366 MANDİBULA FRAKTÜRÜ OLGUSUNUN ANALİZİ
Haluk DUMAN, Mehmet BOZKURT, Mustafa NİŞANCI, Yalçın KÜLAHÇI, Mustafa DEVECİ, Murat TÜREGÜN, Selçuk IŞIK, Mustafa ŞENGEZER
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Plastik ve Rekcmstrukiif Cerrahi Anabilim T)alı, Ankara ,
ÖZET
Mandibula yeri ve görevi nedeni ile vücut için çok Önemli yapılardan biridir. Bu nedenle mandibula yaralanmalarının tedavisi, özel bir önem arzeder ve am aç anatom ik ve fo n k s iy o n e l o la ra k y a ra la n m a ö n cesin e eşdeğer bir mandibulamn elde edilmesidir. Bu çalışmada Gülhane Askeri Tıp Akademisi Plastik ve Rekonstrüklif Cerrahi Anabilim Dalında 1994-1999 yılları arasında mandibula fraktürü nedeniyle tedavi edilen 366hasta retrospektif olarak incelendi, yaşlan 8-69 arasında değişen (ortalama 24 3 ) hastalar 1-6 y ıl takip edildiler. Etyolojide sırası ile en sık ateşli silah yaralanması (%27.86), dap (%24.54), trafik kazası (%22.9) tespit edildi. Kırık en sık angulusta (%25.38) ve takiben parasıfiz (%19.16) bölgesinde görüldü. Toplam 128 (%34.97) hastada kom plikasyon tespit edildi ve en s ık görülen komplikasyon infeksiyon (30 olgu) (%8.19) idi. Komplikasyon oranının yaralanmanın şekli, girişim süresi ve tecrübe ile ilişkili olduğu gözlendi. Kem ik defektli olgularda defekt büyüklüğüne göre greft yada vaskülarize kemikle onarım uygulandı, Rijit internal fıksasyon uygulaması ile hastaların kısa sürede iş ve sosyal hayatlarına dönebilmeleri sağlandı.
Mandibula yaralanmalarına en erken dönemde müdahale hem cerrahın işini kolaylaştırır, hem de daha başarılı sonuçlar alınmasını sağlar.
Anahtar Kelimeler: Mandibula kırığı, Rijit internal fıksasyon, Komplikasyon.
GİRİŞ
M andibula vücutta başka hiçbir kemiğin sahip olmadığı fonksiyonel ve estetik özelliklere sahiptir.
Yemek yeme, konuşma, nefes alma ve fasiyal dengenin devam ettirilebilmesi için yaralanmadan sonra stabilitesi, hareket yeteneği ve şekli tam olarak sağlanmalıdır Günümüzün gelişen teknolojisi, mandibula kırıklarının tedavisinde de yerini alm ış ve vücut ile uyumlu materyallerin geliştirilmesi ile daha başarılı sonuçlar alınmaya başlanmıştır ^ .
Mandibula kırıkları ile ilgili rijid fiksasyona ait ilk bilgilere ikinci dünya savaşı sırasındaki Amerikan ve Alm an literatürlerinde rastlanm aktadır 'M2. Daha sonraları kullanım a uygun plak, vida ve bunları uygulayacak teknik ve aletlerin geliştirilmesi ile klasik
SUM M ARY
Analysis o f 366 Mandihle Fracture C’ases.
Mandible is an imporlant structure tvhich has unique posi- t'ıon andfünction. The treatment o f mandible injuries requires special attention and aims to achieve optinıal function and proper anatomical integrity. Here, we preseni ihe data ob- tained firom a retrospective study which involves 366 cases ireated in the department ofPlastic Surgery at Gülhane Mili- taryMedicalAcademybetweentheyears 1993-199. Theirages rangedfrom 8 to 69years (mean 24.3) and werefollowed up fa r 1 to 6 years. İn etiology, gunshot injury (27.86%), per- sonal assault (24.54%) and traffic accident (22.9%) w ere the leading caııses. The most common fracture siies >vere angu- lus (25.38%) andparasymphysis (19.16%). Complications w ere encountered in 128 cases (34.97%) and the infection (in 30. 8.19%) was the most frequently seen complication. ît was seen that complication rate was relaied to theprimary inter- vention time, type o f injury and experience o f the surgeon. In cases with bone tıssue loss, bone graft or vascularized bone flap were used depending on the size o f the defect. Rigid in- ternal fixation in these cases enabled the pationts to retum active social life andvvork in a considerable short time. Early intervention in mandible injuries renders both surgeon ’sjo b easier and achieves more successful resulls,
Key Words: Mandible fracture, Rigid internal fıxation, Com
plication.
yö n tem ler çok n ad ire n k u llan ılm ay a b aşlan mıştır W 3-22. Son 8 yıldır da kliniğimizde rijid internal fiksasyon mandibula kırık tedavisinde temel tedavi şekli olarak kullanılmaktadır. Mandibula onarımlarında temel prensipler:
1 - Kemik fragmanlarının anatomik redüksiyonu 2- F rag m an ların 3 boyutlu fonksiyonel stabilizasyonu
3- Kemiğin kan desteğinin korunması 4- Erken, aktif ve ağrısız mobilizasyondur '~î .
Bu çalışmada mandibula yaralanması olan ve RİF yöntemi ile tedavi edilen 366 erişkin hastadaki 576 mandibula kırığı retrospektif olarak gözden geçirilmiş ve elde edilen sonuçlar sunulmuştur.
Geliş Tarihi : 27.03.2001
MANDİBULAFRAKTÜRÜ
GEREÇ VE YÖNTEM
1994-1999 yılları arasında GATA Plastik ve Rekonstriıktif Cerrahi Anabilim Dalında mandibula kırığı nedeniyle tedavi gören 278 erkek ve 88 kadın toplam 366 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Olgular 1-6 yıl arasında takip edildi. %73 ’ü asker olan olguların yaş dağılımları 8-69 olup, yaş ortalaması 24.3 olarak saptandı.
