EVALUATION OF 25 CONSEQUITIVE PATIENTS UNDERGONE WHIPPLE PROCEDURE
Kompleks bir ameliyat olan pankreatikoduodenektominin mortalitesi son y›llarda azalmas›na ra¤men morbiditesi hala yüksektir. Bu çal›flmada amac›m›z çeflitli nedenlerle pankreatikoduodenektomi yap›lan hastalar› sonuçlar› ile birlikte de¤erlendirmektir. Klini¤imizde 2002-2005 y›llar› aras›nda 25 hastaya Whipple prosedürü uyguland›.
Ameliyat mortalitesi olmazken (%0); %36 hastada morbidite saptand›. Pankretikojejunal anastomoz hatt›ndan oluflan fistül oran› %8 idi. Pankreas bafl› ve periampuller bölge malign tümörlerinde medyan sa¤kal›m süresi 17 ay idi.
Whipple prosedürü, endikasyonu olan hastalara uygulamada tereddüt edilmemelidir; fakat komplike bir ameliyat olmas› nedeniyle deneyimli merkezlerde uygulanmal› ve bu hastalar multidisipliner yaklafl›mla ele al›nmal›d›r.
Anahtar Sözcükler: Whipple prosedürü; mortalite; morbidite.
Although the mortality rate of pancreaticoduodenectomy, that is a complex operation, has decreased recent years the morbidity rate is still high. The aim of this study is to evaluate the outcome of the patients’ undergone pancre- aticoduodenectomy. The number of patients’ undergone Whipple procedure, between 2002 and 2005 was twenty five. There was no operative mortality (0%). The morbidity rate was 36%. The pancreaticojejunal fistula rate was 8%. The median survival duration was 17 months in patients with malign neoplasm of head and periampullary region of the pancreas. The surgeons should not hesitate to perform pancreaticoduodenectomy whenever indicated.
However this operation should be performed in experienced centers because of the complexity of the operation and patients should be evaluated with multidisciplinary pattern.
Key Words:Pancreaticoduodenectomy; mortality; morbidity.
Hasan Fehmi KÜÇÜK, Levent KAPTANO⁄LU, Hüseyin UZUN, Hüseyin AKYOL, O¤uzhan Aziz TORLAK, Elif ÇOLAK, Necmi KURT
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 28.7.2005 Kabul tarihi: 12.12.2005
‹letiflim: Dr. Hasan Fehmi Küçük. Dr. Lüfti K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1452 e-posta: hfkucuk@gmail.com
Pankreatikoduodenektomi (PD) 1935 y›l›nda Whipple[1]taraf›ndan tarif edilmifl ve o günden beri Whipple prosedürü veya ameliyat› olarak isimlendi- rilmifltir. Zaman içerisinde Whipple prosedüründe baz› de¤ifliklikler yap›lm›flt›r. Mortalitesi bafllang›ç- ta %20’lerin üzerindeyken art›k deneyimli merkez- lerde %3’ün alt›dad›r.[2,3]
Bu çal›flmada amac›m›z Whipple prosedürü uygula- nan hastalar›n retrospektif olarak de¤erlendirilmesi, komplikasyonlar›n, mortalite ve morbidite oranlar›- n›n belirlenmesidir.
HASTALAR V E Y Ö N T E M
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hasta- nesi 3. Cerrahi Klini¤inde, 2002-2005 y›llar› aras›n- da Whipple prosedürü uygulanan 25 hasta (yafl orta- lamas› 52.6 [24-78], kad›n erkek oran› 10/15) yafl, cinsiyet, etyoloji, ameliyat esnas› ve sonras› komp- likasyonlar, morbidite ve mortalite yönünden ince- lendi.
Ameliyatta teknik olarak safra kesesi ve koledok, midenin antrum bölgesi, pankreas bafl k›sm›, duode-
num ve jejunumun ilk 10-15 cm’lik k›sm› rezeke edildi. Tümör invazyonu olan baz› hastalarda portal ven rezeksiyonu ve anastomozu da yap›ld›.
