ACAR KOÇ

Preeklampsi Prediksiyonu

Prof. Dr. Acar Koç

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Mackay, Obstet Gynecol 2001;97:533– 8

Maternal Mortalite

• Plasenta dekolmanı

• Plasental hipoperfüzyon

• Preterm doğum

N e o n a t a l M o r t a l i t e S ı k l ı ğ ı

Gebelik Haftası

Neonatal Mortalite

Xiong. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(3):186-91

Kontrol

PE Kontrol

PE

PRETERM TERM

Preeklampsi-Düşük Doğum Ağırlığı

Moldenhauer.Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1173-7 Egbor. BJOG. 2006;113: 580-9 Preeklampsi İle sonuçlanan gebelikler

Preeklampsi-Plasental Patoloji

Rutin gebe takibi

Daha sıkı takip Koruyucu Önlemler Komplikasyonların takibi Preeklampsi Öngörüsü

 Hikaye

 Fizik Muayene

 Uterin Arter Doppler

 Biyokimyasal Belirteçler

PROFLAKSİ ? TEDAVİ ??

İdeal bir tarama testi;

• Basit

• Hızlı sonuç veren

• Non-invaziv

• Ucuz

• Uygulaması kolay

• Hastada herhangi bir rahatsızlık veya risk oluşturmayan

• Pozitif sonuçlar için yüksek likelihood ratio (>15)

• Negatif sonuçlar için düşük likelihood ratio (<0.1)

Maternal Risk Faktörü

Normotansif (n=8061)

Erken PE (n=37)

Geç PE (n=128)

Nulliparite %47 %56,8 %60,9

Yaş≥40 %5,8 %8,1 %4,7

Ailede PE varlığı %5,5 %13,5 %12,5

Geçirilmiş PE varlığı %2,5 %21,6 %15,6

BMI≥30 Kg/m² %14,7 %32,4 %35,9

Vasküler Hastalık %2 %16,2 %5,5

Ez az bir faktör %64,1 %82,2 %93

%5 YP ile Tespit Oranı %37 %28,9

Poon. J Hum Hypertens;2010 24(2):104-10

↑ Yanlış Pozitiflik ↑

Maternal Risk Faktörleri

POON, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34(5):497-502

Ortalama Kan Basıncı

Diyastolik KB+(Sistolik KB- Diyastolik KB) / 3

İlk Trimester Ortalama Kan Basıncı

• Pulsatilite İndeksi

• Çentik (Notch)

• Rezistivite İndeksi

• D/S oranı

• Notch İndeksi

• S/D oranı

• A/C oranı

22 Hafta Uterin Arter Doppler

Cnossen JS. CMAJ;2008 178(6):701-11

22 Hafta Uterin Arter Doppler

PI = S-D / mean velocity

22 Hafta Uterin Arter Doppler - PI

Yu CK.Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 ;31(3):310-3 Erken PE Geç PE Hafta < 34 hafta ≥34 hafta Yüksek

PI % 78 % 28

Etiyoloji

Yetersiz trofoblast invazyonu

Metabolik sendrom?

UA PI

Gebelik haftası

Erken ortaya çıkan preeklampsi

öngörüsünde etkin

22 Hafta Uterin Arter Doppler - PI

Normal Erken PE Geç PE

Uterin Arter PI (Log MoM)

Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(2):138-46

22 Hafta Uterin Arter Doppler - PI

Papageorghıou,Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449

Erken Diyastolik Çentik

22 Hafta Uterin Arter Doppler - Notch

Cnossen JS. CMAJ;2008 178(6):701-11

22 Hafta Uterin Arter Doppler

• Sagittal planda servikal kanal ve internal os tespit edilir

• Color mapping açılır

• Uterin arter serviks boyunca, internal os düzeyinde belirgin

• Pulsed Doppler, sampling gate 2mm

• İnsonation açısı 30 dereceden az olmalı

• Arterda 3 benzer dalga ile ölçüm

• Sağ ve sol arterlerden PI ölçümü

• İlk trimesterda daha erken takip ve proflaksi (?) imkanı

11-13 Hafta Uterin Arter Doppler

Normal PI değeri??

MoM değerleri

11-13 Hafta Uterin Arter Doppler

Martin, Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-6

• 11-14 hft daha erken tanı

• 22-24 hft

daha yüksek sensitivite

• PI ölçümleri Erken PE için daha duyarlı

İlk ve İkinci Trimester Uterin Arter Doppler

Erken PE Tespit Oranı (%)

FPR

Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(2):138-46

İlk trimester PI Maternal faktörler + İlk trimester PI Maternal faktörler + İlk trimester PI + ikinci trimester PI

Tespit oranı FPR

%90,9 %15

%90,9 %5

• İlk trimesterde yüksek olan PI 16-18 hf (2.dalga) trofoblast invazyonu ile 22 haftada düşmeli!!

