Yaz›flma Adresi: D r .Ali Murat Ceyhan, Modern Evler Mah.Ça¤layan Sitesi A Blok Kat:5, No:11, Isparta Tel: 02462242462, Fax: 02462329422, E mail:Muratceyhan@hotmail.com

(1)

Al›nd›¤› Tarih: 14.08.2002 Kabul Tarihi: 24.12.2002

Yaz›flma Adresi: D r .Ali Murat Ceyhan, Modern Evler Mah.Ça¤layan Sitesi A Blok Kat:5, No:11, Isparta Tel: 02462242462, Fax: 02462329422, E mail:Muratceyhan@hotmail.com

Teledermatoloji

Ali Murat Ceyhan, Vahide Baysal

Süleyman Demirel Üniversitesi T›p fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›

Özet

Teledermatoloji, geleneksel yüz yüze hasta muayenesi olmaks›z›n, belli mesafe uzakl›ktaki hastalar›n klinik bilgi- lerinin, dijital veya video kamera ile çekilmifl görüntülerinin bilgisayar ortam›nda de¤erlendirilmesini sa¤layan al- ternatif bir muayene yöntemidir.Teledermatoloji uygulamalar› canl› video-konferans yöntemi ve depola ve gönder yöntemi olmak üzere iki farkl› biçimde yap›lmaktad›r. Çal›flmam›zda teledermatoloji uygulamalar›; tarihçesi, uygu- lama yöntemleri, hasta, doktor memnuniyeti, tan› ve tedavideki etkinli¤i ve maliyet aç›s›ndan gözden geçirilmifltir.

Anahtar Kelimeler: Teledermatoloji, canl› video-konferans yöntemi, depola ve gönder yöntemi.

Ceyhan AM, Vahide B. Teledermatoloji. TÜRKDERM 2003; 37: 58-62

Summary

Teledermatology is an alternative examination method for evaluating dermatologic patients, that uses digital or videocamera images at a distance, instead of traditional face to face consultation.Teledermatology system fall in to two categories: live video-conferencing system and store and forward system. In our study, the history of teledermatology, different application methods, patient and physician satisfaction, diagnosis and effectivity of treatment and cost effectiveness are reviewed.

Key Words: Teledermatology, live video-conferencing system, store and forward system.

Ceyhan AM, Vahide B. Teledermatology. TÜRKDERM 2003; 37: 58-62

Bilgisayar teknolojisi ve yaz›l›mlar›, sürekli ola- rak geliflmekte ve bizlere her alanda oldu¤u gi- bi, e¤itim ve hizmet alan›nda da çeflitli kolayl›k- lar sa¤lamaktad›r. Hayat›m›za her gün farkl› bir yönüyle girmesine al›flk›n oldu¤umuz bu tekno- loji, son y›llarda yaflanan bütün geliflmelerin ka- ç›n›lmaz bir sonucu olarak, t›p ve dermatoloji ailesinin önünde, yeni ve ayd›nl›k bir ufuk olarak durmaktad›r. Bütün dünyada h›zl› bir geliflme sürecinde olan bilim ve bilgisayar teknolojisin- deki bu h›zl› de¤iflim, tüm t›p dallar›nda oldu¤u gibi, dermatolojiye de yans›m›flt›r

¹

.

T a n › m

Teledermatoloji, geleneksel yüz yüze hasta muayenesi olmaks›z›n, belli bir mesafedeki hastalar›n klinik bilgilerinin, dijital veya video kamerayla çekilmifl görüntülerinin elektronik transferiyle de¤erlendirilmesini sa¤layan alter- natif bir t›p bilimidir

^{2 , 3}

.

T a r i h ç e

1950'li y›llar›n sonunda, siyah-beyaz kapal› dev- re sistem TV sistemleri ve video monitörleri kul- lan›larak yap›lan Nebraska Projesi, genel olarak,

telet›p uygulamalar›na ilk giriflim olarak tan›m- land›. Bu proje, ayn› bina içinde farkl› bir odada bulunan bir psikiyatrist taraf›ndan hastan›n mental durum muayenesini içermekteydi

⁴

. Neb- raska deneyiminin baflar›l› öncülü¤ünde telet›p uygulamalar›, hapishaneler, gemiler ve ambu- lanslar gibi hizmet erifliminin göreceli olarak zor oldu¤u yerlerde de kullan›lm›flt›r

^{2 , 4}

. 1960-1970 y›llar› aras›nda, NASA, ABD hükümeti ve ordu- su astronotlar›n sa¤l›k durumunun ve dermato- lojik problemlerin izlenmesini ve kontrolunu sa¤lamak amac›yla telet›p uygulamalar› ile ilgili çok say›da proje gerçeklefltirmifltir

⁵

.