Rezeksiyondan sonraki anastomozlar fiekil I’de gös- terilmektedir. Önce pankreatikojejunostomi anasto- mozu sonra s›ras›yla hepatikojejunostomi, gastroje- junostomi ve jejunojeunostomi anastomozlar› ger- çeklefltirildi.
B U L G U L A R
Hastalar›n 14’ü pankreas bafl› tümörü, 5’i koledok alt uç tümörü, 4’ü ampulla vateri tümörü, 1 hasta antrum tümörünün pankreasa invazyonu, 1 hasta d a ateflli silah yaralanmas› sonucu pankreas bafl› ve dis- tal koledok yaralanmas› nedeniyle ameliyat edildi.
Ameliyat öncesi dönemde periampüller bölge ve pankreas bafl› tümörü tan›s› konan hastalar›n 15’inde sar›l›k flikayeti ön planda iken, 8 hastada ki- lo kayb› ön plandayd›. On üç hastada bat›n bilgisa- yarl› tomografisi, 10 hastada manyetik rezonans (MR) tetkiki yap›lm›flt›. Alt› hastaya tan› ve safra drenaj›n› sa¤lamak amac›yla ameliyat öncesi endos- kopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) uy- gulanm›flt›. Hastalar›n tümüne bat›n ultrasonografisi yap›ld›. On hastaya MR kolanjiografi yap›larak saf- ra yollar› görüntülenmeye çal›fl›ld›.
Ortalama ameliyat süresi 5.6 (3-7.5) saat idi. Ameli- yat esnas›nda ortalama 2.3 ünite (1-6) tam kan, 0.8 (0-3) ünite taze donmufl plazma transfüzyonu uygu-
land›. Pankreatikojejunostomi anostomozu uçuca, hepatikojejunostomi anostomozu ise uç-yan olarak yap›ld›. Ameliyat esnas›nda 4 hastada frajil pankre- as dokusunun oldu¤u saptand›. Tümorün portal veni invaze etmesi nedeniyle 3 hastada portal ven duva- r›na k›smi rezeksiyon ve lateral reperasyon, bir has- tada ise invaze olan portal ven k›sm› rezeke edilip uçuca portal ven anostomozu yap›ld›.
Ameliyata ba¤l› mortalite saptanmazken, toplam 9 (%36) hastada komplikasyon geliflti. Bir hastada ameliyat sonras› dördüncü saatte bat›n içi kanama saptand› ve hasta yeniden ameliyata al›n›p kanama kontrolü uyguland›. Üç hastada ameliyat sonras› 7.
gün gastrointestinal sistem kanamas› geliflti. Bu has- talardan ikisinde konservatif kal›narak kanaman›n durdu¤u saptand›. Bir hastada ise ameliyat sonras› 7.
gün geliflen gastrointestinal sistem kanamas› oldu.
Hastaya endoskopi yap›ld› fakat kanama oda¤› be- lirlenemedi, medikal tedaviyle kanama durdu;
ard›ndan ameliyat sonras› 10. gün tekrar kanama ol- du ve hastan›n hemodinamik stabilizasyonunun bo- zulmas› üzerine hasta ameliyata al›nd›. Hastaya pe- roperatuvar endoskopi yap›larak anostomoz hatlar›
ve olas› di¤er patolojik oluflumlar incelendi; herhan- gi bir kanama oda¤› saptanmad›. Bat›n içinde de ka- nama oda¤› yoktu. Ameliyata son verilerek medikal tedavi ile hasta takip edildi.
Ameliyat sonras› dönemde nazogastrik sonda ortala- ma 6.4 (3-20) gün kald›. Ameliyat sonras› bir hasta- da uzun süren (30 gün) mide boflalma güçlü¤ü oldu.
Yap›lan endoskopide gastroenterostomi hatt›nda ya- fiekil I. Whipple prosedürü sonras› anastomozlar›m›z.
p›fl›kl›k saptand›. Endoskopik dilatasyon uygulana- rak sorun çözüldü.
Frajil pankreas dokusu saptanan hastalardan birinde ve di¤er hastalardan birinde olmak üzere iki hastada pankreatikojejunostomi hatt›ndan anostomoz kaça¤›
olufltu. Hastalara total parenteral nutrisyon ve 6 mg somatostatin 24 saatlik infüzyon fleklinde uyguland›.
