HEALTH RISK FROM OCCUPATIONAL HANDLING ANTINEOPLASTIC DR.UGS?

(1)

FABAD, Farm. Bil. Der.

17, 219-232, 1992.

FABAD J. Pharm. Sci.

17, 219-232, 1992.

ANTİNEOPLASTİK İLAÇLARIN

MESLEKİ KULLANIMINDAKİ SAGLIK RİSKİ?

Sema llURGAZ (*)

Özet: Kullanımı geniş ölçüde olan antineoplastik ilaçlar mutajenik, karsinoje- nik ve teratojenik özelliklere sahiptir. Eczacı, hemşire, doktor ve diger saglık perso- neli bu ilaçların hazırlanışı, hastaya verilişi, depolanması ve atıklarının elden

çıkarılması ile ilgili uygulamalar sonrasında antineoplastiklerin yüksek konsantras- yon/arma maruz kalabilirler. Bu derlemede, bu ilaçların kullanımına ilişkin bilinen

kısa ve uzun süreli zararlı etkiler sunulmuştur. Çalışaiiların antineoplastiklere maru- ziteyini sınırlayan pratik çalışma rehberleri ve bu pratiklerde gerekli araç, gereç

tanıtılarak, bu konunun yurdumuzdaki durumu da tartışılmıştır.

HEALTH RISK FROM OCCUPATIONAL HANDLING ANTINEOPLASTIC DR.UGS?

Summary: Some widely used antineoplastic drugs are rnutagenic, carcinogenic and teratogenic. Pharmacist, nurses, physicians, and other health-care personnel may expose to high environmental levels of antineoplastics during current practices in the preparation, administration, storage and disposal ofthese drugs. ln this review, a

.sıanınary of the short-term and long-term hazards known to be associated with these drugs is presented. Workpractice guidelines that can limit the exposure ofworkers to antineoplastics and the equipment necessary to carry aut these practices are described and its situation in our country is also discussed.

Keywords Antineop/astics, Occupational exposure, Health risk, Safe- ty precautions.

Başvuru Tarihi: 7.ll.1991 Kabul Tarihi 18.12.1991

(*) Gazi Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim

Dalı, 06330 - ANKARA.

'!il ııl

;ı·.ı

lı

'".ı.ı· _ı:;

(2)

220

GİRİŞ

ilaçlarla maliyn hücrelerin büyümele- rini durdurma çabaları 1940'larda

başlamıştır. Mekloretamin hidroklorür ve türevleri terapötik amaçla ilk kullanılan bileşiklerdir. Bugün Dünya'da kullanımda

olan 30 çeşit kanser kemoterapisi etken maddesi bulunmakta ve 70 tanesi de henüz klinik geliştirme safhasında bulunmak-

tadır. Halen Amerika Birleşik Devletle- ri'nde yılda ortalama 200.000 - 400.000 hastaya antineoplastik ilaç verilmektedir (!). Yurdumuzda ise yılda ortalama 20.000 kayıtlı kanser hastası bulunmak-

tadır (2). Ancak kanser bildirimlerinin balen yeterli düzeyde olmadığı ülkemizde bu sayının pek gerçekçi olmadığı ve

yapılan tahmini hesaplamalara göre yılda

60.000-65.000 arasında yeni kanser olgu- sunun görülebileceği bildirilmektedir (3).

Ortaya çıkını kanser olgularının çok büyük bir çoğunluğunda ilaçla tedavi uy-

gulandığı gerçeğinin yanısıra, antineoplastiklerin bir kısmının neoplazmalar

dışında organ transplantasyonu, bazı cilt ve otoimmun hastalıkların tedavisinde de

kullanıldığı ( 4) gözönünde bulundurul-

duğunda ülkemizde de yıllık antineoplas- tikk11llamm1 hakkında kabaca bir fikir edi- nilebilir.

Kullanımı geniş ölçüde olan ve sitotoksik ilaçlar olarak da adlandırılan antineoplastiklerin hazırlanması, depolan-

ması, hastaya verilmesi ve kullanım sonrası atıkların elden çıkartılmaları ile ilgili yapılan uygulamalarda doktorlar, ezcactlar, hemşireler ve diğer sağlık personeli bu ilaçların yüksek konsantrasyon-

larına maruz kalabilirler. Hastanelerde ve

BURGAZ

kliniklerde antineoplastik ilaçların rutin

kullanımına bağlı olarak gerek bilinen ve gerekse yeni ortaya çıkan mesleki tehlike- ler son 10 yıldır giderek önem kazanmak-

tadır (1, 5-9).

Bu nedenle bu yazımızda antineoplastik ilaçların mesleki kullanımına bağlı

olarak ortaya çıkabilen olumsuz etkiler konusunda bilgi verilerek, hastane ve kliniklerde bu tip ilaçların güvenli kullanımı hakkında yapılması gerekenler ve bu konunun Yurdumuzdaki ~urumu ortaya ko-

nacaktır.

Antineoplastik ilaçlar ve potansiyel riskleri

Bir kimyasal bileşik aşağıdaki

özelliklerden birini gösterirse mesleki riskler ortaya çıkarabilir (10):

1. Genotoksisite (kısa süreli test sistem- lerinde mutajenik ve klastojeİıik etki), 2. Deney hayvanlarında, hasta

popülasyonlarında ya da her iki grupta da karsinojenik etki (IBuslararası Kan- ser Araştuma Kurumu - IARC - kriter- lerine dayanarak),

3. Deney hayvanlannda ya da ilaç uygulanan hastalarda teratojenik etki ya da üreme sisteminde bir bozukluk, 4. Düşük dozlarda deney hayvanlarında ya

da hastalarda ciddi organ toksisitesi ya da diğer toksik etkiler.