O p erasy o n lar genel anestezi altın d a ve n az o en d o trek e al en tü b asy o n la g erçek leştirild i, în tra o p e ra tif o larak tüın h astala ra geçici IMF (Intermaksiller fiksasyon) uygulandı ve IMF, RİF’i (Rijid intemal fiksasyon) takiben sonlandırıldı. Mandibula k ırık la rı ile b irlik te olan ve açık redüksiyon uygulanmayan subkondiler kırıklı olgularda İMF üç hafta sürdürüldü. Girişimler 78 olgu haricinde ekstraoral olarak gerçekleştirildi. Ayrıca kompresyon sağlanırken bütün olgularda mental sinirin kemik segmentleri arasında kompresyonundan kaçınıldı. RİF, AO/ASIF (AO: arbeitsgemeinschaft for osteosynthesefragen, ASIF; Swiss association for the study of intemal fixa- tion) prensiplerine uygun olarak yapıldı.
BULGULAR
Etyolojide ateşli silah yaralanm alarına bağlı mandibula fraktürleri %27.86 ile ilk sırada, darp sonucu oluşan mandibula fraktürleri %24.54 ile ikinci sırada ve trafik kazalarına bağlı mandibula fraktürleri ise %22.9 ile üçüncü sırada yer almakta idi. Angulus en sıklıkla kınlan bölge (%25.38) iken, parasimfızyal bölge %19.16 ile ikinci sıklıkta idi. Toplam 576 kınğm 105 tanesi tek hat kırığı, geri kalanı diğer anatom ik bölgelerin kırıklarıyla birliktedir. En çok birlikte görülen kırık, 42 olguda angulus ve parasimfiz kırığı idi. Mandibula kırıklarının % 13.97una m aksilla yaralanm alarının 12.2'sine zigoma yaralanmalarının ve %37.9’una diğer vücut travmalarının eşlik ettiği tesbit edildi (Tablo 1).
Ateşli silah yaralanması ve travma olgu sayılarının yıllara göre dağılımı tablo 2’de gösterilmiştir.
Ateşli silah yaralanmalarına bağlı kemik defektli olgular, otojen kem ik greftleri veya serbest doku aktarımları ile onarıldı. 36’sı intihar girişimi (%9.8), 66’sı kaza (%18.03) sonucu olmak üzere toplam 102 ateşli silah yaralanması olguların yaş ortalaması 21 olup, ortalama başvuru zamanlan 3.6 gün, operasyona alınma süreleri ise 5.6 gün idi. Bunların 37’sinde kemik defektı vardı. 37 olgunun ortalama kemik defekti 4.6 cm idi.
Kemik defekti bulunan 37 olgunun 23 'ünde kemik grefti, 12’sinde serbest fibula ve bilateral dizaltı amputasyonu olan bir olgu ile sol kalça dezartikülasyonlu diğer bir olguda olmak üzere toplam 2 olguda DS1A (Derin sirkumfleks iliak arter) osteokütan flebi kullanıldı. 23 kemik grefti iliak kemikten alındı. Bu olguların ortalama kemik defekti ise 2.9 cm idi. Kemik defektli olguların 12’sinde yumuşak doku defekti primer onarılamayacak
kadar geniş idi. Bu nedenle bu 12 olgunun 5 'inde serbest fasyokütan ön kol flebi ile geri kalan 5’inde serbest osteokütan fibula flebinin cilt adası ile ve diğer 2sinde de serbest DSIA flebinin cilt adası ile yumuşak doku onanını uygulandı. Olguların 9’unda pektoralis majör ada flebi ile ağız tabanı onarımı gerçekleştirildi.
Kemik grefti kullanılan 23 olgunun 5 ’inde yumuşak doku defekti primer onanlamayacak kadar genişti ve bu 5 olguya serbest fasyokütan ön kol flebi ile yumuşak doku onanını ve 4 ’ünepektoralis majör ada flebi ile ağız tabanı onarımı uygulandı. Kemik grefti ile onarım uygulanan 23 olgudan 9 ’unda sonuç başarısız oldu.
Tablo 1: Dermografik bilgiler
1- Etyolojî
ASY 102 (%27.86)
a) Suisid 36 (%9.S)
b) Kaza sonucu 66 (% 18.03)
Darp 90 (% 24.54)
Trafik kazası 84 (%22.9)
Spor yaralanması 21 (%5.73)
Düşme 60 (% 16.39)
Ağır cisim düşmesi 9 (% 2.4-5)
2- Kırık Lokalizasyonu
Simfiz 54 (%9.32)
Parasimfiz 109 (%19.16)
Korpus 121 (% 21.24)
Angulus 146 (%25.38)
Ramus 27 (%4.66)
Kondil 98 (% 17.16)
Koronoid proçes 16 (%2.08)
Alveolar fraktür 5 (%1,04)
3- Kırık tipi
Yaş ağaç 61 {% 10.6)
Basit ' 119 (%20.7)
Açık fraktür 117 (%20.2)
Kompleks fraktür 133 (%22.9)
Parçalı fraktür 146 (%25.4)
4- Eşlik eden yaralanmalar MF yaralanma
a) Maksilla 51 (% 13.9)
b) Zigoma 49 (% 12.2)
c) Orbita 34 (%9.2)
Ortopedik yaralanma 63 (% 17.2)
Sinir lezyoniarı 24 (%6.5)
Abdominal yaralanma 18 (%4.9)
Tablo 2: Yıllara Göre ASY ve Travma Olgu Sayılan
Yıl Olgu Sayısı A S Y Olgu Sayısı
Travma Olgu Sayısı
1994 80 24 56
1995 78 25 53
1996 67 19 48
1997 50 14 36
1998 48 12 36
1999 43 8 35
Toplam 366 102 264
150
Türk PlastR ekonslr Es t Cer Derg (2001) Cilf:9, Sayı:3
Başarısızlık nedenleri; 4 olguda enfeksiyon, 4 olguda kaynamama ve 1 olguda ise gevşek plak ve vida idi.
