ve Apikal Pnömotoraksta Posterior
İnterkostal Tüp Torakostominin Etkinliği #
Hakan KAYABAŞ*, Alpaslan ÇAKAN*, Birgül YILMAZ AVCI*, Şencan AKDAĞ*, Serpil SEVİNÇ*, Teoman BUDUNELİ*
* İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I. Göğüs Cerrahisi Kliniği, İZMİR
ÖZET
Bazı göğüs cerrahisi girişimlerinden sonra olabildiği gibi, primer ve sekonder spontan veya travmatik pnömotorakslarda, apikal bölgede akciğer ekpansiyon kusuru izlenebilmektedir. Bu gibi durumlarda standart interkostal yaklaşımla tüp to- rakostomi yapıldığında, her zaman akciğerin tam ekspansiyonu sağlanamadığından, bizim de uzun yıllardan beri başarı ile uyguladığımız ve içinde bulunduğumuz bir grup, apikal drenaj (AD) diye adlandırılan ve apikal posterior interkostal aralıktan uygulanan göğüs tüpü yerleştirilmesini önermektedir. Bu prospektif klinik çalışmada, akciğer ekspansiyon ku- surunun giderilmesinde AD’ nin değeri incelenmiştir. Araştırma, post-torakotomi ekspansiyon kusurlu 23, travmatik pnö- motoraks veya hemopnömotorakslı 17, primer spontan pnömotorakslı 12, sekonder spontan pnömotorakslı 8 olmak üzere, toplam 60 hastayı içermektedir. Standart drenaj yönteminin başarısız kaldığı 47 hastada AD’ a başvurulmuş, geri kalan 13 hasta ise, doğrudan ve sadece AD ile tedavi edilmiştir. Kontrol radyografilerinde visseral plevra sınırının görülemediği tam ya da tama yakın ekspansiyon "başarılı", bunun aksi ise “başarısız” olarak nitelendirilmiş ve AD uygulamasının ba- şarı oranı % 91.6 olarak saptanmıştır. Posterior interkostal yaklaşım ile AD, başarı oranı yüksek, uygulanması kolay, koz- metik üstünlüğü kadar, apikal pnömotoraks gibi sık görülen bir olay ya da komplikasyon ile mücadelede iyi bir seçenek- tir.
Anahtar Kelimeler: Ekspansiyon kusuru, apikal, pnömotoraks, tüp torakostomi.
SUMMARY
The Effectiveness of Posterior Intercostal Tube Thoracostomy in Inadequate Post-Thoracotomy Expansi- on and Apical Pneumothorax
Inadequate expansion of the lung in the apical area can be seen after some thoracic operations, or in primary or secondary pneumothoraces. In this situation, standard intercostal tube thoracostomy, which has been mostly done, may not be al- ways effective for complete reexpansion of the lung. Some thoracic surgeons recommend apical posterior intercostal tube thoracostomy, so to say “apical drainage” (AD), as we have done succesfully for many years. In this prospective clinical study, the effectiveness of AD in eliminating apical pneumothorax and residual dead space has been investigated. The tri- al comprised a total of 60 patients; 23 had post-thoracotomy inadequate expansion, 17 had traumatic pneumothorax or he- mopneumothorax, 12 had primary spontaneous pneumothorax and 8 had secondary spontaneous pneumothorax. AD was performed in 47 of these patients, whom standard drainage procedure failed, and the remaining 13 were treated only with AD. When a total or nearly total expansion was achieved, in which visceral pleural border was not seen in the control ra- diograms, the procedure was accepted as “successfull”, or “unsuccessfull” vice versa. The effectiveness of the AD procedu-
Özellikle üst loblarla ilgili göğüs cerrahisi ameli- yatlarında, girişim sonunda yerleştirilen dren/
drenler çıkartıldıktan sonra görülen akciğerin apikal ekspansiyon kusuru nadir bir komplikas- yon değildir (1,2). Bu duruma, tedavileri genel- likle standart interkostal yaklaşımlı tüp torakos- tomi ile yapılan primer ve sekonder spontan ya da travmatik pnömotorakslarda da rastlamak olasıdır (3-5). Böyle bir durumda, plevra boşlu- ğunun hangi anatomik bölgeden drene edileceği göğüs cerrahlarının tartıştıkları bir konudur. Mun- nell, orta klaviküler çizgi üzerinde, ikinci inter- kostal aralıktan uygulanan göğüs drenajını tercih ederken, Aslam ve arkadaşları, posterior inter- kostal aralıktan apikal göğüs tüpü yerleştirilmesi gerektiğini belirtmekte, Galvin ve arkadaşları da aynı yaklaşımı önermektedirler (6-8). Aynı yön- tem kliniğimizde de uzun yıllardan beri rutin ola- rak kullanılmaktadır, ancak bu çalışmaya sadece belirli bir süre içindeki olgular alınmıştır.
