Antepartum İntrauterin Hipoksinin Öngörüsü
Prof. Dr. H.Mete TANIR Perinatoloji Uzmanı
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Antepartum Fetal ölümler
Değişik nedenlere bağlı uteroplasental yetmezlik (IUGR, preklampsi)
Konjenital malformasyonlar
Rh uygunsuzluğu, Ablasyo plasenta, fetal enfeksiyon
Nedeni bilinmeyen fetal ölümler (%20)
Uteroplasental dolaşım bozukluğu1
1
Antepartum Fetal İyilik Hali Testleri
Fetal hareket sayımı
NST
CST(OCT)
BFP skorlama
Modifiye BFP
skorlama (NST, AFI)
Doppler USG
Antepartum Fetal Testler Etkin mi?
Test hastanın klinik durumu ile ilgili daha önce bilinmeyen bir bilgi sağlıyor mu?
Bu bilgi hastanın yönetiminde yardımcı olabilir mi?
Beyin hasarı olmadan fetal hipoksiyi öngörebilir mi?
Anormallik tespit edilirse problemin tedavisi var mı?
Anormal bir test sonucunda anne ve fetüs için risk artıyor mu?
Test perinatal morbidite/mortaliteyi azaltıyor mu ?
Hankins GD. Obstet Gynecol 2003
Serebral Palsi Nedenleri
1
Fetal hipoksiyi önleme de,
Risk faktörleri en erken antenatal vizitte
öğrenilmeli ( öykü, ultrason, tarama ve profilaksi)
Altta yatan medikal hastalıklar tedavi edilmeli
Fetal gelişim uygun aralar ile izlenmeli,
Fetal iyilik hali testleri kullanılmalı,
En önemlisi de, fetusu IU kötü çevreden sekelsiz çıkartma amaçlı optimal doğum zamanlaması
yapılmalıdır.
Fetal Hareketlilik Testi
Saatte 3 hareketten az
12 saat hareket olmaması
2 gün boyunca saatte 3’den az hareket
12 saatte 10 hareket (Count-to-Ten)
10 hareketi bulma süresi ortalama 10dk
Risk durumundan bağımsız 28 haftadan sonra başlanabilir.
Fetal Hareket Sayımı
Negatif Etkileri
• Maternal anksiyete
• Antepartum başvuruda artış
• Diğer testlerin uygulamasında artışBununla birlikte
• Annenin fetal hareketler üzerindeki dikkatini arttırır.
Reaktif NST
20 dakikalık trasede 2 adet akselerasyon görülmesi
En az 15 sn süren, en az 15 atım/dk’lık artışlar
Gebelik yaşı!!
30 hf akselerasyonlar artar
30-32 hf öncesi 10 sn süren 10 atım/dk artış
Akut hipoksi (DM, TTTS, ablasyo) de yanlış negatif sonuç verebilir.
Fetal Antenatal kalp hızı monitorizasyonu
Non stres test (NST)
Sonuç Tanım İnsidans (%) Negatif Yeterli uterin kontraksiyon varken geç deselerasyon
olmaması 80
Pozitif Kontraksiyonların çoğunda mevcut olan (>%50)
düzenli, persistan geç deselerasyonlar 3-5
Şüpheli Düzensiz geç deselerasyonlar 5
Hiperstimulasyon
2 dk’da birden daha sık veya >90sn kontraksiyonlar, 10 dakikada >5 kontraksiyon, eğer geç deselerasyon ok ise negatif olarak değerlendirilir
5
Yetersiz Trase değerlendirme için kaliteli değil veya yeterli
uterin aktivite sağlanamaması 5
Kontraksiyon stres test ( CST)
Kontraksiyon stres test
Negatif CST iyi fetal sonuç ilişkili
Negatif CST’de 1 hf içinde perinatal ölüm oranı (yanlış negatiflik) < 1/1000
Çoğu kord kazaları
Ablasyo
DM (akut kan glukoz değişikliği)
Uygulanabilirlik sorunu…..
Erken doğum riski
PP, geç uterin cerrahi durumda endike değil
Doğum haftasına seçilmiş olgularda denenmeli
Fetal Biyofizik Profil (BPP) Skorlaması
Skor Yorum Yönetim
10 Normal, düşük kronik asfiksi riski
Haftalık yada haftada 2 test tekrarı
8 Normal, düşük kronik asfiksi riski
Haftalık yada haftada 2 test tekrarı
6 Şüpheli kronik asfiksi >36 – 37 hf veya <36hf ve fetal pulmoner matürite testi pozitif ise doğum düşünülebilir; <36 hf pulmoner matürite testi negatif ise 4-6 sa sonra tekrar BPP; oligohidramniyoz mevcut ise doğum
4 Şüpheli kronik asfiksi >36hf ise doğum; <32hf ise tekrar BPP skorlaması 0-2 Güçlü kronik asifksi
şüphesi
Test 120dk’ya uzatılır, halen skor <4 ise gebelik yaşından bağımsız doğum
Modifiye BPP (mBPP)
NST
Amniyotik sıvı miktarı
>5cm normal
BPP’e benzer sonuçlar
Normal mBPP 1 hf içinde fetal ölüm 0.8/1000
Doppler USG
Doppler USG kullanımı IUGR dışında fetal prognozu değiştirmemektedir.
Risksiz grupta önerilmemektedir.
SLE, DM, postterm gebelik olgularında kullanımı fetal iyilik öngörüsünde etkin değildir.
ACOG 2013
Erken başlangıçlı IUGR ( 34 HAFTA)
2008
Geç başlangıçlı IUGR ( 34 HAFTA)
Anormal test sonucunda ne yapacağız?
SONUÇ-I
Hiç biri tek başına fetal hipoksiyi öngörmede etkin değil
Testlerin kullanımı ile plasebo kontrollü, prospektif çalışma yok. Etik de değil…
Retrospektif çalışmalar eski, vaka sayıları az ve sağlıklı sonuç elde etmek zor.
Yalancı pozitiflik hızları fazla
Gebelik haftası, kullanılan ilaçlar testi etkileyebilmekte
Akut hipoksiyi (DM, ablasyo plasenta, kord kazaları) öngörme güçleri zayıf ( yanlış negatiflik)
Testlerin uygulanabilirlik sorunu (CST)
Yüksek riskli hastalarda testler genellikle 32- 34hf’da başlayabilir. 26-28 haftada da risk durumuna göre başlanabilir.
Testlerin entegrasyonu öngörü de daha etkin
Test aralığı değişkenlik gösterebilir.
Risk faktörü olmayan olgularda da antepartum değerlendirme gerekir
Maternal hareket takibi her olguda önerilmelidir.
mBPP riskli gruplarda en sık önerilen testtir.
