taramasının sonuçları
Çetin TANRIKULU1, Abdurrahman ABAKAY2, Özlem ABAKAY3, Adil ALP4
1 Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kars,
2 Diyarbakır 1 No’lu Verem Savaş Dispanseri,
3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
4 Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı, Diyarbakır.
ÖZET
Cizre’de ilkokul çocuklarında tüberküloz taramasının sonuçları
Tüberküloz (Tbc) son yıllarda ciddiyetini artıran bir halk sağlığı sorunu olmuştur. Çocuk yaş grubunda hastalık daha cid- di seyretmekte ve daha ağır formlar görülmektedir. Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı tarafından Şırnak ili Cizre il- çesinde merkez ve köylerdeki sekiz ilköğretim okulunda 2005 yılı Kasım ayında ilkokul birinci sınıf öğrencilerine Tbc tara- ması yapıldı. Çalışmaya 1130 (%50.4)’u erkek, 1112 (%49.6)’si kız olmak üzere toplam 2242 çocuk alındı. Yaş ortalaması 6.9 ± 0.8 (4-14) yıl olarak saptandı. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşı skarı olmayan 1676 (%74.7) çocuk, tek skarı olan 536 (%23.9) çocuk ve iki skarı olan 32 (%1.4) çocuk saptandı. Tüm çocukların ortalama tüberkülin deri testi (TDT) çapı 2.1
± 2.7 mm olarak saptandı. Cinsiyetle ortalama TDT çapı arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p= 0.3). BCG yapılmayan gru- bun TDT ortalama çapı 1.5 ± 1.4 mm, tek skarlı grupta ortalama çap 3.5 ± 4.0 mm ve iki skarlı grupta ortalama çap 11.2 ± 3.3 mm olarak saptandı. Tüm çocukların TDT sonuçları 2065 (%92.1)’inde negatif, 101 (%4.5)’inde BCG’ye atfedilme ve 76 (%3.4)’sında pozitif olarak kaydedildi. BCG skarı olmayanlarda TDT pozitifliği %1.2, tek skarlılarda TDT pozitifliği %8.9, çift skarlılarda TDT pozitifiği %50 olarak saptanmıştır. BCG skar sayısı arttıkça TDT reaksiyonun çapının anlamlı oranda arttı- ğı saptandı (p< 0.05). Tarama ekibi tarafından 139 (%6.2) çocuğa hastalık şüphesi nedeniyle aileleriyle birlikte dispansere başvurmaları önerilmişti. Çocuklarda ilk BCG aşılamanın çok yetersiz olduğu saptandı. Doğum sonrası tek aşılama oranı- nın artırılması için ailelerin eğitilmesi ve okul taramalarının daha dikkatli yapılması gerektiği düşünüldü.
Anahtar Kelimeler: İlkokul çağı çocukları, TDT, BCG.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Çetin TANRIKULU, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KARS - TURKEY e-mail: cetintanrikulu@hotmail.com
Tüberküloz (Tbc) binlerce yıldan beri yeryüzün- de insan sağlığını tehdit eden, genç ve orta yaş grubu ölümlerinin önemli nedeni olan ve henüz başarılı bir eradikasyonu sağlanamamış bir has- talıktır (1). Dünya Sağlık Örgütü’nün 1995 yılın- da yayınladığı tüberküloz epidemiyolojisi adlı ra- porun tahminine göre dünyanın tümünde yaşa- yan her üç insandan biri Tbc basili ile infektedir;
yaklaşık 8 milyon yeni aktif Tbc olgusu vardır ve 1990 yılında Tbc’den yaklaşık 2.6 milyon kişi ölmüştür (2).
Günümüzde Tbc infeksiyonunu gösteren tek test tüberkülin deri testi (TDT)’dir. TDT kişinin Tbc basili ile infekte olup olmadığını gösterir, hasta- lık hakkında bilgi vermez. Hastalık tanısında do- laylı olarak yardımcı olur (3).
Yapılan meta-analizden elde edilen sonuca göre Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşısı yaklaşık
%60 oranında akciğer Tbc’sine karşı koruyucu et-
ki yaparken, daha yüksek oranlarda Tbc menen- jit ve dissemine Tbc’ye koruyucu etki yapar (4).
TDT Tbc’nin epidemiyolojik olasılığı, bir çocu- ğun Tbc ile infekte ya da hastalanmış sayılması konusundaki kararda merkezi bir rol oynar. TDT temaslı muayenesi ya da grupların taramasında latent infeksiyonu saptamak için en önemli araç olmayı sürdürmektedir (2). TDT test pozitifliği- nin BCG’ye mi yoksa atipik mikobakterilere mi bağlı olduğunu gösterecek güvenilir bir test yok- tur. TDT reaksiyonu BCG skar sayısıyla orantılı olarak artmakta, ancak BCG aşısı üzerinden ge- çen süreyle ters orantılı olarak azalmaktadır (5).