Enfeksiyon gelişen ve fıstül oluşan 4 hastanın yapılan kültürlerinde 3 'ünde S. aureus, diğerinde ise polimikrobial patojen saptandı. Uygun antibioterapi ile tedavi uygulandı. Başarısız olan 9 kemik grefti olgusuna daha sonra serbest fibula flebi ile onarım uygulandı.
366 olguluk serinin 22 olgusunda çenede diş yoktu. Bu olgularda elveolar atrofi nedeniyle mandibula alt kenarına yerleştirilen birer adet EDCP (Eccentric dynamic compression plate) ile rijid fiksasyon sağlandı. Rijid fiksasyon sırasında 56 olguda EDCP, 194 olguda DCP (dynamic compres
sion plate), 116 olguda ise rekonstrüksiyon plağı kullanıldı. K ırık hattm daki dişler, S hetty ve Freymiller’m önerilerine göre değerlendirildi23. Diş çekimi eğer redüksiyonu engellemiyorsa RİF’den hemen sonra gerçekleştirildi.
1994 ile 1999 yılları arasında çalışmaya dahil edilen 366 hastanın 294’ünde kırıklar sorunsuz iy ile şti (% 80.3). H astalar genelde iyileşm e dönemlerinde normal iş ve sosyal aktivitelerini sürdürürler. Hastalar ortalama 16 ay takip edildi. Geç takip kontrollerinde sonuçlar tatminkardı. 265 hastada oklüzyon problemi gelişmedi. Postoperatif oldüzyon bozukluğu, çoğunlukla komplike doku kaybı ile birlikte olan ateşli silah yaralanmalarında izlendi. Serinin 30 olgusunda enfeksiyon (%8.1), 14 olgusunda dikkate değer maloklüzyon (%3.82), 9 olguda sinir lezyonu (%2.4), 12 olguda kaynamama (%3.27), 24 olguda oronazal fıstül (%6.5), 7 olguda hipertrofık skar (% 1.9), 11 hastada TME ankilozu (%3), 21 hastada TME sendromu (%5.7) olmak üzere toplam 128 hastada komplikasyonla karşılaştırıldı (Tablo 3).
Sütür hattmdaki sellülit, osteomyelit ve pürülan akıntı enfeksiyon olarak değerlendirildi. Enfeksiyon gelişen hastaların hepsinden kültür alındı. 4 olguda E.coli, 6 olguda S.aureus, 4 olguda acinetobacter supp, 16 olgu ise polimikrobial olarak saptandı.
Bütün olgular uygun antibioterapi ile tedavi edildi.
5 hastada erken postoperatif dönemde gelişen fistül yeniden ek sp o lo rasy o n g erek tird i. Y apılan eksplorasyonlarda plağın yerinde sabit fakat vidalardan bir kısmının gevşek olduğu görüldü.
Gevşek vidalar çıkarılacak uygun uzunluktaki yenileri ile değiştirildi. Bu hastalar da daha sonra sorunsuz olarak iyileştiler. Ateşli silah yaralanması olgulannda komplikasyon oranlan tablo 4 ’de, travma olgularında kom plikasyon oranları tablo 5 ’de gösterilmiştir.
Maloklüzyon oluşan 7 hasta, oklüzyonun ileri derecede bozuk olması nedeniyle postoperatif 2. günde reopere edildi ve nonnoklüzyon sağlandı. Ateşli silah yaralanmalan nedeniyle oluşan kemik ve yumuşak doku defektlerinde en sık serbest fibula osteokütanöz flebi (14 olgu), serbest fibula osseöz flebi (7 olgu), takiben osteokütan DSIA (2 olgu) ve fasyokütan önkol Hepleriyle (5 olgu) rekonstrüksiyon uygulandı.
Tablo 3; Erken ve geç komplikasyonlar
1994 1995 1996 1997 1998 1999 Toplam Erken
komplikasyonlar
Enfeksiyon 8 6 B 3 3 2 3D (%8.1)
Maloklüzyon 4 3 3 2 1 1 14(143.82)
Sinir lezyonu Geç komplikasyonlar
3 2 2 1 1 9 (%2.4)
Kaynamama 4 2 3 1 1 ] 12(143.27)
Oronazal fistül 6 4 7 3 2 2 24 (%6.5j
Hipertrofik skar 2 2 1 - 1 1 7 (%1.9)
TME Ankiloz 3 1 2 - 2 3 11 (%3)
TME Sendromu 5 4 3 4 2 3 21 (%5.7)
35* 24* 29* 14* 13* 13* 12B‘ *(%34.9)
|%43.7) (%3D.7| (%43.2) (%28) (%27) (%30.2)
* Yıllara göre olgu sayıları tablo 2'de gösterilmiştir.
* * Toplam olgu sayısı: 366
Tablo 4: ASY Olgularında komplikasyon oranlan
1994 1995 1996 1997 1998 1999 Toplam
Erken komplikasyonlar
Enfeksiyon 4 5 3 1 2 1 16 {% 15.6)
Maloklüzyon 2 1 1 t - 5 (%4.9)
Sinir lezyonu Geç komplikasyonlar
2 1 1 1 - 5 (%4.9)
Kaynamama 1 1 1 1 1 1 6 (%5.8)
Oronazal fistül 2 1 2 2 1 1 9 <%8.8)
Hipertrofik skar 1 1 - 2(141.9)
TME Ankiloz 1 1 1 - 1 - 4 (%3.9)
TME Sendromu 1 14*
1 12*
- 1 1
g* 7* 6* 3*
4 (%2.9) 51** (%50) (%5B.3| (%48) (%47.3| (%5D| (%50| (%37.5)
* Yıllara göre olgu sayıları tablo 2'de gösterilmiştir.
