MART 2011 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TEMEL TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ TIBBİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI HİPERKOLESTEROLEMİK DİSLİPİDEMİK ÇOCUKLARDA

MART 2011

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TEMEL TIP BİLİMLERİ BÖLÜMÜ TIBBİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI

HİPERKOLESTEROLEMİK DİSLİPİDEMİK ÇOCUKLARDA KARDİOVASKÜLER RİSK BELİRTECİ OLARAK LİPOPROTEİN İLİŞKİLİ FOSFOLİPAZ A2 DÜZEYİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Belkız ÖNGEN

DANIŞMAN

Prof. Dr. Ferhan GİRGİN SAĞIN

İZMİR 2011

TEŞEKKÜR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD’da uzmanlık eğitimi aldığım süre boyunca bilgi, beceri ve hoşgörüsünü paylaşan ve bana her konuda yol gösterici olan değerli hocam ve tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Ferhan G. Sağın’a,

Bilgi, deneyim ve desteklerini özveriyle aktaran değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Taner Onat’a, Sayın Prof. Dr. Oya Bayındır’a, Prof. Dr. Dilek Özmen’e, Prof. Dr. Sara Habif’e, Prof. Dr. Eser Sözmen’e, Prof. Dr. Işıl Mutaf’a, Prof. Dr. Nevbahar Turgan’a, Prof. Dr.

Gülinnaz Ercan’a, Prof. Dr. Hakan Aydın’a, Doç Dr. Yasemin Delen Akçay’a, Doç. Dr. Ceyda Kabaroğlu’na, Doç. Dr. Zuhal Parıldar’a, ve Doç. Dr. Handan Çelik’e,

E.Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Metabolizma Bilim Dalı’ndan Sayın Prof. Dr. Mahmut Çoker, Doç. Dr. Sema Kalkan Uçar ve Uz. Dr. Mehtap Kağnıcı’ya, E.Ü.T.F.

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Bilim Dalı’ndan Sayın Doç. Dr Ertürk Levent’e, E.Ü.T.F Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Genel Pediatri Bilim Dalı’ndan Sayın Doç. Dr. Güldane Koturoğlu’na, E.Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Biyokimya laboratuarından Uzm. Dr. Elif Azarsız’a ve tüm laboratuar çalışanlarına, PlacTest’in otoanalizör aplikasyonunda teknik desteğini esirgemeyen Medkim Kimya San. ve Tic. Ltd. Şti’den Sayın Noyan Büyüktekeli’ye,

E.Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Biyokimya kan alma hemşirelerine, tezimin laboratuar çalışmaları sırasında büyük yardımlarını gördüğüm Aylin Akın ve Beyhan Ergenler’e, uzmanlık eğitimim süresince beraber çalıştığım uzman, asistan ve teknisyen arkadaşlarıma ve diğer çalışanlara,

Her zaman yanımda olan, eğitimim için her zaman en iyi koşulları hazırlayan ve benden sevgilerini hiç eksiltmeyen canım anneme ve babama ayrıca ablalarıma, ağabeylerime, son olarak da evimizin küçük neşeleri Umut ve Ada’ya

En içten sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Belkız Öngen

Bu çalışma EÜTF Bilimsel Araştırma Projeleri Üst Komisyonu tarafından desteklenmiştir.

Proje No: BAP 2010 TIP O75

ÖZET

Aterosklerotik hastalıklar; en önemli morbidite ve mortalite sebebi olduklarından bu süreçlerde koruyucu ve erken tanı önemlidir. İnflamasyonun ve hiperkolesteroleminin aterogenez patogenezinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Lipoprotein ilişkili fosfolipaz A2 (Lp-PLA2), okside fosfatidilkolinleri hidroliz ederek lizofosfatidilkolin ve okside serbest yağ asidleri gibi potent proinflamatuvar ajanların oluşmasına neden olur. Sistemik inflamatuvar süreçlerde artış göstermeyen, ancak aterosklerotik inflamatuar süreçte plak içinde üretilen bu enzimin erişkin olgularda aterosklerotik plağın rüptüre olma riskini gösterdiği son yıllarda ortaya konmuştur. Bu çalışmanın da amacı, erken aterosklerotik değişikliklerin görüldüğü bilinen hiperkolesterolemik dislipidemik çocuklarda Lp-PLA2 düzeyinin belirlenmesi ve ateroskleroz gelişiminin diğer belirteçleriyle (‘karotis intima media kalınlığı-IMT’ ve ‘flow mediated dilatation-FMD’) ilişkisinin ortaya konmasıdır.

Çalışmamıza; EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Metabolizma BD Polikliniği’nde izlenen 43 hiperkolesterolemik dislipidemik ve benzer yaş grubunda (2-17 yaş arası) 24 sağlıklı çocuk dahil edilmiştir. Demografik bilgiler ve aile anamnezi alındıktan sonra serum örneklerinde rutin parametreler (total kolesterol, LDL, HDL, trigliserid, glukoz düzeyleri) otoanalizörde çalışılmıştır. Lp-PLA2 düzeyleri ise otoanalizörde (LX20 Beckman Coulter Syncron LX 20) türbidimetrik immunassay prensibiyle hazırlanmış kitle (PlacTest, DiaDexus Inc., USA) tayin edilmiştir. Ayrıca EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Kardiyoloji BD’da yüksek rezolusyonlu B-mode ultrasonografi ile olguların IMT ve FMD değerleri ölçülmüştür.