Anastomoz kaça¤› olan hasta ile ateflli silah yaralan- mas› olan hasta da dahil olmak üzere toplam 4 has- tada bat›n içi infeksiyon geliflti. Bu hastalarda medi- kal tedavi ile düzelme sa¤land›. Dört hastada yara yeri infeksiyonu geliflti. ‹ki hasta insizyonel herni nedeni ile Whipple ameliyat›ndan bir y›l sonra ame- liyat edildiler.
Ameliyata ba¤l› mortalite saptanmad›. Pankreas ba- fl› ve periampuller bölge kanserlerinde medyan has- ta takip zaman› 17 (4-36) ay idi. Takiplerinde bir hasta ameliyat sonras› 7. ayda, bir hasta 11. ayda, bir hasta 13. ayda ve bir di¤eri 14. ayda yaflam›n› yitir- di. Dört hasta ile il d›fl›ndan geldikleri için irtibat ku- rulamad›.
Periampuller bölge tümörü saptanan hastalarda biri- nin patolojik incelemesi benign, di¤er 22 hastan›n patolojik inceleme sonucu adenokarsinomdu.
T A R T I fi M A
Kompleks bir ameliyat olan pankreatikoduodenek- tominin, pankreas bafl› bölgesi benign ve malign hastal›klar›n tedavisinde yeri gittikçe artmaktad›r.
Ameliyat sonras› mortalite oran› son 20 y›lda azal- ma göstermesine ra¤men hala yüksektir. Mortalite oran›ndaki azalma daha iyi perioperatif bak›m sa¤- lanmas›na, erken teflhise ve hastal›¤a multidisipliner yaklafl›ma ba¤lanabilir.[4]
Whipple prosedürü uygulanan hastalar›n büyük bir k›sm› pankreas bafl› ve periampüller bölge tümörle- ri olan hastalard›, fakat bir hastada ateflli silah yara- lanmas› bir hastada ise mide antrum tümörünün pan- kreasa invazyonu söz konusu idi. Mide kanserlerinin cerrahi tedavisinde R0 rezeksiyon yapmak amaçlan- mal›d›r. Duodenuma veya pankreas bafl bölgesine kadar lokal invazyon gösteren mide kanserlerinde pankreatikoduodenektomi gerekir. Mortalite ve morbiditesi yüksek oldu¤u için çok s›k yap›lmamak- tad›r. Literatürde bildirilen bir çal›flmada mide kan- seri olan 23 hastaya PD yap›lm›flt›r; morbidite
%73.9, ameliyat mortalitesi ise %0 olarak saptan-
m›flt›r. Yine ayn› çal›flmada 5 y›ll›k sa¤kal›m oran›- n›n %47.4 oldu¤u, R0 rezeksiyon sa¤lanan hastalar- da PD yap›lanlarla yap›lmayanlar aras›nda 5 y›ll›k sa¤kal›m aras›nda fark saptanmad›¤› bildirilmifltir.[5]
Bizim çal›flmam›zda mide kanserinin pankreasa in- vazyonu saptanan bir hastaya Whipple prosedürü uyguland›.
Pankreatikoduodenektomi sonras› pankreatikogas- trointestinal anastomoz ile sindirim sisteminin de- vaml›l›¤›n›n sa¤lanmas› önemlidir. Kalan pankrea- s›n mide ile veya jejunum ile anastomoz edilmesi uygulanan yöntemlerdir. Watanabe ve ark.[6]pankre- atikojejunostominin daha popüler oldu¤unu, anasto- moz kaça¤›n›n pankreatikogastrostomide %11, pan- kreatikojejunostomi de ise %13 oldu¤unu belirt- mektedir. Bu çal›flmada iki yöntem aras›nda anasto- moz kaça¤› aç›s›ndan fark saptanmad›. Seride mor- talite oran› %13 olarak saptand›. Bizim çal›flmam›z- da tüm pankreas anastomozlar› uçuca pankreatikoje- junostomi fleklinde yap›ld›.