‹ngiltere'de teledermatolojiye olan ilgi art›fl›, dermatoloji servislerine olan talebin artt›¤› bir zamana denk gelmifltir. 1981 ve 1991 aras›n- daki on y›ll›k dönemde dermatoloji servislerine baflvuru oranlar›nda, yaklafl›k % 50'lik bir art›fl olmufltur. Bu durum, Milli Sa¤l›k Servisi'nin ye- terli ve adaletli hizmet altyap›s› sa¤lamak ama- c›yla teledermatolojiye ve bu konuyla ilgili ça- l›flmalara a¤›rl›k vermesine neden olmufltur

²

. Telet›p uygulamalar› çok yeni olmamas›na ra¤- men, son y›llarda Amerika ve birçok Avrupa ül- kesinde de bu konuya yönelik ilgi yeniden art-

Sürekli E¤itim

Continuing

Education

(2)

m›flt›r. Bu ilgi art›fl›, üç sebebe ba¤lanm›flt›r: ‹lki, teknoloji- deki h›zl› ilerleme ve maliyetteki düflüfltür. ‹kincisi, uzman sa¤l›k personelinin e¤itiminin süreklili¤inin sa¤lanmas›d›r.

Üçüncü neden ise, sa¤l›k hizmetlerinin iyi ulaflamad›¤› yer- lere, bu hizmetin adaletli ve daha iyi ulaflt›r›lmas›na katk›

s a ¤ l a m a k t › r

⁶

.

Teledermatoloji uygulamalar›n› anlamak için, baz› teknolojik prensipleri ve terimleri bilmekte fayda vard›r

⁷

.

S › n › f l a n d › r m a

Teledermatoloji uygulamalar›, canl› videokonferans yöntemi (interaktif-etkileflimli) ve “store-and forward” (depola -ve- gönder) yöntemi olmak üzere iki farkl› flekilde yap›labilmek- tedir. Bu iki yöntemin birbirlerine göre avantajlar›, dezavan- tajlar› ve farkl› uygulama yöntemleri vard›r

^{7 , 8 , 9}

.

Canl› Videokonferans (‹nteraktif Sistem)

Canl› videokonferans sistemi, modern videokonferans ekipman› kullan›larak, iki veya daha fazla say›daki klinikler aras›nda eflzamanl› konsültasyona imkan sa¤layan bir sis- temdir. Videokonferans ekipman, dermatoloji uzman›n›n hastay› video ba¤lant›s›yla do¤rudan görmesini sa¤larken, hasta doktorla küçük bir dijital kamera vas›tas›yla ba¤lant›

sa¤lar. Bu durum, doktorla hasta aras›nda do¤rudan etkile- flime imkan tan›r

^{2 , 8 , 9}

.

“Store–and–Forward” (Depola–ve–Gönder) Sistemi

“Store-and-Forward” yöntemi, hasta, genel pratisyen ve uzman hekim aras›nda eflzamanl› hareket etme zorunlulu¤u olmaks›z›n, hastayla ilgili klinik bilgilerin ve dijital görüntüle-

rin, bilgisayar ortam›ndan internet ba¤lant›s› arac›l›¤›yla uz- man hekime nakledildi¤i ve de¤erlendirildi¤i bir sistemdir.

“Store-and-Forward” sistemi, videokonferans sistemine göre kompleks de¤ildir ve pahal› teknolojik ekipman gerek- tirmez. Basit bilgisayar sistemleri dahi, bu yöntemin kullan›l- mas›nda yeterli olabilir

2 , 1 0 , 1 1

.

Bu iki yöntemin karfl›laflt›rmal› özellikleri Tablo I’de, avantaj ve dezavantajlar› Tablo II’de gösterilmifltir.