• Düşmemesi invazyon defektli için prediktif!!!

• 3107 gebe

• 22 erken preeklampsi

11-13 Hafta + 22 Hafta Uterin Arter Doppler

Yetersiz Trofoblast İnvazyonu

Plasental Hipoksi

İnflamatuar Sitokinlerin Salınımı

Platelet ve Endotelial Hücre Aktivasyonu-Hasarı Preeklampsi Klinik Semptomları

Preeklampsi Patofizyolojisi

Yetersiz Trofoblast İnvazyonu

Preeklampsi

Poon, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

Placental Growth Factor

Pregnancy Associated Plasma Protein-A Placental Protein 13

Khalil, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

İlk Trimester Biyokimyasal Marker

Preeklampsi

Foidart, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

Antianjiogenik Faktörler

(-)

Anjiogenik faktörler (PLGF, VEGF)

s FMS Like Tirozin Kinaz-1 s Endoglin

Akolekar, Prenat Diagn. 2010 Mar;30(3):191-7

İlk Trimester Biyokimyasal Marker

Anjiogenik - Antianjiogenik Faktörler

Serum marker Düzey Sensitivite (%5 YP) OR (%95 CI)

PlGF (27 çalışma) ↓ %32 9.0 (95% CI 5.6–14.5) sFLT1 (19 çalışma) ↑ %26 6.6 (95% CI 3.1–13.7) sENG (10 çalışma) ↑ %18 4.2 (95% CI 2.4–7.2)

PlGF, VEGF, sFLT1 ve sENG’nin PE prediksiyonunu değerlendiren 32 çalışmalık Meta-analiz;

Ancak; tarama amacı ile kullanımı uygun değil !

Kleinrouweler CE, BJOG. 2012

Poon, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

Yetersiz Trofoblast İnvazyonu

Plasental Hipoksi

İnflamatuar Sitokinlerin

Salınımı

Tümör Nekrozis Faktör R-1 Matrix Metalloproteinaz-9

İlk Trimester Biyokimyasal Marker

Poon, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

Yetersiz Trofoblast İnvazyonu

Plasental Hipoksi

Platelet aktivasyonu, Endotel hasarı

P-Selektin Pentraxin 3

İlk Trimester Biyokimyasal Marker

Sifakis, Am J Obstet Gynecol. 2009

Yetersiz Trofoblast İnvazyonu

Plasental Hipoksi

Nekrotik plasental fragmanların

salınımı ↑ Maternal Dolaşımda Hücre Dışı Serbest Fetal DNA Artışı

İlk Trimester Marker

Renal Disfonksiyon

• Mikroalbuminuri

• Serum Urikasit

• Uriner Ca atılımı

Fetoplasental Ünit Endokrin Disfonksiyonu

• hCG

• AFP

• İnhibin-A

• Aktivin-A

• PAPP-A

• İnsulin Rezistansı

• Sex-Hormon Bağlayıcı Protein

• Adiponektin

Plasental perfüzyon ve vasküler direnç

disfonksiyonu

• Kan basıncı

• Doppler US

• Renin

• Platelet Anjiotensin II bağlanması

• Arginin vazopressine platelet Ca cevabı

Endotelial Disfonksiyon, Büyüme Faktörleri ve Oksidatif Stress

• APL antikorlerı

• AT III

• Plazminojen Aktivatör İnhibitörü

• Lipidler

• APO3

• Endotelin

• PGI2

• TBx

• Sitokinler

• PLGF

• VEGF

• S-FMS-like TK

• sEndoglin

Proteomiks-Genomiks

PREEKLAMPSİ

PAPP-A PLGF

Poon, Ultrasound Obstet Gynecol. 2010

İlk Trimester Biyokimyasal Marker

Prediksiyon için Kullanılmayan Testler

• Provokatif Biyofizik Testler;

– Anjiotensin II challenge test – Roll-over test

– İzometrik egzersiz testi.

• Serum ürik asit düzeyi.

• Trombofililerin taranması;

– Faktor V Leiden mutasyonu – Protein C veya S eksikliği – Antitrombin eksikliği

• Antifosfolipid antikor taraması

• Preeklampsi gelişiminde tanımlanmış çok sayıda risk faktörü bulunmaktadır, ancak bu risk faktörlerinin

prediktif değerleri düşüktür.

• Preeklampsi öngörüsü yüksek klinik olarak kullanılabilen bir test yoktur

• Anjiogenik faktörlerin ölçümü (VEGF, PlGF, sFlt-1, sEng) en fazla umut veren test olarak görünmektedir. ^Özellikle

sFlt-1/VEGF veya sFlt-1/PlGF oranları daha prediktiftir. Ancak henüz klinik kullanımı yoktur.

• Tüm gebeler preeklampsinin klinik bulguları ve belirtileri açısından bilgilendirilmeli ve dikkatli değerlendirilmelidir

Sonuç olarak…

Teşekkürler