MATERYAL ve METOD
Bu prospektif klinik çalışma, İzmir Göğüs Hasta- lıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi, I.Göğüs Cerrahisi Kliniği’nde, Ocak 1994 - Eylül 1997 tarihleri arasında, post-torakotomi apikal eks- pansiyon kusurlu 23, travmatik pnömotoraks veya hemopnömotorakslı 17, primer spontan pnömotorakslı 12, sekonder spontan pnömoto- rakslı 8 olmak üzere, toplam 60 hastayı içer- mektedir. Standart drenaj yönteminin başarısız kaldığı 47 hastada AD’a başvurulmuş, geri ka- lan 13 hasta ise, doğrudan ve sadece AD ile te- davi edilmiştir.
Apikal Drenaj Yöntemi: Ameliyat masasındaki hastaya oturur pozisyon verilir, çene sternuma yaklaştırılırken, skapulayı vertebral kolondan uzaklaştırmak için, kollar önde kavuşturulur ve omuzların serbest bırakılması sağlanır. Cerrah, bu işlemler yapılırken hastanın arkasında ve ayakta durmalıdır. Spina skapula ile yedinci ser- vikal vertebranın spinöz çıkıntısı arasındaki düz
çizginin orta noktasında cilt işaretlenir ve bu noktadan başlamak üzere, uzun ve ince bir iğne (13-19 gauge) ile dokular parietal plevraya ka- dar lokal anestetik bir ajanla infiltre edilir. Bu iş- lem sırasında iğne, hastanın göğüs yapısı gözö- nünde bulundurularak, gerekli açıda ilerletilir ve arka 2. interkostal aralıktan plevra boşluğuna gi- rilir. Boşluğa girildiği, enjektör pistonu geri çekil- diğinde hava kabarcıklarının enjektör içine dol- ması ile anlaşılır. İğne çıkarıldıktan sonra, refe- rans noktasında 1 cm’lik cilt insizyonu yapılıp trokar ponksiyon iğnesi açısına uygun olarak ilerletilerek boşluğuna girilir ve dren yerleştirilir.
Sol tarafta, iğne ve trokar asla kalp veya arkus ortaya yöneltilmemelidir. Göğüs tüpü kapalı su altı drenaj sistemine bağlanır, önceden konan sütür ile tesbit edilir ve dren bağlantıları göğüs üst-ön kısmına sabitlenir (7,8) (Resim 1,2).
Torakotomi yapılan 23 hastaya, ameliyatın ge- reğine göre, 28-32 F çift ya da tek dren kondu.
Postoperatif ikinci günde yapılan radyografik kontrolde apikal ekspansiyon kusuru olanlarda, re was 91.6%. It is concluded that, AD with posterior intercostal approach is an effective and easy method for draining api- cal pneumothoraces, and is also preferable for its cosmetic advantages.
Key Words:Expansion failure, apical, pneumothorax, tube thoracostomy.
#Toraks Derneği’nin II. Ulusal Kongresi (Mayıs 1998, Antalya)’nde sunulmuştur.
Resim 1. Drenaj öncesi hasta pozisyonu. Yedinci ser- vikal vertebranın spinöz çıkıntısı (A), spina skapula (B) ve apikal drenajın uygulama noktası (X) (Hasta izni ile).
infeksiyon riskini en aza indirmek ve drenajı gü- venli bir şekilde sürdürebilmek için, 20 F Nela- ton lastik dren ile AD uygulandıktan sonra ame- liyat drenajına son verildi.
