Oküler Tüberküloz I: Epidemiyoloji, Patogenez ve Klinik Özellikler
Ocular Tuberculosis I: Epidemiology, Pathogenesis and Clinical Features
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sumru Önal, Altunizade Mah. Tophanelioglu Cad. 13/15, 34660 ‹stanbul, Türkiye
Tel: +90 216 3271010 Gsm: +90 532 230 32 44 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 11.06.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 21.12.2010
Özet
Dünya Sa¤l›k Örgütü tüberküloz (TB) enfeksiyonunu morbidite ve mortalitenin en s›k nedeni olmas› sebebi ile global bir acil olarak ilan etmifltir. TB aside dayan›kl› bir basil olan Mycobacterium tuberculosis’in yol açt›¤› bir enfeksiyon olup genellikle akci¤er dokusunu etkiler [pulmoner TB (PTB)]. Ancak vücudun di¤er organ ve sistemlerinde de hastal›¤a yol açabilmektedir [Ekstrapulmoner TB (EPTB)]. PTB olan hastalar›n %1,4’ünde oküler bulgular›n geliflece¤i tahmin edilmek- tedir, buna karfl›n oküler TB olan hastalar›n ço¤unda PTB saptanamamaktad›r. Oküler mikobakterium tüberkülozis enfek- siyonu PTB veya EPTB’nin hematojen yay›l›m›n›n sonucudur. Semptomatik hastal›k birincil enfeksiyondan ziyade genel- likle oküler dokuda canl›l›¤›n› sürdürmüfl olan sessiz lezyonlar›n reaktivasyonu yolu ile gerçekleflir. Ayr›ca immun- arac›l›kl› oküler TB uzak bir odakta (örne¤in akci¤er) yer alan mikobakterium tüberkülozis antijenlerine karfl› afl›r› duyarl›l›k nedeni ile meydana gelebilir. Bu afl›r› duyarl›l›k bakteri gözde bulunmad›¤› halde inflamasyon ile neticelenir. TB’a ba¤l›
intraoküler inflamasyon (üveit) prezentasyonlar› içinde en s›k olarak gözleneni arka üveit olup bunu s›ras› ile ön üveit, panüveit ve intermediyer üveit takip etmektedir. ‹ntraoküler TB tan›s› için standardize edilmifl tan›sal kriterlerin olmamas›
nedeni ile tan› ve tedavi konusunda zorluklar bulunmaktad›r. Son dönemlerde saflaflt›r›lm›fl protein türevi (PPD) deri testi, interferon gama sal›n›m analizleri, toraks›n bilgisayarl› tomografisi ve polimeraz zincir reaksiyonu ile ilgili yap›lm›fl çal›flmalar oküler TB tan›s›n›n konulmas›nda yeni yaklafl›mlar›n do¤mas›na neden olmufltur. Bu derleme serisi, güncel lit- eratür ›fl›¤›nda klinik özellikler, tan›sal yaklafl›mlar, tan›sal kriterler ve tedavi üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 171-81)
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, göz tutulumu, üveit, tan›, tedavi
Summary
The World Health Organization has declared tuberculosis (TB) to be a global emergency, as it remains the most com- mon single cause of morbidity and mortality worldwide. TB is caused by the acid-fast bacillus Mycobacterium tubercu- losis and primarily affects the lungs [pulmonary TB (PTB)]. It can also affect any other part of the body [extrapulmonary TB (EPTB)]. It is estimated that 1.4% of patients with PTB will eventually develop ocular disease; however, in the major- ity of cases of ocular TB, PTB may not be documented. Ocular TB infection is usually a result of hematogenous spread during PTB or EPTB. Symptomatic disease most commonly develops after reactivation of dormant foci in the ocular tis- sue rather than being the manifestation of the initial infection. Immune-mediated ocular TB can occur due to hypersen- sitivity to M. tuberculosis antigens from a distant focus (such as lungs), despite the absence of the bacterium in the eye.
The most common clinical presentation of intraocular inflammation (uveitis) due to TB appears to be posterior uveitis, followed by anterior uveitis, panuveitis and intermediate uveitis. The absence of uniform diagnostic criteria for intraoc- ular TB has led to confusion regarding its diagnosis and management. Recent studies on the clinical importance of puri- fied protein derivative (PPD) skin test, interferon-gamma release assays, chest computed tomography and polymerase chain reaction have provided a new approach to diagnosing ocular TB. This review series focuses on the clinical features, diagnostic techniques, diagnostic criteria, and treatment modalities in the light of recent literature. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 171-81)
Key Words: Tuberculosis, ocular involvement, uveitis, diagnosis, treatment
Sumru Önal, ‹lknur Tu¤al-Tutkun*
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
*‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Tüberküloz (TB) aside dayan›kl› bir basil olan Myco- bacterium tuberculosis’in yol açt›¤› bir enfeksiyon olup patolojik olarak granülom oluflumu ile karakterize bir has- tal›kt›r.1TB genellikle akci¤er dokusunu etkiler [pulmoner TB (PTB)]. Ancak vücudun di¤er organ ve sistemlerinde de hastal›¤a yol açabilmektedir [Ekstrapulmoner TB (EPTB)]. EPTB gastrointestinal, genitoüriner, kardiovaskü- ler sistem ve cilt, santral sinir sistemi ve gözde tutuluma yol açar. EPTB klinik olarak aflikar PTB ile birlikte gözlene- bilece¤i gibi klinik veya laboratuar olarak pulmoner tutu- lum olmaks›z›n, izole olarak da gözlenebilir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü (“World Health Organization”, WHO) tüberküloz enfeksiyonunu, y›lda yaklafl›k 3 milyon ölüme yol açan morbidite ve mortalitenin tek bafl›na en s›k nedeni olmas› sebebi ile global bir acil olarak ilan et- mifltir.2-4TB’un dünya genelindeki y›ll›k insidans› 8,7 mil- yon olarak kabul edilmektedir. Son y›llarda immun yet- mezli¤i olan bireylerde EPTB oran›nda art›fl bildirilmekte- dir. AIDS ve TB olan hastalar›n %50’sinden fazlas›nda eks- trapulmoner tutulum gözlenmektedir. Bu nedenle oküler TB, intraoküler inflamasyonun önemli bir nedeni olarak ortaya ç›kmaktad›r.5
Tüberküloz ve Oküler Tüberkülozun Epidemiyolojisi
Yaklafl›k olarak 2 milyar kifli yani dünya nüfusunun üç- te biri M. tuberculosis ile enfekte olup bu bireylerin
%10’unun hayatlar› içinde bir dönemde hastal›k gelifltire- cekleri öngörülmektedir.6 TB’un co¤rafi da¤›l›m› önemli ölçüde farkl›l›k göstermektedir. Total TB kitlesinin
%80’inin 22 ülkede (Hindistan, Çin, Endonezya, Bangla- defl, Pakistan, Nijerya, Filipinler, Güney Afrika, Rus Fede- rasyonu, Etiyopya, Vietnam, Kongo Demokratik Cumhu- riyeti, Brezilya, Tanzanya, Kenya, Tayland, Miyanmar, Af- ganistan, Uganda, Peru, Zimbabwe ve Kamboçya) bulun- du¤u bilinmektedir.4,7
2000 y›l›nda WHO 3,7 milyon TB vakas› bildirmifltir.
Bu hastalar›n %20’si Afrika, %6’s› Amerika k›tas›ndan,
%4’ü Akdeniz ülkelerinden, %10’u Avrupa, %38’i Güney Asya ve %22’si bat› Pasifik’den bildirilmifltir.3,4,6Amerika Birleflik Devletleri (ABD) gibi geliflmifl ülkelerde, Hastal›k Kontrol ve Önlenmesi Merkezi (“Centers for Disease Con- trol and Prevention”, CDC) taraf›ndan 2004 y›l›nda ger- çeklefltirilen epidemiyolojik çal›flmada 14,511 do¤rulan- m›fl TB (4.9 olgu: 100,000 popülasyon) vakas› saptanm›fl- t›r.2 Tan›s› do¤rulanm›fl hastalar›n %50’sinden fazlas›
ABD-d›fl›nda do¤mufl olan göçmenlerden oluflmaktad›r.
