMA (gıda ve ilaçtan etkilenir)
– Sensitivite %76 – Spesifite %94
Tanı algoritmi
• 1. basamak 24 saatlik idrarda metanefrin ve VMA normalse Feokromastoma değil
• Yüksekse 2. basamak olarak plazma serbest metanefrine bakılır yüksekse tanı konulur
• Düşük ise 3. basamak olarak plazma
katekolaminleri bakılır yüksekse tanı kour düşükse tanı dışlanır.
Lokalizasyon
• BT veya MRI
– Sensitivite %93-100 – Spesifite %70
• MIBG sintigrafi
– Sensitivite %77-90
– Spesifite %95-100 (en spesifik test)
Tedavi
• En az 2 hafta alfa reseptör bloker
– Fenoksibenzamin (yok) – Doksazosin mesilat
– Fentolamin (yok) (operasyonda tercih ediliyor yerine nitropurusid kullanıyoruz)
• Alfa blokaj sağlandıktan sonra beta bloker
– Propanolol ile hazırlıktan sonra ameliyat yapılmalıdır.
• MEN 2 sendromlarında eşlik eden diğer
patolojilerden önce feokromastoma tedavi edilmelidir.
Cerrahi
• Laparoskopik
– HT kontrol altında olan soliter küçük tümörler
• Açık
– Büyük kitleler
Adrenokortikal kanser
• Çoğu tedavi edilemez aşamada tanınır.
• %70 hasta Evre 3-4
• Hastaların yarısında tümör afonksiyoneldir, özellikle çocuklarda fonksiyoneldir, Kız
çocuklarda daha sık görülür
• Karın ağrısı ve bası bulgusu veren kitle ile başvurur
• Fonksiyonel olanlar sıklıkla virilizasyon
bulguları ile seyreden ve hızlı gelişen cushing sendromu ile başvurur
Labaratuar
• Serum elektrolit düzeyleri
• Düşük doz deksametazon supresyon testi
• 24 saatlik idrarda serbest kortizol, 17
ketosteroid ve metanefrin düzeyleri bakılır normalse afonksiyone tümör düşünülür.
• BT ve/veya MRI tanıda ve evrelemede kullanılır
• %92’sinin boyutu 6 cm’nin üzerindedir
Tedavi
• Tedavide, infiltre tüm organlarla birlikte anblok eksizyon gereklidir.
• Tam rezeksiyonda 5 yıllık sağkalım %32-48
• Tam olmayanda ortanca sağkalım 1 yıldan az
• Nüksde tek tedavi seçeneği cerrahidir
• Unzektabl, İnop ve Evre 4 hastalarda mitotan kullanılabilir
• Kemik metastazı, ekstra adrenal kitle ve nükslerde radyoterapi uygulanabilir.
Metastazlar
– Malign melanom
– Renal hücreli kanser – AC kanseri
– Meme kanseri – Koleraktal kanser
• Cerrahi endikasyon
– Primer kanserin eradike olmuş olması – Soliter metastaz olması
İnsidental Adrenal kitleler
• Görüntüleme tetkiklerinin yaygın olarak kullanılması İnsidental Adrenal Kitlelerin görülme yaygınlığını artırmıştır.
• Otopsi çalışmalarında %5-6, bu oran 30 yaş altında %1, 70 yaş üstünde %7’dir
• Görüntüleme yöntemlerinde %4 saptanmaktadır
• İnsidental saptanan bu tümörlerin çoğu aslında fonksineldir fakat subklinik
semptomlar nedeniyle tanınamamıştır.
• Bazal kortizol, 1mg DXM supresyon testi
• 24 satlik idrarda katekolamin
• Serum aldesteron/renin oranı
• Fonksiyonel olanlar cerrahi tedavi edilir
• Çapı 6 cm’den büyük olanlar cerrahi
• 4 cm’den küçük olanlar izlem
• 4-6 cm arası tümörlerde görüntü özellikleri tedavi kararında önemlidir
• Kontrastsız CT’de 10 HÜ’den yüksekse (sensitivite%85-95, spesifite %93-100)
• Kontrastlı CT’de kontrastı geç atması (sensitivite%88, spesifite %96)
• MRI’da yağ baskılama olmaması
(sensitivite%78, spesifite %87) adenom dışı tümör kriterleridir. Cerrahi tedavi düşündürür.
• Karar verilemeyenlerde PET veya İİAB düşünülebilir.
• İİAB
– Fekromastoma dışlanmalıdır – Tanı değeri düşüktür
– Daha önce ca tanısı olanlarda adrenal metastaz tanısı için uygulanabilir
Cerrahi endikasyonlar
• Fonksiyonel tümörler
• 6 cm’den büyük tümörler %25 malign
• Kanser izleminde adrenal kitle varsa %30 metastazdır
• Çapı 6 cm’den küçük olup selim olduğu
görüntülemeyle söylenemeyenlerde cerrahi adayıdır.
Cerrahi
• Açık
– Lokal invazyon (BT, MRI yetersizse BT anjiografi) – Karsinom
– Büyük kitle
• Laparoskopik
– Küçük selim fonksiyonel tümörde altın standart
– Diğerlerinde de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır
– Fakat feokromastoma, geçirilmiş ameliyat, 12 cm, malign ve bilateral tümörlerde daha seçici davranılmalı.
– Transperitoneal (lateral veya anterior), Retroperitoneal (lateral veya posterior) yaklaşımlar kullanılabilir.
• Komplikasyonlar (%9)
• Açığa dönüş (%2)
• Adrenal kitlelerin medikal ablasyonunda mitotan, ketakanazol kullanılabilir