Primer ve sekonder spontan pnomötoraks, trav- matik pnömotoraks ya da hemopnömotorakslı hastalara, beşinci veya altıncı interkostal aralı- ğın orta aksiller hattı kestiği yerden, pnömoto- rakslarda 24 F, hemopnömotorakslarda ise 28 - 32 F göğüs tüpleri ile standart kapalı su altı dre- najı yapıldı. Dört gün beklenmesine rağmen ekspansiyonun tam olmayıp apikal pnömoto- raksın devam ettiği hastalarda, 20 F Nelaton lastik dren ile AD uygulandı ve tam ekspansi- yondan 24-48 saat sonra drenaj sonlandırıldı.
Sadece apikal pnömotoraksı ya da buna ek mi- nimal sıvısı bulunan 13 olguya doğrudan AD uy- gulandı.
Başarı oranının saptanabilmesi için, olguların cins, yaş, hastalık tipi ve operasyon şekli belir- lendikten sonra, kontrol radyografilerinde visse- ral plevra sınırının görülemediği tam ya da tama yakın ekspansiyon “başarılı”, bunun aksi ise
“başarısız” olarak nitelendirildi. Hastalar, üç ay ara ile kontrollere çağrılarak, klinik, radyolojik ve rutin laboratuvar incelemeleri yapıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 60 olgu incelendiğinde, 5’inin kadın, 55’inin erkek, yaşlarının 12 ile 85 arasın- da ve yaş ortalamasının 41.84 (± 17.35) olduğu izlendi.
Torakotomili 23 olgunun 15’ine akciğer rezeksi- yonu (% 25), kalan 8’ine ise rezeksiyon dışı de- ğişik ameliyatlar (%13) uygulanmıştı. Geriye ka- lan 37 hastanın, 17’si travmatik pnömotoraks veya hemopnömotoraks (%28), 12’si primer spontan pnömotoraks (%20), 8’i sekonder spon- tan pnömotorakslı (%14) idi.
Standart drenajlı 47 ve hiç drenaj yapılmamış 13 hastanın göğüs radyografilerinde apikal pnömo- toraks izlendi ve hepsine AD uygulandı. Hasta- larda AD’nin kalış süresi en az 2, en fazla 28, or- talaması 6.23 gün idi. Tüm olguların 5’inde (%
8.4), AD’ye rağmen akciğerin ekspansiyonu sağ- lanamadı. Başarısız kalınan hastalardaki AD sü- resi 11-28, ortalama 17.4 gündür. Bu hastalar Resim 2. Apikal drenaj uygulandıktan sonra hastanın
görünümü (Hasta izni ile).
Tablo 1. Operasyon ve hastalık çeşitlerine göre AD’nin ortalama süre ve sonuçları.
Sonuçlar Operasyon ve hastalık çeşitleri Olgu sayısı Ortalama AD süreleri Başarılı Başarısız
Kistotomi ve atipik rezeksiyon 3 2.6 (±0.47) 3 -
Eksploratris torakotomi 1 5 1 -
Kistotomi-kapitonaj 1 2 1 -
Dekortikasyon 6 4.83 (±1.77) 6 -
Lobektomi veya segmentektomi 12 7.08 (±4.25) 11 1
Travmatik pnx. veya hemopnx. 17 6.64 (±5.92) 16 1
Primer spontan pnömotoraks 12 5.91 (±2.75) 12 -
Sekonder spontan pnömotoraks 8 8.75 (±5.28) 5 3
Toplam 60 6.23 (±4.30) 55 5
=
incelendiğinde; 1 olgunun sağ üst lobektomili, 1 olgunun hemopnömotorakslı, 3 olgunun ise se- konder spontan pnömotorakslı olduğu görüldü.
AD uygulanan olguların hastalıkları, operasyon tipi, ortalama drenaj süreleri, standart sapma ve alınan sonuçlar ise Tablo 1’de verilmiştir.