* * Toplam olgu sayısı: 102
Tablo 5: Travma olgularında komplikasyon oranlan
1994 1995 1996 1997 1998 1999 Toplam Erken
komplikasyonlar
Enfeksiyon 4 1 5 2 1 1 14 (%5.3)
Maloklüzyon 2 2 2 1 1 1 9 (%3.4)
Sinir lezyonu Geç komplikasyonlar
1 1 1 - 1 4(%1.5)
Kaynamama 3 1 2 - - 6 (%2.2|
Oronazal fistül 4 3 5 1 1 1 15 (%5.6)
Hipertrofik skar 1 1 1 1 1 5|%1.8)
TME Ankiloz 2 1 1 3 7 (%2.6)
TIME Sendromu 4 3 3 3 1 3 17 (%6.4)
21* 12* 010 1— £-« 10* 77** (%29.16)
(%37.5) (%22.6) (1441.6) (%19,4) (%19.4) (%28.5)
* Yıllara göre travma sayıları tablo 2'de gösterilmiştir.
* * Toplam olgu sayısı: 264
Gerçekleştirilen 28 serbest doku aktanmmda sadece 1 olguda sepsis ve hiperkoagülabilite nedeniyle flep kaybı izlendi. Travma nedeniyle oluşan diş kayıpları iyileşme döneminden sonra uygun protezlerle onarıldı.
7 olguda hipertrofık skar gelişti ve bu olgularda lokal kortikosteroid injeksiyonu ve silikon bası tedavisi uygulandı.
MANDİBULA FRAKTÜRÖ
Şekil 1: Sağ angulus ve sağ parasimfizde oblik tarzda kırık hattı olan olgunun panoramik grafide preoperatif görünümü.
Şekil 2: Aynı olgunun dinamik ekzantrik kompresyon plağı ile rijid internal fiksasyonundan sonraki panoramik görünümü.
Şekil 4: Bilateral subkondiler ve sol parasimfiz fraktürü olan olgunun preoperatif panoramik görünümü.
Şekil 5: Aynı olguda bilateral subkondiler kırığın miniplak ve parasimfiz kırığının kompresyon piağı ve miniplakla (tension band) rijid internal fiksasyonu.
Şekil 3; Postoperatif dönemde oklüzyonun görünümü. Şekil 6: Postoperatif dönemde oklüzyonun görünümü.
152
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2001) Cilt:9, Sayı:3
Şekil 7: Mandibula ateşli silah yaralanması nedeniyle başvuran olgunun preoperatif lateral görünümü.
Şekil 8: Aynı olgunun preoperatif panoramik grafisi. Sol korpus ve parasimfiz bölgesindeki kemik defekti açıkça görülmektedir.
Şekil 9: Serbest fibula osseöz flebi ile rekonstrüksiyonu sonrası panoramik grafisi. Çıkartılan rekonstrüksiyon plağına ait vida delikleri ve uygulanan diş protezi görülmektedir.
Şekil 10: Postoperatif dönemde oklüzyonun görünümü.
TARTIŞMA
M andibula; çıkıntısı, pozisyonu ve anatomik konfigürasyonuyla tıpkı burun ve zigoma gibi en sık kırılan yüz kemiklerinden birisidir1 Y Mandibula kırıkları genelde multipldir. Eğer tek bir kırık saptanmışsa mutlaka ikinci kırık hattı araştırılm alıdır 74. Yine mandibula fraktürleri diğer fasiyal yaralanmalarla birlikte (kafa ve servikal vertebra kırıkları) görülebilirler. Bu nedenle eşlik eden bir yaralanmanın varlığı dikkatlice araştın İmalıdır. Buretrospektif çalışmada 366 olgudan 51 ’inin maksilla, (%13.9), 4 9 'unun ise zigoma (%12.2) fraktürleriyle birlikte olduğu saptandı. Ö zellikle maksiller kırığın eşlik ettiği durumlarda mandibulanm normoklüzyonda fıksasyonu güçleşmekte, maksillanın yardımı ortadan kalkmaktadır. Bu olgularda en erken dönemde girişim ile henüz taze olan ve kasların çekim gücüne bağlı olarak deplase olmamış kırık hatları ve henüz kırık hattı arasına yumuşak doku girmemiş olması redüksiyonun daha kolay ve uygun yapılmasına olanak sağlar.
Mandibula fraktürl erinin tedavisindeki temel amaç, kırık uçları arasında mutlak immobilizasyon sağlayarak primer kemik iyileşmesini sağlamak, IMF dan hastayı kurtarmak ve hastayı kısa zamanda sosyal hayatma geri döndürmektir. Yapılacak girişimlerde önemli olan sadece kırılan mandibulanm gerçek sağlamlığının elde edilmesi değil, aynı zamanda kasların görevlerini normal şartlarda y ap a b ilm elerin in ve bilhassa norm oklüzyonun sağlanmasıdırs.
Bilindiği gibi mandibula fraktürleri mandibulanm daha zayıf olduğu subkondiler, angulus, mental foramen gibi alanlarda daha sık olarak görülmektedir 'Y Yine serimizde %25.38 ile angulus en fazla kırılan kısımdır.
Yüz kemikleri arasında üzerine en fazla yük binen kemik mandibuladır. Bu yük çiğneme kaslarının oluşturduğu kuvvetlerden kaynaklanmaktadır. Champy ve Lodde’ye göre sağlıklı diş yapışma sahip genç bir insanda insizör alanda 290 Nevrton, molar alanda ise 660 Newtonluk bir yük sözkonusudur. Işırım esnasında bu yük 1000 Nevvton'un üzerine çıkar K-2Y Bu durum fiksasyonun
MANDİBULA FRAKTÜRO
sağlara ve bu kuvvetleri yenebilecek şekilde yapılmasını gerekli kılar. Olgularımızda kompresyon ile fraktür hatlarına yük bindirilerek kemik fragmanlarının rijid fîksasyonu gerçekleştirildi. Kompresyon sağlanırken fragmanların deplase olmamaları sağlandı. Böylelikle primer kemik iyileşmesi gerçekleştirilerek, mandibulanm kırık öncesi normal anatomik yapısı elde edildi2<'-21.