Dislipidemik grubun TK (p=0.000), HDL (p=0.041), LDL (p=0.000), TG (p=0.022) ve Lp- PLA2 (p=0.000) değerleri kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yine bu grubun IMT değerleri anlamlı yüksek (p=0.001), FMD değerleri ise anlamlı düşüktür (p=0.001). Lp-PLA2 ile TK (R=0.41, p=0.001), LDL (R=0.36, p=0.004), IMT (R=0.44, p=0.019) arasında pozitif, Lp-PLA2 ile FMD arasında zayıf negatif korelasyon (R=-0.15, p=0.446) vardır.

Sonuçta, ülkemizde hiperkolesterolemik dislipidemik çocuklarda ilk kez Lp-PLA2 miktarının araştırıldığı bu çalışmada, kardiyovasküler risk belirteci olarak rol oynayacak şekilde Lp- PLA2 düzeyinin bu olgularda arttığı gösterilmiştir. Bu artışın, aterosklerozun diğer belirteçleri olan karotis IMT ve endotel FMD bulguları ile korele olması önemlidir. Lp-PLA2 ölçümü, hiperkolesterolemik dislipidemik çocuklarda erken aterosklerotik değişimlerin saptanmasında

durumlarda tanıda kullanılabilir. Yine Lp-PLA2 miktarları, bu olgularda kan lipidlerinin düzenlenmesinde daha uygun ve agresif tedavilerin gerekliliğini saptamak ve tedavi etkinliğini izlemek için klinik yararlığa sahip bir parametre olarak rol oynayabilir.

Anahtar Kelimeler: Lp-PLA2, Hiperkolesterolemi, Flow Mediated Dilatation, karotis intima media kalınlığı

SUMMARY

Atherosclerotic diseases are the most important causes of morbidity and mortality in developed countries therefore prevention and early diagnosis is crucial. Inflammation and hypercholesterolemia are known to play an important role in the pathogenesis of atherogenesis. Lipoprotein associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) is an enzyme that hydrolysis oxidized phosphatidylcholine producing potent pro-inflammatory agents like oxidized free fatty acids and lysophosphatidylcholine. Recent research has shown that this novel marker is produced in the process of inflammatory atherosclerosis and does not come to stage in systemic inflammatory process, thus it is proposed to show the tendency of atherosclerotic plaque rupture in adult patients. The purpose of this study is to determine Lp- PLA2 mass in dyslipidemic hipercholesterolemic children who are known to have early atherosclerotic changes and evaluate the relationship between Lp-PLA2 and known markers (carotid intima media thickness-IMT and flow mediated dilatation-FMD) of atherosclerosis.

Our study included 43 hypercholesterolemic dyslipidemic children who admitted to EUTF Department of Pediatrics, Division of Metabolism. Twenty-four healthy children of similar age group (2-17 years) formed the control group. Demografic information and family history were obtained from all cases. Routine parameters (total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides, glucose) were analyzed in serum samples. Lp-PLA2 mass were determined with a turbidimetric immunoassay method (PlacTest, DiaDexus Inc., USA) applied to an automated clinical chemistry analyzer (LX20 Beckman Coulter Syncron LX 20 Clinical System).

Carotid IMT and FMD measures of all cases were conducted by a blind method, with a high resolution B- mode ultrasound in EUTF Department of Pediatrics, Division of Cardiology.

In dyslipidemic group TK (p=0.000), HDL (p=0.041), LDL (p=0.000), TG (p=0.022) ve Lp- PLA2 (p=0.000) values were significantly higher than the control group. IMT values were significantly high (p=0.001), and FMD values were significantly low (p=0.001) in the patient group. Positive correlations were established between Lp-PLA2 and TK (R=0.41, p=0.001), LDL (R=0.36, p=0.004), IMT (R=0.44, p=0.019) and a poor negative correlation was established between Lp-PLA2 and FMD (R=-0.15, p=0.446).

Lp-PLA2 mass was searched for the first time in hypercholesterolemic dyslipidemic children in our country. We showed that Lp-PLA2 mass is increased in this group, thus similar to adults, this novel marker may be used to determine the cardiovasculer risk in dyslipidemic

with other markers of atherosclerosis such as IMT and FMD. Lp-PLA2 mass can be used as a marker in hypercholesterolemic children to determine early atherosclerotic changes and to decide on further follow up treatment protocols.

Key Words: Lp-PLA2, hypercholesterolemia, Flow Mediated Dilatation, carotid intima media thickness

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ………. I ÖZET ……… III ABSTRACT …..……….. V İÇİNDEKİLER ……… VII SİMGE VE KISALTMALAR ……… XI ŞEKİLLER LİSTESİ ……… XIII RESİMLER LİSTESİ ……… XIV TABLOLAR LİSTESİ ……… XV FORMLAR ……… XVI