Bu nedenle de sitotoksik bir ilacın kul-

lanımı dolayısıyla hastane personeline olan tehlike; ilacın kendi toksik etkisi ve aynca bu ilacı hazırlayan, kullanan ve atan

sağlık personelinin sitotoksik ilaca direk olarak ne kadar maruz kaldığı ile yakından

(3)

ilişkilidir. Bu maruziyet; ilacın gıdalar

üzerinde (çalışanların yemekleri) istenme- den alımı şeklinde olabildiği gibi, ilaç toz-

ları ya da damlacıklarının inhalasyonu ya da direk deri ile teması sonucunda da ola- bilmektedir. Tablo !'de kullanımı geniş

ölçüde olan antineoplastik ilaçlar veril-

miştir. Mekloretamin grubu ilaçlar

mukoz membran, göz ve deriye son derece irritan etkilidirler. 5-Florourasil gibi daba geç etkili diğer maddelerin de keza çok iyi bilinen topik etkileri vardır. Doksorubisin gibi bazı ilaçlar da çizik ya da yarab bir cilt üzerine dökülmesi halinde yumuşak doku- da ciddi harabiyete neden olabilirler (5, 12, 13).

Tablo 1. Halen Kullanılmakta olan Antineoplastik ilaçlar ( 11)

Jenerik İsim

Alkilleyici İlaçlar

Busulfan Dakarbazin Karmustin Klorambusil Klornafazin Lomustin (CCNU)

Mekloretanıin hidroklorür (Azot mustard)

Melfalan Prokarbazin Siklofosfamid Sisplatin Teosulfan Tiyotepa Urasil mustard

Antimeta bolitler

Azatioprin

5~Florourasil

Merkaptopurin Metotreksat Sitarabin

Antibiyotikler Bleomisin sülfat

Daktinoınisin (Aktinomisin D) Daunorubisin hidroklortir

Doksorubisin hidroklorür (Adriamisin) Mitoksantron (Novantron)

Mitomisin C

Mitraınisin

Streptozotosin

Mitotik inhibitörler (Vinca alkaloidleri) Diğerleri

Etoposid Vinkristin sülfat Vinblastin sülfat

Asparajinaz

(4)

- - - - - - - - -

222

Herhangi bir koruyucu önlem almayan

sağlık persenolenin maruz kaldığı seviye- lerde uzun süreli riskin ne olabileceği konusunda oldukça az araştınna yapılmış olmasına rağmen, bu ilaçların pek çok hayvan türünde karsinojenik ve !eratoje- nik etki gösterdiği ve terapötik seviyede

BURGAZ

ınaruziyette insanda kansere neden olduğu

bilinmektedir (5, 14-18). Tablo 2'de deney

hayvanları ve insanda karsinojenik etki gösteren antineoplastik ilaçlar

gösterilmiştir. Tablo 2'den de anlaşılacağı

gibi antineoplastiklerin pek çoğu karsino- jeniktir. Bu ilaçlar sadece alkilleyici grup- Tablo 2. Karsinojenik Antineoplasıik ilaçlar ( 17)

Jenerik İsim

ALKİLLEYİCİ İLAÇLAR N-m etil-N-ni trozo üre

1,3-bis (2-kloroetil) 1-nitrozoüre (BCNU) Azot mustard

Busulfan Dibromodulsitol Dibromomannitol

4 (5) - (3-3-dimetil-1-triazen) imidazol-5 (4 )-karboksidin lzofosfamid

Klorambusil Klornafaı:in

1-(2-Kloroetil)-3-( 4-metilsiklohekzil)- 1-nitrozoüre (Metil CCNU)

Melfalan Prokarbazin Siklofosfamid

Trietilen tiyofosforamid Trietilen melamin Urasil mustard Üre tan

ANTİMETABOLİTLER Azatioprin

ANTİBİYOTİKLER

Daktinomisin Daunomisin

Doksorubisin hidroklorür Mitomisin C

Streptozotosin

Karsinojenik Etki Hayvan lnsan

+ + + + + +

+ + +

+

+ + + + + + + +

+

+ +

+ + +

+

+ +

+

(5)

ta olmayıp diğer gruplarda da bulunmak-

tadır. Alkilleyici özellikte olan antineo- plastikler, kimyasal karsinojenler gibi genelde aynı metabolik yolağı kullanırlar (Şekil 1).Kendiliğinden ya da enzimatik bir aktivasyonla bu kimyasal

bileşiklerden elektrofilik reaktif ürünler meydana gelir ve RNA, DNA gibi hücredeki makromoleküllerle bağlanarak

hücreler harabedilebilir. Bu harabiyet hem neoplastik hem de normal hücrede ^oluşur.