Literatürde girişimlerin intraoral yaklaşım ile yapılması önerilmektedir w . Bunun nedeni; skar olmaması ve fasiyal sinir yaralanma riskinin yok denecek kadar az olmasıdır 2S. Bazı yazarlar ise m andibulanm belli bölgelerinde ve kom pleks kırıklarında ekstraoral yaklaşım tavsiye etmektedirler ve intraoral yaklaşımı sadece simfiz ve kondil kırıkları için önermektedirler7 , 4 Bu seride 78 olgu hariç diğerlerinde ekstraoral yaklaşım ile plaklar yerleştirildi (Tablo 6).
Tablo 6: Yıllara Göre İntraoral (10) ve Ekstraoral (EO) uygulanan olgu sayıları
(%8.1) ile enfeksiyondu. Bu olguların 8'inde gelişen fistül sonrasında yapılan eksplorasyonda plağm yerinde sabit, ancak vidalardan bir ya da ikisinin gevşek ve h a re k e tli o ld u ğ u s a p ta n d ı. R ijit fik s a s y o n d a enfeksiyonu önlemenin en önemli koşulu, tekniğe ait prensiplerin tam olarak uygulanm asıdır30-33.
Tablo 7: İntraoral grişim uygulanan olgularda komplikasyon oranları
Yıl Toplam
Olgu Sayısı
İO Girişim EO
1994 80 14 66
1995 78 17 61
1996 67 16 51
1997 50 12 38
1998 48 9 39
1999 43 10 33
Toplam 366 78 288
Ç o ğunlukla e k stra o ral y aklaşım , fa rk lı cerrahların tercihi ve etyolojide A S Y ’ye bağlı komplike mandibula kırıklarının daha çok olması ve yerleşimin çoğunlukla angulusta yer alması ya da eksternal laserasyonların bulunması nedeniyle tercih edildi. İntraoral yaklaşımlar, subkondiler, ramus ve angulus kırıkları hariç diğer bölge kırıkları için uygulandı. Dışarda insizyon olmaması ve fasiyal sinirden uzak kalm ası intraoral plak yerleştirmenin başlıca avantajlarıdır. Yine yapılan çalışmalarda, intraoral plak yerleştirilen olgularda infeksiyon oranının dalıa düşük olduğu gösterilmiştir 2S. Ancak avantajlarına karşın dikkate değer dezavantajları da mevcuttur. Bunlar;
eksplorasyon ve maniplasyonun nispeten zor olmasıdır.
Tüm bunlara ek olarak, özellikle parasimfiz kırıklarında mukoza insizyonundan hemen sonra mental sıııir ile karşılaşmak ve tahrip etmek olasılığı her zaman vardır.
İntraoral girişim uygulanan olgularda komplikasyon oranları tablo 7 ’de , ekstraoral girişim uygulanan o lgularda k o m plikasyon o ranları tablo 8 ’de gösterilmiştir.
Olgularda karşılaşılan en sık komplikasyon 30 olgu
1994 1995 1996 1997 1998 1999 Toplam Elken
komplikasyonlar
Enfeksiyon 2 2 2 - - 1 7 (%8.9)
Maioklüzyon 1 - 1 - - 2 (542.5)
Sinir lezyonu 1 - - - 1 (%1.2)
Geç komplikasyonlar
Kaynamama 1 - . - . - 1 (541.2}
Oronazal fistül 1 1 2 1 - 5 (7.6.4)
Hipertrofik skar - 1 _ - - 1 2 (%2.5)
TME Ankiloz - - 1 1 (541.2)
TMESendromu 1 1 - 1 1 - 4 (545.1)
6* 5* 5* 3* 2* 2* 23** (5429.4)
(5437.5) (%22.6) |%41.6) (%19.4} (%19.4) (5428.5)
* Yıllara göre intraoral ve ekstraoral girişim uygulanan olgu sayıları tablo 6'da gösterilmiştir.
* * Toplam intraoral girişim uygulanan olgu sayısı: 78
Tablo 8: E x tra o ra ! g riş im u y g u la n a n o lg u la rd a k o m p lik a s y o n o ra n la rı
1994 1995 1995 1997 1998 1999 Toplam Elken
komplikasyonlar
Enfeksiyon 6 4 6 3 3 1 23 (547.9)
Maioklüzyon 3 3 3 1 1 1 12(7.4.1)
Sinir lezyonu Geç komplikasyonlar
3 2 1 1 1 8 (542.7)
Kaynamama 3 2 3 1 1 1 1 1 (543.8)
Oronazal fistül 5 3 5 2 2 2 19(546.5)
Hipertrofik skar - 2 1 1 - 1 - 5(541.7)
TME Ankiloz 3 1 2 1 3 10(543.4)
TMESendromu 4 3 3 3 1 3 17 (545.94)
29* 19* 24* 11* 11* 11* 105** (5436.8) (%43.9| (5431.1) (%47) (%28.9) (5428.2) (%33.3)
* Yıllara göre intraoral ve ekstraoral girişim uygulanan olgu sayıları tablo 6'da gösterilmiştir.
* * Toplam intraoral girişim uygulanan olgu sayısı: 288
AO -A SİFin çalışmaları infeksiyonun çoğunlukla k ırık u çlarındaki m o b ilite ile ilişk ili olduğunu göstermiştir15,34. Çeşitli serilerde mandibula kırıkları ile ilgili kom plikasyon oranlan % 11.6-21.5 arasında değişmektedir s-2735-37. Rijit fıksasyon yöntemi sonucu karşılaşılan başlıca kom plikasyonlar; enfeksiyon, maioklüzyon, kaynamama ve sinir yaralanmasıdır38'39.
