Dicle Tıp Dergisi, 2006 Cilt:33, Sayı:1, (42-44)
* Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji B.D. ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.
42
İmmünkompetan Bir Erişkinde Akut Herpes Simplex Virüs Hepatiti
Şerif Yılmaz*, Kadim Bayan*, Abdullah Altıntaş**, Mehmet Dursun*, Fikri Canoruç*
ÖZET
Herpes simpleks virüs hepatiti immünkompetan bireylerde nadirdir.
Mukokutanöz tutulum yokluğu sık olarak görüldüğünden dolayı tanının ortaya konması zordur. Burada Herpes simpleks virüs hepatitli 38 yaşında bir kadın hastayı bildirmekteyiz. Hasta gebe veya immün yetmezlikli değildi.
Sadece destek tedavisi ile kısa sürede iyileşti. Herpes simpleks virüs hepatiti, immünkompetan kişilerde de akut hepatitin ayırıcı tanısına dahil edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: HSV Hepatiti, İmmünkompetan Kişi
Acute Herpes Sımplex Viral Hepatitis in an Immunocompetent Adult
SUMMARY
Herpes simplex viral hepatitis is uncommon in immunocompetent subjects. It is a difficult diagnosis to establish because of the high absence rate of mucocutaneous involvement. We report here a 38-year-old woman who was diagnosed to have herpes simplex virus hepatitis. The patient was neither pregnant nor immunocompromised. She got well in a short period only by a supportive treatment. Herpes simplex virus should be included in differential diagnosis of acute hepatitis even in immunocompetent subjects.
Key Words: HSV Hepatitis, Immuncompetent Subject GİRİŞ
Herpes simplex virüsler (HSV) mukokuta- nöz yüzeyler, santral sinir sistemi ve ara sıra visseral organları tutan enfeksiyonlara neden olabilirler. HSV-1 subtipi sıklıkla oral-labial enfeksiyonlar (farenjit, gingivostomatit) ile ilişkili iken, HSV-2 subtipi genital enfeksiyon- lar la ilişkilidir. Visseral organlardan en sık olarak özofagus, akciğer ve karaciğer tutulur (1). Epidermis ve dermise inokule olan virüs, bu alanlarda klinik tablolara neden olduktan sonra sinir uçlarına yerleşir. Bunlar bazı nöro- nal hücrelerde latent halde bulunmaktadırlar.
Virüsün hangi tetik mekanizmalarla reaktivas- yon kazandığı bilinmemektedir. HSV enfeksi- yonunun klinik gidişi, tutulan anatomik bölge, kişinin yaşı ve bağışıklık durumu ile ilişkilidir.
HSV, immünsuprese bireylerde hepatitin yaygın olmayan nedenlerindendir. HSV enfek- siyonunda karaciğer tutulumu yenidoğan dönemi, gebelik, malignensi, post-transplant hastaları da kapsayan immünkompromize kişiler ve nadiren de immünkompetan erişkin-
lerde gelişir (2, 3). Bu yazıda, bağışıklık sistemi problemi olmayan bir kadın hastada karşılaştığımız akut HSV hepatiti tanısını ve klinik gidişi sunmaktayız.
OLGU
Otuz sekiz yaşında, evli bir kadın hasta kliniğimize halsizlik ve vücutta sararma şikâ- yetleri ile başvurdu. Bu şikâyetler üç hafta kadar önce başlamış. Şikâyetleri ile birlikte iştahsızlık ve gıdalara karşı tiksinti tanımlayan hastanın özgeçmişinde yakın tarihte geçirilmiş orogenital enfeksiyon öyküsü yoktu. Soy geç- mişinde özellik olmayan hastada alkol kullanı- mı söz konusu değildi. Fizik muayenesinde genel durumu orta, vital bulguları normal olup, ciltte ve skleralarda sarılık vardı. Dudak, cilt ve genital bölgede veziküler lezyon, periferik lenfadenomegali veya organomegali yok idi.