BİRİNCİ BÖLÜM

1. GİRİŞ ve AMAÇ ………. 1

İKİNCİ BÖLÜM

2.1.1. Şilomikron ……… 5

2.1.2. VLDL Kolesterol ………. 5

2.1.3. IDL Kolesterol ………5

2.1.4. LDL Kolesterol ………..6

2.1.5. HDL Kolesterol ……… 6

2.1.6. Lipoprotein a ………. 6

2.2. DİSLİPİDEMİLER ……….. 7

2.2.1. Ailesel Dislipidemiler ……… 8

2.2.1.1. Ailesel Hiperkolesterolemi (FH) ……… 9

2.2.1.2. Ailesel Kombine Hiperlipidemi ……… 13

2.2.1.3. Ailesel Hiperapobetalipoproteinemi ………. 14

2.2.1.4. Poligenik Hiperkolesterolemi ……….. 14

2.2.2. İkincil Dislipidemiler ………. 14

2.3. ATEROSKLEROZ ………. 15

2.3.1. Aterosklerozun Fizyopatogenezi ……….. 17

2.3.2. Ateroskleroz Belirteçleri ………. 20

2.3.2.1. Lipoprotein İlişkili Fosfolipaz A2 ……….. 21

2.3.2.2. Karotis Arter IMT Ölçümü ………. 30

2.3.2.3. Endotel Bağımlı FMD Ölçümü ………. 31

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

3.2. KİMYASAL MADDE VE REAKTİFLER ………. . 35

3.2.1. Serum Lp-PLA2 Ölçümü İçin Kullanılan Reaktifler ………. 35

3.2.2. Serum Glukoz Ölçümü İçin Kullanılan Reaktifler ………. 35

3.2.3. Serum Kolesterol Ölçümünde Kullanılan Reaktifler ……….. 35

3.2.4. Serum Trigliserid Ölçümünde Kullanılan Reaktifler ……….. 35

3.2.5. Serum HDL-Kolesterol Ölçümünde Kulanılan Reaktifler ………. 35

3.3. ÇALIŞMA TASARIMI ………. . 36

3.3.1. Çalışmaya Dahil Edilen Olguların Belirlenmesi ……… 36

3.3.2. Çalışmaya Dahil Edilen Kontrol Grubunun Belirlenmesi ………. 36

3.3.3. Çalışmaya Dahil Edilen Olgularda Dislipidemi Tanısı ……… .. 36

3.3.4. Çalışmaya Dahil Edilen Olgulara Uygulanan Formlar ve Prosedürler ……… .. 37

3.3.6. Çalışmaya Dahil Edilen Olgularda FMD Ölçümü ………. .. 39

3.3.7. Çalışmaya Dahil Edilen Olgularda Uygulanan Laboratuar İşlemleri ………… . 39

3.4. YÖNTEMLER ……… 40

3.4.1. Serum Lp-PLA2 Ölçüm Yöntemi ……… 40

3.4.1.1. Testin Prensibi ……….. 40

3.4.1.2. Reaktifler ……… 40

3.4.1.3. Ölçüm Adımları ………. 40

3.4.2. Serum Glukoz Ölçüm Yöntemi ……….. 41

3.4.2.1. Testin Prensibi ……… 41

3.4.2.2. Reaktifler ……… 41

3.4.3. Serum Kolesterol Ölçüm Yöntemi ………. 41

3.4.3.1. Testin Prensibi ……… 41

3.4.3.2. Reaktifler ……… 42

3.4.4. Serum Trigliserid Ölçüm Yöntemi ………. 42

3.4.4.1. Testin Prensibi ……… 42

3.4.4.2. Reaktifler ……… 42

3.4.5. Serum HDL-Kolesterol Ölçüm Yöntemi ……… 43

3.4.5.1. Testin Prensibi ……… 43

3.4.5.2. Reaktifler ……… 43

3.4.6. Serum LDL-Kolesterol Ölçüm Yöntemi ……… 43

3.5. İstatistiksel Analiz ……….. 43

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

4.2. Korelasyon Bulguları ……….. 47

BEŞİNCİ BÖLÜM

5. TARTIŞMA ……… 53

SİMGELER VE KISALTMALAR

AP Anjina Pektoris

Apo Apoprotein

BMI Beden Kitle İndeksi

CRP C Reaktif Protein

DBP Diastolik Kan Basıncı

DM Diabetes Mellitus

FCHL Ailesel Kombine Hiperlipidemi

FH Ailesel Hiperkolesterolemi

FMD Flow Mediated Dilatation GİA Geçici İskemik Atak

HDL Yüksek Dansiteli Lipoproteinler

HT Hipertansiyon

ICAM-1 İntersellüler Adezyon Molekülü-1

IDL Orta Dansiteli Lipoproteinler

IL İnterlökin

IMT İntima Media Kalınlığı

IVUS Koroner arter intravasküler ultrasonografi KAH Koroner Arter Hastalığı

KVH Kardiovaskuler Hastalık KY Kalp Yetmezliği

LDL Düşük Dansiteli Lipoprotein

LDL-R LDL reseptör

LisoPC Lizofosfatidilkolin

Lpa Lipoprotein a

LPL Lipoprotein lipaz

Lp-PLA2 Lipoprotein ilişkili fosfolipaz A2 MCP-1 Monosit Kemoreaktan Protein-1 M-CSF Makrofaj Koloni Stimüle Edici Faktör MI Myokard İnfarktüsü

MONICA Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease NCEP The National Cholesterol Education Program