Pankreas bafl› malign tümorlerinde tümörü temiz cerrahi s›n›rlarla rezeke etmek tek küratif yöntemdir.
Hastalar›n bir k›sm›nda portal venin tümör taraf›n- dan tutulmas› temiz cerrahi s›n›rla tümörü rezeke et- meyi güçlefltirmektedir. Portal ve süperior mezente- rik venin uzun bir segmentinin ç›kart›lmas› ve olu- flan damar defektini greft kullanarak ortadan kald›r- mak gerekebilir.[7]Bizim çal›flmam›zda da portal ve- ne invazyon varl›¤›nda portal venin tutulan k›sm› re- zeke edildi. Pankreatikoduodenoktomi yap›lan duk- tal pankreatik adenokarsinomal› hastalar› içeren bir çal›flmada, portal ven ve süperior mezenterik ven re- zeksiyonu yap›lan ve yap›lmayan hastalar›n karfl›- laflt›r›lmas›nda perioperatif mortalite oranlar›n›n s›- ras›yla %4 ve %3; morbidite oranlar›n›n, %23 ve
%24 olarak saptand›¤› bildirilmifltir.[8] Standart PD ile birlikte vasküler rezeksiyonlar›n da yap›ld›¤›
hastalar›n karfl›laflt›r›lmas›nda her iki grup aras›nda sa¤ kal›m süreleri aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r.[9]
Portal ven veya süperior mezenterik ven tutulumu- nun tümörün rezektabilitesini güçlefltirdi¤i fakat im- kans›z hale getirmedi¤i kanaatindeyiz.
Rezeksiyondan sonra kalan pankreas dokusunun je- junuma uçuca anastomozuyla, kalan pankreas doku- sunun ba¤lanmas›n›n sonuçlar›n› de¤erlendiren kli- nik bir çal›flmada, uçuca anastomoz yap›lan grupta morbidite %8.7, pankreatik fistül geliflimi %4.3 ve mortalite %4.3 oran›nda saptan›rken; kalan pankre- as dokusunun ba¤land›¤› grupta morbiditenin %25,
pankreatik fistül gelifliminin %12.5 ve mortalitenin
%6.25 oran›nda saptand›¤›, her iki grupta toplam morbiditenin %15.4 ve mortalitenin %5.1 oran›nda saptand›¤› belirtilmifltir.[10] Kalan pankreas dokusu- nun ba¤lanmas›n›n hem fizyolojik olmad›¤› hem de eksternal fistül oran›n› art›raca¤›ndan uygun bir yöntem olmad›¤› kanaatindeyiz.
Ameliyat sonras› hastanede olan ölümlerin nedenleri sepsis, kanama ve kardiyovaskülerdir. Mortalite ora- n› az olmas›na ra¤men ameliyat sonras› komplikas- yonlar %40-50 oran›nda olabilmektedir. En s›k görü- len komplikasyonlar Tablo I’de gösterilmektedir.[ 11 ] Ameliyat sonras› gastroparezi sendromu (ASGPS), mide ç›k›fl›n› engelleyen mekanik bir neden olma- dan yemeklerden sonra bulant›, kusma ve gastrik atoni halinin varl›¤›d›r. Hastalarda genellikle afl›r›
kilo kayb›, hastaneye yatarak parenteral beslenmeyi gerektirecek beslenme bozuklu¤u saptan›r.
A SG PS’nin nas›l geliflti¤i ayd›nlat›lamam›flt›r.
ASGPS yafll›, hipoproteinemisi olan hastalar ve ameliyat öncesi dönemde mide ç›k›fl› t›kan›kl›¤›
olan ve daha önce geçirilmifl mide ameliyat› say›s›
ve flekli ile iliflkili bulundu.[12]Donahue ve ark.n›n[13]
yapt›¤› çal›flmada trunkal vagotomi ve antrektomi- den sonra %26 oran›nda kronik morbidite saptan›r- ken yüksek seçicili vagotomi sonras› bu oran›n
%5’e düfltü¤ü saptanm›flt›r. Yine antrektomi ve Ro- ux en Y anastomoz yap›lan hastalarda Billroth I ve II ameliyat› uygulananlara göre ameliyat sonras›
gastroparezi sendromuna daha s›k rastland›.