Laboratuarda; Beyaz küre 4.8 K/uL, Hct %35, Plt 276 K/uL, eritrosit sedimentasyon hızı 6 mm/saat idi. İdrarda renk koyu, bilirubinüri ve
- - - - -
Ş. Yılmaz ve ark. Dicle Tıp Dergisi 2006
43 ürobilinojenüri vardı. Serumda Total bilirubin
35 mg/dL, Direkt bilirubin 30 mg/dL, AST 245 U/L, ALT 264 U/L, LDH 241 U/L, ALP 72 U/L, GGT 136 U/L, Glukoz 100 mg/dL, Albumin 3.3 g/dL, Globulin 4 g/dL, Amilaz 17 U/L, C-reaktif protein 20 mg/dL idi.
Protrombin zamanı 20 saniye, INR 1.7 bulun- du. Hemoliz testleri negatif idi. Salmonella, Brucella, Toxoplazma, Rubella serolojileri ile hepatotrop (HBsAg, Anti-HBcIgG, Anti- HBcIgM, Anti-HCV, Anti-HDVIgG, Anti- HDVIgM) ve non-hepatotrop virüsler için serolojiler negatif bulundu. HCVRNA da negatif saptandı. ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-SLA/LP, Anti-LC-1, AMA-M2, pANCA, Anti-dsDNA da negatif idi. Serum Tiroid hormonları ve β-hCG düzeyleri normal idi.
Seruloplazmin 13 mg/dL, 24 saatlik idrar bakırı normal, gözde Kayser-Fleisher halkası izlenmedi. Transferin saturasyonu %76, ferritin düzeyi 630 ng/mL olan hastada HFE gen mutasyonu saptanmadı. Protein elektroforezi ve batın ultrasonografisi normal idi. Tüm bu çalışmalar takip edilirken bilirubin düzeyleri günler içinde düşmeye başlayan hastanın laboratuardan elimize geç gelen Anti-HSV Tip1 IgM antikoru pozitif bulundu. Batın ultra- sonografisinde özellik yoktu. Bir ayın sonunda tüm laboratuar verileri normal sınırlara yakla- şan hastaya yattığı süre içinde sadece destek tedavisi verildi.
TARTIŞMA
Virüsler, akut hepatitlerin en sık nedenidir.
Bunlar hepatotrop ve non-hepatotrop özellikte olup çeşitli klinik tablolara neden olabilmekte- dirler. Non-hepatotrop virüslerin klinik bulgu- ları, hepatotrop virüslerden ayrılamayacak ölçüde benzer olabildiğinden dolayı ayırıcı tanıda çoğu zaman zorlukla karşılaşılır. Non- hepatotrop virüs gurubunun başlıca üyesini oluşturan Herpes virüs ailesi Cytomegalovirüs, Ebstein-Barr virüsü, human herpesvirüs-6 ve herpes simpleks virüslerinden meydana gel- mektedir.
Hepatit, Herpes virüs enfeksiyonunun alışılmamış bulgularındandır (4). HSV hepatiti (tip I veya II) öncelikle immünsuprese birey- lerde dikkat çekebilen bir tablo iken, önceden sağlıklı bireylerde nadirdir. Bildirilen olguların
yaklaşık yarısının gebelikle ilişkili olduğu ve bunların %40’lara varan mortalite riski taşıdığı belirtilmektedir (5). Hastalar 4-14 günlük ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sistemik viral semptomlar ile başvururlar. Mukokutanöz tutu- lum yokluğunda tanı sıklıkla problemdir ve olguların yaklaşık yarısında bu lezyonlara rast- lanmamaktadır (5). Sağlıklı immünkompetan bireylerde bu virüsün hepatit yapması son derece nadirdir (3). Bu tip hepatitte, yüksek aminotransferaz düzeyleri, rölatif olarak düşük bilirubin düzeyi, protrombin düzeyinde uzama ve lökopeni tanıda dikkat çekici olmalıdır (6).