Asyal›lar, Afrikal› Amerikal›lar ve ‹spanyol ›rk›ndan olan- larda TB oran›nda beyaz ›rka göre s›ras› ile 20, 8,3 ve 7,5 kat art›fl saptanm›flt›r.2Yine 2002 y›l› öncesi ve sonras› TB hastal›k h›z› oran›n›n ABD-d›fl›nda do¤umlu göçmenlerde art›fl gösterdi¤i saptanm›flt›r. Bu veriye dayanarak sebebi çok faktörlü olabilecek TB için ›rk farkl›l›¤›n›n devam et- mekte oldu¤u sonucuna ulafl›lm›flt›r. ‹laç ve alkol kullan›- m›, hapis olma durumu, düflük sosyokültürel durum, sa¤- l›k durumundaki genel etnik farkl›l›klar, sa¤l›k hizmetine ulaflmada farkl›l›klar, eflit olmayan tedavi olanaklar› ve sa¤l›k hizmetine ulaflmadaki yap›sal bozukluklar, hastal›-
¤›n da¤›l›m›ndaki eflitsizli¤i aç›klayabilecek faktörler ola- rak kabul edilmektedir.8ABD’de EPTB özellikle çocuk, ka- d›n, Asyal›, yerli Amerikal›, Afrikal› Amerikal› ve ABD-d›- fl› do¤umlularda gözlenmektedir. Yine 1993-2003 y›llar›
aras›nda ABD’de tüberküloz insidans›nda %44 oran›nda çok ciddi bir azalma gözlenmifltir.2,7,9Y›llar içinde PTB’da azalma olmas›na ra¤men ayn› dönemde EPTB’da azalma oran› y›lda %1’den daha düflük olmufltur.10
Human ‹mmunodeficiency Virus (HIV) epidemisinin TB enfeksiyonunun global epidemiyolojisine çok önemli katk›s› olmufltur. TB enfeksiyonunun HIV ile enfekte birey- ler taraf›ndan kolayl›kla al›nabilece¤i ve yay›labilece¤i bi- linmektedir.11 Geliflen ülkelerde kötü hijyen, sanitasyon noksanl›¤›, fakirlik ve ilaç rezistans› sebebi ile HIV ile en- fekte olmufl bireylerde en s›k gözlenen f›rsatç› enfeksiyon TB enfeksiyonudur.6
Türkiye’de 20. yüzy›l›n bafl›nda ciddi bir TB epidemisi yaflanm›flt›r ve TB ölümleri bütün ölüm nedenleri içinde birinci s›rada gösterilmifltir. Yap›lan de¤erlendirmelerde 1945 y›l›nda TB ölümleri yüz binde 262 ve 1950 y›l›nda yüz binde 204 olarak saptanm›flt›r. TB insidans› Avrupa ülkelerinin ço¤unda yüz binde 20’den az olarak gösteri- lirken Hindistan, Bangladefl, Çin gibi ülkelerde yüz binde 100’ün üstünde ve hatta yüz binde 200 civar›ndad›r. Ül-
Tutulum Özellikleri
1. Ön üveit Granülomatöz, nongranülomatöz, iris nodülleri, siliyer cisim tüberkülü 2. ‹ntermediyer üveit Pars plana ve periferik
üveada organize eksudalar ile birlikte granülomatöz, nongranülomatöz
3. Arka üveit ve Koroidal tüberkülomu, koroidde tüberküller, panüveit subretinal abse, serpijinöz benzeri koroidit 4. Retinit ve retinal vaskülit*
5. Nöroretinit ve optik nöropati 6. Endoftalmi ve panoftalmi
Eales hastal›¤› baz› yazarlar taraf›ndan TB enfeksiyonu/afl›r› duyarl›l›k yan›t› olarak kabul edilmektedir
Tablo 1. ‹ntraoküler tüberkülozun klinik prezentasyonlar›
kemizdeki TB hastal›k insidans› 2000 y›l›nda Verem Savafl Dispanserlerine kay›tl› hastalara göre hesapland›¤›nda yüz binde 27 olarak gözükmektedir. WHO’nun 1999 raporunda yer alan bilgiye göre Türkiye’de TB insidans›
yüz binde 33,1 olarak verilmektedir. Yine WHO’nun 2002 raporuna göre Türkiye’de TB insidans› yüz binde 27 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde TB ile enfekte olmufl nüfus oran›n›n yüksek oldu¤u bilinmektedir. Bu konu ile ilgili olarak 1953-1959 y›llar› ve 1980-1982 y›llar›n› kap- sayan iki döneme iliflkin veri bulunmaktad›r. Buna göre 1953-59 y›llar› aras›nda nüfusun % 56’s› ve 1980-82 y›l- lar› aras›nda ise % 25’i TB ile enfekte olmufl gözükmekte- dir. Ülkemizde 1982 y›l›ndan sonras›na ait prevalans ça- l›flmas› bulunmamaktad›r.12
‹ntraoküler TB’un tan›s›n›n konulmas›nda ortak kriter- lerin kullan›lmamas› ve belirlenmifl olmamas› ve tan›n›n laboratuar ile do¤rulanmas›ndaki güçlük nedeni ile intra- oküler TB prevelans› konusunda kesin veriler bulunma- maktad›r. ABD’de 10542 primer PTB’lu hastan›n incelen- di¤i çal›flmada oküler TB s›kl›¤› %1,4 gibi düflük bir oran- da bildirilmifltir.13 Ancak 1997 y›l›nda ‹spanya’da yap›lan ve rastgele seçilen 100 kültür ile kan›tlanm›fl sistemik TB hastas›n›n 18’inde oküler lezyonlar tan›mlanm›flt›r.14
ABD’de TB granülomatöz üveit antitelerinin %80’inde altta yatan patoloji olarak kabul görürken daha sonra ya- p›lan çal›flmada bu oran %0,5’in alt›nda saptanm›flt›r15-17. Dünya genelinde yap›lan çal›flmalarda TB Japonya’da üveit hastalar›n›n %6,9’unda, Çin’de üveit hastalar›n›n
%4’ünde, Suudi Arabistan’da üveit hastalar›n›n %10.5’in- de ve ‹talya’da ön üveit hastalar›n›n %6,31’inde altta ya- tan etiyolojik faktör olarak gösterilmektedir.18-21Danimar- ka’da TB kronik iridosiklit, dissemine koroidit ve periflebi- tin ve Rusya’da arka üveitin önemli bir sebebi olarak bil- dirilmektedir.22-23 Hindistan’da PTB endemik bir hastal›k olma özelli¤ini tafl›maktad›r. Güney Hindistan’da aktif PTB ve EPTB hastalar›n›n %1,39’unda oküler tutulum bildiril- mektedir.24 Yine ayn› merkezden yap›lan çal›flmada TB üveit hastalar›n›n %0,39’unda etiyolojik etken olarak gös- terilmektedir.25Kuzey Hindistan’dan yap›lan bir baflka ça- l›flmada ise spesifik üveit tan›s› konulmufl hastalar›n
%30’unda enfeksiyöz etiyoloji sorumlu tutulmufl ve en- feksiyöz etiyolojiye sahip hastalar›n da üçte ikisinde olas›
intraoküler TB tan›s› konulmufltur.26 Bu çal›flmada intra- oküler s›v›n›n polimeraz zincir reaksiyonu (“polymerase chain reaction”, PCR) incelemesi ile tan› konulmufl ve gü- ney-kuzey Hindistan fark›n›n tan›sal de¤erlendirmede
Resim 1. Sol gözde optik disk üst nazalinde yerleflimli tüberkülom
Resim 2. Sol gözde görme kayb› flikayeti ile baflvuran 7 yafl›ndaki k›z hastan›n yap›lan oftalmolojik muayenesinde sa¤ gözde özellik saptan- mad›. Sol gözde görme keskinli¤i ›fl›k hissi düzeyinde idi.