Pankreatikoduodenektomi sonras›nda gastropare- ziye s›k rastlanmakta ve ameliyat sonras› dönemde uzun süreli gastrik dekompresyonu gerekli k›lmak-
tad›r. Yap›lan bir çal›flmada PD sonras› hastalara iki lümenli gastrojejunostomi tüpü tak›lm›fl ve tüpün midede kalan k›sm› mide dekompresyonunu sa¤lar- ken, jejunumdaki k›sm› ise enteral beslenme amaçl›
kullan›lm›flt›r. Gatrojejunostomi tüpü konan hasta- larda gastroparezi saptanmazken, kontrol grubunda 4 hastada gastroparezi geliflmifl, ameliyat sonras›
komplikasyon aç›s›ndan iki grup aras›nda fark sap- tanmam›fl fakat gastrojejunostomi tüpü konmayan hastalarda hastanede kal›fl süresi daha uzun olarak saptanm›flt›r.[14]
Mide ameliyatlar›ndan sonra oluflan ameliyat sonra- s› gastroparezi sendromu mide düz kaslar›, sinirleri ya da hüm öral anomalilere de ba¤l› olabilir. Baz›
hastalarda hipotiroidi ve diyabet varl›¤› da ASGPS’ye yol açabilir.[15]Bizim hastalar›m›zdan bi- rinde mide boflalma güçlü¤ü uzun süreli oldu ve so- nunda bunun nedeninin anastomoz hatt›ndaki darl›k oldu¤unu saptad›k ve endoskopik dilatasyon ile has- tan›n sorunlar›n› çözdük. ASGPS olan hastalarda anastomoz hatt›nda darl›k, afferent ans obstrüksiyo- nu ya da jejununal intüssusepsiyon olmad›¤› ortaya konmal›d›r.
Pankreatik fistül geliflimi pankreatikoduodenoktomi ameliyat›ndan sonra görülen en ciddi komplikasyon- lardan biridir. Klinik bir çal›flmada toplam kompli- kasyon oran› %36.4 ve fistül geliflim oran› %12.4 olarak saptanm›flt›r. Bu çal›flmada octreotid kullan›- m›n›n ameliyat sonras› fistül geliflimi de dahil olmak üzere komplikasyonlar› azaltmad›¤› saptanm›flt›r.
PD ameliyat›ndan sonra pankreatik fistül geliflimine etki eden risk faktörlerinin incelendi¤i bir araflt›rma- da ameliyat edilen hastalar›n %11.4’ünde fistül ge- liflmifltir; pankreas dokusunun yumuflak oldu¤u has- talarda fistül gelifliminin %22.6 oran›nda oldu¤u ve sert dokulu pankreasa göre fistül geliflme riskinin 20.4 kat artt›¤› sonucu bildirilmiflt›r.[16]
Yine baflka bir çal›flmada pankreatik fistül geliflimi- ne katk›da bulunan faktörler olarak; pankreas›n ya- p›s›, özellikle de yumuflak yap›da oluflu ve pankrea- s›n kalan dokusunun ba¤lanmas› olarak belirlenmifl- tir.[17] Pankreatik fistül geliflimi daha çok yumuflak ve frajil pankreas dokusu olan hastalarda görülmek- tedir. Fistülün tedavisinde subkutan octreotid kulla- n›lmaktad›r ve octreotidin pankreas dokusu üzerine etki ederek fistülü tedavi etti¤ine inan›lmaktad›r.