Bu çalışmada Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde bir ilçede ilköğretim çağı çocuklarının BCG aşı- lama durumlarının saptanması, TDT ölçümleri- nin yapılması ve Tbc infeksiyonu riski altındaki çocukların saptanması amaçlanmıştır.
SUMMARY
Tuberculosis screening results made at primary schools in Cizre
Çetin TANRIKULU1, Abdurrahman ABAKAY2, Özlem ABAKAY3, Adil ALP4
1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Kafkas University, Kars, Turkey,
2 Diyarbakır No.1 Tuberculosis Control Dispensary, Diyarbakır, Turkey,
3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbakır, Turkey,
4 Management of No 11. Tuberculosis Control Dispensary, Diyarbakır, Turkey.
Tuberculosis (Tbc) gained importance as a public health problem in the recent years. The course of the disease is more se- vere in childhood. Tbc screening was made by The Tuberculosis Control 11thGroup Presidency on the primary school stu- dents in Cizre, in November 2005. A total of 2242 children have been taken to this study. Of the children, 1130 (50.4%) we- re boys and 1112 (49.6%) were girls. The mean age of the children was 6.9 ± 0.8 (range, 4-14) years. Concerning Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine scar, 1676 (74.7%) children had no scar, 536 children (23.9%) had single scar, and 32 child- ren (1.4%) had double scar. The mean diameter of the tuberculin skin test (TST) was 2.1 ± 2.7 mm. Regarding sexuality and TST mean diameter, statistically significant relation was not detected between girls and boys (p= 0.3). The mean di- ameter of TST were 1.5 ± 1.4 mm, 3.5 ± 4.0 mm and 11.2 ± 3.3 mm in the children with no BCG scar, in those with single BCG scar, and in those with double BCG scar, respectively. Of the TST results of all children, 2065 (92.1%) were negative, 101 (4.5%) were attributed to BCG, and 76 (3.4%) were positive, respectively. The rate of positiveness of TST was 1.2% in the children with no BCG scar, 8.9% in the children with single BCG scar, and 50% in the children with double BCG scar, respectively. A statistically significant correlation between the increase in the BCG scar number and the increase in the TST mean diameter was detected (p< 0.05). Of the children who were likely to have Tbc, 139 (6.2%) were advised to apply at the dispensary. Single BCG vaccination was inadequate in the children. We suggest encouraging the families about post- partal single BCG vaccination. Furthermore, school screenings should be paid greater attention.
Key Words:Primary school children, TST, BCG.
MATERYAL ve METOD
Verem Savaş Dairesi 11. Grup Başkanlığı Gü- neydoğu Doğu Anadolu Bölgesi’ne hizmet veren ve merkezi Diyarbakır ilinde olan bir merkezdir.
Onüç ildeki Tbc tedavi, tarama ve koruma hiz- metleri bu merkeze bağlı şekilde yapılmaktadır.
Bu merkez tarafından çeşitli zamanlarda okullar- da Tbc taraması yapılmaktadır. Özellikle ilkokul birinci ve beşinci sınıf öğrencilerine periyodik ta- ramalar yapılmaktadır. Verem Savaş Dairesi 11.
Grup Başkanlığı tarafından Şırnak ili Cizre ilçesi merkezinde bulunan sekiz ilköğretim okulunda 2005 yılı Kasım ayında ilkokul birinci sınıf öğ- rencilerine Tbc riskini araştırmak amacıyla tara- ma yapılmıştır.
Yapılan taramanın sonuçları retrospektif olarak incelendi. Elde edilen veriler hazırlanan standart bir forma kaydedildi. Çocukların yaş, cinsiyet, BCG durumu ve skar sayısı araştırıldı. Çocuklar- da oluşacak TDT reaksiyonunu ölçmek için, standart hazırlanan beş tüberkülin ünitesi pürifi- ye protein derivesi uygulandı ve oluşan reaksi- yon uygulamadan 72 saat sonra okunarak TDT endürasyon çapı mm olarak ölçülerek kaydedil- di. TDT pozitifliği kararı Verem Savaş Daire Baş- kanlığı tarafından hazırlanan Türkiye’de Tüber- külozun Kontrolü İçin Başvuru kitabının verileri kullanılarak verildi (1) (Tablo 1). Tbc infeksiyo- nu olabileceği düşünülen çocuklar aileleri ile bir- likte dispansere çağrılmıştır.
İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 11.0 paket programına kaydedildi.
Verilerin analizinde independent-samples T testi kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı ka- bul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 1130 (%50.4)’u erkek, 1112 (%49.6)’si kız olmak üzere toplam 2242 ilkokul birinci sınıf öğrencisi alındı. Toplam sekiz ilköğ- retim okulunda çalışma yapıldı. Yaş ortalaması 6.9 ± 0.8 (4-14) yıl olarak saptandı. Erkekler ve kızlarda aynı yaş ortalaması saptandı ve iki grup arasında yaş konusunda önemli bir fark saptan- madı (p> 0.05). Hiç BCG aşısı yapılmayan 1676 (%74.7) çocuk, tek skarı olan 536 (%23.9) ço- cuk ve iki skarı olan 32 (%1.4) çocuk saptandı.
BCG yapılmayan grupta TDT ortalama çapı 1.5
± 1.4 mm, tek skarlı grupta 3.5 ± 4.0 mm ve iki skarlı grupta TDT ortalama çapı 11.2 ± 3.3 mm olarak saptandı. Çocukların sahip olduğu skar sayısı arttıkça TDT reaksiyonun çapı ve pozitif- liğinin anlamlı oranda arttığı saptandı (p< 0.05) (Tablo 2).
Tüm grupta ortalama TDT çapı 2.1 ± 2.7 mm olarak saptandı. Cinsiyetle ortalama TDT çapla- rı arasında anlamlı fark saptanmadı (p= 0.3).
Yapılan değerlendirmeler sonucunda tarama ekibi tarafından 139 (%6.2) çocuğa Tbc infeksi- yonu şüphesi nedeniyle ailesiyle birlikte verem savaş dispanserine başvurmaları önerildi.
TDT pozitiflik durumlarına bakıldığında, tek skarlı grupta 40 (%7.4) pozitif, 408 (%76.2) ne- gatif ve 88 (%16.4) şüpheli TDT sonucu saptan- dı. Çift skarlı grupta ise 16 (%50.0) pozitif, 3 (%9.4) negatif ve 13 (%40.6) şüpheli TDT sonu- cu saptandı (Tablo 2). İki grup arasında TDT po- zitifliği yönünden anlamlı fark vardı (p< 0.05).
BCG yapılan tüm çocukların 56 (%9.9)’sında TDT pozitifliği saptanırken, BCG yapılmayan ço- cukların 20 (%1.2)’sinde TDT pozitif saptandı.
Gruplar arasında TDT pozitifliği açısından an- lamlı fark saptandı (p< 0.05).
TARTIŞMA
BCG aşısı Tbc infeksiyonunu engellemez; kişile- ri önceki infeksiyondan korumaz; etkisi değiş- ken, geçici ve zamanla sınırlıdır; TDT’nin pozitif prediktif değerini engeller. Kohort, olgu kontrol
Tablo 1. Ülkemizde TDT reaksiyonu değerlendir- me kriterleri (3).
BCG’lilerde
0-5 mm Negatif kabul edilir.
6-14 mm BCG’ye atfedilir.
15 mm ve Pozitif kabul edilir, infeksiyon olarak üzeri değerlendirilir.
BCG’sizlerde
0-5 mm Negatif kabul edilir.
6-9 mm Şüpheli kabul edilir.
10 mm ve Pozitif kabul edilir.
üzeri
ve temaslı çalışmalarının meta-analizleri göster- miştir ki, BCG en yüksek koruyuculuğunu kanla ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engelle- yerek dissemine Tbc’ye ve primer infeksiyon sonrası oluşabilen hastalığın ağır formlarına kar- şı (menenjit ve miliyer Tbc) yapar (6). Sağlık Bakanlığı, biri doğumdan iki ay sonra, diğeri il- kokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda iki kez BCG aşısı yapılmasına karar vermiştir. Van ilinde 3097 çocukta yapılan bir çalışmada, ço- cukların %38.6’sına BCG aşısı yapılmadığı sap- tanmıştır (7). Daha ileri yaşlarda, İstanbul il merkezinde bir askeri okulda yapılan taramada, toplam 948 öğrenciden BCG aşısı yapılmayan sadece 70 (%7.3) öğrenci saptanmıştır (8). Si- vas ilinde 5820 ilkokul birinci sınıf öğrencisinden
%16.9’unda BCG aşısına rastlanmamıştır (9).