Hastamızda HSV hepatiti ile uyumlu olabile- cek laboratuar bulguları protrombin zamanında uzama ve sınırda lökopeni idi. Mukokutanöz lezyon yokluğu, belirgin olmayan aminotrans- feraz yüksekliği ve bunun aksine çok yüksek bilirubin düzeyi varlığı, bu hastalıktan şüphe- lenmemizi ve dolayısıyla ilgili tetkiki isteme- mizi geciktirmiştir. Hastaların karaciğer biyop- silerinde fokal veya konfluent hemorajik- koagulatif nekroz, rölatif az inflamatuvar infiltrat, immünhistokimyasal boyamada nekroz etrafında buzlu-cam şeklinde nükleer inklüzyonlar veya Cowdry tipA inklüzyonlar görülebilir (7). Hastamızda belirgin koagulas- yon defekti nedeniyle biyopsi için kontrendi- kasyon vardı. Dahası, hastadaki klinik ve laboratuar düzelme trendi oldukça hızlı idi.
Klinik olarak hepatotrop virüslerle gelişen akut hepatitlerden ayrılamayan nonhepatotrop virüs enfeksiyonları genellikle daha benign seyirli olmakla birlikte (8), dissemine enfeksi- yonun bir parçası olarak fulminan karaciğer yetmezliğine neden olabilirler (9). Fulminan hepatitte tanıda seroloji, DNA analizi, kara- ciğer biyopsisinden yararlanılabilir. Ayrıca CT’de parankimde perfüze olmayan düşük dansiteli multipl alanlar görülebilir.
Hastada HSV hepatiti tanısına ulaşmak kolay olmadı. HSV-1 serolojisini yalancı pozitiflik riski bakımından ikinci kez yineledik ve IgM için pozitif sonuç aldık. HSV hepatiti enfeksiyon hastalıklarının hızlı ve ölümle so- nuçlanabilen acil etkenlerinden biridir ve tanı aşamalarını beklerken uygulanacak ampirik anti-viral tedavi hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Hastamızda düşük klinik ve laboratuar şüphe, gebelik veya immünsupresyon yokluğu neden-
- - - - -
Cilt:33, Sayı:1, (42-44)
44
leriyle ampirik anti-viral tedavi başlamadık.
On gün içinde aminotransferazları ve bilirubin- leri normale yaklaşan hasta destek tedavisi ile izlendi. Sonuç olarak etyolojisi aydınlatılama- yan akut hepatitli hastalarda HSV’leri de kapsayan tüm serolojik tetkiklerin istenmesi zaman kazandırıcı ve ayrıca hayat kurtarıcı olabilir.
KAYNAKLAR
1.Lawrence Corey. Herpes simplex viruses.
In: Harrison’s Principles of Internal Medicine.
The McGraw-Hill Companies 15th International Ed. Vol 1. 2001;1100-1106
2. De Berardinis F, De Venuto G, Tafner G, et al. Acute herpes simplex hepatitis with favorable outcome in an otherwise healthy adult. Minerva Med. 1983;25;319-322
3. Chauveau E, Martin J, Saliba F, et al.
Fatal fulminating hepatitis due to Herpes simplex virus type 2 in a young immunocompetent female. Med Trop 1999;59:58-60
4. Kaufman B, Gandhi SA, Louie E, et al.
Herpes simplex virus hepatitis: case report and review. Clin Infect Dis. 1998;26:773-774
5. Kang AH, Graves CR. Herpes simplex hepatitis in pregnancy: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1999;54:463-468
6. Fahy RJ, Crouser E, Pacht ER. Herpes simplex type 2 causing fulminant hepatic failure. South Med J. 2000;93:1212-1216
7. Jacques SM, Qureshi F. Herpes simplex hepatitis in pregnancy. Hum Pathol 1992;23:183-187
8. Zhou Z, Lai N, Wang MT, et al.
Etiology and clinical characters of hepatitis caused by non-hepatotropic virus. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2004;12:129-130.
9. Pinna AD, Rakela J, Demetris AJ, et al.
Five cases of fulminant hepatitis due to herpes simplex virus in adults. Dig Dis Sci.
2002;47:750-754 Yazışma Adresi Şerif YILMAZ
Dicle Üniv. Tıp Fak. İç Hastalıkları A.D., Gastroenteroloji B.D. /Diyarbakır E-mail: drserif@dicle.edu.tr
- - - - -