Normal hücredeki tahribat tamir edilme-

diği zaman neoplastik bir ^değişimya da mutasyon meydana gelebilir. Bu yeni transforme hücreler ise savunma mekaniz- maları yetersiz ise kanser ^oluşumunu

başlatabilirler. Azatioprin hariç antimeta- bolitler genelde karsinojenik etki göstermezler (öm; 5-florourasil, metotreksat), ancak kokarsinojen olarak etki ederler (16). Bunun yarusıra deney hayvanlannda ve gerekse uzun süre kemoterapi uygulanan hastalarda kardiyotoksik etki (örn: doksorubisin), pulmoner toksik etki

ALKİLLEYİCİ BİLEŞİKLER

Normal

Antineoplasti.k liaç ·Kimyasal karsinojen

Aktivasyon Aktivasyon

ELEKTROFİLİK ÜRÜN (R)

Tamir

1 + .. Hücresel Makromoleküller (M) w (Om:DNA)

R-M

1 HÜCRE

1

Transformasyon

(potansiyel kanser oluşumu)

Ölüm Mutasyon

Şekil 1. Alkilleyici bileşiklere maruz kalan hücrelerde meydana gelebilen deği§iklikler (15)

(6)

224

(örn: bleomisin), nefrotoksik etki (örn:

sisplatin), ürotoksik etki (öm: siklofosfamid) ve sterilite (örn: sisplatin) şeklinde

ortaya çıkan organ harabiyetlerine neden

olduğu iyi bilinmektedir (19-21). Hastane

eczacıları ve hemşirelerin bu ilaçlara potansiyel maruziyetlerini indirekt olarak saptamak amacıyla pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda başlıca antineoplastik enjeksiyonları hazırlayan ve yapan bireylerin lenfositlerin de kromozom kırıkları (22) ve kardeş kromatid

değişikliklerinde artışların (23) ve idrarda mutajenik aktivitenin arttığı (24, 25)

gösterilmiştir. Palmer ve arkadaşları (26) klorambusil alan 10 hastada kromozom

hasarı tespit etmiştir. Araştırıcılar bu

hasarın kümülatif olduğunu ve aynı zamanda günlük dozla ve tedavisinin süresi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir.

Diğer bir çalışmada (27) ise onkoloji

kliniğinde 6, 8 ve 16 yıl süreyle çalışmış

üç hemşirede karaciğer harabiyeti tespit

edilmiştir. Bu çalışmada araştırıcılar kara-

ciğer harabiyetinin toksik etkene maruziyet süresi ve yoğunluğu ile ilişkili ola-

bileceğini öne sürmüşlerdir. Bu çalışmada

terapötik dozlarda kullanılan ilaç klorambusil idi ve bu üç karaciğer harabiyeti ol- gusu kesin bir sonuca varmak için yetersiz gibi gözükmekte ise de ancak bu veriler bile yüzlerce ve hatta binlerce kez bu

ilaçlıın hazırlayıp veren sağlık personeli için rahatsız edici bir görünüm ortaya

çıkarmaktadır. Bu tehlikeli ilaçlara mesleki maruziyetin riskini ortaya çıkaracak

kromozom ve mutajenesite çalışmalarının yararı araştırılmaktadır (28-30). Ancak

çeşitli araştırıcılar çalışanların normal

kullanım koşullan içerisinde bu antineo-

BUR GAZ

plastiklere maruz kalıp kalmadıklannı ya da absorbe olup olmadıklarını belirleyen daha direk yöntemler kullanmaktadırlar (9, 31-33). Bir çalışmada idrarda tiyoeter

bileşiklerinin bulunuşu alkilleyici

bileşiklere maruziyetin bir parametresi olarak kullanılmıştır. 15 kişilik onkoloji

hemşire grubunun 5 günlük bir rotasyon- da idrar tiyoeter konsantrasyonları 3 günlük işten ayrılıp döndüğü zamandan çok daha yüksek olarak saptanmıştır. 15

hemşirenin 12 'si ilaçları hastaya verirken eldiven giymişlerdi ve bu 15 hemşirenin

hiç birisi diğer koruyucu nitelikte hiç bir

şey kullanmamıştı (31). Hirst ve arka-

daşları ise (9) ilaçları hastaya uygularken özel bir önlem almamış kanser kliniğinde çalışan iki hemşirenin idrarında siklofosfamid'i tespit etmişlerdir. Bu araştırıcılar aynı zamanda siklofosmad'iıı deri yolu ile de absorbe olabildiğini göstermişlerdir.

Öte yandan diğer bir araştırıcı grubu (32) 10 eczacı ve hemşirenin (sisplatin ve diğer

platin -içeren antineoplastikleri sıklıkla hazırlayıp hastaya uyguluyorlardı) idrar-

larında sisplatin araştırmışlar, ancak bu

kişiler ilaçlarla çalışırken çeşilli güvenlik önlemleri aldıkları için sonuçlar beklene- nin altında bulunmuştur. Bunun dışında bazı araştırmacılar da (8) aııtineoplastikle

rin hazırlandığı odalarda ve buna yakın diğer odaların havasında antineoplastik

ilaçları tespit etmişlerdir. Bazı antineoplastiklerin insanlarda üreme sisteminde riskler yarattığı düşünülmektedir. İlk tri- mester süresince kanser ilaç tedavisi olan hamilelerde düşüklere ya da malformasyonlu doğumlara neden olduğuna ilişkin

çok sayıda çalışmalar bulunmaktadır (17).

(7)

Finlandiya'da yapılan geriye yönelik iki çalışmada antineoplastiklere mesleki maruziyet ile hemşirelerin üreme siste- mindeki riskler arasındaki ilişkiler ince-

lenmiştir. Hemşirelerle ilgili ilk çalış

mada, malformasyonlu çocuk doğurma ile

hamileliğin ilk trimesterinde bir haftadan daha fazla süre ile antineop lastiklerin

hazırlanması ve verilmesi arasında an-

lamlı bir ilişki bulunmuştur. Hemşirele

rin maruz olduğu sürede koruyucu malzeme çok az kullanılmıştır. Amerikan Mes- leki Güvenlik ve Sağlık Kurumu (NIOSH) ile ortaklaşa yapılan ikinci

çalışmada ise ilk trimesterde antineoplastiklere mesleki maruziyet ile düşük sıklığı arasında anlamlı bir ilişki bulunduğu ortaya konmuştur (34, 35). Bu ilaçların

terapötik dozlarda da testikular fonksiyonu ve spermatogenezi baskıladığı yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur (20, 36).