Buradan hareketle yap›lan çal›flmada, frajil pankre- as dokusu olan hastalara ameliyat esnas›nda gastro- Tablo I. Pankreatikoduodenektomi sonras› geliflen
komplikasyonlar
S›kça rastlananlar Nadir olanlar
Mide boflalma güçlü¤ü Fistüller
Pankreatik fistül Biliyer
Bat›n içi abse Duodenal
Kanama Gastrik
Yara yeri enfeksiyonu Organ yetmezli¤i
Metabolik komplikasyonlar Kardiyak
Diyabet Hepatik
Pankreas ekzokrin fonksiyon bozuklu¤u Pulmoner Renal Pankreatit Marjinal ülserler
duodenal arterin distaline octreotid verilerek pan- kreas dokusunun sertleflti¤i hem ameliyat esnas›nda- ki cerrahi hem de perop yap›lan ultrasonografi ile gösterilmifltir.[18]
Pankreatikojejunal anastomozdan olan anastomoz kaça¤› mortalite ve morbiditeyi art›rd›¤› için anasto- moz kaça¤›n› önleyebilecek önlemleri uygulamak gereklidir. Yap›lan bir çal›flmada anastomoz kaça¤›
olas› ameliyat esnas›nda cerrah taraf›ndan belirlenen hastalar›n bir k›sm›nda anastomozun etraf›na fibrin- glue uygulanm›fl çal›flman›n di¤er kolundaki hasta- larda ise anastomozdan sonra herhangi bir ifllem ya- p›lmam›flt›r. Çal›flman›n sonunda fibrin-glue uygu- lanan hastalarda anastomoz kaça¤› %26 olurken uy- gulanmayan hastalarda %30 oran›nda saptanm›fl fa- kat bu iki yöntem aras›ndaki fark anlaml› bulunma- m›flt›r.[19]
Pankreatik fistül tedavisi konservatif yaklafl›m veya yeniden ameliyat fleklinde olabilir. Yap›lan bir çal›fl- mada PD sonras› fistül %13 oran›nda saptanm›flt›r.
Total parenteral beslenme, nazogastrik dekompres- yon, somatostatin veya analoglar›n›n kullan›m› ve ge- rekli oldu¤u zaman bat›n içi kolleksiyonlar›n radyolo- jik görüntüleme yöntemleri eflli¤inde perkütan drenaj- lar›n›n sa¤lanmas› konservatif tedavi protokolünü o l u fl t u r m u fl t u r ; konservatif yöntemle fistüllerin
%85’inin kapand›¤›n›n saptand›¤› bildirilmifltir.[ 2 0 ]B i- zim çal›flmam›zda fistül oran› %8 oran›nda idi ve kon- servatif yöntemlerle fistüllerin kapand›¤›n› saptad›k.
Pankreatikoduodenektomiden sonra kanama %5-16 aras›nda de¤iflir. Yap›lan bir çal›flmada hastalar›n
%20.2’sinde kanama geliflmifltir. Serum bilirubin yüksekli¤i ve pankreatikojejunostomiden kaçak ol- mas› kanamay› art›ran ba¤›ms›z risk faktörleri ola- rak tespit edilmifltir. Ameliyat sonras› erken dönem (7 günden önce) ve geç dönem (7 günden sonra) ka- namalar karfl›laflt›r›lm›fl ve bat›n içi kanamalar›n da- ha çok erken dönemde görüldü¤ü saptanm›flt›r. Sar›- l›¤›n uzun sürmesi, PA’dan kaçak olmas›, hepatiko- jejunostomiden kaçak olmas›, pankreatikojejunosto- mi anastomozunun kanal ile mukoza aras›nda olma- s› ve bat›n içi apse geliflmesi geç dönem kanamalara neden olan risk faktörleri olarak saptanm›flt›r. Bu se- ride kanama görülen grupta mortalitenin %34 ora- n›nda, görülmeyen grupta ise %3 oran›nda saptand›-
¤› bildirilmifltir.[21]
Pankreatikoduodenektomiden sonra 2. ya da 3. haf- tada ortaya ç›kan bat›n içi kanamalar ölümcül olabi-
lir. Pankreastan olan kaçak nedeniyle oluflan lokal enflamasyon bu tür kanamalar›n nedeni olarak kabul edilir ve genellikle arteryel tipte kanamalard›r. Bu- nunla birlikte pankreastan olan kaça¤›n bu duruma yol açt›¤›na dair kesin kan›tlar olmad›¤› gibi arteryel embolizasyon veya reoperasyon hala tedavide yeter- li olmamaktad›r; hatta yeniden ameliyata al›nan has- talarda kanama oda¤› saptanamayabilir.[22-25] Bizim çal›flmam›zda da tekrar ameliyat etti¤imiz hastada bat›n içi ve endoskopik olarak kanama oda¤› sapta- yamad›k.
