Geriatrik
Hastada Akut
Dispne Yönetimi
Dr. Serdar Özdemir
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunum planı
• Dispne tanımı
• Yaşa bağlı değişiklikler
• Dispne nedenleri
• Dispnesi olan yaşlı hastaya yaklaşım
• Pulmoner emboli ve yaşlı
• KOAH ve yaşlı
• Akut koroner sendrom ve yaşlı
• Kalp yetmezliği ve yaşlı
• Pnömoni ve yaşlı
• Dispne, yaşlılarda en sık görülen semptomlardan biridir.
• Nefes almada sıkıntı hissi, sağlıklı bir kişide yoğun fiziksel efor sırasında da ortaya çıkabilir.
• Patolojik dispne ise, insanlar normalde iyi tolere edilmesi gereken durumlarda nefes darlığı yaşanması durumudur.
• Yaşa bağlı değişiklikler, akut dispnesi olan yaşlı hastanın
değerlendirmesinde birçok zorlukları ortaya çıkarmaktadır.
• Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler, yaşlı hastaların semptomlarını algılayabilme yeteneğini etkiler.
• Komorbid tıbbi durumların fazlalığı, klinisyenlerin doğru tanı için kullandıkları tipik hastalık paternlerinin ve klinik bulguların
görülmemesine neden olmaktadır.
• Dispnenin tek şikayeti olduğu akut koroner sendrom gibi yaşamı tehdit eden hastalıkların atipik prezentasyonları yaygındır.
• Bu durum sıklıkla yanlış tanılara veya tanıda gecikmelere yol açmaktadır.
• Akut dispnesi olan yaşlı hastalara hatalı tanı konulması ve yanlış
tedavilerin uygulanması, morbidite ve mortalitede önemli bir artışla ilişkilidir.
Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis, and prognosis. Crit Care 2006;10(3):R82.
• Patolojik dispnenin objektif kanıtları taşipne, siyanoz ve bilinç durum değişikliğidir.
• Dispne hissine, kemreseptörler, mekanreseptörler ve akciğer
reseptörleri dahil olmak üzere birkaç farklı reseptör aracılık eder.
Mahler DA, Fierro-Carrion G, Baird JC. Evaluation of dyspnea in the elderly. Clin Geriatr Med 2003;19:19–33.
Yaşın dispne ve akciğer
fonksiyonu üzerine etkisi
• Yaşa bağlı bağ dokuda meydana gelen değişiklikler, bronşların hacimlerinin azalmasına ve elastikiyetini kaybetmesine neden olur.
• Bu değişiklikler bronşiollerin erken kapanmasına ve hava akımına artmış dirence neden olur.
• Alveollerin sayısının azalması gaz değişimi için gerekli yüzey alanında azalmasına neden olur.
• Zorlu ekspiratuar hacimde azalma meydana gelir.
Difüzyon kapasitesinde azalma meydana gelir.
Solunum kaslarının zayıflaması solunum kapasitelerini etkiler.
İnterkostal kıkırdak dokunun kalsifiye olması ve kostavertebral artritler toraks duvarının solunuma uyumunu etkiler.
Solunum kasları ve diyaframın kitlesinin azalması solunum işinin zorlaşmasına neden olur.
Yaşa bağlı
değişikliklerin sonuçları
Bütün bu değişiklikler yaşlıların solunum eforunun artmasına solunum
dekompansasyonuna meyilli olmasına neden olur.
Artmış solunum yüküne nörolojik
gerilemeye bağlı artmış aspirasyon riski ve öksürük refleksinin azalması koruyucu mekanizmaların etkinsizliğine neden olur.
Fizyolojik bu değişiklikler Pulmoner emboli gibi patolojik değişikliklerin algılanmasını ve tanınmasını zorlaştırır.
Dispne
nedenleri
Pulmoner nedenler Kardiyovaskuler nedenler
Metabolik nedenler Nörolojik ve
muskuler hastalıklar
Üst solunum yolu
tıkanıklıkları Psikolojik nedenler
Dispne nedenleri
• Pulmoner nedenler
• Pulmoner emboli
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
• Astım
• Pnömotoraks
• Pnömoni
• ARDS
• Plevral efüzyon
• Göğüs duvarı veya pulmoner travma
• Malignite
• Kardiyovaskuler nedenler
• Konjestif kalp yetmezliği
• Akciğer ödemi
• Akut koroner sendrom
• dysrhythmia
• Perikardiyal efüzyon / tamponad
• Anemi
Dispne nedenleri
• Metabolik nedenler
• Asidoz
• Sepsis
• Aspirin toksisitesi
• Nöromüsküler hastalıklar
• Serebrovasküler olay
• Miyozit
• Guillain-Barre sendromu
• Myastenia gravis
• Vokal kord felci
• Üst solunum yolu tıkanıklığı
• Anjioödem
• Anafilaksi
• İntrinsik tümör
• Tiroid genişlemesi
• Dış bası
• Yabancı cisim
• Psikiyatrik hastalıklar
• Hipervantilasyon
• Anksiyete
Yaşlı dispne hastasının ilk değerlendirmesi
• Akut nefes darlığı şikayeti ile gelen yaşlı hastanın başlangıç değerlendirmesi, öykü ve fizik
muayeneye dayanmalıdır.