Bu alanda daha fazla araştırma yapılması gerekliliği vurgulanmasına rağmen,bu

tehlikeli ilaçlarla uğraşan sağlık persone- linde ilaçların absorbe olabileceği ve belki de üreme sisteminde riskli olabileceği konusunda ön bilgiler sağlanmıştır.

Antineoplastiklere mesleki olarak maruz kalan topluluklarda sağlık riski

gösterebileceğine ilişkin verilerin giderek

artması nedeniyle hastanelerde bu

bileşiklerin kullanımı rutin hale geldiği

için son 10 yıldır pek çok ülkede ilaçların hazırlanması, hastaya veriljşi, kullanılan

araç ve gereçler, atıkların ortadan

kaldırılması ile ilgili güvenli çalışma

tüzükleri hazırlanmakta ve bir standardi- zasyon oluşturmaya çalışılmaktadır (il, 37-41). Yazımızın bu bölümünde Ameri-

kan Hastane Eczacıları Derneği (ASHP) ve Ulusal Mesleki Güvenlik ve Sağlık

Kurumu (OSHA) tarafından yayımlanan

antineoplastik ilaçların güvenli kul-

lanımına ilişkin teknik bülten ve rehberler (il, 38, 39) ana hatları ile tanıtılacaktır.

Antineoplastiklerin Güvenli

Kullanımı

A) İlaçların Hazırlanması 1. Bireysel Korunma: Kauçuktan ·

yapılmış cerrahi eldivenler pek çok antineoplastiklerin çoğuna polivinil klorürden yapılmış eldivenlere göre daha az geçirgendirler (42, 43). Bu nedenle

ilaçların hazırlanmasında kauçuk eldiven

kullanılmalıdır. Pudralanmış eldiven asla

kullanılmamalıdır. Tüm eldivenler birkaç saat içinde yenilenmelidir. Uzun kollu

geçirgenliği az kumaştan yapılmış önlük mutlaka giyilmelidir. Kanser ilaçlarının hazırlanmasında biyolojik güvenlik kabinleri (BGK)'nin olması esastır,

ancak yok ise kuruluncaya kadar tercihan hava hüzmeli bireysel respiratör kul-

lanılması en iyi korunma yöntemidir.

Cerrahi maskeleri aerosol şeklindeki ilacın solunum yolu ile alınmasını engel- leyemez (38, 39).

2. İlaç Hazırlama Bölümü: Eğer mümkünse sadece antineoplastiklerin

hazırlandığı izole bir BGK düzenlenme- lidir. Hazırlanan bu bölüm uyarıcı sem- bollerin bulunduğu ve sadece ilgililerin

girebileceği şekilde olmalıdır. BGK özel standartlarda olmalıdır (44). Horizantal hava akışlı havalandırma tertibatlarında

maruziyet riskinin olduğu (45), vertikal hava akışlı sistemle çalışmanın maruziye-

(8)

226

ti azalttığı gösterilmiştir (1). Vertikal hava akışlı havalandırma tertibatı 24 saat

çalıştırılmalıdır. Bu bölümde kullanılan

tüm tek kullanımlık önlük, eldiven ve

diğer materyaller hastanelerin toksik atık

yöntemlerine uygun bir şekilde elden

çıkarılmalıdır. Dökülme ve bulaşma halinde ne yapılacağını belirten bir yazı yazılmalıdır. Bu bölüm içinde ya da

yanında yeme, içme, sigara içme, sakız çiğneme, makyaj yapma ya da gıda malze- mesi depolama önlenmelidir (11, 38, 39).

3. İlaç Hazırlama Teçhizatı:

Daima özel kilit sistemi (luer-lok fitting) olan enjektör ve i. v. setleri kullanımladır,

enjektörler yeterince geniş olmalıdır.

Fazla çözeltiyi, toplamak için içine gazlı

bez konulmuş plastik ya da metal tepsi gibi atık toplama kabı mutlaka olmalıdır.

Çalışma bölgesinde kontamine keskin ve

kırılabilir malzemenin atıklarının kona-

cağı delinmez ve kırılmaz kaplar bulun-

malıdır. % 70'lik alkol ile hergün kabin te- mizlenmeli ve herhangi bir dökülme var ise haftada bir dekontaminasyon

yapılmalıdır. Germisidal bileşiklerin kul-

lanılması yararsızdır, çünkü bu tip

bileşikler antineoplastikleri deaktive etmez, üstelik kimyasal reaksiyonlara neden olabilirler. Dekontaminasyon pHsı

yüksek bileşiklerle yapılmalıdır (38).

4. İlaÇ Hazırlamada Çalışma Pratikleri: Hasta için kullanılacak antineoplastik ilaçları içeren tüm enjektör, i.v. set ve ilaç şişeleri "Kemoterapi- eldiven kullan-doğru bir şekilde

at" şeklinde uyarılar içermelidir. Geniş çaplı enjektör iğneleri (No: 18 ya da 20) nin kullanılması çözeltilerin yüksek

BUR GAZ

basınçlı verilmemesini sağlayacaktır. En- jektör içerisindeki hava kabarcıkları en- jektöre &şandan vuıulmak suretiyle gide- rilmeye çalışılmalıdır ve hava kabarcıkları

steril gazlı bez içine çıkarılmalı, solunum havasına verilmemelidir. İlaç hazırlamada kullanılan tüm enjektör ve iğneler ezilme- den uçları kesilmeden ve kapakları kapatılmaksızın atılmak üzere delinmez özel kaplara yerleştirilmelidir (38, 39).