Bu seride ise 1994’de %43.7, 1995’de %30.7, 1996’da
%43.2 iken, 1997,1998 ve 1999 yılları arasında sırasıyla bu oranın %28 ile % 30.2 arasında sabit kaldığı görülm üştür (Tablo 3). M andibula fraktürlerinin onaranında görülen komplikasyonlar birçok faktöre b ağlıdır. D eneyim li b ir cerrah tarafın d an bu komplikasyonlar oldukça azaltılabilir303‘. Çünkü zaman
154
Türk Ptast R ekonstrEst C erDerg (2001) CiU:9, Sayı:3
içerisinde teknik tam anlamıyla öğrenilmekte, deneyim ve dikkat başarıyı arttırmaktadır. Çeşitli serilerde komplikasyon oranları ilk zamanlarda yüksek olup deneyim kazandıkça azalma eğilimi göstermesi tekniğin bilimnesinin önemini vurgulamaktadır 3031. Bu seride 1994-1996 yılları arasında komplikasyon oranının yüksek olmasının diğer bir nedeni de etyolojik faktördür.
1994 yılında mandibula ateşli silah yaralanmaları 24, 1995 yılında 25,1996 yılında 19,1997 yılında 14,1998 yılında 12, 1999 yılında ise 8 olgudan oluşmaktaydı.
B una bağlı olarak 1994-1996 y ılları arasında komplikasyon oranı daha yüksektir (Tablo 2, 3).
M anşon; ateşli silah y aralan m aların d a d eğ e rlen d irilm e si gereken 4 ayrı kom ponent belirlem iştir. Yumuşak doku yaralanm ası, kem ik yaralanması, yumuşak doku defekti ve kemik doku defekti. Bu komponentler tedavide kesinlikle göz önünde tutulmalıdır1. Bu serideki yaralanmaların büyük bir kısmı hızı 760 m/sn den daha fazla olan silahlarla oluşmuştur.
Yüksek hızlı yaralanmalarda merminin taşıdığı enerji dokuda kavitasyona neden olurken aynı zamanda çevredeki fasyal kem iklered parçalı fraktürlere, damarlarda ciddi yaralanmalara ve yumuşak dokuda nekroza yol açar 7>|4>28,3s,4o-42^ j q y , ] ] ^ bjj seride savaş yaralanmaları retrospektif olarak incelenmiş ve baş- boyun yöresinde m eydana gelen yaralanm aların
%24’ ünün mandibulayı ilgilendirdiği bildirilmiştir 33*43.
Düşük hızlı yaralanmalarda mermi girişi ve çıkışına ait lezyonlar debride edilerek onarılmak ve drenaj sağlanmalıdır 33. Ayrıca varsa fraktiirler uygun şekilde redüksiyon sağlanarak tesbit edilm elidir. Bu tip yaralanmalarda nadiren erken ya da geç kemik grefti uygulanmasını gerektiren kemik defekt söz konusudur 1,41. Orta ve yüksek hızlı mermi yaralanm alarında dokudaki hasar daha kompleks bir şekilde ortaya çıkm aktadır. Yum uşak doku ve kem ik yapılarda yaralanmaya ek olarak az ya da çok doku kaybı vardır 41,44. Özellikle intihar girişimlerinde yakından atış söz konusu olduğundan oluşan geniş yumuşak doku kayıplan tedaviyi zorlaştırmaktadır.
Mandibuladaki kemik defektleri sekonder greftlerle onaıılmalıdır. Sağlıklı yumuşak doku kapaması olan ve intraoral yaralanması olmayan hastalarda küçük kemik defektleri akut dönemde greftlerle onarılabilir. Bununla birlikte özellikle intraoral yörede yum uşak doku yaralanm ası varsa, akut dönem de greftlem e ö n e rilm e k te d ir1’33'41,44. K em ik defekti için rekonstrüksiyon plakları en seçkin tedavi yöntemidir.
Özellikle yumuşak doku kaybının eşlik ettiği, kemik defekti olan mandibula kınklarında, yumuşak dokunun iyileşmesini beklemek sakıncalıdır. Bekleme sonrasında yumuşak dokuda meydana gelen kontraksiyona bağlı olarak sekonder onarırnlar güçleşmektedir. Kemik defekte bağlı kemik uçlar arasındaki açıklık, bu dönemde korunsa bile, yine de yumuşak doku kontraksiyonuna
bağlı olarak defekte kemik greft ya da vaskülarize kemik yerleştirmek çok güç olmaktadır. Bu nedenle yumuşak doku kaybı olsun ya da olmasm, kemik defekti i olgularda en erken dönem de rekonstrüksiyon uygulanarak mandibulanın anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlanmalıdır. Bu yolla yumuşak doku iyileşmesi sağlandıktan sonra defektin büyüklüğüne bağlı olarak kem ik g re fti y a da serb est doku tran sferi ile rekonstrüksiyon yapılmalıdır. Rekonstrüksiyon plağı alınmadan önce kon turları defekte göre planlanan kemik grefti ya da vaskülarize kemik grefti hazır)anmalıdır‘-41'44- 46. Geç rekonstrüksiyonlarda 4 cm. ye kadar olan kemik defektleriııde kemik greftlerin güvenle uygulanabileceği bildirilmiştir43-46. Serbest vaskülarize kemik greftîerinin k u llan ılm ası 4 cm .den daha büyük m andibula defektlerinin onarımmdayeni bir devir başlatmıştır, Bu amaçla en sık olarak kullanılan serbest fıbula flebi üç boyutlu ve stabil bir onarım sağlamaktadır, donör alan morbiditesi minimal olarak bildirilmiştir4S/W.