Biyomikroskopisinde konjonktival hiperemi, siliyer enjeksiyon, kornea endotelinde yayg›n ince keratik presipite ve 4(+) hücre saptand›. Altta 0,5 mm’lik fibrinli hipopyon mevcut idi
Resim 3. Foto¤raf 2’de ön segmenti gözlenen hastan›n renkli fundus foto¤raf›. Fundus muayenesinde vitreusta flakon fleklinde infiltrasyon ile alt ve temporalde beyaz kabar›k kitlesel lezyon gözlendi. Lezyon subretinal kitle olarak de¤erlendirildi
PCR gibi hassas inceleme ile yap›lm›fl olmas› fark›ndan kaynaklanabilece¤i görüflü ortaya at›lm›flt›r.26
Türkiye’den üçüncü merkezlerde yap›lan epidemiyo- lojik bir çal›flmada üveit hastalar›n›n %0,3’ünde TB etiyo- lojik etken olarak saptanm›flt›r.27
Tüberküloz Enfeksiyonunun Klinik Özellikleri
TB enfeksiyonu kifliden kifliye hava yolu ile kifli öksür- dü¤ünde, hapfl›rd›¤›nda veya konufltu¤unda bulaflmakta- d›r. 1-5 μm boyutundaki damlac›klar havada birkaç saate kadar as›l› kalabilmektedir. ‹nsanlarda enfeksiyonun olu- flabilmesi için 5-200 inhale edilmifl basil yeterli olabilmek- tedir.28Hastal›¤a karfl› rezistans ve hastal›¤›n geliflimi kifli- nin do¤ufltan olan (“innate”) immünitesi ile iliflkilidir. Ba- sil ile karfl›laflan bireylerin yaklafl›k %10’unda basil ile te- mastan birkaç y›l sonra enfeksiyon hastal›¤a yol açabil- mekle birlikte TB basilini tafl›yan havan›n solunmas› ile ki- fli ço¤unlukla asemptomatik olarak enfekte olur. Olgula- r›n %90’›nda asemptomatik enfeksiyon gözlenmektedir ve hastal›¤›n bu formuna latent TB enfeksiyonu (LTBI) ad›
verilmektedir. Dünya popülasyonunun üçte birinde LTBI oldu¤u tahmin edilmektedir. LTBI bulafl›c› de¤ildir ve LTBI’li bireylerin yaklafl›k %5’inde (yaklafl›k 100 milyon in- san) gelecekte TB geliflece¤i ön görülmektedir. LTBI’nin TB’ye ilerlemesi immun sistemi zay›flam›fl bireylerde, ya- k›n zamanda TB enfeksiyonu kapm›fl olanlarda ve baz›
özel medikal durumlara sahip bireylerde daha s›k olarak gözlenmektedir. Geç geliflimli hastal›k yani LTBI’nin TB’a ilerlemesi TB’un reaktivasyonu (post-primer veya sekon- der TB) olarak adland›r›lmaktad›r.29-31
TB’un PTB ve EPTB tutulumlar›n›n yan› s›ra enfeksiyöz organizmalar›n hematojen yolla pulmoner sistemin d›fl›na çeflitli organlara yay›lmalar› da söz konusudur. Bu klinik forma miliyer TB (dissemine TB) ad› verilmektedir. Miliyer TB enfeksiyonunda pulmoner sistemde veya ekstrapul- moner sistemlerde çok say›da “kurflun benzeri” lezyonlar gözlenir. Hastal›¤›n bu formu TB olgular›n›n %1,3’ünü oluflturmaktad›r.29-31
Pulmoner Tüberküloz
PTB primer enfeksiyon veya akci¤erde reaktivasyon sonucu geliflir.31
Primer Tüberküloz
Primer TB enfeksiyonu immun olarak sa¤l›kl› eriflkin bi- reylerde genellikle subklinik bir seyir izlemektedir. Tara- ma amac› ile yap›lm›fl bir akci¤er grafisinde alt veya orta akci¤er bölgesinde pnömoni olarak ortaya ç›kabilmekte- dir. Çocuklarda hilar bölgede geniflleme bronfliyal t›kan›k- l›¤a neden olabilmektedir. HIV pozitif bireylerde primer enfeksiyon bafllang›c›ndan birkaç hafta-ay sonra aktif TB’a ilerleyerek çok a¤›r seyretmektedir.31
Resim 4. Foto¤raf 3’de renkli fundus foto¤raf› gözlenen hastan›n orbi- ta bilgisayarl› tomografisinde subretinal yerleflimli ve glob tempora- line de uzan›m gösteren subretinal abse lezyonu. Çocu¤un sistemik sorgulamas›nda boyun bölgesinde lenfadenopati tespit edildi. Yap›lan sistemik de¤erlendirmede PPD 25 mm olarak tespit edildi. Eritrosit sedimentasyon h›z› 62 mm/saat idi. Akci¤erde lezyon saptanmayan hastan›n mide suyunda aside rezistan basil gözlenmedi
Resim 5. Foto¤raf 2-4’de tarif edilen hastan›n pediatri anabilim dal›nca istenilen kranial bilgisayarl› tomografisinde beyin parakimi içinde multipl yerleflimli abseler gözlendi. Beyin omurilik s›v›s› (BOS) bas›nc› normal bulundu ve BOS’ta aside rezistan basil gözlenmedi.
Hastaya rifampisin, izoniazid ve etambütolden oluflan anti-tüberküloz tedavi baflland›
Reaktivasyon Tüberkülozu
LTBI’nin TB’a ilerlemesi TB’un reaktivasyonu (post-pri- mer veya sekonder TB) olarak adland›r›lmaktad›r. Yani da- ha önce enfekte olmufl bireylerde gözlenir ve respiratuar bulgulardan daha a¤›rl›kl› olarak sistemik bulgular ile or- taya ç›kar. Reaktivasyon TB’unda reaktivasyon akci¤erin herhangi bir bölgesinde gözlenebilmekle birlikte en çok etkilenen bölge akci¤erlerin apeksidir. Kilo kayb›, ifltahs›z- l›k, düflük-dereceli atefl ve gece terlemeleri s›kt›r. HIV ile enfekte olmufl hastalarda TB reaktivasyonu hastal›¤›n er- ken evresinde meydana gelmektedir. TB basili di¤er f›r- satç› enfeksiyon etkenlerinden daha virulan oldu¤undan, genellikle AIDS tan›s›n›n konulmas›nda tan› koydurucu enfeksiyon olarak rol almaktad›r.31
‹mmun olarak sa¤l›kl› bireylerde reaktivasyon olarak gözlenen PTB üst loblar›n posterior apikal bölgesinde (hastalar›n %80-90’›nda) ile alt loblar›n üst segmentlerin- de meydana gelmektedir. Bu bölgelere karfl› yatk›nl›¤›n kayna¤› olarak akci¤erin hiperoksik bölgeleri olmalar› ve basilin aerobik do¤as› gösterilmektedir. Bu bölgelerde lenf ak›m›n›n düflük olmas› da mikroorganizmalar›n daha az temizlenmesi yolu ile katk›da bulunmaktad›r. Sa¤l›kl›
bir birey tedavi edilmedi¤i takdirde PTB kronik progresif bir hastal›k haline gelmektedir. Progresyonun seyrinde kazeifikasyon nekrozu, parsiyel likefaksiyon ve kavite olu- flumu gözlenmektedir. Kaviteler transbronfliyal yay›l›ma veya rekürran hemoptiziye yol açacak flekilde bronfllara aç›labilmektedir. Klinik bulgular aras›nda kronik öksürük ve kanl› balgam yer al›r. Fizik muayene bazen normal ola- bilir veya akci¤erde konsolidasyon bulgusu vermektedir.
Etkin ilaç tedavisi ile hastal›k iyileflebilmekte ve hatta te- davi kavitelerin kapanmas›na dahi yol açmaktad›r. HIV pozitif bireylerde akci¤erde diffuz infiltrasyon, hilar veya mediastinal lenfadenopati veya kavitasyon ortaya ç›k- maktad›r. Akci¤er grafisindeki bulgular immunsupresyo- nun derecesi ile do¤rudan iliflkilidir. CD4+ lenfosit say›s›
200/mm3 de¤erinin alt›nda olan hastalarda hilar veya mediastinal lenfadenopati gözlenmesi daha ola¤an iken lenfosit say›s› 200/mm3üzerindeki hastalarda kavitasyon bulgusu ön plandad›r.31
Ekstrapulmoner Tüberküloz
TB vücuttaki her organ› etkileyebilmektedir. EPTB tan›- s›n›n konulmas› belirtilerin spesifik özellik tafl›mamas› ne- deni ile güçlük arz etmektedir. Tan› genellikle biyopsi ile konulmaktad›r. EPTB ço¤unlukla primer TB’un hematojen yay›l›m›n›n neticesi olarak ortaya ç›kmaktad›r. Ancak gas- trointestinal TB farkl› olarak yayg›n kaviter PTB enfeksiyo- nunda organizmalar›n yutularak kontamine olmas› yolu
ile gözlenmektedir. Genellikle basili harap eden mide asi- tinin bulunmamas› nedeniyle postgastrektomi hastalar›
gastrointestinal tutuluma daha yatk›nd›rlar. Genital enfek- siyon genellikle hematojen kaynakl›d›r, ancak prostatik veya epididimal hastal›¤a sahip erkek partnerden seksüel yay›l›m ile de meydana gelebilmektedir. Effüzyon ile bir- likte plörezi hematojen, lenfatik veya pulmoner lezyonun rüptürü sonucu plevral bofllu¤a direkt yay›l›m ile meyda- na gelebilmektedir.31
TB’da gözün tüm dokular› etkilenebilmektedir. Oküler tutulum oküler tüberkülozun klinik özellikleri bafll›¤› alt›n- da detayl› olarak anlat›lacakt›r.