Telet›p Teknolojisi

Teledermatoloji uygulamalar›n›n yap›labilmesi, telekonfe- rans ekipman›na veya bilgisayar tabanl› depolama ve gön- derme sistemlerine ba¤l›d›r. Canl› video görüntüleri analog telefon hatlar› üzerinden gönderilebilirler, yaln›z bu durum- da yavafl ve düflük kalitede görüntü aktar›m› olur. Bundan dolay›, ISDN (‹ntegratet Services Digital Network) teknolo- jisi gibi dijital hatlar tercih edilmektedir. Bu (dijital) hatlar, geniflletilmifl dijital aktar›ma imkan sa¤lar. Ayr›ca, ISDN hatlar›n›n art›r›lmas›, veri aktar›m kapasitesini veya band ge- niflli¤ini 128 Kbps'den 256 veya 384 Kbps'ye ç›karabil- mektedir. (Kbps -> Kilobyte per second). Analog telefon hatlar› üzerinden gerçeklefltirilen veri transfer h›z›, genellikle 33,6 veya 56 K'l›kt›r ve dolay›s›yla video görüntüsünde ya- vafll›k olmaktad›r. ISDN hatlar› kullan›larak band geniflli¤i- nin art›r›lmas›, hareket artefak›n› azaltmaktad›r

²

.

Dijital resimler, genelde dijital monitörlerde görüntülenir.

Görüntü kalitesini etkileyen as›l parametre, piksel say›s› ve her bir piksele düflen veri (byte) miktar›d›r. Video konferans ve bilgisayar görüntüleme sistemleri, yetersiz kontrast çö- zünürlü¤ünü, yak›nlaflt›rma ve di¤er görüntü ayar özellikle- Tablo I: ‹ki teledermatolojik uygulaman›n karfl›laflt›r›lmas›

^2,4

Video konferans yöntemi “Store and forward” yöntemi

‹nteraktif konsultasyon, hasta, pratisyen ve dermatolog Efl zamanl› hareket etme zorunlulu¤u yoktur aras›nda üç yönlü ve efl zamanl› görüflme imkan› sa¤lar

Maliyeti yüksektir Tan› ve tedavi plan› aç›s›ndan ucuz ve etkili

Daha genifl teknik ekipman ve ba¤lant›lar gerekli Normal telefon ba¤lant›lar› ve basit bilgisayar sistemi yeterli

Konsultasyon süresi daha uzun Konsultasyon süresi daha k›sa

Pratisyen e¤itimi aç›s›ndan daha yararl› Pratisyen e¤itimine katk›s› nisbeten az Tan› ve tedavi do¤rulu¤u aç›s›ndan daha etkili Yeterli tan› ve tedavi imkan› sa¤lar

Tablo II: Teledermatolojinin Avantaj ve Dezavantajlar›

²

Avantajlar› Dezavantajlar›

Yüzyüze muayene yönteminde oldu¤u kadar etkili tan› ve Ayn› anda dermatolog, pratisyen ve hastay› senkronize

tedavi imkan› etmede zorluk

Hizmetin yeterince ulaflt›r›lamad›¤› bölgelere adil Hasta yerine lezyonu sunmaya odaklanma e¤ilimi hizmet imkan›

Uzak yerlerde çal›flma yapan hekimler için zaman tasarrufu Yafll›, utangaç ve genç hastalar taraf›ndan tercih edilmeme Yüzyüze muayene için bekleyen hasta say›s›nda azalma Hastalar›n bir k›sm›n›n s›kl›kla yüzyüze görüflmeyi tercih etmesi

Teknik ekipmanlardaki ar›zalanmalara ba¤l› zaman kayb›

(3)

riyle bir dereceye kadar kompanse edebilirler. Böyle bir iflin üstesinden gelebilmek için gereken minimum bilgisa- yar konfigürasyonu, 128 “Megabyte” bellekli, en az 10 “Gi- gabyte” sabit diskli ve 19 inçlik yüksek çözünürlüklü ve Pentium-II ifllemcili bir sistemdir. Dijital kameralar›n bir di-

¤er özelli¤iyse, çekilen görüntülerin an›nda gösterilmesine imkan sa¤layan LCD vizör ekran teknolojisidir. Bu teknik, ayn› zamanda çekilen görüntülerin an›nda ifllenmesine ve uygun olmayan görüntülerin ekarte edilmesine imkan sa¤- lar. Dijital kameradaki görüntüler, bir kablo arac›l›¤›yla ve bazen de disketle bilgisayara aktar›labilir

2 , 1 2 , 1 3

.

Günümüzde kullan›lan dijital kameralar›n çözünürlükleri, 640 x 480 piksel çözünürlükten 4096 x 2736 piksellik ve 24 bit renk derinli¤ine sahip çözünürlü¤e kadar de¤iflen bir ürün yelpazesine sahiptir. Dermatoloji prati¤i için düflü- nülen en düflük çözünürlük 1024 x 768 iken, 1280 x 1024 piksellik çözünürlük de oldukça net görüntü sa¤lamaktad›r.