• Yaşlılar sıklıkla dispneye katkıda bulunabilecek eşzamanlı çoklu tıbbi sorunlara sahiptirler.
• İyi bir hasta öyküsü almak yaşlılarda dispne için ayırıcı tanı listesinin daraltılmasında anahtar ilk adımdır.
• Bunun yanında yaşlıların hatırlayamadıkları hastalıkları ve ilaçları olabileceği de göz önüne alınmalıdır.
Dispnenin
sorgulanması
• Hastalarda
• Dispnenin akut veya kronik zeminde gelişip gelişmediği;
• Dispne geliştiği sırada efor durumu;
• Dispnenin tekrarlama durumu;
• Dispneye eşlik eden durumlar sorgulanmalıdır.
Olası dispne nedenleri
Göğüs ağrısı, çarpıntı, soğuk terleme > kardiyak nedenler
Öksürük, balgam, ateş >
enfeksiyöz nedenler
Bacakta şişlik, hemoptizi, ortopne > Pulmoner emboli
• Ray ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada başvuru şikayeti olan nefes darlığı olan yaşlı
hastalarda, % 43’üne öksürük, % 18’ine balgam, % 6’sına göğüs ağrısı ve% 1’ine hemoptizi eşlik ettiğini bildirmişlerdir.
• Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology,
emergency diagnosis, and prognosis. Crit Care 2006;10(3):R82.
• Geçmişte tıbbi öyküde hayati tehlike oluşturan komplikasyonlara neden
olabilecek KOAH, astım, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, malignite, derin ven trombozu, trombofili,
immünosüpresyon ve tıkayıcı hava yolu lezyonları gibi önceden mevcut tıbbi durumlar özellikle sorgulanmalıdır.
• Hastanın daha önceki hastane ve yoğun bakım yatışları sorgulanmalıdır.
• Yaşam boyu mesleki
maruziyetler, sigara içme
öyküsü, kalıtsal bozukluklar ve ailede bulunan tromboembolik, kardiyak, pulmoner veya
metabolik hastalıklar
hakkındaki bilgiler, ayırıcı
tanıda risk sınıflandırmasında yardımcı olabilir.
Fizik muayene
• Akut şiddetli solunum sıkıntısı ile başvurulduğunda, klinisyen hastanın stabilizasyonuna öncelik vermeli ve ardından daha ayrıntılı muayene yapmalıdır.
• Şiddetli dispnenin fizik muayene
bulguları; retraksiyonlar, soğuk terleme, bilinç bozukluğu, hipotansiyon, taşikardi ve taşipnedir.
• Hastanın stabilizasyonu için yaşamsal belirtileri ve hava yolu açıklığı, nefes alma ve dolaşım üzerine odaklanır.
• Damar yolu sağlanması, oksijen desteği ve kardiyak monitörizasyon ilk adımdır.
• Doku perfüzyonu ve oksijenizasyonu birincil öneme sahiptir.
• Apne, solunum yorgunluğu veya solunum yolunu açık tutamama söz konusu ise endotrakeal entübasyon yapılmalıdır.
• Tek taraflı solunum seslerinin alınmadığı durumda pnömotoraks, tek taraf entübasyonu, tek traflı plevral efüzyon veya tek taraf akciğerin tamamını tutan pnömoni akla gelmelidir.
• Solunum sesleri tek taraflı alınmamasına juguler venöz dolgunluk ve hipotansiyon eşlik ettiği durumlarda tansiyon pnömotoraks için acil iğne torakostomi yapılmalıdır.
• Fizik muayene de Pulmoner muayenenin yanı sıra ciltte siyanozun izlenmesi, palpasyonla krepitasyonun değerlendirilmesi önemlidir.
• Kardiyak muayenede kardiyak sesler ve üfürümler ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• S3 sistolik disfonksiyonu gösterirken S4 diyastolik disfonksiyonun belirtisidir.
• Yeni duyulan üfürüm yeni gelişen kapak disfonksiyonunun veya papiller rüptürün belirtisi olabilir.
• Juguler venöz dolgunluk kalp yetmezliği, kor pulmonale, tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad belirtisi olabilir.