Miliyer TB yayg›n hematojen yay›l›m sonucu gelifl- mektedir. Genellikle primer TB s›ras›nda gözlenmektedir ve bu nedenle hastan›n geçmifl TB hikayesi yoktur. Tipik kurflun benzeri radyolojik bulgunun belirgin hale gelmesi 4-6 hafta sürmektedir ve bu durum da erken tan›y› güç- lefltirmektedir. Tüberkülin anerjisi s›kt›r ve bu nedenle ta- n›da TB düflünülmesini etkileyebilmektedir. HIV pozitif hastalarda dissemine TB septik flok olarak bulgu verebil- mektedir.31
Patogenez
Mikobakteri içeren damlac›¤›n inhalasyonunu takiben organizma bronfliyal sistemden afla¤›ya do¤ru ilerleyerek respiratuar bronfliyole veya alveollere yerleflir. Burada ilk olarak alveolar makrofajlar ile karfl› karfl›ya gelir. TB enfek- siyonunun patogenezinde 5 evre söz konusudur6,32,31.
Evre 1. Toll-benzeri ve kompleman reseptörleri tafl›yan alveolar makrofajlar basili fagosite eder. Bakteri genellikle alveolar makrofaj taraf›ndan yok edilir, aksi takdirde bakte- ri geliflimini sürdürür ve alveolar makrofaja hasar vererek tüberkül oluflumunun bafllang›ç nüvesini oluflturur.
Evre 2. Dolafl›mda yer alan monositler bakteriyi fago- sitoza u¤ratmak üzere nüvenin oldu¤u bölgeye göç eder- ler. Makrofaj fagozomlar›nda yer alan bakteriler fagozom- lar ile lizozomlar›n füzyonuna engel olarak hasar görme- lerini engellerler ve ço¤almaya devam ederler.
Evre 3. Geç tip bir afl›r› duyarl›l›k yan›t› meydana ge- lerek bakteri ile yüklü makrofajlar hasara u¤rat›l›r ve bak- teri ço¤almas› s›n›rland›r›l›r. Canl› kalan bakteriler ise yer- leflik kal›r. Meydana gelen geç tip afl›r› duyarl›l›k yan›t› ka- zeöz nekroz olarak bulgu veren doku hasar›na yol açar.
Lezyon bu evrede aktive ve aktive olmayan makrofajlar ve T hücrelerini de içeren di¤er immun hücrelerce çevre- lenen santral bir kazeöz nekrozdan oluflmaktad›r.
Evre 4. Bu evrede hücre-arac›l› immun yan›t zay›f ise kazeöz nekrozun kenar›ndan canl› kalmay› baflaran basil- ler aktive olmam›fl veya k›smen aktive olmufl makrafojla-
r›n içinde yeniden bölünmeye ve ço¤almaya bafllarlar.
Geç tip afl›r› duyarl›l›k bu makrofajlar› öldürmek üzere tek- rar devreye girer ve kazeöz nekrozda art›fla ve tüberkülün büyümesine yol açar. Ancak az say›da bakteri içeren mak- rofaj lenfatiklere ve dolafl›ma kar›flarak bakterilerin akci¤er d›fl›nda gözün de dahil oldu¤u di¤er organlara tafl›nmas›- na yol açabilir. Öte yandan iyi bir hücre-arac›l›kl› immun yan›t›n gözlendi¤i bireylerde çok yüksek seviyede aktive olmufl makrofajlar kazeifikasyon nekrozunu çevrelerler ve kaçmaya çal›flan basilleri ortadan kald›rarak lezyonun subklinik bir evrede progresyonunu s›n›rlarlar.
Evre 5. Bu evrede merkezde yer alan kazeöz mater- yalin likefiye olmas› ile ekstrasellüler basilin ço¤almas›
söz konusudur. Bu aflamada iyi çal›flan bir geç tip afl›r› du- yarl›l›k yan›t› dahi basili s›n›rlayamaz. Basil bronfl duvar›n›
aflarak akci¤erin di¤er k›s›mlar›na yay›l›r ve öksürme ile d›fl çevreye yay›lmaya bafllar.
Enfektif oküler tüberküloz primer kompleksten veya post-primer reaktive akci¤er lezyonundan hematojen ya- y›l›m ile meydana gelir. Oküler dokuda basil di¤er ekstra- pulmoner bölgelerde oldu¤u gibi aktive olmadan y›llarca canl› kalabilir.35HIV pozitif olmayan ço¤u eriflkin hastada, oküler TB’un postprimer reaktive lezyondan geliflti¤i sa- n›lmaktad›r.6
Oküler Tüberkülozun Klinik Özellikleri
TB ile oküler hastal›k birlikteli¤inin gösterilmesi 1700 y›llar›na kadar geri gitmektedir. Koroidal tüberküllerden 1830 ile 1844 y›llar› aras›nda medikal literatürde bahsedilmektedir. Günümüzde oküler TB’un insidans›
kesin olarak bilinmemektedir. PTB olan hastalar›n
%1,4’ünde oküler bulgular›n geliflece¤i tahmin edilmek- tedir, buna karfl›n oküler TB olan hastalar›n ço¤unda PTB saptanamamaktad›r.29,30
Oküler TB enfeksiyonu PTB veya EPTB’nin hematojen yay›l›m›n›n sonucudur. Enfeksiyon lokal olarak aktif sinüs veya meninks enfeksiyonundan da yay›l›m gösterebilir. Ba- silin vücuda konjonktiva yolu ile girdi¤i primer oküler en- feksiyon çocuklarda nadir olarak gözlenir. Semptomatik hastal›k birincil enfeksiyondan ziyade genellikle oküler do- kuda canl›l›¤›n› sürdürmüfl olan sessiz lezyonlar›n reaktivas- yonu yolu ile gerçekleflir. Ek olarak immun-arac›l›kl› oküler TB uzak bir odakta (örne¤in akci¤er) yer alan mikobakteri- um tüberkülozis antijenlerine karfl› afl›r› duyarl›l›k nedeni ile meydana gelebilir. Bu afl›r› duyarl›l›k bakteri gözde bulun- mad›¤› halde inflamasyon ile neticelenir. Flikten, retinal vaskülit ve interstisyal keratit mikobakterium tüberkülozis neticesinde ortaya ç›kan oküler patolojiler olup bu patolo- jiler afl›r› tip duyarl›l›k yan›t›n›n örnekleridir.29,30,36
Oküler TB genellikle unilateral ve asimetrik olma özel- li¤i tafl›r. TB oküler yüzeyden optik sinir yolu ile santral si- nir sistemine kadar genifl yelpazede oküler bulgulara yol açabilir. Göz kapa¤›n›n tutulumu direkt olarak küçük bir nodül fleklinde bafllayabilir ve genellikle lenfadenopati- ninde efllik etti¤i lupus vulgaris’e (ülserasyon ve skarlafl- ma ile giden yumuflak kahverengi TB nodülleri) ilerleye- bilir. Ön segment bulgular› aras›nda konjonktiva granülo- mu, flikten, sklerokeratit, ve interstisyal keratit yer al›r.
Eriflkinler ile k›yasland›¤›nda çocuk (%35) ve adölesan yafl grubunda fliktenli keratokonjonktivit s›kl›¤› endemik böl- gelerde yüksek olarak bulunmufltur.29,30,36
Bu bölümde a¤›rl›kl› olarak TB’un neden oldu¤u intra- oküler inflamasyon (üveit) üzerinde durulacakt›r. ‹ntrao- küler TB’un klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir. Bu farkl› üveit prezentasyonlar› içinde en s›k olarak gözlene- ni arka üveit olup bunu s›ras› ile ön üveit, panüveit ve in- termediyer üveit takip etmektedir. Farkl› üveit prezentas- yonlar› sebebi ile TB üveit antitelerinin büyük bir taklitçisi olarak bilinir.
1. Ön Üveit
TB iris ve aç›da granülom ile birlikte koyun ya¤› kera- tik presipite ve arka sineflinin efllik etti¤i akut veya kronik granülomatöz ön üveitin iyi bilinen bir nedenidir. ‹ris tu- tulumunun klinik spektrumu genifl bir yelpazeye sahiptir.