1994-1996 arasında olguların % 30.2’sini, 1997 yılında %27.9’unu, 1998’de 25’ini, 1999’da 518.6’sını ateşli silah yaralanmaları oluşturmuştur (Tablo 2). Doğal olarak bu yaralanm alar yum uşak doku kaybı ile beraberdi. Bu olgularda enfeksiyon oranının yüksek olduğu saptandı. Başvuru süresinin geç olması ve ileri derecede doku tahribatı, enfeksiyon oranının yüksek olmasının nedenleri olarak değerlendirildi. Çeşitli serilerde enfeksiyon riskini azaltmak için önerilen cerrahi girişim zamanı 12-72 saat iken, bizim olgularımızda bu süre 5.6 gündü. Sürenin uzun olması ise enfeksiyon oranının yüksek olmasında önemli bir faktördür 7'14'M’4,).
Bu seride ateşli silah yaralanmaları yüksek hızlı silahlar ile oluşan yaralanmalardı. ASY sonrası oluşan mandibula kırıklan ve eşlik eden kemik kayıplarında, çevre dokunun mevcut beslenmesinin enfeksiyon ve direk travma neticesinde bozulmuş olması, primer kemik grefti kullanılan olgularda başannm azalmasına yol açmıştır.
Bu nedenle, bu tür olgularda mevcut kemik defektin büyüklüğüne bakılm aksızın vaskülarize kem ik ile mandibula onaranına gidilmesi başarıyı artıracaktır.
SONUÇLAR
Sonuç o larak m andibula y aralanm alarında kompresyon ve rekonstrüksiyon plağının kullanılması ile 3 boyutlu stabilizasyon ve fraktür hattında primer kemik iyileşmesi sağlandı. Erken dönem girişimlerle aldığımız sonuçlar literatür verileri ile uyumlu olup, estetik ve fonksiyonel açıdan oldukça avantaj sağlayan bir yaklaşım olarak değerlendirilmiştir.
Mandibula kırığı tedavilerindeki önemli başarı nedenlerinden birisi, en erken dönemde rijid fiksasyonun gerçekleştirilmesidir. Böylelikle genellikle açık kırık olan mandibula kırıklarında kontaminasyon riski azalacaktır.
Kırık hatların henüz temiz olması, çiğneme kaslarında rijid ite n in henüz yerleşm em iş olm ası cerrahın
MANDİBULA FRAKTÜRÛ
redüksiyonu optimal başarı ile gerçekleştirmesine izin verecektir.
IMF ile kıyaslandığında RIF’un diğer bir avantajı ise mandibulamn en erken hareketlerine izin vermesidir.
Böylelikle TMF/ye ait oluşabilecek sorunlar kolaylıkla engellenir.
Dr. H aluk DUM AN
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı 06018 Etlik, ANKARA
KAYNAKLAR
1. Manşon, P.N.: Facial Injuries. InMcCarthy JG(ed): Plas- tic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, p 867, 1990.
2. Manşon P: Facial fractures, chapter 4, pagc 408-410, Grabb and simith’s Plastic Surgery, fifith edition, Aston, S.J., Beasley R.W., Thorne C.N.
3. Clark N: Mandibular fractures. Chapter 35 page 378
379, Georgiade G.S., Riclkohl R., Levin L.S., Williams andW ilkins, 1999.
4. Thom asB.D.,DavidP.,Kabanb.L.,GordonC.N.: Fixa- tion of mandibular fractures; a comparative analysis of RIF and Standard fixation techniques; J Oral Maxillofac Surg 48:362,1990.
5. Kai T.H. Tenhulzen D.: Compressin osteosynthesis of m andibular fractures: a retrospcctive study; J Oral Maxillofae Surg 43;585,1989.
6. Beal, S.P., M unro, J.R.: The use o f m iniplates in craniom axillofaciai surgery. P last R econst Surg.
79:33,1987.
7. Malorey P.L., Timothy B.W,: Early immobilization of mandibular fractures, a retrospectivc study. J. Oral Maxillofac. Surg. 49:698,1991.
8. Çeliköz B., Duman H., Şengezer M., Güler M.M., SelmanpakoğluN.: Mandibula kınklarının kompresyon plakları ile onaranları. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. Cilt 3, Sayı 2,1995.
9. Chiristiansen, G.W.: Öpen operation and tantalum plate insertion for fracture o f the mandible. J.Oral Surg 3;
194,1945,
10. Thoma, K.: Oral surgery. Vol 1,2 nd cd. page 192-198.
St. Louis: CV Mosby, 1952.
11. Shira RB. B.: Öpen reduction o f mandibuler fractures.
J. Oral Surg 12:95,1954.
12. R e ich en b ach , E: Z ur F rage der opernativen K n o c h e n ru c h b eh a n d lu n g im B ern ich des G esichtsschadels. D tsch Zahn M und K ieferhcilk 17:220.1953.
13. ReitzigM., Schoor] W., Bone repair in mandible; J Oral Maxillofac Surg; 41;215,1983.
14. Smuth W.P.; Delayed miniplate osteosynthesis for man- dibular fractures. Br Oral Maxillofac Sirg. 29:73,1991.
15. Iiuzuka T., Lindquist C., Hallikainene D.; Paukku P.;
Infection aflev RIF o f mandibular fractures; a clinical and radiolojical study. 1 Oral M axillofacia! Surg 49:585,1991.
16. H offer, O ., A rlo tta, P.: B ehandlung von Unterkiferbruchen mit Metalplattchen Dtsch Zahnarztl Z. 16:807,1961.
17. Battesby. T.G.: Plating o f mandibular fractures. B rJ Oral Surg 4:194,1996.
18. michelet, F.X., Festal, F.: Osteosynthcse par plaques vissees dans les fractures de letage moyen. Sci recher- che Odonto-Somat 2:4,1972.
