Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu
Prof Dr Barış Kuşkonmaz
HÜTF, Pediatrik KİTÜ
Sunu Planı
Tanım ve Sınıflamalar Tarihçe
Transplantasyon Endikasyonları HLA uygunluk Değerlendirme
Transplantasyon Öncesi Hasta ve Donör Değerlendirme Hematopetik Kök Kücre Kaynakları
Hazırlık Rejimi
Transplantasyonda Kullanılan İlaçlar ve Destekleyici Bakım
Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT)-tanım
Hastanın hematopoetik sisteminin yerine
Donörün sağlıklı hematopoetik sisteminin geçmesi
Hematopoetik kök hücre
Farklı kişiler Farklı kaynaklar
Hematopoetik Kök Hücre-Farklılaşma
Kordon kanı
transplantasyonu (KKT)
Hematopoetik Kök Hücre Kaynağına Göre Sınıflama
Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT)
Kemik iliği
transplantasyonu (KİT)
Periferik kök hücre transplnatasyonu (PKHT)
Donör tiplerine HKHT’u sınıflama
Allojenik
(Donörbaşkası)
Otolog (Donör hastanın kendisi)
Donörün akraba olması
Donörün akraba
olmaması (“unrelated”)
Kardeş Kardeş dışı akraba İkiz kardeş (Sinjeneik)
HKHT’u ile İlgili Tanımlar
Engraftman başarısızlığı: Hematopoetik düzeşmenin transplant sonrası 60 güne kadar olmaması veya otolog rekonstrüksiyonun gelişmesi.
Primer graft başarısızlığı: Engraftmanın hiç olmaması
Sekonder graft başarısızlığı: Engraftmanın sağlanmasından sonra graft kaybı Engraftman: Donöre ait hematopoezin gelişmesi
Nötrofil engraftmanı: Üst üste 3 gün nötrofil sayısı >500/mm3 olduğunda, nötrofil sayısının bu değerden fazla olduğu ilk gün olarak tanımlanmıştır.
Trombosit engraftmanı: En az bir hafta süre ile trombosit süspansiyonu verilmeden trombosit sayısının >20000/mm3 olması
Donör Lenfosit İnfüzyonu-Tanım ve Amaç
Tanım: Donörden alınan lenfositlerin hastaya verilmesi
Amaçlar:
Engraftmanı artırmak (hasta ve donör arasındaki hematopoez dengesini donör lehine artırmak)
Rejeksiyonu önlemek
Relaps tedavisi veya önlenmesi
1957: Kanser tedavisinde HKHT’u kullanılabileceğine dair ilk yayın 1968: İnsanda ilk HKHT (İmmün yetmezlikli hasta)
1971: Lösemide allojenik HKHT 1972: Aplastik anemide HKHT
1977: Otolog HKHT ile lefomada kür sağlanması 1978: Graft versus lösemi etkisinin tanımlanması
1979: GVHD önlenmesi için kalsinörin inhibitörlerinin kullanımı 1980: Akraba dışı donörden yapılan ilk başarılı HKHT
1982: Talasemide HKHT ile kür sağlanması
1985: Orak hücreli anemide HKHT ile kür sağlanması 1988: İlk kord kanı transplantasyonu
1990: Donör lenfosit infüzyonu ile remisyon
1997: Non-myeloablatif (azaltılımış yoğunlukta) hazırlık rejimi kullanımı
Tarihçe
Hangi hastalarda KİT yapılır?
-Mortalitesi ve morbilitesi yüksek hastalıklarda
-Başka tedavi seçenekleriyle başarı şansının
düşük olması.
• Hangi hastalıklar?
-Hematolojik malign hastalıklar
-Hematolojik non-malign hastalıklar -Solid tümörler
-Mörometabolik hastalıklar -İmmun yetmezlikler
-Otoimmün hastalıklar
• KİT’te tedaviye yanıt ve sitogenetik
özellikler önemli.
• Donör kim olabilir?