Özellikle pupilla kenar› ve iris kökünde yerleflimli olmak üzere iris yüzeyinde çok say›da nodülün gözlendi¤i gra- nülomatöz ön üveit fleklinde gözlenebilir. Akut miliyer TB’da iris köküne yak›n küçük gri-sar› veya k›rm›z›ms› no- düllerin mevcut oldu¤u ön kamara inflamasyonu gözle- nebilir. A¤›r seyirli olgularda iris lezyonlar›na ek olarak hi- popyon da gözlenebilir. Klinik olarak, nodüller tedavi edilmez ise 3 mm’ye kadar büyüyebilen küçük gri elevas- yonlar olarak ortaya ç›kar. Zaman içinde nodüller vaskü- larize olabilir. Essansiyel iris atrofisi de tarif edilmifl- tir.6,29,30,36
TB’a ba¤l› ön üveit hafif-orta fliddetli rekürran ön üve- it olarak da klinik gösterebilir. Granülom gözlenmese bile küçük transparan nodüller (Koeppe nodülü) pupilla kena- r›nda ortaya ç›kabilir. Nüksler esnas›nda, koyun ya¤› kera- tik presipiteler ile birlikte yayg›n arka sinefli, komplike ka- tarakt ve vitritis meydana gelebilir.6
‹ntraoküler s›v›lardan PCR ile s›v› analizinin yayg›nlafl- mas› ile birlikte TB’a ba¤l› ön üveit tan›s› daha s›k olarak konulmaya bafllanm›flt›r. Son dönemde yap›lan çal›flma- larda, önceki çal›flmalarda gösterilen iris veya aç› granü- lomu ile birlikte koyun ya¤› keratik presipite ve arka sine- flinin efllik etti¤i iridosiklit tablosunun haricinde, tüberkü- ler granüloma minimal bir ön segment inflamasyonunun efllik edebilece¤i gösterilmifltir.6,36-39 Pigmente hipopyon
bafllang›ç bulgusu olarak baflvuru an›nda gözlenebilmek- tedir.41 ‹ntraoküler s›v›lar›n Mycobacterium tuberculosis için yap›lan PCR analizi sonucu TB üveiti tan›s› alan hasta- larda antitüberküloz tedavi (ATT) ile rekürrans say›s›nda azalma gösterilmifltir.41
2. ‹ntermediyer Üveit
‹ntraoküler TB intermediyer üveit özellikleri ile ve özellikle pars planit benzeri bir tablo ile ortaya ç›kabil- mektedir. TB’a ba¤l› intermediyer üveit düflük-dereceli, kronik üveit, vitritis, kar topu opasiteleri, pars plana eksu- das› (“snow banking”), periferik vasküler k›l›flanma ve pe- riferik retinokoroidal granülom ile karakterizedir.6
3. Posterior ve Panüveit
‹ntraoküler inflamasyonun özellikle koroidi etkiledi¤i oküler TB, posterior üveit olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. TB’a ba¤l› posterior üveitte gözlenen bulgular dört grupta in- celenebilir: koroid tüberkülleri, koroid tüberkülomu, sub- retinal abse ve serpijinöz benzeri koroidit.
a. Koroid Tüberkülleri
TB’a ba¤l› posterior üveitin en s›k bulgusu olarak çok say›da koroidal tüberkülünün gözlendi¤i klinik tablo bildi- rilmektedir. Bu bulgu TB basilinin hematojen yol ile yay›- l›m›n› desteklemektedir. Bu tarz bir yay›l›m kazeöz pul- moner lezyonun kan veya lenf damar›n› aflarak dolafl›ma kar›flmas› ile meydana gelir. Yak›n zamanda yap›lan çal›fl- malarda da tüberküllerin hematojen yay›l›m neticesinde meydana geldi¤i gösterilmifltir. Bu lezyonlar›n TB menen- jiti ile de birliktelik gösterdi¤i bilinmektedir.6,29,30,36
Klinik olarak tüberküller küçük nodüller olarak göz- lenirler. Genellikle 5 den az say›da tüberkül gözlen- mekle birlikte 50 veya 60 kadar çok say›da tüberkül oluflumu da meydana gelebilmektedir. Nodüller gri- beyaz ile sar› renkte olup keskin s›n›rl›d›rlar. Koroid tü- berkülünün gözlendi¤i ço¤u hastada ön üveit veya vit- reus inflamasyonu geliflmemektedir. Genellikle fundu- sun arka kutubunda yer al›rlar ve optik diskin 1/4’ü ve- ya daha küçük boyuttad›rlar. Lezyonlar›n üzerinde se- röz dekolman gözlenebilmektedir. Küçük çok say›da tüberkül oluflumu miliyer TB’da gözlenmektedir. Nadi- ren koroidal tüberkül büyüme gösterir ve tüberkülom ad› verilen soliter bir kitle meydana getirir. Enfeksiyo- nun gerilemesi ile birlikte tüberküllerde pigmentasyon meydana gelebilmektedir. Lezyonun s›n›rlar› daha kes- kin hale gelmektedir ve lezyonun merkezinde beyaz- sar› renk al›rken kenar›nda halka fleklinde pigmentas- yon meydana gelmektedir. Bu iyileflme evresi skar ge- liflimi ile sonlanmaktad›r. Aktif koroid tüberkülleri ATT tedaviye çok iyi yan›t vermekte ve 3-4 ayda iyileflmek- tedirler. Lezyon bu evrede atrofi ve de¤iflen ölçülerde pigmentasyon göstermektedir.6
b. Koroid Tüberkülomu
Daha nadir olarak, intraoküler TB büyük bir tüberkü- lom olarak da ortaya ç›kabilmektedir (Resim 1). Tüberkü- lom oluflumu koroidin herhangi bir yerinde maküla, arka kutup, ekvator veya jukstapapiller bölgede lokalize olabi- lir. Tüberkülomlar büyük soliter bir kitle görünümünde olup tümör benzeri bir manzaraya neden olabilmektedir.
Tüberkülom yüzeyinde hemoraji ve retinal katlant›lar göz- lenebilmekte ve ilerleyen safhalarda üzerinde yer alan re- tinada dekolman oluflabilmektedir. Koroidde diffüz yay›- l›m sonucu tüberkülomda yayvan büyüme de tarif edil- mifltir.6
Nadiren sistemik hastal›k bulgusu olmaks›z›n ilk bulgu olarak tüberkülom geliflimi de meydana gelebilmektedir.
Tüberkülom 4-14 mm aras›nda bir boyutta ve genellikle etraf›nda eksudatif retina dekolman›n›n geliflti¤i sar›mt›- rak, subretinal kitle olarak ortaya ç›kmaktad›r ve s›kl›kla intraoküler tümör veya enfektif abse olarak tan›nmakta- d›rlar.6Yine intraoküler lenfomay› taklit eden tüberkülom- lu bir olgu da tarif edilmifltir.42
c. Subretinal Abse
Kazeöz materyal içinde TB basillinin ço¤almas› ile like- faksiyon nekrozu ve abse geliflimi gözlenebilir. Dissemine TB hastalar›nda üzerinde yer alan vitreusta minimal infla- masyonun gözlendi¤i subretinal abse (Resim 1,2,3,4,5) geliflimi gözlenebilmektedir.43,44 Nekrotizan granülomlar vücudun di¤er bölgelerinde TB bulgusu olmaks›z›n izole olarak gözde meydana gelebilir.45 Abseler likefaksiyon nekrozuna ba¤l› olarak daha sar› renkte olup üzerlerinde hemoraji gözlenebilmektedir. Bu lezyonlarda retinal anji- yomatöz proliferasyon geliflimi de rapor edilmifltir.6
ATT ile bu lezyonlarda gerileme gözlenir.46 ‹yileflen lezyonlar pigmentasyon ve atrofi ile karakterize olup gör- mede iyi bir düzelme ile birliktelik göstermektedirler.
Skar›n içinde subretinal neovaskülarizasyon geliflimi ola- bilmektedir ve bu hastalarda koroidal kanamalar da rapor edilmifltir.6,47
d. Serpijinöz Benzeri Koroidit
Serpijinöz koroidit retinan›n sekonder tutulumuna neden olan ve primer olarak koroid ve koriokapiller ya- p›n›n etkilendi¤i kronik, rekürran bir inflamatuar hasta- l›kt›r. Hastal›¤›n otoimmun oldu¤u düflünülmektedir.
‹nflamasyon peripapiller olarak bafllamakta ve bu bölge- den d›flar›ya do¤ru yay›l›m göstermektedir.48‹ntraoküler TB serpijinöz benzeri bir koroidit tablosuna neden olabil- mektedir.49-51 Bu hastalarda sistemik kortikosteroid ve immunsupresif tedaviye ra¤men serpijinöz benzeri ko- roidit tablosunda ilerleme gözlenmektedir. Koroidal TB birbiri ile devaml›l›k göstermeyen ayr› ayr› lezyonlardan oluflan multifokal koroidit olarak bafllayabilmekte ve
ilerleyen safhalarda diffüz bir koroidit haline gelerek lez- yon kenar›ndan ilerleme göstererek serpijinöz koroiditi taklit edebilmektedir.49,50Diffuz plak benzeri bir koroidit olarak bafllay›p lezyon kenar›ndan uzant›lar oluflturarak (ameboid) ilerleme de gösterebilmektedir. Di¤er gözde ise periferik yerleflimli küçük tüberküllerin asemptoma- tik olmas› sebebi ile tutulum fark edilmeyerek aylar ve y›llar sonra tan› alabilir.