• Toraks muayenesinin yanı sıra abdominal muayenede de
hepatojuguler reflü, assit gibi bulgular kalp yetmezliğini destekler.
• Nörolojik muayene de bilinç durumunun takibi, hipoksik hastalarda ajitasyon, anksiyete; hiperkapnik hastada sommonans
gelişebileceğinden önemlidir. Yine Guillain-Barre syndrome ya da
myasthenia gravis gibi solunum kaslarını tutan hastalıkları tanımak için gereklidir.
TANISAL TESTLER
• Yaşlı hastada tanısal testler planlanırken hastanın öyküsüne ve muayene bulgularına göre öncelikle yaşamı tehdit eden hastalıklar dışlanmalıdır.
• Yaşa bağlı değişikliklerin patolojik durumları maskelemesi ve tanınmasını güçleştirmesi yaşlı hastalarda tanısal testlerin önemini bir kat daha arttırmaktadır.
• Yaşlı hastalarda yine eşlik eden hastalıkları
sebebiyle sıklıkla bazal EKG ve PA akciğer grafileri yeni ve eski ayrımı yapılamayacak bulgular mevcut olabilir.
• Yaşlı hastalarda yine eşlik eden hastalıkları sebebiyle sıklıkla bazal EKG ve PA akciğer grafileri yeni ve eski ayrımı yapılamayacak bulgular
mevcut olabilir.
• Bu nedenle tam kan sayımı, elektrolitler, troponin, BNP gibi kan tetkikleri ve tomografi gibi ileri görüntüleme yöntemleri bu ayrımı yapabilmek için sıklıkla kullanılan tanısal testlerdir.
Morgan WC, Hodge HL. Diagnostic evaluation of dyspnea. Am Fam Physician 1998;57(4):711–6.
Pulmoner emboli ve yaşlılık
Yaşlı hastalar inme, kırıklar veya kronik
rahatsızlıkları nedeniyle immobil kalabilmekte bu da venöz staz artışına neden olmaktadır.
Travma, yanıklar, maligniteler, hormon replasman tedavileri, finrinojen ve prokoagulanların artışı hiperkoaguliteye neden olmaktadır.
Yine kırıklar, travma ve kemoteraptik ajanlar endotel hasarına neden olmaktadır
Bir başka deyişle yaşlı hasta Virchow triadının her kolu için artmış risk durumuna sahiptir.
• Yaşlı hastalarda Pulmoner emboli semptom ve bulguları sıklıkla benzer olsa da daha fazla hemoptizi izlenmektedir.
• Bununla birlikte yaşlı Pulmoner emboli hastaları gençlere göre daha fazla Pulmoner hipertansiyon bulguları izlenmektedir.
• 70 yaş üstü hastaların %85 inde PA akciğer grafilerinde anormal bulgu mevcuttur.
• D-dimer 60 yaş üzeri hastalarda eşlik ayrıcı tanıda yer alan pnömoni, AKS, kalp yetmezliği gibi patolojilerde de yükselebilmektedir.
• KOAH’na bağlı korpulmonale, eski kalp yetmezliğine bağlı BNP yüksekliği yaşlı hastada tanıyı zorlaştıran diğer nedenlerdir.
Berman AR, Arnsten JH. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism in the elderly.Clin Geriatr Med 2003;19:157–75.
KOAH ve yaşlı
• Yaşlılarda KOAH'ın patofizyolojisi, hava
yollarının elastikiyetini kaybetmesi ve kronik bronşite bağlı hava akımı obstrüksiyonu ve hiperkapni, amfizem ve hiperinflasyona neden olan hava hapsi ile karakterize edilir.
• KOAH hastalarında eşlik eden kalp
yetmezliği, pnömoni, gastroözevagial reflü semptomların artmasına neden olmaktadır.
• Yaşlı hastalarda respiratuar rezervin yaşa bağlı azalması atak döneminde hastaların kolaylıkla dekompanse olmasına neden olmaktadır.
• Yaşlı hastalarda KOAH tedavisini güçleştiren bir diğer nokta da hastaların kalp yetmezliği veya glokom nedeniyle beta bloker kullanmasıdır.
• Şiddetli solunum yetmezliği belirtileri, dakikada 25’den fazla solunum sayısı, hipoksinin neden olduğu ajitasyon, hiperkapninin neden olduğu uyku hali, solunum kas yorgunluğu, diyaforezis veya hava akımı
eksikliğinden kaynaklanan sessiz göğüsdür.
Tedavi
Tedavide hastaların oksijen saturasyonları %88-92 olacak
şekilde oksijen desteği verilmelidir.
İnhale beta-agonist ve ipratropium ile oral veya inhale steroidler
verilebilir.
Antibiyotik tedavisi önerilmektedir.