-HIV olmayacak
-Cildin erken evre kanseri dışında kanser olmayacak
-Donörün genel sağlık durumu iyi olacak -65 yaş üstü genelde tercih edilmez
-Doku grubu uygun olmalı
HKHT’u Endikasyonu Olan Hastalıklar
Hematolojik malignansi Solid tümörlerin bazı tipleri
ALL X’e bağlı lenfoproliferatif hastalık
AML İmmün-yetmezlikler
KML Ağır kombine immün yetmezlik
MDS Hiper IgM sendromu
JMML Lökosit adezyon defekti
Hematolojik non-malign hastalıklar Omen sendromu
Talasemi major Wiskott–Aldrich sendromu
Orak hücreli anemi Chediak–Higashi sendromu
Kazanılmış aplastik anemi Kostmann sendromu
Fankoni aplastik anemisi Kronik granülomatöz hastalık ve diğer ağır nötrofil fonksiyon bozuklukları (ör; Schwachmann sendromu)
Diskeratozis konjenita MHC-Class II eksikliği Diamond-Blackfan anemisi Griscelli sendromu Yaşamı tehdit eden kalıtsal trombosit
bozukluğu hastalıkları (Glanzmann
trombastenisi, Bernard–Soulier sendromu)
Kalıtsal metabolik hastalıklar
Hemofagositik lenfohistiyositozis Osteopetrozis Onkolojik-lenfoproliferatif hastalıklar Lökodistrofiler
Hodkin lenfoma Mukopolisakkoridozların bazı tipleri
Non-Hodkin lenfoma Diğer kalıtsal metabolik hastalıklar (alfa mannosidoz, Gaucher hastalığı tip 3, Nieman –Pick tip B gibi)
Transplantasyon Hazırlık Tetkikleri
*CBC, biyokimya, kan grubu/anti-A, anti-B
*Seroloji (HBV, HCV, CMV, EBV, HIV, VDRL HSVI, HSVII, toxoplama, salmonella, brusella)
*INR, aPTT, fibrinojen
*PAAC grafisi
*PPD
*EKG EKO SFT
kIg’ler, Lenfosit subsetleri Abdominal USG
Diğer görüntüleme
Primer hastalığın değerlendirilmesi
Donör tıbbi hikaye ve primer hastalığa yönelik testler Diş hekimliği ve diğer ilgili konsültasyonlar
Hazırlık rejimi
1) Donör hücreleri için yer açma: Donör hücrelerinin kemik iliğine yerleşmesi için hasta hücrelerinin ortadan kalıdırılması
2) İmmünsüpresyon: Donör hücrelerinin kabul edilmesi için
3) Hastalık eradikasyonu: Özellikle malign hastalıklar ve talasemide önemli
Myeloablatif hazırlık rejimi: Yoğun tedavi Yan etki fazla
Non-myeloablatif hazırlık rejimi: Yoğunluğu azaltılımış rejim FFA ve KAA
Myeloablatif hazırlık rejimini kaldıramayacaklarada
İkinci transplantasyonda
Kullanılan Hazırlık Rejimlerinden Örnekler
ALL TBI+siklofosfamid/±vepesid
AML/MDS Busulfan+siklofosfamid±melfelan±ATG
KML Busulfan+siklofosfamid±ATG
Talasemi Busulfan+siklofosfamid±ATG