NO Nitrik Oksid

OxFA Okside Yağ Asidi

oxLDL Okside LDL

PAF Platelet Aktive edici Faktör

PAF-AH Platelet Aktive Edici Faktör Asetil Hidrolaz SBP Sistolik Kan Basıncı

TG Trigliserid

TK Total kolesterol

TNF- α Tümör Nekroz Faktör α

US Ultrason

VCAM-1 Vasküler Hücre Adezyon Molekülü-1

VLDL Çok Düşük Dansiteli Lipoproteinler WOSCOPS The West of Scotland Coronary Prevention Study

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Lipoproteinlerin Yapısı

Şekil 2. Normal Arter Yapısı ve Katmanları Şekil 3.Ateroskleroz Gelişimi

Şekil 4. Fosfolipidlerin Fosfolipazlar Tarafından Hidrolizi Şekil 5. Lp-PLA2 Tarafından Okside Lipidlerin Hidrolizi Şekil 6. Lp-PLA2’nin Aterosklerozdaki Rolü

Şekil 7. Lp-PLA2’nin Stabil ve Rüptüre Yatkın Plakta Karşılaştırması Şekil 8. Koroner Stenoz Oranlarına Göre MI Gelişme Oranı

Şekil 9. Ani Kardiak Ölümün Nedenleri

Şekil 10. Lp-PLA2 Sonuçlarına Göre Tedavinin Düzenlenmesi Şekil 10. FMD Ölçümü

Şekil 11. Hasta ve Kontrol Grubunda Lipid Değerleri

Şekil 12. Hasta ve Kontrol Grubunda Ortalama L-PLA2 Düzeyleri Şekil 13. Hasta ve Kontrol Grubundaki Ortalama IMT Değerleri Şekil 14. Hasta ve Kontrol Grubundaki Ortalama FMD Değerleri Şekil 15. Lp-PLA2 ile TK arasındaki Korelasyon Grafiği

Şekil 16. Lp-PLA2 ile LDL arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 17. Lp-PLA2 ile HDL arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 18. TK ile LDL arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 19. Lp-PLA2 ile IMT arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 20. Lp-PLA2 ile FMD arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 21. LDL ile IMT arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 22. TK ile FMD arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 23. LDL ile FMD arasındaki Korelasyon Grafiği Şekil 24. IMT ile FMD arasındaki Korelasyon Grafiği

RESİMLER LİSTESİ

Resim 1. A) Heterozigot FH Hastasında Aşil Tendon Ksantomu B) Heterozigot FH Hastasında Elin Dorsumunda Ksantoma Resim 2. Bilateral Ksantalesma

Resim 3. Karotis IMT Ölçümü Resim 4. FMD Ölçümü

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Lipoproteinlerin Yoğunluklarına göre Yapılan Sınıflama

Tablo 2. Dislipidemi Tanısı için Yaş ve Cinsiyete Göre Referans Değerler Tablo 3. Çocuklarda Dislipidemi Tanısında Cut-off Değerler

Tablo 4. Ailesel Dislipidemiler ve Özellikleri

Tablo 5. Heterozigot FH Tanısı için Referans Değerler Tablo 6. İkincil Dislipidemi Nedenleri

Tablo 7. KVH Risk Faktörleri

Tablo 8. Çocukluk Çağında KVH Riski Bulunan Hastalıklar Tablo 9. Aterosklerozda Hücreler ve Rolleri

Tablo 10. Lp-PLA2 Ürünlerinin Ateroklerozdaki Rolleri

Tablo 11. Hasta ve Kontrol Grubuna Ait Demografik, Klinik ve Laboratuar Veriler

FORMLAR

Form 1. Hiperkolesterolemik Dislipidemik Çocuklarda Kardiovasküler Risk Belirteci Olarak Lp-PLA2 Düzey Çalışması Hasta Kayıt Formu

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Hiperkolesterolemi, multifaktöriyel metabolik bir bozukluktur. Başta genetik bozukluklar olmak üzere gelişiminde etkili olan birçok faktör vardır. Hiperkolesterolemik hastalarda görülen yüksek total ve LDL kolesterol düzeyleri ateroskleroz gelişimine neden olan en önemli bileşenlerdendir. Aterogenez sürecinde ilk olarak, yüksek kolesterol değerleri sellüler adezyon moleküllerinin, proinflamatuvar genlerin ve sitokinlerin ekspresyonunu arttırır, böylelikle sistemik bir inflamatuvar durum gelişir (1,2). Ardından, dolaşımdaki lökositler vasküler endotelyuma bağlanarak vasküler duvarı geçerler ve damar içinde toplanarak aterosklerozu başlatırlar (3,4). Ateroskleroz, myokard infarktüsü, serebrovasküler ve periferal vasküler hastalıkları da içeren kardiovasküler morbidite ve mortalitenin en yaygın nedenlerindendir. Yapılan çalışmalarda aterosklerozun çocukluk çağında başladığı ve yaşam boyunca devam ettiği gösterilmiştir.