Akut koroner
sendrom ve yaşlı
• Dispne akut koroner sendromlu göğüs ağrısı olmayan yaşlı hastaların yarısında kardinal semptomdur.
• Koroner arter hastalığının gençlere göre daha yavaş gelişiyor olası kollaterel
beslenme sisteminin gelişmesine neden olmakta ve bir koruyucu olarak ortaya çıkmaktadır.
• Bunun yanında yaşlı hasta grubunda atipik prezentasyonun artışına neden olmaktadır.
• Koroner arter hastalığında zaten yaş sigara, hipertansiyon, diyabet gibi başlı başına bir risk faktörüdür.
• Fizik muayenede hipotansiyon, ral, periferik ödem kötü sonlanım için riski arttıran bulgulardır.
• Yaşlılar önceki MI'lerin sekelleri, sol ventrikül hipertrofisi, önceden var olan bloklar nedeniyle anormal bazal EKG'lere sahip olma
eğilimindedir.
• Hastaların EKG’si değerlendirirken mümkünse eski EKG ile beraber değerlendirilmelidir.
Kalp yetmezliği ve yaşlı
• 65 yaş üstünde popülasyonun %10’unda sistolik veya diyastolik disfonsiyon
mevcuttur.
• 65 yaş üstü hastaların en sık hastaneye yatış nedeni dekompanse kalp yetmezliğidir.
• Kalp yetmezliği olan yaşlı hastaların en sık acil başvuru nedeni dispnedir.
Gupta R, Kaufman S. Cardiovascular
emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2006;24:339–70.
• Aort ve diğer büyük damarlar yaşla birlikte elastikiyeti azalmaktadır.
• Elastikiyetin azalması, sol ventrikül hipertrofisine, artan oksijen
gereksinimlerine ve sonuçta sistolik ve diyastolik kalp yetmezliğine neden olur.
• Kalp yetmezliğinde böbrek perfüzyonunun azalması, sıvı tutulmasına yol açar ve kalbin yetersiz pompa fonksiyonu ve hacim yüklenmesi semptomların daha kötüleşmesine neden olur.
• Kalp yetmezliği öyküsü ve nefes darlığı ile başvuran hastada; son kilo alımı, ilaç değişiklikleri, ilaç uyumu ve idrar çıkışındaki değişiklikler sorgulanmalıdır.
• Kalp yetmezliğinin dekompanse olma nedenleri arasında diyet tuzunun aşırı yüklenmesi, ilaç uyumsuzluğu, miyokart iskemisi, aritmiler, böbrek yetmezliği, PE, kontrolsüz hipertansiyon ve enfeksiyonlar yer almaktadır.
• Kalp yetmezliği olan dispneik yaşlı hastaların laboratuvar tetkikleri, tam kan hücresi sayımı, elektrolitler, kardiyak enzimler ve BNP
düzeyini içermelidir.
• Aneminin kalp yetmezliğinde mortalite ve morbiditeden sorumlu olduğu unutulmamalıdır.
Pnömoni ve yaşlı hasta
• Pnömoni 65 yaş üsütü polpulasyonda en sık beşinci ölüm nedenidir.
• Yaşa bağlı değişiklikler ve komorbid
hastalıklar, pnömoninin yüksek morbidite ve mortalite oranlarına katkıda bulunur.
• Mukosilier aktivitede de bozukluklar ve balgamı çıkarabilme yeteneğinin
zayıflaması, solunum sisteminde bulunan bakteri ve mukusun temizlenmesini
engeller.
• Bu nedenle, yaşlı hastaların solunum sisteminde gram negatif bakteriler daha fazla kolonize olmaktadır.
• Yutma refleksinin bozulması aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi risklerinin artmasına neden olur.
• Yaşa bağlı göğüs duvarının elastikiyeti kaybetmesi ve solunum kaslarının atrofiye olması yaşlıların solunum çabasının artmasına ve pnömoniye yakalandıklarında kliğinin daha ağır seyretmesine neden olmaktadır.
• Pnömonisi olan yaşlı hastalarda mortalite ve morbidite riskini artıran diğer faktörler arasında azalmış fiziksel aktivite, hastane yatış çıkışları, yetersiz beslenme, sigara içme ve KOAH, kalp hastalığı, diyabet ve
malignite gibi önceden var olan komorbiditeler bulunmaktadır.
• Pnömonisi olan yaşlı hastaların acil servise başvuru nedenleri, yeme içmede azalma, bilinç burum değişikliği, artmış düşme sıklığı, kronik durumların kötüleşmesi veya normal günlük aktiviteleri yapma
yeteneğinde azalma gibi spesifik olmayan semptomlar veya şikayetler olabilir.
Niederman MS, Ahmed QA. Community-acquired pneumonia in elderly patients. Clin Geriatr Med 2003;19:101–20.