Hemafagositik sendrom Busulfan+siklofosfamid+ATG/vepesid İmmünyetmezlikler Busulfan+siklofosfamid±ATG
Kalıtsal metabolik hastalıklar Busulfan+siklofosfamid±ATG
FAA Fludarabin+siklofosfomid+ATG
KAA Siklofosfomid+ATG
HKH kaynakları
Kemik İliği Genel anestezi altında HKH toplama işlemi yapılır PKH’ye göre HKH sayısı daha az olmaktadır
PKH’ye göre GVHH riski daha düşük KAA’de tercih edilir
Periferik kök hücre (G-CSF ile
mobilizasyon sonrası)
HKH toplama işlemi kolay bir şekilde yapılmaktadır HKH toplama işlemi için genel anesteziye gerek yoktur Çok sayıda HKH toplama imkanı sağlamaktadır
G-CSF kullanımına bağlı yan etkiler görülebilmektedir GVHH riski daha yüksektir
Kordon kanı HKH toplama kolay ve donöre zarar vermeyecek şekilde yapılmaktadır HLA uyumsuz transplantlar yapılabilmektedir
GVHH riski daha düşüktür
Viral kontaminasyon ve enfeksiyon riski daha düşüktür HKH sayısının yetersiz olması kullanımını kısıtlamaktadır
Engraftman başarısızlığı riski diğer HKH kaynaklarına göre daha yüksektir Nötrofil ve trombosit engraftmanı daha geç olmaktadır
Donör olması için çocuk sahibi olmak gibi etik sorunlara yol açabilmektedir
Destek Bakım ve Proflaktik İlaçlar-1
Enfeksiyon-proflaksisi
Siprofloksasin: Bakteriyel enfeksiyon Flukanozol: Fungal proflaksi
Asiklovir: Herpes virüsler, CMV Gansiklovir: CMV pre-emptif tedavi TMP-SMX:Pneumocystis carinii IVIG/pentaglobülin
Hasta odasının özellikleri
HEPA (High-efficiency particulate air) filtreli oda: %99.97 etkinlik oranı ile ≥0.3 μm’li çaplı partiküller uzaklaştırılır.
Direk hava akımlı odalar
Devamlı pozitif hava basıncı farklı odalar
Destek Bakım ve Proflaktik İlaçlar-2
GVHD proflaksisi
Siklosporin A+metotreksat
VOD
Ursadeoksikolik asit Enoxiparin
Vitamin E Glutamin Diğer
GIS mukozası koruma: ranitidin/talcid
Antikonvülzif proflaksi (Busulfan alanlarda): fenitoin Diürez: lasiks
Analjezi: Parasetamol, ibuprofen, morfin
Anti-emetik: granisetron/dexametazon/metpamid Vitamin/elektrolit: Polivit, Vitamin K, folbiol, Mg Ağız bakımı
Beslenme: Oral alımı azalanlarda TPN Engraftman destek: G-CSF
HKHT akışı
KİT hazırlık Hazırlık rejimi HKHT 14-21
(-7)-(-12) 0
Nötrofil egraftmanı 100
Erken Dönem
Geçkomplikasyonlar
cGVHD, Enfeksiyon
yıllar
aGVHD enfeksiyon VOD hemorajik sistit engraftman sendromu kapiller leak sendromu
diffüz alveolar hemoraji
idiopatik pnömoni sendromu MOY
Engraftman değerlendirme
Kimerizm analizi:DNA bazlı teknikler.