Otoimmun kaynakl› oldu¤u bilinen ve sistemik korti- kosteroid ve immunsupresiflere yan›tl› oldu¤u bilinen ser- pijinöz koroidit lezyonlar›n›n aksine TB lezyonlar› ATT ile iyileflmeden önce 4-6 hafta boyunca ilerleme gösterirler.
ATT ile lezyonlarda nüks gözlenmez.49,50
Yine TB basilinin alerjik/hipersensitivite reaksiyonu oluflturarak serpijinöz benzeri koroidite yol açabildi¤i gösterilmifltir. Bu hastalar›n ATT ile baflar› ile tedavi edil- di¤i gösterilmifl ve kortikosteroidler ile iyi yan›t al›nama- m›flt›r. Bu lezyonlar›n bafllang›çta kortikosteroidlere ya- n›tl› oldu¤u ancak sonras›nda nüks etme e¤ilimi göster- dikleri bildirilmifltir.52
TB’a ba¤l› serpijinöz benzeri koroidit tablosunun hangi mekanizma ile geliflti¤i tam olarak bilinmemekte- dir. Bu gözlerde ortaya ç›kan koroidit koroid veya retina pigment epitelinde bulunan birkaç adet aside dayan›kl›
basilin mevcudiyetinde ortaya ç›kan immun-kaynakl› bir afl›r› duyarl›l›k reaksiyonunun bir neticesi olarak ortaya ç›kmaktad›r.6 Lezyonlar bafllang›çta fokal veya diffuz koroidit olarak bafllamakta sistemik kortikosteroid veya immunsupresif ajanlar ile tedavi sonras› yavafl ilerleye- rek konfluan lezyonlar haline dönüflmekte ve konfluans geliflen lezyonun kenar›ndan ilerlemeye devam etmek- tedir ve bu durum da serpijinöz koroiditte gözlenen lez- yon kenar› ilerleme paterni ile kar›flarak tan› aflamas›nda güçlüklere neden olmaktad›r. Retina pigment epitelinin TB basili ile enfekte olabilece¤ini kan›tlar nitelikte bir baflka çal›flmada da akut posterior plakoid pigment epi- teliopati (APMPPE) ile birlikte asemptomatik PTB sapta- nan bir olgu sunulmufltur.53
Ancak en önemli konulardan biri de ATT ile bafllan- g›çta gözlenen paradoksik kötüleflmedir. ‹lk olarak Ro- bert Koch6 taraf›ndan bahsedildi¤i üzere paradoksik bir reaksiyon olarak ATT sonras› sistemik TB’da kötüleflme gözlenebilmektedir. Burada gözlenen paradoksik kötü- leflmenin artm›fl afl›r› duyarl›l›k yan›t›, azalm›fl supresör mekanizmalar ve mikobakteriyel antijenlere daha fazla maruz kalma sonras› geliflti¤i düflünülmektedir. Bu du- ruma benzer flekilde paradoksik olarak oküler lezyonlar- da kötüleflme Jarisch-Herxheimer reaksiyonu olarak çe- flitli antibiyotik tedavilerinin bafllanmas› ile bildirilmifltir.
Oküler lezyonlarda Jarisch-Herxheimer reaksiyonu sifilis,
Whipple hastal›¤›, leptospirozis ve Lyme hastal›¤› ile de rapor edilmifltir.54-57
ATT ile paradoksik kötüleflme oküler TB’da ve özellik- le serpijinöz benzeri koroidit tablosunda bildirilmifltir.49-51
4. Retinit ve retinal vaskülit
TB’da retinan›n izole tutulumu nadir olarak görülmek- tedir ve retina tutulumu koroid tutulumuna sekonder ola- rak ortaya ç›kabilmektedir. Ancak retinan›n primer olarak tutuldu¤u az say›da olgu da rapor edilmifltir.6,29,30,36
a. Tüberküloza ba¤l› retinal vaskülit
TB hastalar›nda gözlenen retinal vaskülit özellikle retinal venleri ilgilendirir, nadiren retinal arterlerde de retinal vas- külit geliflebilir6. Neovasküler glokom nedeni ile enükleas- yon uygulanan bir gözde santral retinal vende tüberkülom varl›¤› rapor edilmifltir58. Yine iridosiklit ve retinal vaskülitli bir hastada da histopatolojik olarak TB do¤rulanm›flt›r.59Pe- rivenöz beyaz materyal birikimi TB’un retinal vasküliti için karakteristik olarak kabul edilmektedir.6
Son y›llarda yap›lan çeflitli çal›flmalarda TB vasküliti ra- por edilmifltir.60-64Tan›y› do¤rulamak için yeterli kan›t ol- mamas› nedeniyle TB vasküliti tan›s› ço¤unlukla varsa- y›msal olarak konulmaktad›r. Karakteristik özellikleri ara- s›nda vitreus infiltrasyonu (vitritis), retinal kanamalar, neo- vaskülarizasyon ve nöroretinit yer al›r. Bu tablo ile baflvu- ran hastaya oral kortikosteroid ve perfüzyon gösterme- yen retina alanlar›na laser forokoagülasyon tedavisi ile bir- likte ATT uygulanmaktad›r. Vitreus hemorajisinin aç›lma- mas› durumunda pars plana vitrektomi gerekebilmekte- dir. Oküler TB vasküliti klinik özellikleri ve retinal venlerin özellikle tutulum göstermesi ile Eales hastal›¤›na benzer- lik göstermektedir. Ancak, Eales hastal›¤› genç eriflkin er- kek hastalarda tekrarlayan vitreus içi kanama ile giden idi- yopatik bir hastal›k olarak tan›mlanm›flt›r. Periflebit hem Eales hastal›¤›n›n hem de TB vaskülitinin ortak bir özelli¤i olmas›na karfl›n Eales hastalar›nda intraoküler inflamasyon bulgular› gözlenmemektedir.
Retinal vaskülitin enfektif mi yoksa afl›r› duyarl›l›k reak- siyonu olarak m› geliflti¤i tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.
Mikroorganizman›n oküler dokularda sebat etmesi sonra- s› immun-arac›l›kl› bir afl›r› duyarl›l›k yan›t› tetikleyerek re- tinal vaskülite yol açabilece¤i düflünülmektedir.6‹ntraokü- ler s›v›larda TB basilinin PCR ile gösterilmesi ATT bafllan- mas› için bir kan›t olarak kullan›labilmektedir.