B. İlaçların Verilmesi:

Gerek bireysel koruma ve gerekse

diğer gerekli malzeme beraber paketlene- bilir ve "antineoplastik ilaç veril·

me seti" şeklinde işaretlenebilir ve bu set daima_ aşağıdaki malzemelerden

oluşmalıdır: Al de belirtilen bireysel korunma malzemeleri, gazlı bez, alkol, tek

kullanımlık plastik sırtlı absorban materyal, fazla ilaç çözeltileri için depo gibi kul-

lanılacak boş kaplar, enjektör ve iğnelerin konacağı delinmez bir kap, üzerinde uyarı işaretleri bulunan ve atık materyalleri ala- cak büyüklükte plastik (ağzı bağlanabi

len) bir kap, ilaç BGK'inde hazırlandıktan

sonra verilmeden önce hemen ilave bir

hazırlık gerektiği hallerde kullanılmak

üzere bir respiratör, özel bir gözlük

(sıçramalara karşı) ve acil duıumlarda steril izotonik göz ve yüz yıkama çözeltisi de hazır bulundurulmalıdır. naçların verilme- sinden önce eller hemen yıkanmalı ve eldiven veya önlükte bir kontaminasyon

olmuşsa hemen değiştirilmelidir. llacıp

verilmesi esnasında herhangi bir sızıntı

varsa bu plastik sırtlı absorban malzeme ile giderilmeli ve hemeiı plastik torbanııı

içine atılmalıdır. Enjektör, i.v. şişe ve tor-

(9)

balar ve pompalar herhangi bir ilaç konta- minasyonunda alkol ile silinmelidir. Ko- ruyucu gözlükler bir kaç kere alkol ile te- mizlenmeli ve eldivenler çıkarıldıktan

soma eller yıkanmalıdır. Tüm gazlı bez ve alkollü materyal atık torbasında toplan-

malıdır (11. 38, 39).

C. Antineoplastik İlaçları Alan Hastaların Bakımı:

Bazı antineoplastik ilaçlan alınış has-

taların her türlü atığı oldnkça yüksek kon- santrasyonlarda ilacın kendisini ya da toksisitesi fazla metabolitlerini içerebilir.

Örneğin; siklofosfamid alan hastalarda büyük miktarlarda siklofosfamid ve mutajenik aktivitede metabolitlerinin vücuttan

aWımı vardır (5, 9). Sisplatin uygulanmış hastaların idrarında da önemli miktarlarda

ilacın kendisi atılmaktadır (32). Bu nedenle son 48 saat içinde antineoplastik ilaçlan alan hastaların kan, kusmnk ve diğer atık

ları ile uğraşan personel tek kullanımlık

kauçnk eldiven ve önlük giymek zorun- dadır. 48 saat içinde antineoplastik alan

hastaların kan, kusmuk ve dışkısı ile ya da direk olarak ilacın kendisinin bulaştığı

yatak çarşafı ve elbiseler özel çamaşırhane torbalarına konulur ve bu torbalarda aynca su ve hava geçirmeyen özellikte ^diğerbir torba içine konmak zorundadır. Bu çamaşır torbası ve içindekiler ön yıkamaya tabi tu-

tulmalı ve daha soma diğer çamaşırlarla ye- niden yıkanmalıdır. Bu tip materyalle

uğraşan çamaşırhane personeli kauçnk eldiven ve önlük giymek zorundadır. Anti- neoplastik bulaşmış bu malzeme için otoklav fazla bir yarar

sağlamaz, ancak enfeksiyöz atıkla

da bulaşmış ise gereklidir (39).

D. Alıkların Elden Çıkarılması:

Antineoplastik ilaçları içeren tüm

atıklar üzerinde uyarının yer aldığı 4 mm

kalınlığında polietilen ya da 2 mm

kalınlığında polipropilen ağzı bağlanabi

lir torbalara ya da su geçirmez plastik kaplara konulmak zorundadır. Bu kapların

rengi hastanenin diğer çöp torba-

lannınkinden farklı olınalıdır. Bu atıkları

çöplüklere taşıyan personel kauçuk eldiven ve önlük giymek zorundadır. Bu

kişilere söz konusu atıklar konusunda özel

eğitim verilmelidir. Bu atıklar diğer hastane atıklarından ayn olarak ve toksik ^atık olarak değerlendirilmelidir. Antineoplas- tiklerin kimyasal inaktivasyonu genelde çok etkili değildir ve esas bileşiğe göre daha mutajenik yan ürünler meydana gelebilir (11, 46). Ancak azot mustard %

IO'luk sodyum tiyosülfat çözeltisi ile ya da 0.2 M potasyum hidroksit (metanolde

hazırlanmış) ile ortalama bir saat içinde oda sıcaklığında inaktive olabilir. Siklo- fosfamid'in metanollu potasyum hidroksit ile inaktive olduğu, Mitomisin C'nin ise

% 1 'Jik potasyum permanganat (suda hazırlanmış) ile 100 °C'de yarım saat içinde inaktive olabildiği gösterilmiştir

(46). Bunun dışındaki bileşikler için kimyasal inaktivasyondan kaçınılmalıdır.