Lipoprotein ilişkili fosfolipaz A2 (Lp-PLA2), LDL ve HDL lipoproteinlerinde bulunan ve fosfolipidlerin hidrolizinde rol oynayan bir enzimdir. Hücre membranlarından kaynaklanan önemli bir inflamatuvar mediatör olan platelet aktive edici faktör (PAF)’ı ve oksidatif hasara uğramış PAF benzeri fosfolipidleri hidroliz etmesi nedeniyle platelet aktive edici faktör asetil hidrolaz (PAF-AH) olarak da isimlendirilir. Kalsiyumdan bağımsız bir fosfolipaz olması nedeniyle makrofajın diğer ürünlerinden ayrılır (5). Lp-PLA2’nin aterosklerozdaki rolü okside fosfolipid ve okside LDL’yi (oxLDL) hidroliz etmesinden kaynaklanır (6-8). Böylece proinflamatuvar ürünler olan lizofosfatidilkolin (LisoPC) ve okside yağ asidi (OxFA) açığa çıkar. LisoPC, endotel fonksiyonunu bozan, ayrıca monositlere kemoreaktan etki göstererek onların intimaya geçmesine, makrofajlara ardından da köpüksü hücrelere dönüşmesine neden olan bir moleküldür (7,9-12). Aterosklerotik plaklarda, rüptüre yatkın lezyonların fibröz başında aktive makrofajların ve köpüksü hücrelerin daha çok Lp-PLA2 üretimine neden oldukları da gösterilmiştir (12,13). Lp-PLA2, dolaşıma salındığında %80 oranında LDL, %20 oranında ise HDL ile beraber taşınmaktadır (14).

Lp-PLA2’nin aterosklerotik plak içinde üretilmesi ve sistemik inflamatuvar süreçlerde artış göstermemesi, bu enzimin sistemik inflamasyon belirteci olmasının ötesinde damar endoteline özgün bir belirteç olmasını sağlar (15). Ateroskleroz gelişmemiş hastalara göre koroner aterosklerozlu hastalarda artmış Lp-PLA2 ve bunun sonucu olarak da artmış LisoPC ve inflamasyon gösterilmiştir, bu bulgular da Lp-PLA2’nin hastalığın erken dönemlerinde de etkili olduğuna işaret etmektedir (16).

Lp-PLA2 etkisi sonucu ortaya çıkan LisoPC’ler; endotel kökenli NO üretimini baskılayarak, oksidan stresi arttırarak, endotel hücre apoptosisini uyararak ya da endotel hasarın olduğu bölgelere endotel hücre göçünü engelleyerek endotel disfonksiyonunu tetikleyebilir.

Endotel fonksiyonunun değerlendirilmesinde genellikle endotel kökenli vasküler tonus değişikliği dikkate alınır. Arteria brachialise yönelik doppler ultrasonografi ile endotel kaynaklı akıma bağlı artmış dilatasyonun değerlendirilmesi (Flow Mediated Dilatation- FMD) endotel fonksiyonun yorumlanmasında yaygın bir şekilde kullanılagelmektedir (17).

Son yıllarda birçok çalışmada karotis intima/media kalınlığının (IMT) ölçümünün aterosklerozda erken bir belirteç olduğu öne sürülmüştür. IMT’nin koroner arter hastalığı varlığı ile önemli derecede korele olduğu ve fatal olmayan serebro ve kardiovasküler olayları öngörmede etkili olduğu gösterilmiştir (18).

Bu verilerden yararlanılarak bu çalışmada, erken aterosklerotik değişimlerin geliştiği bilinen hiperkolesterolemik dislipidemik çocuklarda;

1) Aterosklerozun erken dönemlerinde açığa çıkan ve aterosklerozun gelişmesinde önemli yer tutan vasküler inflamatuvar göstergelerden Lp-PLA2 miktarının belirlenmesi,

2) Aterosklerotik plağın rüptüre olma eğilimini gösteren bu belirtecin aterosklerozun diğer erken belirteçlerinden IMT ve erken endoteliyal disfonksiyonun bir göstergesi olan FMD ile korelasyonunun araştırılması amaçlanmıştır.

2. GENEL BİLGİLER

Lipidler, sulu çözeltilerde çözünemediklerinden dolayı dokularda membran lipidleri (fosfolipidler ve kolesterol) ve depo lipidleri (trigliseridler) şeklinde, plazmada ise lipoproteinler denilen suda çözünebilen makromolekül kompleksleri şeklinde taşınırlar (19).

Lipoproteinler, trigliserid ve ester kolesterol gibi hidrofobik lipidleri kapsayan bir çekirdek ile protein, fosfolipid ve serbest kolesterollerden oluşan tek katlı bir yüzey tabakasından meydana gelen küresel yapılardır (Şekil 1).

Şekil 1. Lipoprotein Yapısı

Lipoproteinler, dansitelerine ve elektroforetik hareketliliklerine göre sınıflandırılabilir. En sık kullanılan sınıflama dansitelerine göre yapılan sınıflamadır. Bu sınıflamada, lipoproteinler 6 gruba ayrılırlar: şilomikronlar, çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL), orta dansiteli lipoproteinler (IDL), düşük dansiteli lipoproteinler (LDL), yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL) ve lipoprotein a (Lpa) (20). Lipoproteinlerin yoğunluklarına göre sınıflaması ve özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir (21).

Lipoproteinler; elektroforezdeki hareketlerine göre ise, şilomikronlar, VLDL (preβ- lipoprotein), LDL (β-lipoprotein) ve HDL (α-lipoprotein) olmak üzere 4 gruba ayrılmaktadır.