Fakat çalışmamızda çocukların %74.7 gibi çok önemli bir bölümünde BCG aşısının yapılmamış olduğu saptandı. Bölgemizde Diyarbakır ilinde daha önce 3069 ilkokul birinci sınıf öğrencisi
üzerinde yapılan bir çalışmada, 1208 (%41.7) çocukta BCG aşısı yapılmadığı saptanmıştır (10). Çalışmamızdaki çocuklarda BCG aşılama oranının bölgemizde ve Türkiye’de daha önce yapılan birçok çalışmaya göre çok daha kötü ve yetersiz düzeyde olduğu saptanmıştır. Bu neden- le bölgemizde aşılama hizmetlerinin artırılarak yenidoğan grubunda özellikle Tbc’nin ağır form- larına karşı koruyucu etkisinden faydalanılmalı- dır. Doğumda BCG aşısı uygulama oranının art- tırılması için ailelerin eğitilmesi gerekmektedir.
Ayrıca, ailenin bu olanağı bulamadığı, köy gibi yerleşim birimleri için daha fazla tarama ve aşı- lama çalışmaları yapılması gerekmektedir.
Yapılan çalışmalar daha önce bir BCG aşısı ya- pılan bireylerde TDT pozitifliğinin %0-90 arasın- da değiştiğini göstermiştir (11,12). Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %20.2 olarak sap- tanmıştır, aynı çalışmada BCG yapılmayan grupta TDT pozitiflik oranı %1.5 olarak saptan- mıştır (7). Çalışmamızda BCG aşısı yapılan bi- reylerde %9.9 oranında TDT pozitifliği saptanır- ken, BCG aşısı yapılmayan grupta %1.2 oranın- da TDT pozitifliği saptandı.
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda BCG sa- yısı arttıkça TDT endürasyon çapının anlamlı oranda arttığı saptanmıştır (8,13). Yapılan başka bir çalışmada da BCG aşı sayısı arttıkça TDT ce- vabının değiştiği ve skar sayısı arttıkça TDT ça- pının arttığı saptanmıştır (14).
Biz de çalışmamızda skar sayısı arttıkça TDT çapının anlamlı biçimde arttığını saptadık. Ülke- mizde yapılan başka bir çalışmada ise tek skarlı çocuklarla iki skarlı çocuklar arasında TDT re- aksiyonu açısından bir fark saptanmamıştır ve aynı çalışmada, BCG sayısının artırılmasıyla TDT pozitifliği arasında bir ilişki olup olmadığını BCG sayısının artırılmasını anlamlı bulmadıkları- nı belirtmişlerdir (15). Ayrıca, başka bir çalış- mada da BCG skar sayısının artmasıyla koruyu- culuğun artacağına dair bir korelasyon kurula- mamıştır (16). Yine yapılan geniş serili çalışma- larda da oluşturulacak düşük doz geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun koruyuculuğu olduğu fakat ısrarlı revaksinasyonların koruculuğu artır- mayacağı vurgulanmıştır (17,18). Yapılan bu geniş serili çalışmalar sonucunda BCG’nin do- Tablo 2. Çocuklarda BCG TDT ilişkisi
Sayı %
BCG olmayan grup
TDT pozitif 20 1.2
TDT negatif 1656 98.8
Tek skarlı grup
TDT pozitif 40 7.4
Şüpheli 88 16.4
Negatif 408 76.2
İki skarlı grup
TDT pozitif 16 50.0
Şüpheli 13 40.6
Negatif 3 9.4
BCG durumu
Yok 1676 74.7
Tek skar 536 23.9
İki skar 32 1.4
TDT çapı
BCG yapılmayan 1.5 ± 1.4 mm
Tek skar 3.5 ± 4.0 mm
İki skar 11.2 ± 3.3 mm
Tüm grupta 2.1 ± 2.7 mm
ğum sonrası mutlaka bir kez yapılması ve rapel- lerden kaçınılması önerilmektedir. Nitekim Nijer- ya’da yapılan bir çalışmada, doğumdan sonra BCG uygulamasının mutlaka yapılması gerekti- ği belirtilmiştir (19). Ayrıca, Afrika’da yapılan bir çalışmada yüksek Tbc insidansına sahip ülkeler- de doğumda BCG uygulamasının önemli olduğu vurgulanmıştır (20). Yine BCG etkinliği için ya- pılan meta-analizde de yenidoğanlarda BCG uy- gulamasının riski azaltacağı bildirilmiştir (21).
Bizde BCG aşısının doğumdan sonra ve sadece bir defa yapılmasının doğru olacağını düşün- mekteyiz.
Yapılan geniş bir meta-analizde TDT > 15 mm bulunması halinde bunun BCG reaksiyonundan çok Tbc infeksiyonuna işaret edebileceği sap- tanmıştır (22).