Ameliyat öncesi hastada sar›l›k olmas› ameliyat sonras› dönemde morbidite üzerinde önemli bir risk faktörüdür. Yap›lan bir çal›flmada ameliyat öncesi dönemde bilier sistemin internal drenaj› sa¤lanan hastalarla sa¤lanmayan hastalar karfl›laflt›r›lm›fl ve ameliyat öncesi dönemde drenaj sa¤lanan hastalarda infeksiyöz ve di¤er komplikasyonlar›n daha fazla görüldü¤ü saptanm›flt›r; fakat bu çal›flmada ameliyat öncesi dönemde drenaj uygulanan hastalar›n biliru- bin seviyelerinin daha yüksek oldu¤u ve bu hasta grubunun daha yafll› hasta olmas› bu sonuca etki et- mifl olabilir.[26]
Ameliyat öncesi stent tak›lmas› safran›n bakteriyel kirlili¤ine ve pankreatikoduodenektomi sonras› in- feksiyöz komplikasyonlar›n artmas›na neden olur.
Ameliyat öncesi stent tak›lan ve tak›lmayan hastalar incelendi¤inde ameliyat esnas›nda al›nan safra kül- türlerinde üreme olan hastalarda mortalite ve morbi- dite oranlar›n›n artt›¤› saptand›. Stent tak›l›rken komplikasyon geliflen ve stent tak›ld›ktan sonra 6 haftadan önce ameliyat edilen hastalarda safra kül- türünde daha fazla üreme saptand›.[27]
Yap›lan birçok çal›flmada pankreas bafl› kanseri ne- deniyle PD uygulanan hastalarda 5 y›ll›k sa¤ kal›m
%15 ile %21 aras›nda de¤iflmektedir. Medyan sa¤
kal›m süresi ise 16 ile 22 ay aras›ndad›r.[28]Bizim ça- l›flmam›z yeni oldu¤undan 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran›- n› veremiyoruz. Medyan sa¤ kal›m süresi 17 ay ol- makla birlikte hastalar›n takibi devam etmektedir.
Pankreatikoduodenektomi ameliyatlar›n›n sonuçla- r›n›n yüz güldürücü olmas›ndan dolay› endikasyon- lar› artmakta ve özellikle deneyimli merkezlerde ba- flar› ile uygulanmaktad›r.
K A Y N A K L A R
1. Whipple AO, Parson WB, Mullens CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102:
763-779.
2. Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple pro- cedure. Ann Surg 1987;206(3):358-65.
3. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifty consecutive pan- creaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, com- plications, and outcomes. Ann Surg 1997;226(3):248- 60.
4. Beecherl EE, Shires GT, Shires GT. Treatment of Post- pancreaticoduodenectomy Complications. Curr Tr e a t Options Gastroenterol 2004;7(5):365-370.
5. Saka M, Mudan SS, Katai H, Sano T, Sasako M, Maruyama K. Pancreaticoduodenectomy for advanced gastric cancer. Gastric Cancer 2005;8(1):1-5.
6. Watanabe M, Usui S, Kajiwara H, Nakamura M, Sumiyama Y, Takada T, et al. Current pancreatogastroin- testinal anastomotic methods: results of a Japanese sur- vey of 3109 patients. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11(1):25-33.
7. Machado MC, Figueira ER, Machado MA, Jukemura J, Cunha JE, Perini MV, et al. Portal vein resection: a mod- ified technique for reconstruction after pancreaticoduo- denectomy. J Surg Oncol 2004;88(1):52-4.
8. Hartel M, Niedergethmann M, Farag-Soliman M, Sturm JW, Richter A, Trede M, et al. Benefit of venous resec- tion for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head.
Eur J Surg 2002;168(12):707-12.
9. Tseng JF, Raut CP, Lee JE, Pisters PW, Vauthey JN, Abdalla EK, et al. Pancreaticoduodenectomy with vas- cular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg 2004;8(8):935-50.