Tablo1. Lipoproteinlerin Yoğunluklarına Göre Yapılan Sınıflama

Total lipit yüzdesi Fraksiyon Kaynağı Çapı (nm) Dansite (kg/L) Protein (%) Lipit (%) TG Fosfolipit Kolesterol Şilomikronlar Barsak 90-1 000 <0.950 1-2 98-99 88 8 4

VLDL Karaciğer 30-90 0.950-1.006 7-10 90-93 56 20 23 IDL VLDL/Şilomikron 25-30 1.006-1.019 11 89 29 26 43

LDL VLDL/IDL 20-25 1.019-1.063 21 79 13 28 58 Lp (a) Karaciğer 18-20 1.050-1.120 21 79 8 26 66 HDL Karaciğer/Barsak 10-20 1.063-1.210 50 50 15 44 38

2.1.1. Şilomikron

Diyetteki yağlar absorbe edildikleri ince barsak enterosit hücrelerinde, apoprotein (Apo) B48 varlığında şilomikronlara dönüşürler. Büyüklükleri 90-1000 nm arasında değişen şilomikronlar önce lenf yolu ile taşınırlar. Ductus torasikustan kan dolaşımına geçtikten sonra, yapısına apoE ve apoC katılır. Lipoprotein lipaz (LPL) etkisi ile şilomikrondaki trigliseridler (TG) hidroliz edilirler. Böylece şilomikronların büyüklüğü azalır ve kolesterol içeriği artmış kalıntı partikülleri ortaya çıkar. Şilomikronların başlıca apolipoproteinleri arasında Apo-AI, Apo-AII, Apo B-48, Apo C-II, Apo C-III ve Apo E bulunmaktadır. Plazmada krema tabakası görünümünde olan bu lipoproteinlerin lipid içeriği % 88 TG, % 4 kolesterol ve % 8 ise fosfolipiddir. Organizmada kandaki en yüksek şilomikron düzeyine, yağlı bir yemekten 3-6 saat sonra ulaşılır. Bu düzey daha sonra giderek azalır ve 12 saatlik açlık sonrasında kanda şilomikrona rastlanmaz. Şilomikronların klirensi oldukça hızlı olup yarı ömürleri bir saatten azdır (21).

2.1.2. VLDL Kolesterol

Bu lipoprotein sınıfı yapı olarak şilomikronlara benzese de TG içeriğinin daha düşük olması, buna karşılık kolesterol, fosfolipid ve protein miktarlarının daha yüksek olmasıyla farklılık gösterir. Şilomikrondan daha küçük olan VLDL molekülünün apoliporoteinleri arasında Apo B-100, Apo C-I, Apo C-II, Apo C-III ve Apo E bulunmaktadır. Lipid içeriği % 56 TG, % 23 kolesterol ve % 20 fosfolipiddir (21).

Başlıca görevi endojen TG’i taşımak (22-26) olan VLDL, karaciğerde sentez edilir. Safra kaynaklı yağ asitleri ile endojen kolesterolun geri emiliminde rol alan bazı VLDL molekülleri ise ince barsakta yapılmaktadır. Aşırı karbonhidrat alımına bağlı olarak endojen yağ asitlerinin hepatik sentez hızının arttığı veya yüksek yağlı diyetle beslenme, açlık ve diyabet gibi karaciğere serbest yağ asitlerinin akışının fazla olduğu durumlarda VLDL sentezinde artış görülmektedir. VLDL’nin yarı ömrü 2-4 saat kadardır (21).

2.1.3. IDL Kolesterol

Bu lipoprotein, VLDL moleküllerinin LPL etkisi ile LDL moleküllerine dönüşümünde ara ürün olarak meydana gelir, bu nedenle VLDL kalıntıları olarak da isimlendirilir. Lipid içeriği

% 29 TG, % 43 kolesterol, % 26 fosfolipid şeklindedir (21). Şilomikron kalıntıları ve IDL’nin

% 80’i ApoE ve ApoB100 proteinleri kalıntı reseptörleri tarafından tanınarak karaciğere alınırken, IDL’nin yaklaşık % 20 kadarı düşük yoğunluklu lipoproteine çevrilir (27,28).

2.1.4. LDL Kolesterol

VLDL, ekstrahepatik dokularda sırasıyla IDL ve LDL’ye dönüşerek katabolize edilir (29). Bu katabolizma sırasında hidrolizlenme sonucu oluşan ve kolesterol taşıyıcı temel lipoprotein olan LDL, kolesterolü ve fosfolipidleri periferik hücrelere taşır. Plazmadaki kolesterolün yaklaşık % 70’i LDL tarafından taşınır, bu nedenle LDL “aterojenik lipoprotein” olarak da bilinir (30). Lipid içeriği % 13 TG, % 58 kolesterol ve % 28 fosfolipid şeklindedir (21). Her LDL partikülüne eşlik eden Apo B-100 molekülü, dolaşımdaki metabolik işlemlerle VLDL partikülünden LDL’ye aktarılır.

Lipoprotein metabolizmasında bozukluğa yol açan genetik hastalıklar aterogenezde önemli rol oynar. LDL partikülleri büyüklük ve yoğunluk bakımından iki ayrı fenotipik özellik gösterir. Küçük yoğun LDL partikülleri, oksidasyona artmış yatkınlık, LDL reseptörüne azalmış afinite, artmış VLDL kalıntı düzeyleri ve düşük HDL kolesterol ile ilişkili olduklarından koroner arter hastalıkları için bir risk faktörü olarak ortaya çıkarlar.