Teledermatoloji uygulamalar›nda önemli olan di¤er bir ko- nu ise, ne çeflit bir dijital kamera kullan›laca¤›d›r. Konvansi- yonel kameralarda oldu¤u gibi, dijital kameralar da iki flekil- dedir. ‹lki ve çok daha s›k kullan›lan tipi, tek lensli ve dahili flaflörlü bas-çek tarz› kameralard›r. Dijital foto¤rafç›l›kta da- ha az yayg›n olan kameralar ise, tek refleks lensli ve flaflörü ve lensleri de¤ifltirilebilen ve ayarlanabilen profesyonel ka- meralard›r. Bu tür kameralar, bas-çek tarz›ndaki kameralara nazaran 5-10 misli daha pahal›d›r

^{2 , 1 4}

.

Teledermatolojik Konsültasyonlar›n Gereklili¤i

ABD'de, Oregan Üniversitesi taraf›ndan yap›lan bir çal›flma- da, dermatolojik problemleri olan hastalar›n % 53'üne pratis- yen hekimler taraf›ndan yanl›fl tan› konmas›na ra¤men, ancak

% 3-6's›n›n uzman doktora sevkedildi¤i rapor edilmifltir

⁵

. ABD'deki baflka bir baflka çal›flmada, malin melanoma ve non-melanotik deri kanseri olan hastalar›n % 50'sine yanl›fl tan› kondu¤u kanaatine var›lm›flt›r

⁴

.

Bu veriler, uzman doktor taraf›ndan desteklenmedi¤inde, sa¤l›k oca¤› doktoru taraf›ndan yap›lan deri hastal›klar›n›n teflhis ve tedavisinin, yeterli seviyede olmad›¤›n› göster- mektedir. Do¤ru tan› koymak için uzman görüflüne ihtiyaç duyulmas›na karfl›n, sevk oran›n›n düflük olmas›n›n nedeni tam olarak anlafl›lamam›flt›r

²

. Baz› dermatologlar, halk sa¤l›-

¤›n›n ve pratisyen hekimlerin e¤itiminin iyilefltirilmesiyle, uz- man servislere talepte azalma olaca¤›n› savunmufllard›r.

Fakat, yap›lan araflt›rmalar bunun tam tersini göstermifltir.

Yine bu araflt›rma, daha fazla bilgisi olan pratisyen hekimin havale oran›n›n daha yüksek oldu¤unu ortaya ç›karm›flt›r

⁴

. Telet›p teknolojisine güvenin ve eriflim imkan›n›n art›r›lmas›, pratisyen hekimlere daha fazla hasta dan›flma cesareti s a ¤ l a y a c a k t › r

^{4 , 1 5}

.

Teledermatoloji Uygulamalar›yla ‹lgili Çal›flmalar Teledermatoloji uygulamalar›nda, geleneksel yüzyüze hasta görüflmesiyle dijital görüntüleme sistemlerinin mukayese edildi¤i çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r.

Lyon ve Harrison, çözünürlü¤ü 765 x 504 piksel olan basit bir dijital kamera ve bir dizüstü bilgisayar kullan›larak, de-

¤erlendirdi¤i 100 hastan›n 95’ inde telekonsültasyon ve normal yüz yüze muayene esnas›nda konulan tan›lar›n ben- zer oldu¤unu rapor etmifllerdir

^{1 6}

.

Befl y›l boyunca, deri tümörü olan 1441 hastan›n dijital gö- rüntülerinin “Store and Forward” yöntemiyle, de¤erlendiril- di¤i di¤er bir çal›flmada mükemmel bir tedavi öngörüsüyle birlikte, tan› koymada % 84'lük bir isabetlilik oran›na ulafl›l- m › fl t › r

²

.

Yirmidokuz hastadan al›nan canl› video görüntülerinin has- tan›n hikayesiyle birlikte gönderildi¤i ve 12 hastan›n dijital foto¤raflar›n›n kullan›ld›¤› iki küçük çal›flmada, tan› koyma- da s›ras›yla % 88'e % 63'lük, tedavi seçiminde de % 90'a

% 96'l›k bir isabetlilik oran›na ulafl›lm›flt›r

^{1 7}

.