DNA’nın polimorfism
gösteren bölgelerinin incelenmesi
Tam kan sayımı: Nötrofil ve trombosit sayıları
Kan grubu: Hasta kan grubunun donör kan grubuna dönüşmesi
Kimerizm: Hastadaki, donör ve hasta hücrelerinin oranları
Sitogenetik
(Cinsiyet farklılığı, Karyotipik anormallik)
Engraftman değerlendirme
Kimerizm analizi:
DNA’nın polimorfism gösteren bölgelerinin incelenmesi
Tam kan sayımı: Nötrofil ve trombosit sayıları
Kan grubu: Hasta kan grubunun donör kan grubuna dönüşmesi
Kimerizm: Nakil sonrası donör ve hasta hücrelerinin oranları
Sitogenetik
(Cinsiyet farklılığı, Karyotipik
anormallik)
Transplantasyon Komplikasyonları
aGVHD: HKHT’un en sık ve en önemli komplikasyondur
Donör immün hücrelerinin konak dokularına karşı verdiği reaksiyon
İnsidans: %10-%80 (Risk faktörlerine bağlı)
HLA uyumu
Tam uyumlu kardeş: risk düşük
Periderik kök hücre>Kemik iliği>Kord kanı T hücre deplesyonu: risk düşük
Hazırlık rejiminin yoğun olması: risk artar Malign hastalık: risk artar
Kadından erkeğe transplantasyon: risk artar Hasta donör CMV durumu
Kan grubu uygunsuzluğu: risk artar
Akut GVHD
NIH-Konsensus
Konferansında tanım (Kronik GVHD bulguları yokluğunda)
Klasik aGVHD: 100 günden önce
Persistan, tekrarlayan veya geç aGVHD: sıklıkla immünsüpresif tedavi kesilmesi veya DLI
sonucunda 100 günden sonra gelişen aGVHD
Akut GVHD tanımı
Ferrera JL, BBMT, 1999
Hedef hücre: epitel Cilt: epidermis, keratinosit
GIS: kript hücreleri KC: bilier epitel
1.Hazırlık rejimi doku hasarı
Hasta hücreleri barsak
apoptozis
2. Donör T h aktivasyonu
3.Selüler ve inf.
effektörler
Patofizyoloji
Klinik Bulgular
Klinik bulguların zamanı: Transplantasyondan 2-3 hafta sonra
Hedef organlar
Cilt: Makulopapüler döküntü: sıklıkla el ve ayak içlerinde (aGVHD başlangıcına işaret eder) Döküntü yayılır ve tüm vücudu kaplayabilir
Ağır vakalarda büller, desküamasyon ve soyulma
Karaciğer: Kolestatik hepatit
Kolestatik enzimlerde önemli artış
Transaminazlarda non-spesifik değişiklikler
Barsak: Bulantı ve yeşil, sulu ishal
Şiddetli vakalarda: karın ağrısı, kanlı ishal, Masif enteral sıvı kaybı
Tanı: klinik bulgular+biyopsi
Grade III Grade IV
Deskuamasyon
aGVHD cilt bulguları
aGVHD cilt bulguları
Evre Cilt (döküntü yaygınlığı) Karaciğer
(bilirubin) Barsak (günlük dışkı)
0 GVHD döküntüsü yok <2 mg/dl <500 ml/gün (çocuk:10ml/kg/gün)
1 Döküntü <%25 VYA 2-3 mg/dl 500-999 ml/gün (çocuk:10-19.9 ml/kg/gün).
Bulantı, kusma veya iştahsızlık
2 Döküntü %25-50 VYA 3.1-6
mg/dl 1000-1500 ml/gün (çocuk:20-30 ml/kg/gün)
3 Döküntü >%50 VYA 6.1-15
mg/dl >1500 ml/gün (çocuk:>30 ml/kg/gün) 4 Yaygın eritrodermi+büllöz
formasyon >15 mg/dl Şiddetli karın ağrısı ±ileus
Derece Cilt Karaciğer Barsak
1 Evre 1-2 0 0
2 Evre 3 veya Evre 1 veya Evre 1
3 - Evre 2-3 veya Evre 2-4
4 Evre 4 veya Evre 4 -
Evre-derecelendirme
Jacobsohn DA BMT 2008
Akut GVHD-tedavi
Primer tedavi: Kortikosteroid +siklosporin A
MPZ: 2 mg /kg/gün 14 gün
hasta cevap verirse kademeli doz azaltılması
Steroid direnci Tedavi sonrası 3 günde GVHD bulgularında ilerleme Tedavi sonrası 5 günde tedaviye yanıtsızlık
Sekonder tedavi:
Standart yaklaşım yok
Diğer immünsüpresif ilaçlar, TNF α blokajı, ekstrakorperal fotoferez (ECP), monoklonal antikorlar, ATG, monoklonal antikorlar
Ünitemizde MMF, ECP, etanersept, MKH, öncelikle tercih
ECP cihazı Hastalık şiddeti arttıkça cevap oranı düşer
Steroide direnç kötü prognoz
Oral alım ?