TB’a ba¤l› retinal vaskülit Eales hastal›¤› ile bir ortak özellik olarak yayg›n periferk kapiller nonperfüzyon gös- termektedir. Retinal damarlar boyunca aktif veya iyileflmifl yama tarz› fokal koroidit odaklar›n›n gözlenmesi TB’a ba¤l› retinal vaskülit ile Eales hastal›¤›, orak hücreli anemi ve Behçet hastal›¤›n›n ay›rt edilmesinde ay›rt ettirici bir bulgu olarak kabul edilebilmektedir.6,65
b. Eales Hastal›¤›
Eales hastal›¤› ilk olarak Henri Eales taraf›ndan rekür- ran vitreus içi kanama ile birlikte gözlenen bafl a¤r›s›, pe- riferik dolafl›m bozuklu¤u, kab›zl›k ve epistaksis olarak ta- n›mlanm›flt›r.66 Hastal›k ço¤unlukla erkek, 3.-4. dekatta olan sa¤l›kl› eriflkin bireyleri etkilemektedir. Klinik olarak sakin bir gözde periflebit, kapiller nonperfüzyon, neovas- külarizasyon, rekürran vitreus içi kanama ve fibrovasküler proliferasyon ile karakterizedir. TB’a ba¤l› retinal vaskülit- te gözlenen periflebit Eales hastal›¤›na benzerlik göster- mekle birlikte ay›rt edilmesinde inflamasyon bulgusunun olmay›fl› kullan›labilmektedir.6,67,68
Hastal›k inflamatuar, iskemik ve neovasküler bafll›klar›
alt›nda üç evrede incelenebilir. Erken inflamatuar evrede hasta asemptomatik olabilir veya bulan›k görme ile uçufl- madan flikayet edebilir. ‹lerleyen iskemik ve neovasküler evrede görme keskinli¤inde vitreus hemorajisine ba¤l›
olarak önemli ölçüde azalma gözlenebilmektedir. Hasta- l›k retinal venlerin inflamasyonu olarak bafllar ve periferik retinal venlerin etraf›nda beyaz eksudasyon olarak bulgu verir. Nadiren arterioller de etkilenebilmektedir. ‹yileflme evresinde venlerde gliotik k›l›flanma gözlenmektedir. Ea- les hastal›¤›nda aktif veya iyileflmifl koroidit lezyonlar›
gözlenmez. Bunlar›n gözlenmesi durumunda TB veya sarkoidoz düflünülmelidir. ‹nflamasyon evresini takiben retinada meydana gelen iskemi sonras› perfüzyon sahala- r› ile nonperfüzyon s›n›r›nda yeni damar oluflumlar› göz- lenir. Optik disk neovaskülarizasyonu nadir olarak gözle- nir. Yeni damar oluflumlar›ndan kaynaklanan tekrarlay›c›
vitreus içi kanamalar fibrovasküler proliferasyona sebep olur ve bu durum da traksiyonel retina dekolman› gelifli- mi ile sonlanabilir. Eales hastal›¤›n›n patogenezi konusun- da çeflitli teoriler ortaya at›lm›flt›r, ancak en yayg›n kabul görenleri TB veya TB proteinlerine karfl› meydana gelen afl›r› duyarl›l›k yan›t›d›r.6,67,68
Son dönemde yap›lan çal›flmalarda Eales hastalar›n›n vitreus örneklerinde PCR ile TB basiline ait DNA gösteril- mesi Eales hastal›¤› ile TB iliflkisini desteklemektedir.69,70 Ayn› yazarlar Eales hastal›¤› bulunan hastalarda yap›lan cerrahi sonras› soyulan epiretinal membran örneklerine uygulanan PCR ile de TB genomunu göstermifllerdir.71Bu- radan elde edilen bulgular da Eales hastal›¤› etiopatoge- nezinde TB basilinin rolünü desteklemektedir. Ancak elde edilen vitreus örneklerinin hiçbirinde kültürde üreme gös- terilememifl olmas›, araflt›rmac›lar›n cans›z TB organizma- lar›n›n afl›r› duyarl›l›k yan›t›n›n oluflumuna neden olabile- ce¤i görüflüne ulaflmalar›na neden olmufltur.
5. Nöroretinit ve Optik Nöropati
TB optik nöropatisi ve nöroretiniti koroid lezyonlar›n- dan ilerleme sonras› veya PTB veya di¤er EPTB odakla-
r›ndan dissemine hematojen yay›l›m yolu ile meydana gelebilmektedir ve nöroretinit ay›r›c› tan›s›nda mutlaka ak›lda bulundurulmal›d›r.72 Optik nöropati mikroorga- nizman›n direkt invazyonu sonucu veya organizmaya karfl› geliflen afl›r› duyarl›l›k yan›t› neticesinde oluflabil- mektedir. Optik sinir tutulumu optik sinir tüberkülü, pa- pillit, papilödem, optik nörit, retrobulber optik nörit, nö- roretinit veya optokiazmatik araknoidit olarak gözlene- bilmektedir.6,30,36
Nöroretinit koroidit oda¤›ndan jukstapapiller retinaya yay›l›m sonras› meydana gelebilmektedir. Nadiren nöro- retinit TB’a ba¤l› multifokal koroidit sonras› meydana ge- len eksudatif dekolmandan önce de geliflebilmektedir.64 Optik sinir tutulumu ve disk ödemi TB’a ba¤l› arka sklerit nedeni ile de gözlenebilmektedir. Sistemik TB sonras› ge- liflen arka skleritli bir olgu rapor edilmifltir.73
6. Endoftalmi ve Panoftalmi
Bu formdaki hastal›k akut olarak bafllamakta ve ge- nellikle intraoküler dokular›n ciddi hasar› ile çok h›zl›
ilerleme göstermektedir. fiiddetli inflamasyon sebebi ile hipopyon geliflimi ve kornea tutulumu ile birlikte ön ka- maran›n total olarak pürülan materyal ile dolmas› söz konusu olabilmektedir. Bu flekilde meydana gelebilecek akut prezentasyon iris yüzeyinde yer alan ve TB tan›s›n- da yard›mc› olabilecek granülom veya nodüllerin görül- mesini olanaks›z k›labilmektedir. Arka segmentte olu- flan fliddetli koroid inflamasyonu Bruch membran›n›n hasar›na ve genifl subretinal abselerin oluflumuna neden olabilmektedir. Enfeksiyöz ve inflamatuar patogenez re- tina ve vitreusu etkiler. Koroidal ve subretinal abseler tedavi edilmedi¤i takdirde likefaksiyon nekrozu oluflu- mu ile aside dirençli basillerin h›zl› bölünmesi ile vitreus bofllu¤una aç›larak endoftalmi ve panoftalmi tablolar›n›n geliflimine neden olabilmektedir. Panoftalmi tablosunda glob perforasyonuna neden olabilecek sklera tutulumu söz konusudur. ‹lerleyen safhalarda skleral kalsifikasyon geliflebilmektedir.6
Befl hastan›n tarif edildi¤i gözlemsel bir çal›flmada, 2 hastada subretinal abse, 1 hastada granülomatöz ön üveit ile birlikte sklera perforasyonu, 1 hastada ön ka- marada eksudatif kitle ve bir hastada koroidal kitle ile birlikte panüveit tarif edilmifltir.43Üç hastadan al›nan ön kamara s›v›s›nda ve di¤er iki gözden elde edilen evis- serasyon materyalinde aside dirençli basil varl›¤› ortaya konulmufltur. Bu seride yer alan bir hastada bir gözde endoftalmi ve subkonjonktival kitle oluflumu ile ve di-
¤er gözde iyileflmifl koroidit skarlar› ile eksudatif dekol- man tablosu ile bilateral tutulum tarif edilmifltir. Burada ayn› bireyde hastal›¤›n farkl› oküler klinik tablolar› göze çarpmaktad›r.
Kaynaklar
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:1-55.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in tuber- culosis in United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2005;54:245-9.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiologic notes and reports, expanded tuberculosis surveillance and tubercu- losis morbidity-United States, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:361-6.
4. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA. 1999;282:677-86.
5. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview.
Am Fam Physician. 2005;72:1761-8.
6. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis-an update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561-87.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported tuber- culosis in the United States, 2002. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, CDC, 2003.
8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial disparities in Tuberculosis-selected southeastern states, 1991-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:556-9.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Controlling tuber- culosis in the United States Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(RR-12):1-81.
10. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-51.
11. Daley CL, Small PM, Schecter GF, et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus. An analysis using restriction-frag- ment-length polymorphisms. N Engl J Med. 1992;326:231-5.
12. Özkara fi, Aktafl Z, Özkan Z, Ecevit H. [Reference book to control tuberculosis in Turkey]. Ankara: T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl›
Daire Baflkanl›¤›; 2003. p.7-10.
13. Donahue HC. Ophthalmologic experience in a tuberculosis sanato- rium. Am J Ophthalmol. 1967;64:742-8.
14. Bouza E, Merino P, Muñoz P, Sanchez-Carrillo C, Yáñez J, Cortés C.
Ocular tuberculosis. A prospective study in a general hospital.
Medicine (Baltimore). 1997;76:53-61.
15. Woods AC, Abrahams IW. Uveitis survey sponsored by the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. Am J Ophthalmol. 1961;51:761-80.
16. Woods AC. Modern concepts of the etiology of uveitis. Am J Ophthalmol. 1960;50:1170-87.
17. Henderly DE, Genstler AJ, Smith RE, Rao NA. Changing patterns of uveitis. Am J Ophthalmol. 1987;103:131-6.
18. Wakabayashi T, Morimura Y, Miyamoto Y, Okada AA. Changing patterns of intraocular inflammatory disease in Japan. Ocul Immunol Inflamm. 2003;11:277-86.
19. Abrahams IW, Jiang YQ. Ophthalmology in China. Endogenous uveitis in a Chinese ophthalmological clinic. Arch Ophthalmol.
1986;104:444-6.
20. Islam SM, Tabbara KF. Causes of uveitis at The Eye Center in Saudi Arabia: a retrospective review. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9:239-49.
21. Mercanti A, Parolini B, Bonora A, Lequaglie Q, Tomazzoli L.
Epidemiology of endogenous uveitis in north-eastern Italy. Analysis of 655 new cases. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:64-8.