Bat› Avustralya Kraliyet Hastanesi'nde, 30 hastan›n dahil edildi¤i randomize prospektif bir çal›flmada, (640 x 480 pik- sel çözünürlüklü dijital foto¤raflar kullan›larak) “Store-and- Forward” yöntemiyle, geleneksel yüzyüze muayene karfl›laflt›- r›ld›¤›nda, % 80 oran›nda tan›sal uyum oran› rapor edilmifltir

³

. Bafllang›çta videokonferans sistemiyle, daha sonra derma- tologlar taraf›ndan yüzyüze muayeneyle de¤erlendirilen 135 lezyona sahip 104 hastan›n dahil edildi¤i Yeni Zelan- da'da yap›lan bir araflt›rmada, videokonferans yöntemiyle hastalar›n % 75'ine do¤ru, % 12'sine ise yanl›fl tan› konul- mufltur. Hastalar›n % 4'üne, ancak yüzyüze muayene son- ras›nda tan› konulabilmifltir

^{1 8}

.

Telekonsültasyonun ve yüzyüze klinik muayenenin ayn› ve- ya farkl› dermatologlarla yap›ld›¤› karfl›laflt›rmal› çal›flmalar- da, tan›sal uyum oranlar›nda da farkl›l›klar gözlenmifltir.

Bafllang›çta telekonsültasyon yöntemiyle de¤erlendirilen, daha sonra ayn› dermatolog taraf›ndan yüzyüze muayene edilen hasta grubunda, tan› koymada her iki yöntem aras›n- daki uyum % 79 iken, telekonsültasyon ve klinik bazl› mu- ayeneyi yapan dermatologlar›n farkl› oldu¤u hasta grubun- da, bu oran % 61'e inmifltir

^{1 8}

.

Bafllang›çta yüz yüze muayene ile daha sonra arflivlenerek depolanan kay›tl› bilgilerin ve görüntülerin klinik hikayeden ba¤›ms›z olarak bilgisayar ortam›nda de¤erlendirildi¤i, (ayn›

dermatolog taraf›ndan) 194 hastay› kapsayan prospektif bir çal›flmada, her iki yöntemle düflünülen tan›lar aras›nda,

%81 gibi yüksek seviyede görüfl birli¤i rapor edilmifltir

^{1 9}

.

(4)

Klini¤e dayal› dermatolog muayenesiyle, dijital görüntü konsültasyonlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› 168 lezyonu olan 129 hasta üzerinde yap›lan baflka bir çal›flmada, iki yöntem ara- s›ndaki tan› uyumu, % 67-96 aras›nda de¤iflmekteyken, te- davi uyumu % 90 olarak saptanm›flt›r

^{1 0}

.

Yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda, teledermatolog taraf›ndan yap›lan muayeneyle, klini¤e dayal› muayene aras›nda tan›

güvenilirli¤inin birbirine yak›n oldu¤u gözlenmifl, klinik veri- ler aç›s›ndan da anlaml› bir farkl›l›k bulunamam›flt›r

1 0 , 1 9 , 2 0 , 2 1 , 2 2

. Dermatologlar telekonsültasyon sistemine al›flt›kça, bu sistemle tan› koyma konusunda da kendilerine daha fazla güven duyduklar›n› ifade etmifllerdir. Bir melanomay› göz- den kaç›rma ihtimalinden dolay›, en çok küçük pigmente lezyonlarda güvensizlik hissettiklerini bildirmifllerdir. Klinis- yen hekime nispetle, kendine güvenen telekonsültanlar % 89 oran›nda isabetli tan› koyarken, kendine güvenmeyen- lerde bu oran % 33 civar›ndad›r

⁴

.

Teledermatoloji Uygulamalar›nda Hasta Memnuniyeti Pek çok hasta, telekonsültasyon yöntemi ile hastal›klar›na tan› konulmas›ndan ve uygun tedavi verilmesinden mem- nun kalm›flt›r

2 , 4 , 2 0 , 2 3

. Telekonsultasyonla muayene edilen hastalar›n yaklafl›k % 90’›, telekonsültasyonun zaman ka- zand›rd›¤› ve hastaneye gitme zahmetini ortadan kald›rd›¤›- n› düflünmektedir. Genelde, genç hastalar yafll›lara oranla yeni teknolojiyi daha fazla kabullenmektedir. Tahammülü muhtemelen daha az olan hastalar aras›nda, yafll›lar, kame- raya çekilirken utan›p s›k›lanlar, genital döküntüsü olanlar ve küçük çocuklar bulunmaktad›r

2 , 4 , 2 4

.