Steroid kullanımı Kas zayıflığı ve güçsüzlüğü
Fizik tedavi ve kişisel egzersiz programları Yumuşak diet ile enteral beslenme
Çok volümlü ishali olanlarda parenteral beslenme desteği
Ağır gastrointestinal GVHD
Sıvı-elektrolit dengesi
Protein kaybettiren entropati
Oktreotid ishal miktarının azaltılmasında faydalı olabilir
Uzun süreli oral alımın kesilmesi?
Destek tedavi
Beş yıllık yaşam oranı
Uzun süreli yaşam için en önemli prediktör faktör primer tedaviye (steroid) yanıt
Tedaviye tam cevap alınanlarda %50
Tam cevap vermeyen/ cevap vermeyenlerde %30
Ölüm nedeni en sıklıkla GVHD ve/veya enfeksiyon Grade göre yaşam oranları
grade III’de uzun süreli yaşam %30
grade IV’de <%5
Prognoz
Enfeksiyonlar
Transplantasyon hastalarında enfeksiyonu yatkınlık nedenleri 1. KİT sonrası immünsüpresyon
2. GVHH
3. GVHH nedeni ile steroid ve yoğun immünsüpresif tedaviler 4. CMV Reaktivasyonu
5. Uzun süre hastanede yatış
6. Santral venöz kateter
Enfeksiyonlar
Birinci faz Aplatik faz (hazırlık rejimi sonrası-nötrofil engraftmanı) Ağır nötropenik hastalarda olanlara benzer enfeksiyonlar
Aspergillozis olmak üzere mantar enfeksiyonlara yatkınlığın başlangıcı HSV başta olmak üzere viral enfeksiyonlar da görülebilir
İkinci faz Engraftman ile post-transplant 3-4 ay arası Hücre aracılı immün eksiklik
CMV enfeksiyonu
Diğer viral enfeksiyonlar (adenovirüsler, enterik virüsler, respiratuar virüsler)
GVHD enfeksiyon gelişiminde önemli
Üçüncü faz Geç post-transplant dönem (4. aydan sonra)
Kronik GVHD immün rekonstrüksiyonda olumsuz etki
Ig düzeyleri düşük (özelikle IgG2 düşük, polisakkarit antijenler cevap düşük):enkapsüle bakteriler
Tanım: Klinik bulgular olmaksızın kanda pozitif antijenemi veya PCR pozitifliği.
2 kez PCR ile >400 kopya/ml üstünde sonuçlanması veya 1 kez >1000 kopya/ml durumunda veya katlanarak hızla yükselen değerler
Risk faktörleri
1.Hasta ve donörün CMV seroljik durumu
2. Donör özelliği: HLA tam uyumlu olmayan akraba veya akraba dışı donöre> HLA tam uyumlu kardeş
3.Kök hücre kaynağı: Kord kanı>Kİ>PB
4.hazırlık rejimi: Fludarabin, ATG içeren rejimler
5.Ürün maniplasyonu: ex-vivo T hücre deplesyonu veya alemtuzumab kullanımı 6.GVHD
7. CD4 (+) hücre sayısının düşük olması 8. Pretransplant CMV viremisi olması 9. Posttransplant steroid kullanımı
CMV reaktivasyonu-1
İnsidans
İlk 100 gün: %45.4 180 gün: %64.8 365 gün: %71.2
Uygulama: preemptif tedavi (gansiklovir, foskarnet, valgansiklovir) CMV reaktivasyonu sonucunda
Organ tutulumu ile hastalık gelişimi
Graft kaybı
Sitopeni
GVHH gelişimi ve alevlenmesinde artış
İmmünsüpresyon (bakteriyel, fungal enfeksiyon riskinde artış)
Kullanılan ilaç toksisiteleri
İzlem: haftada 1-2 kez CMV PCR takibi
Reaktivasyonun erken saptanması mortalite ve morbiditeye azaltır
CMV reaktivasyonu-2
VOD
Hazırlık rejimi ilişkili hepatik toksisite sonucu gelişir.