22. Norn M. [Ophthalmic tuberculosis, especially in Denmark]. Dan Medicinhist Arbog 2001;212-8.
23. Khokkanen VM, Iagafarova RK. [Clinical and epidemiological charac- teristics of patients with eye tuberculosis]. Probl Tuberk. 1998;6:14-5.
24. Biswas J, Badrinath SS. Ocular morbidity in patients with active sys- temic tuberculosis. Int Ophthalmol. 1995-1996;19:293-8.
25. Biswas J, Narain S, Das D, Ganesh SK. Pattern of uveitis in a referral uveitis clinic in India. Int Ophthalmol. 1996-1997;20:223-8.
26. Singh R, Gupta V, Gupta A. Pattern of uveitis in a referral eye clinic in north India. Indian J Ophthalmol. 2004;52:121-5.
27. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al. Demographic and clini- cal features of uveitis in tertiary centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:285-93.
28. Dannenberg AM Jr. Pathophysiology: basic aspects. In: Schlossberg D (ed). Tuberculous and Nontuberculous Mycobacterial Infections.
4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. P.17-47.
29. Bramante CT, Talbot EA, Rathinam SR, Stevens R, Zegans ME.
Diagnosis of ocular tuberculosis: a role for new testing modalities?
Int Ophthalmol Clin. 2007;47:45-62.
30. Helm CJ, Holland GN. Ocular tuberculosis. Surv Ophthalmol.
1993;38:229-56.
31. Trucksis M. Chapter 339, Mycobacterial diseases: Tuberculosis and Leprosy. Section 16. The Eye and Systemic Disease. Ed. Quillen D, In:
Principles and Practice of Ophthalmology, ed. Albert and Jakobiec. 3rd edition. Saunders/Elsevier, Philadelphia; 2008. p.4671-4684.
32. Dannenberg AM Jr, Tomashefski JF Jr. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis.In Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Vol 2. 3rd ed. New York, McGraw Hill; 1997. p.2447-71.
33. Dannenberg AM Jr. Delayed-type hypersensitivity and cell mediat- ed immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today.
1991;12:28-33.
34. Dannenberg AM Jr. Immunopathogenesis of pulmonary tuberculo- sis. Hosp Pract. 1993;28:33-40.
35. Rao NA, Saraswathy S, Smith RE. Tuberculous uveitis: distribution of Mycobacterium tuberculosis in the retinal pigment epithelium.
Arch Ophthalmol. 2006;124:1777-9.
36. Bodaghi B, LeHoang P. Ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol.
2000;11:443-8.
37. Cameron JA, Nasr AM, Chavis P. Epibulbar and ocular tuberculosis.
Arch Ophthalmol. 1996;114:770-1.
38. Durrani OM, Tehrani NN, Marr JE, Moradi P, Stavrou P, Murray PI.
Degree, duration, and causes of visual loss in uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:1159-62.
39. Saricao¤lu MS, Sengun A, Guven D, Karakurt A. Ocular tuberculosis with angle granuloma. Eye (Lond). 2004;18:219-20. discussion 220-1.
40. Rathinam SR, Rao NA. Tuberculous intraocular infection presenting with pigmented hypopyon: a clinicopathological case report. Br J Ophthalmol. 2004;88:21-2.
41. Gupta V, Arora S, Gupta A, Ram J, Bambery P, Sehgal S.
Management of presumed intraocular tuberculosis: possible role of the polymerase chain reaction. Acta Ophthalmol Scand.
1998;76:679-82.
42. Androudi S, Brozou CG, Guex-Crosier Y, Brazitikos P. Ocular tuber- culoma mimicking intraocular lymphoma. Ocul Immunol Inflamm.
2009;17:73-5.
43. Biswas J, Madhavan HN, Gopal L, Badrinath SS. Intraocular tubercu- losis. Clinicopathologic study of five cases. Retina. 1995;15:461-8.
44. Demirci H, Shields CL, Shields JA, Eagle RC Jr. Ocular tuberculosis masquerading as ocular tumors. Surv Ophthalmol. 2004;49:78-89.
45. Sarvananthan N, Wiselka M, Bibby K. Intraocular tuberculosis without detectable systemic infection. Arch Ophthalmol. 1998;116:1386-8.
46. Mason JO. Treatment of large macular choroidal tubercle improves vision. Arch Ophthalmol. 2000;118:1136-7.
47. Chung YM, Yeh TS, Sheu SJ, Liu JH. Macular subretinal neovascular- ization in choroidal tuberculosis. Ann Ophthalmol. 1989;21:225-9.
48. Rodriguez-Garcia A. Serpiginous choroiditis. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders;
2002. p.787-796.
49. Gupta V, Gupta A, Arora S, Bambery P, Dogra MR, Agarwal A.
Presumed tubercular serpiginous like choroiditis: clinical presenta- tions and management. Ophthalmology. 2003;110:1744-9.
50. Gupta A, Gupta V. Tubercular posterior uveitis. Int Ophthalmol Clin.
2005;45:71-88.
51. Cordero-Coma M, Benito MF, Hernández AM, Antolín SC, Ruíz JM.
Serpiginous choroiditis. Ophthalmology. 2008;115:1633.
52. Laatikainen L, Erkkilä H. Serpiginous choroiditis. Br J Ophthalmol 1974;58:777-83.
53. Anderson K, Patel KR, Webb L, Dutton GN. Acute posterior multi- focal placoid pigment epitheliopathy associated with pulmonary tuberculosis. Br J Ophthalmol. 1996;80:186.
54. Fathilah J, Choo MM. The Jarisch-Herxheimer reaction in ocular syphilis. Med J Malaysia. 2003;58:437-9.
55. Playford RJ, Schulenburg E, Herrington CS, Hodgson HJ. Whipple’s disease complicated by a retinal Jarisch-Herxheimer reaction: a case report. Gut. 1992;33:132-4.
56. Faucher JF, Hoen B, Estavoyer JM. The management of leptospiro- sis. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:819-27.
57. Karma A, Mikkilä H. Ocular manifestations and treatment of Lyme disease. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7:7-12.
58. Verhoff FH, Simpson GV. Tubercle within central retinal vein.
Hemorrhagic glaucoma; periphlebitis retinalis in other eye. Arch Ophthalmol. 1940;24:645-55.
59. Regillo CD, Shields CL, Shields JA, Eagle RC Jr, Lehr J. Ocular tuber- culosis. JAMA. 1991;266:1490.
60. Gupta A, Gupta V, Arora S, Dogra MR, Bambery P. PCR-positive tubercular retinal vasculitis: clinical characteristics and manage- ment. Retina. 2001;21:435-44.
61. Hoh HB, Kong VY, Jaais F. Tuberculous retinal vasculitis. Med J Malaysia. 1998;53:288-9.
62. Reny JL, Challe G, Geisert P, Aerts J, Ziza JM, Raguin G.
Tuberculosis-related retinal vasculitis in an immunocompetent patient. Clin Infect Dis. 1996;22:873-4.
63. Romero Aroca P, Castro Salomo A, Martínez Salcedo I, Almena García M, Salvat Serra M, Zamora Barrios J. [Tuberculous retinitis with associated periphlebitis]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004;79:81-4.
64. Stanford MR, Graham EM. Systemic associations of retinal vasculi- tis. Int Ophthalmol Clin. 1991;31:23-33.
65. Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs pre- dictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2010;149:562-70.
66. Eales H. Primary retinal haemorrhage in young men. Ophthalmic Rev 1882;1:41.
67. Davis J, Schecter SH, Sowka J. Eales' disease: the great masquerad- er. Optometry. 2009;80:354-9.
68. Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Sulochana KN, Ramakrishnan S. Eales disease-an update. Surv Ophthalmol.
2002;47:197-214.
69. Biswas J, Therese L, Madhavan HN. Use of polymerase chain reaction in detection of Mycobacterium tuberculosis complex DNA from vitre- ous sample of Eales’ disease. Br J Ophthalmol. 1999;83:994.
70. Madhavan HN, Therese KL, Doraiswamy K. Further investigations on the association of Mycobacterium tuberculosis with Eales’ dis- ease. Indian J Ophthalmol. 2002;50:35-9.
71. Madhavan HN, Therese KL, Gunisha P, Jayanthi U, Biswas J.
Polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tubercu- losis in epiretinal membrane in Eales' disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:822-5.
72. Ray S, Gragoudas E. Neuroretinitis. Int Ophthalmol Clin.
2001;41:83-102.
73. Gupta A, Gupta V, Pandav SS, Gupta A. Posterior scleritis associated with systemic tuberculosis. Indian J Ophthalmol. 2003;51:347-9.