AD uygulanıp akciğeri tam veya tama yakın ekspanse olan 55 hastanın (%91.6) 2 ile 12 ay- lık izlemleri sonucu nüks gözlenmedi. AD’nin başarılı olduğu hastalardan ikisinin, uygulama öncesi ve sonrası PA akciğer grafileri, Resim 3a, 3b ve Resim 4a, 4b’de gösterilmiştir.
Ekspansiyon sağlanamayan 5 olguda, kapalı drenaj sistemi açığa çevrildi, akciğerin daha faz- la sönmediği radyografik olarak saptandıktan sonra, kültür antibiogram sonuçları dikkate alı- narak, drenaja son verildi. Başarılı olunamayan 5 hastanın 2-12 aylık takiplerinde, gerideki rezi- düel boşluğun plevra kalınlaşması ile ortadan kalktığı saptandı. Bronş karsinomu nedeni ile sağ üst lobektomi uygulanan Evre IIIa hastasının 10. ayda kanser nedeni ile yaşamını yitirdiği öğ- renildi. Geri kalan 59 hastada mortalite söz ko- nusu olmadı.
Resim 4b. Resim 4a’daki olguya doğrudan AD yapı- larak akciğerin ekspansiyonu sağlanmış.
Resim 4a. Sağda primer spontan pnömotorakslı 32 yaşındaki kadın hastanın PA akciğer grafisinde üst zonda pnömotoraks izlenmekte.
Resim 3b. Resim 3a’daki hastaya posterior interkos- tal yaklaşımla AD uygulanmış ve ekspansiyon kusu- ru giderilmiş.
Resim 3a. Ateşli silah yaralanmasına bağlı, solda es- kimiş hemopnömotoraks ve pakiplörit bulunan 34 yaşındaki erkek hastada, dekortikasyon uygulandık- tan sonra, postoperatif dönemde apikal ekspansiyon kusuru izlenmekte.
TARTIŞMA
Primer ve sekonder spontan veya travmatik pnömotoraksın ya da torakotomi sonrası rezidü- el boşluğun sebat etmesi halinde tedavi, stan- dart interkostal yaklaşım ile tüp torakostomi uy- gulanmasıdır (1-5). Ancak, akciğer rezeksiyonu gibi parankim kaybına neden olan girişimler, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya büllöz akciğer gibi parankim yapı ve elastisitesi- ni bozan hastalıklar, travma sonucu gelişen he- mopnömotorakslar, standart yaklaşımlar ile ye- terince tedavi edilemeyebilir. Göğüs içinde rezi- düel bir boşluğun kalması, solunum rezervi kısıt- lı olan hastalarda solunum sıkıntısına neden ola- bilir. İleri KOAH’lı hastaların en küçük bir pnö- motoraksı dahi tolere edemedikleri bir gerçektir (9,10).
Aslam ve arkadaşları 50 hastayı içeren çalışma- larında, akciğer rezeksiyonu sonrası apikal eks- pansiyon kusurunun sık görüldüğünü ve AD’nin bu sorunu gidermede etkin bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir (7).
AD’nin uzun süreli devam ettirildiği hasta grup- ları, lobektomi veya segmentektomi gibi paran- kim kaybına neden olan girişim yapılanlar ve KOAH, büllöz akciğer gibi zaten parankiminde hastalık olanlardır. Aslam ve arkadaşları araştır- malarında başarı oranını %100 olarak bildirirken, çalışmamızdaki bu oran %91.6’dir (7). Omote, solunum kapasitesi kötü olan hasta akciğerleri- nin ekspansiyona daha uzun sürede yanıt verdi- ğini bildirmiştir (1). Araştırmamızda başarısız kalınan hastaların % 60’lık bölümünü özellikle sekonder spontan pnömotorakslıların oluştur- ması gözönünde bulundurularak, biz de bu has- taların akciğer reekspansiyonlarını güçlükle ya- pabildiklerini düşünmekteyiz.