Pediatrik hastalardaki insidansı: %27-40
VOD-insidans, risk faktörleri
VOD risk faktörleri
Beş yaşın altında olma
Haploidantik veya akraba dışı transplantasyon
Primer hastalık: ileri evre talasemi osteopetrozis, HFS, nöroblastom,
Busulfan içeren hazırlık rejimleri kullanılması
Myeloablatif rejimlerin kullanıldığı ikinci transplantasyonlar
Abdomianl radyasyon
Hepatik siroz
Transplantasyon öncesi gemtuzumab kullanımı
Modifiye Seattle Kriterleri
Bilirübin değerinin transplant sonrası ilk 30 günde 2 mg/dl’nin üzerinde olması ve aşağıdaki üç maddeden en az ikisinin bulunması
1. Hepatomegali 2. Asit
3. Kilo alımı (Bazal değerin%5’inden fazla)
Klinik Bulgular ve Tanı Kriterleri
Tanı için tamamlayıcı tetkikler
Ultrasonografi: portal akımda değişiklik, asit, hepatomegali, safra kesesi duvarında kalınlaşma)
Çeşitli biyolojik belirteçler: AT 3, protein C, protein S düzeylerinde düşme, PAI-1, tip 3 aminopeptid düzeylerinde artış
Transjuguler karaciğer biyopsisi
Hepatik venöz basınç gradienti ölçümü
Hafif Orta Şiddetli
Bilirubin (mg/dL) <5 5.1-8 >8
Karaciğer enzimleri (ALT/AST)
<3x normal 3-8x normal >8x normal
Başlangıça göre kilo artışı
< % 2 % 2-5 >% 5
Serum kreatinin Normal <2x normal >2x normal
Klinik değişim hızı Yavaş Orta Şiddetli
VOD-Klink evreleme
Defibrotid: anti-trombotik, anti-iskemik, anti-inflamatuar, endotel hücrelerini koruyucu, platelet aktivasyonunu azaltıcı ve fibrinolitik etkiye sahip
Ursodeoksikolik asit
Prostaglandin E1
Heparin
Antithrombin III
Doku plazminojen aktivatörü
Proflaksi ve Tedavi
Erken Görülen Diğer Komplikasyonlar
Hemorajik sistit
Engraftman sendromu Kapiller leak sendromu
Trombotik mikroanjiyopati Diffüz alveolar hemoraji
İdiopatik pnömoni sendromu
Multi-organ yetmezliği sendromu
Engraftman sendromu
Nötrofil engrfatmanı sonrası ilk 96 saat içinde 3 majör, 2 majör+1 minör
Major kriterler
Non-enfeksiyöz yüksek ateş Döküntü (VYA’nın >%25)
Yaygın AC enfeksiyonu (sıvı yüklenmesi, emboli, KKY’i olmaksızın)
Diğer (minör kriterler)
Hepatik disfonksiyon, renal yetmezlik, ağırlık artışı, ensefalopati
Tedavi: MPZ
Kronik GVHD
Kronik GVHD
İnsidans: %6-80
Genellikle akut GVHD hikayesi mevcut
Tek bir organ tutulumu olabildiği gibi yaygın tutulum da olabilir
Ağır klinik bulgular: eklem konraktürü, görme kaybı, son evre AC hastalığı, immünsüpresyon
Risk faktörleri: Akut GVHD’ye benzer
Akut GVHD ayrıca risk faktörü
Kronik GVHD bulguları-1
Organ veya bölge
Tanısal (kronik GVHH’nın kesin tanısı için
yeterli)
Ayırt edici (kronik GVHH’da görülür fakat tek başına
bulunması tanı koymak için yeterli değil)
Diğer bulgular Ortak (hem
akut/hem kronik GVHH’da
bulunur) Cilt Poikloderma
Liken planus benzeri bulgular Sklerotik bulgular Morfea benzeri bulgular