Aterojenitenin artmasında küçük yoğun LDL partikülünün subintimal alana girme yeteneğinin yüksek olması ve daha fazla okside olması sorumlu tutulmaktadır.

2.1.5. HDL Kolesterol

HDL’nin temel fonksiyonu, kolesterolü periferik hücrelerden karaciğere taşımaktır. Büyük moleküler yapılı, yüksek molekül ağırlıklı ve düşük yoğunlukta olan β-lipoproteinlerin lipid içeriklerinin fazla, protein içeriklerinin düşük olmasına rağmen, küçük moleküllü, düşük molekül ağırlıklı ve yüksek yoğunlukta olan α-lipoproteinlerin kolesterol içerikleri düşük, protein miktarları ise yüksektir. Lipid içeriği %15 TG, % 38 kolesterol ve % 4 fosfolipid şeklindedir (21).

Aterosklerotik plak gelişiminde HDL’nin koruyucu rolünün altta yatan mekanizmaları henüz tam olarak bilinmemesine rağmen HDL partiküllerinin lipid yüklü makrofajlardan reseptör aracılı olarak kolesterolü uzaklaştırdığı bilinmektedir. Obezite, sigara kullanımı ve Tip II Diabetes Mellitus (DM), HDL’yi düşürürken egzersiz HDL’yi yükselten en önemli faktörlerden biridir.

2.1.6. Lipoprotein a (Lp a)

Lp a, lipoprotein ve pıhtılaşma sistemlerinin yapısal elemanlarının birleşmesi ile oluşan yüksek oranda glikozillenmiş bir protein olan Apo A’ya tutunmuş, LDL benzeri

makromoleküler bir komplekstir. Plazma konsantrasyonu 0-100 mg/dl arasında, dansitesi 1065-1100 g/ml arasında değişmektedir (21).

2.2. DİSLİPİDEMİLER

Dislipidemi; total kolesterol (TK), LDL kolesterol, TG veya Lp a’nın genel populasyon değerlerine göre 90 persantilin üstünde olması; HDL kolesterol’ün ise 10 persantilin altında olması olarak tanımlanır. Tablo 2’de erişkinlerde dislipidemi tanısı için yaşa ve cinsiyete göre lipid referans düzeyleri belirtilmiştir (31).

Tablo 2. Dislipidemi Tanısı için Yaş ve Cinsiyete Göre Referans Değerler

Yaş TK (mg/dl) LDL (mg/dl) TG (mg/dl) HDL (mg/dl)

Persantil 90 90 90 10

Erkek 20-34 236 165 199 34

35-44 258 176 241 30

45-54 268 187 228 31

55-64 274 194 280 31

65-74 270 185 256 31

>75 257 186 219 32

Kadın 20-34 229 155 164 38

35-44 242 155 209 37

45-54 279 182 212 38

55-64 291 189 213 37

65-74 290 192 253 37

>75 287 197 248 39

Çocuklarda dislipidemi tanısında ise referans değerleri saptamak için birçok çalışma yapılmıştır. The National Cholesterol Education Program (NCEP) çocuklarda dislipidemiyi 95 persantilin üstü olarak tanımlamıştır (32). Amerika’da yapılan Lipid Research Clinical Prevalance çalışmasında; genel populasyonda 5-19 yaş arasındaki 15 626 çocuğun açlık lipid

düzeyleri ölçülmüş (33) ve bu çocuklarda persantil değerlerine göre sınır lipid düzeyleri Tablo 3’de açıklanmıştır (34).

Tablo 3. Çocuklarda Dislipidemi Tanısında Cut-off

Erkek Kız 1-4

yaş

5-9 yaş

10-14 yaş

15-19 yaş

1-4 yaş

5-9 yaş

10-14 yaş

15-19 yaş Persantil

TK

50 155 155 160 153 156 164 160 159

75 170 168 173 168 173 176 171 176

90 190 183 188 183 188 190 191 198

95 203 189 202 191 200 197 205 207

TG

50 56 52 63 78 64 64 72 73

75 68 58 74 88 74 74 85 85

90 85 70 94 125 95 103 104 112

95 99 85 111 143 112 126 120 126

LDL

50 93 97 94 100 97 96

75 103 109 109 115 110 111

90 117 122 123 125 126 129

95 129 132 130 140 136 137

HDL

10 42 40 34 38 40 38

25 49 46 39 47 45 43

50 56 55 46 53 52 52

2.2.1. Ailesel Dislipidemiler

Ailesel dislipidemiler, ailesel hiperkolesterolemi (FH), ailesel kombine hiperlipidemi, ailesel hiperapobetalipoproteinemi ve poligenik hiperkolesterolemi olarak dört gruba ayrılmaktadır.

Tablo 4’de ailesel dislipidemiler ve özellikleri özetlenmiştir (35).