ABD'de yap›lan bir çal›flma, teledermatoloji uygulamalar›n- dan önce dermatolojik problemleri olan hastalar›n % 5'in- den az›n›n bir dermatoloji uzman›na baflvurdu¤unu; tele- dermatolojinin keflfinden sonra ise bu oran›n % 12'ye yük- seldi¤ini göstermifltir

⁴

.

Teledermatolojinin potansiyel etkileri ve getirileri hakk›nda hastalar›n görüfllerinin al›nd›¤› bir ankette, kat›l›mc›lar›n % 96's› bu tekni¤in erken tan› için yeterli bir yöntem oldu¤u- nu, % 74'ü stresi azaltt›¤›n›, % 65'i de maddi kazanç sa¤- lad›¤›n› belirtmifltir. Ankete kat›lanlar›n % 54'ü de, telekon- sültasyonun en az yüzyüze muayene kadar etkili bir yöntem oldu¤unu ifade etmifllerdir

⁹

.

Doktor Memnuniyeti

Pratisyen hekimler, dermatologlara oranla, teledermatoloji uygulamalar›ndan daha çok memnun kalm›fllard›r. ‹ngilte- re’de pratisyen hekimler, (% 80’in üzerinde) oldukça yük- sek seviyede bir memnuniyet oran› sergilemifl ve telekon- sültasyonlar›n % 75’inin e¤itici oldu¤unu belirtmifllerdir

2 , 6 , 2 5

.

Geleneksel yüzyüze muayene yöntemleriyle karfl›laflt›rmal›

olarak bak›ld›¤›nda, dermatoloji uzmanlar›n›n bu konudaki elefltirileri daha çok, resmin kalitesi, hastalarla iletiflim sa¤- lanamamas›, lezyonlara dokunamama, tan›sal testleri tatbik edememe ve bu yöntemin zaman al›c› ve s›k›c› oldu¤u ko- nular›nda toplanmaktad›r

²

.

Teknolojideki bu h›zl› ilerlemeyi hekimlik sanat›na tatbik et- mek, ço¤u zaman güç olmaktad›r. Pratikte selim bir lezyo- nu olan hastaya, bu lezyonun malin bir lezyon olup olmad›-

¤›n›n bir telekonsültasyonla nas›l anlat›laca¤› veya basit bir dokunuflla anlafl›labilecek sorunun, bu teknolojiyle nas›l çö- zülebilece¤i sorusunun cevab› henüz tam net de¤ildir

^{2 6}

. T›bbi ve sosyal sahadaki teknolojik ilerlemeler, pek çok alanda faydal› ilerlemelere öncülük ederken, ayn› zamanda kifliler aras›ndaki iletiflimin zedelenmesine yol açmaktad›r.

Bütün bu geliflmeler son derece önemli ve de¤erli olmas›- na ra¤men bu durum, hekim-hasta iliflkisi yönünden dikkatli olmay› gerektirmektedir

^{4 , 2 7}

. Bunun sebebi, hastay› tedavi etme sanat›n›n, bu teknik geliflmenin d›fl›nda daha pek çok yönünün olmas›d›r

^{2 6}

.

Fiyat Etkinli¤i

Sa¤l›k hizmetlerinde giderek artan maliyet dolay›s›yla, te- ledermatolojinin s›rada bekleme kuyruklar›n› ve maliyeti azaltmas› beklenmifltir. Yap›lan pek çok çal›flma, canl› vi- deokonferans konsültasyonlar›n›n klasik hasta muayene- sine göre daha fazla zaman ald›¤›n› göstermifltir. Bunun yan› s›ra teledermatoloji uygulamalar›, bu yöntemin hasta- lar›n, hastaneye giderken çektikleri s›k›nt› ve zahmet yö- nüyle oldu¤u kadar, çal›flma zaman›nda, çal›flan›n ve ifl- verenin gelirlerinde meydana gelen kay›plar aç›s›ndan da avantajl› oldu¤unu göstermifltir

2 , 8 , 1 1

.