Diğer taraftan, KOAH nedeniyle sekonder spon- tan pnömotoraks gelişen olguların genellikle so- lunum fonksiyonları ve efor kapasiteleri de dü- şük olduğundan, genel anesteziyi gerektirecek daha ileri bir cerrahi girişime yönlendirilmeleri zaten oldukça zordur (11). Risk faktörünün yük- sek olduğu bu hastalarda, önce drenaj yapılma- sı gerektiği kanısındayız. Zira, bu hastalarda sağlanabilen küçük bir reekpansiyon bile hayat
kurtarıcı olabilmektedir. Standart tüp torakosto- misi ile akciğerde kısmi bir reekspansiyon sağ- lanan hastaya AD’nin de eklenmesi ile, en azın- dan ekspansiyon kusuru düzeyinin artması ön- lenmektedir. Sağlanan başarı oranı, standart in- terkostal drenaj yeterli sonucu vermediğinde, AD’nin apikal pnömotoraks tedavisinde güveni- lir bir yöntem olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak, torakotomi sonrası ekspansiyon kusurunun en çok akciğer rezeksiyonlarından sonra meydana geldiği ve AD’nin ekspansiyona yardım edebileceği; sekonder spontan pnömoto- rakslılarda, parankim hastalığı nedeni ile, akci- ğer reekspansiyonunun güç ve her türlü drenaj yöntemleri başarı oranının düşük olabileceği;
ameliyat riski yüksek bu hastalarda, apikal böl- gede pnömotoraks kalsa bile, infeksiyon riski daha az olan apikal drenaja uzun süre devam edilmesinin akciğer yapışıklığını sağlayarak da- ha fazla kollapsa izin vermeyeceği; primer spon- tan pnömotoraks, travmatik pnömotoraks veya hemopnömotorakslarda standart tüp torakosto- mi ile yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanama- dığında, AD eklenmesinin tedaviyi etkili bir şe- kilde sonuçlandırabileceği kanısına varılmıştır.
Posterior interkostal yaklaşım ile AD, başarı ora- nı yüksek, uygulanması kolay, kozmetik üstün- lüğü kadar, apikal pnömotoraks gibi sık görülen bir olay ya da komplikasyon ile mücadelede iyi bir seçenektir.
KAYNAKLAR
1. Omote Y, Kubo Y. Effectiveness of fibrin glue in preven- ting postoperative pulmonary air leakage. Kyobu Geka 1994; 47(5): 355-9.
2. Schmidt A, Mouton W, Ris HB. Residuel postoperative pneumothorax harmless radiological finding or compli- cation-prone diagnosis? Schweiz Med Wochenschr 1995;
125(29): 1391-5.
3. Miller KS, Sahn AS. Chest tubes: İndications, technique, management and complications. Chest 1987; 91(2): 258-64.
4. Getz SB, Beasley WE. Spontaneous pneumothorax. The American Journal of Surgery 1983; 145: 823-6.
5. Mercier C, Page A, Verdant A, et al. Outpatient manage- ment of intercostal tube drainage in spontaneous pne- umothorax. Ann Thorac Surg 1976; 22: 163-5.
6. Munnell RE. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;
63: 1497-502.
7. Aslam PA, Eastridge CE, Hughes FA . Insertion of apical chest tube. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 1097-8.
8. Galvin IF, Gibbons JRP, Magout M, Bowe P. Placement of an apical chest tube by a posterior intercostal approach.
Brit J of Hospital Med 1990; 44: 330-1.
9. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW (ed).
General thoracic surgery. Philadelphia; Williams & Wil- kins: 1994; 662-73.
10. Deslauriers J, Leblanc P. Bullous and bleb diseases of the lung.In: Shields TW (ed). General thoracic surgery. Phi- ladelphia; Williams & Wilkins: 1994; 907-29.
11. Olsen GN. Pulmonary physiologic assessment of operati- ve risk. In: Shields TW (ed). General thoracic surgery.
Philadelphia; Williams & Wilkins: 1994; 279-87.
Yazışma Adresi:
Dr. Alpaslan ÇAKAN İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Hastanesi I. Göğüs Cerrahisi Kliniği 35110, Yenişehir, İZMİR