Liken sklerozis benzeri bulgular
Depigmentasyon Terleme bozukluğu İktiyozis
Keratozis pilaris Hipopigmentasyon Hiperpigmentasyon
Eritem
Makülopapüler döküntü
Kaşıntı
Tırnaklar Distrofi
Uzunlamasına çatlaklar, kırılmalar
Onikolizis
Pterigium ingius
Tırnak kaybı (genellikle simetrik; tırnakların çoğu etkilenir)
Saçlı deri ve vücut kılları
Skarın eşlik edebildiği
alopesi Saçlarda incelme,
donuk-kaba saçlar Saçlarda beyazlaşma
Organ veya bölge
Tanısal (kronik GVHH’nın kesin tanısı için yeterli)
Ayırt edici (kronik
GVHH’da görülür fakat tek başına bulunması tanı koymak için yeterli değil)
Diğer
bulgular Ortak (hem akut/hem kronik GVHH’da bulunur)
Ağız Liken tipi bulgular Hiperkeratotik plaklar
Ağız açılmasında kısıtlılık
Kserostomi Mukosel
Mukozal atrofi Psödomembran Ülserler
Jinjivit Mukozit Eritem Ağrı
Gözler Gözlerde kuruluk ve ağrı
Skatrisal konjonktivit Keratokonjuktivitis sika Punktat keratopati
Fotofobi Periorbital Hiperpigment asonBlefarit
Genital
bölge Liken planus benzeri bulgular
Vajinal skar veya stenoz
Erozyon Fissür Ülserler
Kronik GVHD bulguları-2
Organ veya bölge
Tanısal (kronik GVHH’nın kesin tanısı için yeterli)
Ayırt edici (kronik
GVHH’da görülür fakat tek başına bulunması tanı koymak için yeterli değil)
Diğer
bulgular Ortak (hem akut/hem kronik GVHH’da bulunur)
GIS Özefegeal halka Özefagusun üst ve orta
bölgelerinin striktür veya stenozu
Ekzokrin pankreas yetmezliği
İştahsızlık Bulantı Kusma İshal
Kilo kaybı
-Büyüme geriliği (infant ve çocuklarda)
-Total bilirübin ve alkalen fosfotaz seviyelerinin
normalin iki katından daha fazla artması
-ALT veya AST’nin
normalin iki katından daha fazla artması
Akciğer Akciğer biyopsisi ile bronşiolitis obliterans tanısı
Solunum fonksiyon testleri veya radyolojik yöntemlerle bronşioilitis obliterans tanısı
Kronik GVHD bulgular-3
Organ veya bölge
Tanısal (kronik GVHH’nın kesin tanısı için yeterli)
Ayırt edici (kronik
GVHH’da görülür fakat tek başına bulunması tanı koymak için yeterli değil)
Diğer
bulgular Ortak (hem akut/hem kronik GVHH’da bulunur)
Kas, fasia, eklemler
Fasiitis Sklerozise
sekonder olarak gelişen eklem sertliği veya kontraktürler
Myositis veya
polimyositis Ödem
Kas krampları Artralji veya artrit
Hematop oetik ve immün sistem
Trombositopeni Eozinofili
Lenfopeni Hipo veya
hipergamaglobülinemi Otoantikorlar (OİHA, ITP)
Diğer Perikardiyal veya plevral
efüzyon
AsitPeriferal nöropati Nefrotik sendrom Myastenia gravis
Kardiyak iletim anomalileri veya kardiyomyopati
Kronik GVHD Bulguları-4
1. Akut GVHD’den ayrımı yapılmalı
2. Bir tane diagnostik klinik bulgu veya pozitif biyopsi varlığında ayırt edici klinik bulgu
3. Diğer sebeplerin ekartasyonu