‹ngiltere’de interaktif teledermatolojik muayenenin hasta ba- fl›na maliyeti 132, normal dermatolog muayenesi ise 48 s t e r l i n d i r

^{2 8}

. ‹nteraktif teledermatolojik uygulamalar pahal› ol- duklar› ve pratisyen ve uzman hekimlerin vaktini fazlaca ald›-

¤› için, daha az avantajl› gibi görünmektedir. Videokonfe- rans sistemleri, her ne kadar klinik veriler aç›s›ndan gelenek- sel muayene yöntemiyle mukayese edilebilir seviyede tan›- sal uyum oranlar›na sahip olsa da, maliyet aç›s›ndan k›yasla- nabilecek seviyede de¤ildir. Ancak, teledermatoloji uygula- malar› için gereken ekipman›n uygun birimlere yerlefltirilme- si suretiyle, yol masraflar› ve genel harcamalar azalt›ld›¤›nda, bu yöntemin fiyat bak›m›ndan da geleneksel muayene yön- temine alternatif olabilece¤i tahmin edilmektedir

^{2 , 2 8}

. Güvenlik ve Hukuki Konular

Hastalarla ilgili kay›tl› bilgilerin ka¤›tlardan dijital ortama ak-

tar›lmas› ve burada depolanmas›, güvenlikle ilgili yeni endi-

(5)

flelere yol açm›flt›r. ‹nternet yoluyla gönderilen hasta bilgile- rinin flifrelenmesi, t›bbi kay›tlar›n gizlili¤inin temin edilmesi için gerekli bir ifllem olarak düflünülmektedir. Yürürlükteki kamu ve ceza yasalar›, t›bbi kay›t bilgilerinin ‹ngiltere’de izinsiz telif ve teflhir edilmesini yasaklamakta ve hasta huku- kunu korumaktayken, teledermatoloji bilgilerinin internet üzerinden s›n›rlar›n ötesine gönderilmesi, mahremiyetin ko- runmas›na yönelik gerçek bir tehdit unsuru olmaktad›r.

Hastalar, en az›ndan kendileriyle ilgili hangi bilgilerin sak- land›¤›n›, bunlar›n nas›l nakledildi¤ini, bu bilgilerin kimlere gönderildi¤ini ve nas›l kullan›ld›¤›n› bilmelidirler. Hasta bilgi- lerinin depolanmas› ve aktar›lmas› için yaz›l› bir izin ka¤›d›

almak iyi bir tedbir olarak düflünülmektedir

²

.Ayn› zamanda, hekim veya kurum taraf›ndan tutulan bilgilerin tertip, depo- lama, nakil veya toplama esnas›nda uygunsuz bir biçimde aç›klanmas›na karfl› etkin bir flekilde korundu¤undan da emin olunmal›d›r

^{2 , 2 9}

.

Avrupa Birli¤i’ne üye ülkelerde, bu uygulamalar› denetle- mek için ba¤›ms›z otoriteler kurulmas› planlanmaktad›r.

Hasta ile ilgili bilgilerin elektronik transferi esnas›nda mah- remiyet aç›s›ndan düzenli güvenlik denetimi yap›lmal› bu- nun mümkün olmad›¤› durumlarda flifreleme yöntemi kulla- n›lmal›d›r. Bu durumda hekim, e¤er bir fleyler yolunda git- mezse, “ Bu bilgisayar›n hatas›d›r “ diyerek sorumluluktan kaçamaz. Veri kontrolcüsü gibi davranan hekim mahremi- yetin ihlali durumunda sorumlu tutulacak kiflidir

²

.

Sonuç olarak teledermatoloji uygulamalar› sa¤l›k hizmet- lerinin ulaflt›r›lmas›nda, alternatif bir yöntem sunmaktad›r.

Kullan›lan ekipmanlar ekonomik yönden giderek daha da eriflebilir hale gelmekte daha kolay kullan›labilmekte, sa¤- l›k personeli ve hastalar için daha yayg›n ulafl›labilir bir ko- numa gelmektedir. ‹nternet teknolojileri ile birlikte teleder- matoloji uygulamalar›n›n gelecekte hekim hasta iliflkilerini flekillendirece¤i düflünülecek olursa, hastalar›n ve hükü- metlerin bu konudaki beklentilerine daha iyi çözüm bula- bilmek için büyük bir h›zla geliflen bu teknolojiyi yak›ndan takip etmemiz gerekmektedir.

fiu ana kadar yap›lm›fl teledermatoloji çal›flmalar›n›n ço¤u küçük çapl›d›r ve uygulamalarda halen baz› eksiklikler mev- cuttur. Teledermatoloji uygulamalar›n›n getirilerine ve s›n›r- land›r›lmalar›na iliflkin daha ileri seviyede araflt›rmalara ihti- yaç vard›r. Özellikle dermatoloji prati¤i için telekominikas- yon teknolojisinin bilinmesine dermatologlar aras›nda yay- g›nlaflt›r›lmas›na ve kongrelerde bu konuyla ilgili seminerle- rin haz›rlanmas›na önem verilmelidir.