Sonuç olarak; BCG aşılama oranlarımızın çok düşük olduğu ve ailelerin çocuklarını doğum sonrası aşılamadığı saptandı. Özellikle ikinci ay- da yapılması gereken ilk BCG aşılama oranları- nın artırılması için eğitim, tarama ve kontrol hiz- metleri artırılmalıdır. Okullarda yapılan tarama hizmetleri de Tbc infeksiyon riski altındaki ço- cukların saptanması açısından faydalı bulundu ve daha da geniş imkanlarla tüm okullarda yay- gılaştırılması gerektiği düşünüldü. Rapel uygula- manın pratik yararı olmayacağı düşünüldü.
KAYNAKLAR
1. Özyardımcı N. Akciğer ve Akciğer Dışı Organ Tüberkü- lozları. Bursa 1999: 33-50.
2. Iseman Michael D. Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu (Çeviri: Özkara Ş). Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2002: 97- 125: 271-322.
3. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüber- külozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Ba- kanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara, 2003.
4. Colditz GA, Brewer TF, Berky CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: Meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271: 698-702.
5. Pamukçu A, Baskın E, Büyükbeşe E, Gökalp AS. BCG aşısının PPD cevabı ile değerlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı 1996: 9-15.
6. Caminero Luna JA. A Tuberculosis guide for specialist physicians. IUATLD 2003. Paris, 2005: 256-71.
7. Uzun K, Özbay B, Akman N ve ark. Van ili ve ilçelerinde 1997 yılında yapılan PPD sonuçları. Tüberküloz ve To- raks 2000; 48: 238-42.
8. Bozkanat E, Çiftçi F, Apaydın M ve ark. İstanbul İl mer- kezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi taraması.
Toraks Derneği 8. Yıllık Kongre Antalya, 27 Nisan-1 Ma- yıs 2005.
9. Özşahin SL, Akkurt İ, Berk S ve ark. Sivas Verem Savaş Dispanseri’nin on yıllık okul taramalarındaki tüberkülin testleri sonuçları. 13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hasta- lıkları Kongresi. Malatya, Nisan 3-5, 2003.
10. Karaçomak Z, Çalık O, Ceylan A ve ark. Diyarbakır’da il- kokul öğrencilerinde PPD sonuçlarının değerlendirilmesi.
13. Ulusal Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi.
Malatya, Nisan 3-5, 2003.
11. Lifschitz M. The value of the tuberculin skin test as a screening test for tuberculosis among BCG-vaccinated children. Pediatrics 1965; 36: 624-7.
12. Horwitz O, Bunch-Christensen K. Correlation between tuberculin sensitivity after 2 months and 5 years among BCG vaccinated subjects. Bull WHO 1972; 47: 49-58.
13. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi so- nuçlarının yorumlanması ülkemiz standartları ve yeni ge- reksinimler. Toraks Dergisi 2000; 1: 25-9.
14. Ildirim I, Hacimustafaoglu M, Ediz B. Correlation of tuber- culin induration with the number of Bacillus Calmette- Guerin vaccines. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1060-3.
15. Bozaykut A, Atay E, Sevim H ve ark. Effect of BCG vac- cine on tuberculin skin tests in 7-11-year-old children.
Acta Paediatr 2004; 93: 1033-5.
16. Sterne JA, Fine PE, Ponnighaus JM ve ark. Does bacille Calmette-Guerin scar size have implications for protecti- on against tuberculosis or leprosy? Tuber Lung Dis 1996;
77: 117-23.
17. Fine PE, Sterne JA, Ponnighaus JM, Rees RJ. Delayed- type hypersensitivity, mycobacterial vaccines and pro- tective immunity. Lancet 1994; 344: 1245-9.
18. Wilson R. Tuberculosis, ERS Monograph. Bacille Calmette- Guérin Vaccination in the 21stCentury. UK 1997: 327-47.
19. Ifezulike CC, Ezechukwu CC, Egbonu I, Chukwuka JO.
Tuberculin reaction among healthy BCG vaccinated pri- mary school, children in Nnewi, south eastern Nigeria.
Niger J Clin Pract 2005; 8: 4-9.
20. Lanckriet C, Levy-Bruhl D, Bingono E, et al. Efficacy of BCG vaccination of the newborn: Evaluation by a follow- up study of contacts in Bangui. Int J Epidemiol 1995; 24:
1042-9.
21. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and in- fants in the prevention of tuberculosis: Meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995; 96(1 Pt 1): 29-35.
22. Wang L, Turner MO, Elwood RK, et al. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guérin vaccination on tuber- culin skin test measurements. Thorax 2002; 57: 804-9.