E. Antineoplastiklerin Dökülmesi

Eldiven önlüklerin bu ilaçlarla konta- minasyonu ya da deri ve göz ile temas olursa derhal eldiven ve önlükler

çıkarılmalıdır, etkilenen deri hemen su ve

(10)

228

sabun ile (gerınisidal bir temizleyici kul-

lanılmalıdır) yıkanmalıdır. Göz ise hemen su ile çalkalanmalı ya da izotonik göz yıkama çözeltisi ile yıkanmalıdır. llaç

hazırlama kabinin dışında 5 mi ya da 5 g dan daha az bnlaşıklar çift kauçuk eldiven giyilerek ve deterjan ve su yardımıyla temizlenmelidir. Bundan daha fazla hacim ya da miktarlarda dökülme durumunda absorban büyük kumaş ya da havlularla ge-

rektiğinde respiratör de takılmak suretiyle

bulaşık saha kontrol altına alınmalıdır.

Kimyasal inaktivatörler D. bölümünde de

açıklandığı gibi ancak çok az antineoplastik için geçerlidir. Tüm bulaşık saha deterjan ve su ile temizlenmelidir.

F. Eğitim ve Tıbbı İnceleme Antineoplastiklerin hazırlanması, hastaya verilişi, atıkların elden çıkarılması ve bu tip ilaçların taşınması ya da depolan-

ması ile uğraşan ve potansiyel maruziyeti bulunan tüm personel bu ilaçların tehlike- leri hakkında bilgilendirilmeli ve gerekli güvenlik önlemleri alınmalıdır. llk eğitim dönemini takiben personelin bilgi ve ye-

terliliği yıllık değerlendirilmelidir.

Değerlendirme bireylerin görevleri süresince gözlenerek direk olarak

yapılabilir. Bunun dışında antineoplastik olmayan bazı çözeltiler örneğin; kinin - ultraviyole ışık altında floresans gösterir-

kullanılarak temiz. ve dikkatli çalışma

ölçüsü kolaylıkla saptanabilir. Hastane- nin ezcane bölümünde bu ilaçların toksik etkisi, akut maruziyette yapılması gerekenler, kimyasal inaktivatörler, çözünürlükler ve stabiliteleri kul-

lanılmasına ilişkin kabul edilmiş yöntem

BURGAZ

ve politikalar tüm personele ulaştırılmak zorundadır (38, 39).

Antineoplastiklerle uğraşanların tıbbi

kontrolleri yapılırken deri, hematopoie- tik, hepatik, renal ve üriner sistemlere özel önem verilmelidir. Halen her bir bireyin maruziyet seviyesini güvenilir şekilde

gösterecek tarama yöntemleri bulunma-

masına rağmen, grup seviyesinde idrar mutajenik aktivitesi ya da idrarda antineoplastiklerin varlığı incelenebilir (30, 38, 47). Hamile ya da süt emziren personel

eğer kendileri isterse, antineoplastiklerin

kullanılmadığı başka bölümlere yollan- mak zorundadır.

Yurdumuzda antineoplastik ilaçların

mesleki olarak güvenli kullanılıp Jı:ul

lanılmadığını ortaya koyan çok sayıda araştırma bulunmamaktadır. Bu konuda

yapılmış olan üç biyolojik izleme

çalışmasından ikisinde (48, 49) antineoplastikleri mesleki olarak kullanan sağlık

personelinin bu bileşiklere maruz kaldığı

gözlenirken, incelemeye alınan gruptaki

sağlık personelinin bir kısmının antineoplastikleri kullanırken bireysel korunma yöntemlerini kullandığı diğer çalışmada (50) ise herhangi bir maruziyet

saptanamamıştır. Bu çalışmalardan, bu tip

ilaçların sağlık birimlerinde güvenli ve bilinçli kullanılmadıkları izlenimi edinil- mektedir. Bu nedenle yurdumuzda da antineoplastik ilaçların kullanıldığı tüm hastane, klinik ve benzeri sağlık kuruluşlarında personelinin sağlık riskini en aza indirmek için, ilaçların hazırlanışından çöp halinde atılışına kadar olan süreçte uluslararası standartlara uygun kullanım politikaları belirlenmeli

(11)

ve tüzükler hazırlanmalıdır. Bu konuda hastane eczacılarına önemli sorumluluklar

düşmektedir. Geriye yönelik olarak

yapılacak çalışmalar da bu konuda çalışan

personelin sağlık riskinin belirlenmesine önemli katkılar sağlayacaktır.

KAYNAKLAR

1. Anderson, R.W.; Puckett, W.H., Dana, W.J., Nguyen, T.V., Theiss, J.C., Matney, T.S., "Risk of Hand- ling Injectable Anıineoplastic

Agents" Am. J. Hosp. Pharm., 39, 1881-1887, 1982.

2. Fırat D., Türkiye'de ve Dünya'da Kanser Ölümler (1980-81), Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu

Yayını, Saydam Matbaası, Ankara, 1983.

3. Kutluk, M.T., "Türkiye'de ve Dlinya'da Kanser İstatistikleri" Türk Kanser Haberleri, 119, 15-20, 1989.

4. Kayaalp, O., Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbı Farmakoloji, Cilt

r.:

^Ulucan^Matbaası,^Ankara,^1990.

5. lnternational Agency for Reserach on Cancer., IARC Monographs on th,e Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans-Some Antineo- plastic and lmmunosuppressive Agents, Vol. 26, Lyon, 1981.

6. Macek, C., "Hospital Personnel Who Handle Anticancer Drugs May FaceRisks" JAMA 247, 11-12, 1982.

7. Kolmodin-Hedman, B., Hanvig, P., Sorsa, M., "Occupational Handling

of Cytostatic Drugs" Arch. Toxicol., 54, 25-33, 1983.