K a y n a k l a r

1. Metin A: ‹nternet ve dermatolojide kullan›m›. T Klin Dermatol 1 9 9 9 ; 9 ( 3 ) : 1 7 5 - 1 8 6 .

2. Eedy DJ, Wootton R: Teledermatology: a review. Br J Dermatol 2 0 0 1 ; 1 4 4 ( 4 ) : 6 9 6 - 7 0 7 .

3. Tait CP, Dclay C: Pilot study of store and forward teledermatology services in Perth Western Australia. J Dermatol 1999;402:190-193.

4. Lim AC, Egerton IB, Shumack SP: Australian teledermatology: the patient, the doctor and their goverment. Australas J Dermatol 2 0 0 0 ; 4 1 ( 1 ) : 8 - 1 3 .

5. Berdic AE, Burman B: Teledermatology. Adv Dermatol 1997;12:19-45.

6. Gilmour E, Campbell SM, Loane MA, Esmail A: Comparison of tele- consultations and face to face consultations: preliminary results of a United Kingdom multicentre teledermatology study. Br J Dermatol 1 9 9 8 ; 1 3 9 ( 1 ) : 8 1 - 7 .

7. Capt DA, Vidmar MC: Advance in Military Dermatology. Dermatolo- gic Clinics 1999;17(1):113-121.

8. High WA, Houston MS, Calobrisi SD, Droge LA: Assesment of the accurary of low cost store and forward teledermatology consultation.

J Am Acad Dermatol 2000;42(5):776-83.

9. Kvedor JC, Edwards RA, Menn ER, Dover J: The substitution of digi- tal images for dermatologic physical examination. Arch Dermatol 1 9 9 7 ; 1 3 3 : 1 6 1 - 7 .

10. Whited JD, Hall RP, Simel Dl: Reliability and accurary of dermatolo- gists clinic based and digital image consultations. J Am Acad Der- matol 1999;41(5):693-702.

11. Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, Eedy DJ: A comparison of real time and store and forward teledermatology: A cost benefit study. Br J Dermatol 2000;143(6):1241-7.

12. Taylor P: Telemedicine Systems. J Telemed Telecare 1998;4:12- 1 6 ( A b s t r a c t ) .

13. Fleming MG: Digital dermoscopy. Dermatol Clin 2001; 19(2):359-67.

14. Ratner D, Thomas CO, Bickers D: The use of digital photography in dermatology. J Am Acad Dermatol 1999;41(5):749-56.

15. Reynolds GA, Chitnis JG, Roland MO: General practitioner outpati- ent refferals: Do doctors reffer more patient to hospital? Br Med J 1991;302:1250-2 (Abstract).

16. Lyon CC, Harrison PV Digital imaging and teledermatology: Educati- on and diagnostic applications of a portable digital imaging system for the trainee dermatologist. Clin Exp Dermatol 1997;22:163-5.

17. Selickson BD, Homan L: Teledermatology in the nursing home. Arch dermatol 1997;133:171-4.

18. Collins K, Nicolson P, Walters S: General practitioners, perceptions of store and forward teledermatology. J Telemed Telecare 2000;6(1):50-3 (Abstract).

19. Taylor P, Goldsmith P, Murray K, Harris D, Barkley A: Evaluating a telemedicine system to assist in the management of dermatology refferals. Br J Dermatol 2001; 144(2):328-33.

20. Krupinski EA: Diagnostic accurary and image guality using a digital camera for teledermatology. J Telemed Telecare 1999:5(3).257- 2 6 3 ( A b s t r a c t ) .

21. Taylor P: An assesment of the potential effect of a teledermatology system. J Telemed Telecare 2000;6(1):574-6(Abstract).

22. Schiener R, Bredlich RO: Evaluation eines telemedizinischen pilot projekts. Abteilung Dermatologie and Venerologie 2001;52:26-30.

23. Lowitt MH, Kessler I I, Kauffman CL, Hooper FJ: Teledermatology and in person examination: a comparison of patient and physician perceptions and diagnostic agrement. Arch Dermatol 1 9 9 8 ; 1 3 4 ( 4 ) : 4 7 1 - 6 .

24. Williams TL, Esmail A: Patient saticfaction with teledermatology is related to perceived guality of life. Br J Dermatol 2001;145:911-7.

25. Vanden TW: Teledermatology as a tool for communitation between general practitioners and dermatologists. J Telemed Telecare 2001;7(4):193-8 (Abstract).