19. Peri, G., Jourde, J., Mens, R.: Des trous surtout pour rcconstrvırie certains segments du squoJetter facial. Arın.
Chiı-Plast 18:170,1973.
20. Souyris F., Caravel, J.B.: Osteosynthese par plaques visees en chil'urgie maxillofaciale et craniofacile. Ann Chir Plast 19:131,1974.
21. Champy, M., Lodde, J.P.: Syntheses mandibulares, Lo- calisation des syntheses en fonctiion des contraintes mandibulares. Rev Stomatol 77:971,1976.
22. Mullcr, M.E., Allgover, M., Willenger, H.: Technik der operativen Frakturbehandlung. Berlin: Springer, 1963.
23. Shetty V., Freymiller E,; Teeth in tbe line of fracture, a revievv. J Oral Maxillofac Surg 47, 1303; 1989.
24. Zide M.F., Kent J.N.: Indications for öpen reduction of mandibular condyle fractures. J OralMaxillofacial Surg;
41;89,1983. .
25. Champy, M., Lodde, J.P.: Etilde des contraintes dans la mandibııle fraeturee ehez Phom m e. rev. Stomatol 78:545,1977.
26. Allgover M., Matter P., Perren S.M., et al: The dynamic compression plate (DCP) Newyork, Springer Verlag, 1973.
27. Chuong R., DonoffB.R., Guraniclc C.W.: A retrospec- tive analysis o f 327 m andibular fractures. J Oral Maxi!lofac Surg. 41:305,1983.
28. Raveh J., Vııillemin T., Ladrach K. et al: Plate osteosyn
thesis of 367 mandibular fractures; the unrestricted ın- dication for the intraoral approach. J craniomaxillofac Surg 15:244,1987.
29. Strelzow V.V., Fiedman W.H.; Dynamic compression plating in the treatment o f mandibular fractures; Arch Otolaryngol. Vol 108:1173-1 179, Sept. 1982.
30. Assael L.A.: Evaiuation ofrigidintemal fıxation ofman- dible fractures perform cd in teaching lab. J Oral Maxillofac Surg 51:1315,1993.
31. Cawood J.I.: Sınall plate osteosynthesis o f mandibular fractures. Br J Oral Maxillofac Surg 23:77; 1985.
32. Munro, I.R.: The Luhr Fixation System for the Cranio- facial Skelcton. Clin Plast Surg 16(1 ):4 1 -48,1989.
33. Deveci M., Selmanpakoğlu N., Şengezer M.: Mandibula Ateşli Silah Yaralanmalarında Açık Rediiksiyon ve İntema] Fiksasyon. GATA Bülteni. Cilt 39, sayı 2, sayfa 220-226,1997.
34. Speessl B: Intemal fıxation o f mandible. A manual of AO-ASIF principles, Berlin, Springer-Verlag, 1989.
35. Wagner W.F. et ah Morbidity associated with extraoral öpen reduction o f mandibular fractures. J. Oral surg 37:97,1979,
36. Pentelis N.C.: A retrospeetive study o f 1521 mandibu
lar fractures. j Oral Maxillofac Surg. 43:597, 1985.
37. Lizuka T., Lindquist C.: RIF o f fractures in the angular regı'on o f the mandible; an analysis o f factors contribut- ing the different complication. Plast Reconst Surg vol 91,265,1993.
38. L inquist C., K astio R., Pihakari A et al; R IF o f mandibuler fractures; an analysis o f 45 patients treated 156
Türk Plast Rekoııstr Est Cer Derg (2001) Cilt:9, Sayı:3
accoTding to the ASIF method, Int J Oral Maxiüofac surg 15:657,1986.
39. Oikarinen K., Altonen M., Kappi H. et al: Treatment of mandibuler fractures, need for RTF. J CraniomaxiUofac Sttrg 17:24,1989.
40. Champy M., Lodde J.P., .Taeger J.H. et al: Osteosyntlıe- ses mandibularies selon la technique de Michelet I. Bases biomecaniques 2. presentation d ’un nouveau matcrial, resultats. RevStomatol ChirMaxillofac 77:567,1976.
41. Thonıe, C.H.: Gunshot wotınds to the face, Clin Plast Surg 19(1): 233-244,1992.
42. Zide, M.F., Epker, B.N., Worth, F.: Short-range shotgun wounds to the face. J Oral Surg 37:319-330,1979.
43. Zaytoun, G.M., Shikhani, A.H., Salman, S.D.: Head and Neck War Injuries: 10-year Experience at the American University of Beirut Medical Çenter. Laryngoseope 96:899-903,1986.
44. Gruss, J.S., Antonyshyn, O., Philips, J.H.: Early dcfmi- tive Bone and Soft Tissue Reconstruction of Majör Gunshot Wounds o f tlıe face. Plast ReconstrSurg 87(3):436-450,1991.
45. Gruss, J.S., Mackirtnon, S.E.: Complex Maxillary Fractures: Role of Buttress Reconstruction and Im m ediate Bone Grafts. Plast R econstr Surg 78(1):9-22,1986.
46. Gruss, J.S., Philips, J.H.: ComplexFacial Trauma:
The Evolving Role of Rigid Fbcalion and Immedi- ate Bone Graft Reconstruction. Clin Plast Surg 16 (19):93-104,1989.
47. Schmoker, R.R.: Mandibular Reconstruction Us- ing a Special plate. Animal Experiments and Clini- cal Application. J Maxillofa Surg 11:99,1983.
48. Güçer T., Coşkunfırat O.K., Çilingir M., Markal N., Türkgüven Y.: S erbest F ibula Flebi ile Mandibula Defektlerinin Onarımı. Türk Plast Cerr Derg 4(1): 16-20,1996.
49. Hıdalgo, D.A.: Fibula free flap: A new method of Mandible Reconstruction. Plast Reconstr Surg 84:71-76,1989.