10. Felekouras E, Kyriakopoulos A, Griniatsos J, Papalambros E, Bramis J, Bastounis E.
Pancreaticojejunostomy versus alternative treatment of the pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy: a comparative analysis of early postoperative outcome. Int Surg 2004;89(4):221-6.
11. Yeo CJ. Management of complications following pan- c r e a t i c o d u o d e n e c t o m y. Surg Clin North A m 1995;75(5):913-24.
12. Dong K, Li B, Guan QL, Huang T. Analysis of multiple factors of postsurgical gastroparesis syndrome after pan- creaticoduodenectomy and cryotherapy for pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10(16):2434-8.
13. Donahue PE, Bombeck CT, Condon RE, Nyhus LM.
Proximal gastric vagotomy versus selective vagotomy with antrectomy: results of a prospective, randomized clinical trial after four to twelve years. Surg e r y 1984;96(4):585-91.
14. Mack LA, Kaklamanos IG, Livingstone AS, Levi JU, Robinson C, Sleeman D, et al. Gastric decompression and enteral feeding through a double-lumen gastroje- junostomy tube improves outcomes after pancreatico- duodenectomy. Ann Surg 2004;240(5):845-51.
15. Qin XY, Lei Y. Functional delayed gastric emptying
after gastrectomy. Zhongguo Weichang Waike Zazhi 2000;3:7-9.
16. Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ, Riall TS, Lillemoe KD.
Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenec- tomy pancreaticocutaneous fistula. J Gastrointest Surg 2004;8(8):951-9.
17. Popiela T, Kedra B, Sierzega M, Gurda A. Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenecto- my for periampullary cancer. Hepatogastroenterology 2004;51(59):1484-8.
18. Konstadoulakis MM, Filippakis GM, Lagoudianakis E, Antonakis PT, Dervenis C, Bramis J. Intra-arterial bolus octreotide administration during Whipple procedure in patients with fragile pancreas: a novel technique for safer pancreaticojejunostomy. J Surg Oncol 2005;89(4):268-72.
19. Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP, Campbell KA, Sauter PK, Coleman JA, et al. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreatico- duodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2004;8(7):766-74.
20. Munoz-Bongrand N, Sauvanet A, Denys A, Sibert A, Vilgrain V, Belghiti J. Conservative management of pan- creatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pan- creaticogastrostomy. J Am Coll Surg 2004;199(2):198- 203.
21. Balachandran P, Sikora SS, Raghavendra Rao RV, Kumar A, Saxena R, Kapoor VK. Haemorrhagic com- plications of pancreaticoduodenectomy. ANZ J Surg 2004;74(11):945-50.
22. Inokuchi S, Sugita T, Tanaka Y, Tajima T, Mitomo T.
Treatment of hemorrhagic complication follow pancre- aticoduodenectomy. Jpn Soc Abdom Emerg Med 1984;
2: 337-340.
23. Brodsky JT, Turnbull AD. Arterial hemorrhage after pancreatoduodenectomy. The 'sentinel bleed'. Arch Surg 1991;126(8):1037-40.
24. Miedema BW, Sarr MG, van Heerden JA, Nagorney DM, McIlrath DC, Ilstrup D. Complications following pancreaticoduodenectomy. Current management. Arch Surg 1992;127(8):945-50.
25. Fueta K, Yoshida M, Izumika H, Takahashi T, Ohmiya T, Hiki Y, et al. Treatment of hemorrhagic complication following operation of bile duct and pancreas. Jpn Soc Abdom Emerg Med 1993; 13: 55-59.
26. Peskova M, Gurlich R. Preoperative biliary drainage in the pancreatic head carcinoma. [Article in Czech] Rozhl Chir 2004;83(12):624-8. [Abstract]
27. Jagannath P, Dhir V, Shrikhande S, Shah RC, Mullerpatan P, Mohandas KM. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreati- coduodenectomy. Br J Surg 2005;92(3):356-61.
28. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL. The natural history of pancre- atic pseudocysts documented by computed tomography.
Surg Gynecol Obstet 1990;170(5):411-7.