8. Neal, A.W., Wadden, R.A., Chiou, W.L., "Exposure ofHospital Work- ers to Airborne ta Antineoplastic Agents" Anı. J. Hosp. Pharnı., 40, 597-601, 1983.

9. Hirst, M., Tse, S., Milis, D.G., Levin, L., "Occupational Exposure to Cyclophospharnide" The Lancet, January 28, 186-188, 1984.

10. American Society of Hospital Phar- macists., "ASHP Technical Assist- ance Bulletin on Handling Cytotoxic Drugs in Hospitals" Am. J. Hosp.

Pharnı., 42, 131-137, 1985.

11. Ommaty, R., Vademecunı'91 Mo- dern ilaç Rehberi, Matsa Basımevi, Ankara, 1991.

12. Slickson, A.S., Mottaz, J., Weiss, L.W., "Effects of Topical Fluoroura- cil on Normal Skin" Arch. Dernıa

tol., 111, 1301-1306, 1975.

13. Rudolph, R., Suzuki, M., Luce, J.K., "Experimeıital Skin Necrosis Produced by Adriamycin" Cancer Treat Rep., 63, 529-537, 1979.

14. Wall, R.L., Clausen, K.P., "Carci- noma of thc Urinary Bladder in Pa- tients Receiving Cyclophosphaıni

de" N. Engl. J. Med., 293, 271-273, 1977.

15. Harris, C.C., "The Carcinogenicity of Anticancer Drugs: A Hazard in Man" Cancer, 37, 1014-1023, 1976.

16. Lien, E.J., Ou, X-chang, "Carcino-

(12)

230

genicity of Some Anticancer Drugs- A Survey" J. Clin. Hosp. Pharm., 10, 223-242, 1985.

17. lntemational Agecy for Research on Cancer., IARC Monographs on the Evaluation ofCarcinogenic Risks to Humans-Overall Evaluations o/Car-

cinogenicity: An Updating of IARC Monographs, Volumes 1 to 42, Supplement 7, Lyon, 1987.

18. Reimer, R.R., Hoover, R., Fraume- ni, J.F., Young, R.C., "Acute Leu- kemia After Alkylating-Agent The- rapy of Ovarian Cancer" N. Engl. J.

Med,297, 177-181, 1977.

19. Laza, J.S., Hacker, M.P., "Organ di- rected Toxicology of Antitumor Agents" Fed. Proceed., 44 (7), 2335- 2338, 1985.

20. Maioes, M.D., Mayer, R.D., "lnhi- bition of Testicular Cytochrome p- 450-dependent Steroid Biosynthesis by cis-Platinum: Reversal by Human Chorionic Gonadotropin" ^J.

Biol Chem., 260, 6063-6068, 1985.

21. Maines, M.D., Sluss, P.M., ^Işçan, M., "Cis-Platinum-Mediated De- crease in Serum Testosterone is As- sociated with Depression of Luteio- izing Hormone "Receptors and Cytochrome P-450 scc io Rat Tes- tis" Endocrinology, 126 ⁽⁵⁾2398- 2406, 1990.

22. Waksvik, H., Klepp, O., Brogger, A., "Chromosome Analysis ofNur- ses Handling Cytostatic Agents"

Cancer Treat Rep., 65, 607-610, 1981.

BUR GAZ

23. Norppa, H., Sorsa, M., Yainio, H., Gröhn, P., Heinonen, E., Holsti, ^L., Nordman, E., "lncreased Sister Chromatid Exclıange Frequences in Lympocytes ofNurses Handliog Cy- tostatic Drugs" Scandl. WorkEnvi- ron Health, 6, 299-301, 1980.

24. Bos, R.P., Leenars, A.Oo, Theuws, J.L., Henderson, P.Th., "Mutageni:

city of Urine from Nurses Handling Cytostatic Drugs lnfluence of Smo- king" Int. Arch. Occup. Environ Health, 50, 359-369, 1982.

25. Falck, K., Gröhn, P., Sorsa, M., Vainio, H., Heinonen, E., Holsti, L., "Mııtagenicity in Urine of Nur- ses Handling cytostatic Drugs" The Lancet, 1, 1250-1251, 1979.

26. Palmer, R.G., Dore, C.J., Denman, A.M., "Chlorambucil-induced Chro- mosome Darnage to Human Lym- phocytes is dose-dependent and Cu- mulative" The Lancet, 1, 246-249, 1984.

27. Sotaniemi, E.A., Sutinen, S., Ar- ranto,A.J., "Liver Darnage io Nurses Handling Cytosıatic Agents" A.cıa

Med. Scand, 214, 181-189, 1983.

28. Tuffnel!, P.G., Gannon, M., Dong, A., DeBoer, G., Erlichman, C., '1nadequacy ofUrinary Mutagen ^As- says and Routine Blood Tesis for Monitoring Occupational Exposure to Antineoplastic Drugs" The Can.

J. Hosp. Pharm., 39 (5), 140-142, 1986.

29. Thiringer, G., Granung, R.N., Hol-

(13)

'

men, A., Högstedt, B., Jarvholm, B., Jönsson, D., PerSson, L., Wahlström, J., Westin, J., "Com- parison ofMetlıods for tlıe Biomoni- toring of Nurses Handling Antitu- mor Drugs" Scand. J. Work Environ Health .. 17, 133-138, 1991.

30. Connor, T.A., Theiss, J.C., Ander- son, R.W., Matney, T.S., "Reeval- uation of Urine Mutagenicity of Pharmacy Personnel Exposed to An- tineoplastic Agents" Am. J. Hosp.

Pharm., 43, 1236-1239, 1986.

31. Jagun, O., Ryan, M., Waldron, H.A., "Urinary Thioether Excretion in Nıırses Handling Cytotoxic Drugs" The Lancet, 2: 443-444, 1982.

32. Venitt, S., Crofton-Sleigh, C., Hunt, J., Speechley, V., Briggs, K.,

"Monitoring Exposure of Nursing and Pharmacy Personnel to Cytotox- ic.Drugs: Urinary Mutation Assays and Urinary Platinum as Markers of Absorption" The Lancet, January 14, 74-76, 1984.

33. Evelo, C.T.A., Bos, R.P., Peters, J.G.P., Henderson, P.Th., "Urinary Cyclophosharnide Assay as a Metlı

od for Biological Monitoring of Oc- cupational Exposure to Cyclophos- pharnide" Int. Arch. Occup. Environ Health, 58, 151-155, 1986.

34. Selevan, S.G., Lindbohm, M.L., Hornung, R.W., Hemminki, K., "A Study of Occupational Exposure to Antineoplastic Drugs and 'Fetal Loss in Nurses" N. Engl. J. Med., 313,

ll73-1178, 1985.

35. Hemminki, K., Kyyronen, P., Lind- bohm, M.L., "Spontaneous Abor- tions and Malformations in the Off- spring ofNurses Exposed to Anest- hetic Gases, Cytostatic. Drugs and Other Potential Hazards in Hospi- tals, Based on Registered Informa- tion of Outcome" J. Epidemiol Community Health., 39, 141-147, 1985.

36. Sherins, J.J., DeVita, V.T., "Effect of Drug Treatment for Lymphoma on Male Reproductive Capacity"

Ann. Intern. Med., 79, 216-220, 1973.

37. Leroy, M.L., Roberts, M.J., Thei- sen, J .A., "Procedures for Handling Antineoplastic lnjections in Com- prehensive Cancer Centers" Am. J.

Hosp. Pharm., 40, 601-603, 1983.

38. Occupational Safety and Healtlı Ad- ministration., "OSHA Work- practice Guidelines for Personel Dealing with Cytotoxic (Antineo- plastic) . Drugs" Am. J. Hosp.

Pharm .. 43, 1193-1204, 1986.

39. American Society of Hospital Phar- macist., "ASHP Technical Assistan- ce Bulletin on Handling Cytotoxic and Hazardous Drugs" Am. J.Hosp.

Pharm., 47, 1033-1049, 1990.

40. Scott, B.E., White, S.J., Matthews, T., ''Quality Assurance: Ensuring Pharmacy Personnel Follow Proce- dures For Handling .. Cytotoxic Drugs" Hosp. Pharm., 22, 45-49,

1987.

(14)

232

41. Valanis, B., Driscoll, K., McNeil, V., "Comparison of Antineoplastic Drug Handling Policies of Hospitals with OSHA Guidelines: A Pilot Study" Anı. 1. Publ. Health., 80 (4), 480-481, 1990.

42. Connor, T.H., Laidlaw, J.L., Theiss, J.C., Anderson, R.W., Mat- ney, T.S., "Permeability of Latex and Polyvinyl chloride Gloves to 20 Antineoplastic Drugs" Anı. 1. Hosp.

Pharnı., 41, 2618-2623, 1984.

43. Wong, R.T., "Glove Selection far Handling Cytotoxic and Hazardous Drugs" Anı. 1. Hosp. Pharnı., 47, 2459, 1990.

44. Avis, K.E., Levchuck, J.W., "Spe- cial Considerations in the Use of Vertical Laminar Flow Workbenc- hes", Anı. 1 Hosp Pharnı., 41, 81- 87, 1984.

45. Donner, A.L., "Possible Risks of Working with Antineoplastic Drugs in Horizontal. Laminar Flow Hoods" Anı. 1. Hosp. Pharnı., 35, 900, 1978.

46. Ehrenberg, L., Wachtmeister, C.A.,

"Safety Precautions in Work With

BUR GAZ

Mutagenic and Carcicogenic Chemi- cals" Kilbey, B.J., Legator, M., Nic- hols, W., Ramel, C., (eds.), Hand- book of Mutagenicity Test Procedures, New York, Elsevier Science Publishers, 751-763, 1984.

47. McDiarmid, M.A., "Medical Sur- veillance far Antineoplastic Drug Handlers" Am. 1. Hosp. Pharm., 47, 1061-1066, 1990.

48. Bayhan, A., Burgaz, S., Karakaya, A.E., "Urinary Thioether Excretion in Nurses at an Oncologic Depart- ment" 1. Clin. Pharm. Therap., 12, 303-306, 1987.

49. Şardmj, S., Gök, S., Karakaya A.E.,

"Sister Chromatid Exchanges in L ymhocytes of Nurses Handling An- tineoplastic Drugs" Toxicol. Lett., 55, 311-315, 1991.

50. Burgaz, S., Özdarnar, Y.N., Kara- kaya, A.E., "A Signal Assay far the Detection of Genotoxic Com- pounds: Application on the Urine of Cancer Patients on Chemotherapy and of N urses Handling Cytotoxic Drugs" Human Toxico/., 7, 557- 560, 1988.

Ya

ba§lamamalı,

HEALTH RISK FROM OCCUPATIONAL HANDLING ANTINEOPLASTIC DR.UGS?

ANTİNEOPLASTİK İLAÇLARIN

MESLEKİ KULLANIMINDAKİ SAGLIK RİSKİ?

HEALTH RISK FROM OCCUPATIONAL HANDLING ANTINEOPLASTIC DR.UGS?

'!il ııl

lı

1

r.:

Ya

ya da bitirmeli.

Ouidius