Tablo 4. Ailesel Dislipidemiler ve Özellikleri

Hastalık Lipid Düzeyleri Fiziksel bulgular

FH TK yüksek

TG normal

Birinci veya ikinci derece akrabada tendon ksantoma, korneal arkus ve

ksantalesma görülmesi

Ailesel Kombine Hiperlipidemi

Hastada veya birinci derece akrabalarında TK ve/veya TG düzeylerinin ≥90 percentilde olması

Apo B değerinin ≥90 percentilde olması

Hastada ksantalesma ve korneal arkus görülmesi

Ailesel

Hiperapobetalipoproteinemi

Apo B değerinin ≥90 percentilde olması

Birinci veya ikinci derece akrabaların en az 2 tanesinde benzer profilin görülmesi

Hastada ksantalesma bulunması

Poligenik

Hiperkolesterolemi

TK >90 percentil iken TG <90 percentil olması

Dışlama kriteri: hastada veya ailede tendon ksantomları bulunması

2.2.1.1. Ailesel Hiperkolesterolemi (Familial Hypercholesterolemia-FH)

FH populasyonda en sık görülen monogenik, herediter bir hastalıktır (36). LDL Reseptör (LDL-R) genindeki bir defekt nedeniyle oluşur ve böylece LDL’nin normalden 2-3 kat yüksek seyretmesine neden olur (37).

LDL-R geni, kromozom 19’da yer alır ve LDL’nin hücreye alınmasını sağlar. FH’de ise LDL-R’ündeki bir mutasyon sonucu LDL’nin efektif olarak hücreye alınması önlenmektedir (38). Yapılan çalışmalarda LDL-R için 700’den fazla mutasyon gösterilmiştir (39). FH sıklıkla LDL-R mutasyonu sonucu gelişse de, bazı olgularda LDL’nin reseptöre bağlanmasında etkili olan Apo B’nin mutasyonlarının da patogenezde sorumlu olduğu saptanmıştır. FH olgularının % 4 kadarının kusurlu Apo B mutasyonu kaynaklı olduğu düşünülmektedir (40), bu kişiler tedaviye diğer olgulardan daha iyi yanıt verirler.

LDL-R mutasyonları, mutant proteinin fenotipik özellikleri ele alındığında 4 grupta kategorize edilir (41):

Grup 1. Sentez kusuru vardır.

Grup 2. Transport kusuru vardır. Protein sentezlendikten sonra, endoplazmik retikulumdan golgiye taşınımda bozukluk bulunur.

Grup 3. Bağlanma kusuru vardır. Protein sentezi ve taşınımı normalken LDL’nin reseptöre bağlanmasında bozukluk bulunur.

Grup 4. Endositoz kusuru vardır. LDL’nin hücre yüzeyinde reseptörüne bağlandıktan sonra hücre içine alınımında bozukluk bulunur.

FH’de hastalığın seyri, homozigotlarda heterozigotlara göre daha şiddetli görülür. LDL kolesterolün fraksiyonel klirensinin, heterozigotlarda % 27 oranında azalırken, homozigotlarda % 53 oranında azaldığı görülür (42).

Homozigot FH, iki anormal LDL reseptör geni taşıyanlarda görülür. Toplumda milyonda bir gözlenmekte ve hastalarda TK değerleri 500-1200 mg/dl’a kadar çıkabilmektedir (34).

Homozigot FH olan hastalar, LDL-R aktivitesine göre 2 ana gruba ayrılabilirler. Bunlar;

reseptör aktivitesi % 2’den düşük olan reseptör negatif grup ile reseptör aktivitesi %2-25 olan reseptör defektif gruptur (36)

Homozigot FH’nin prognozu kötü seyreder, tedavi edilmemiş olgular genellikle erişkin çağa kadar yaşayamamaktadır (34).

Heterozigot FH en sık görülen tek gen mutasyonlarından biridir. Toplumda 1/500 oranında görülmekte ve dünyada 10 milyon kişinin heterozigot FH olduğu düşünülmektedir (42). Bu bozukluk, homozigot FH’e göre daha iyi prognoza sahiptir ve bulguları daha geç yaşta oluşur.

FH olan hastalar; tendon ksantomları, subperiostal ksantoma, planar ksantoma şikayetleri ve ailede kardiovasküler hastalık (KVH) öyküsü ile başvururlar. FH tanısının konmasında en önemli bulgu, tendon ksantomlarıdır (38,43). (Resim 1.) Ancak tendon ksantomları ailesel bozuk ApoB-100 yapımında da görülür (44).

Resim 1.

A) Heterozigot FH Hastasında Aşil Tendon Ksantomu

B) Heterozigot FH Hastasında Elin Dorsumunda Tendon Ksantoma).

Ksantomlar histopatalojik olarak ateroma benzerler ve lipid içeren köpük hücreleri içerirler.

Korneal arcus ve ksantalesma ailesel hiperkolesterolemi için spesifik değildir, ancak diğer tip hiperkolesterolemi nedenlerine göre FH’de daha erken yaşta görülürler (45-47).

FH’un diğer en önemli özelliği ise ailede KVH öyküsü olmasıdır. FH, erkeklerde 20’li yaşlardan itibaren, kadınlarda ise menopozdan önce KVH’lara sebep olmaktadır. FH olan hastalarda KVH gelişme yaşı erkeklerde ortalama 50 iken, aynı aileden olan kadınlarda ise erkek akrabalarından 9 yıl sonra KVH gelişmektedir (48).

FH’de serum kolesterol düzeyleri doğumdan itibaren yükselmektedir. Umblikal kordon kanında normalde serum kolesterol konsantrasyonu 66-77 mg/dl iken, FH’de bu düzeyler çok daha yüksektir. Buna karşılık fetal kanda dominant lipoprotein olan serum HDL kolesterolü serum TK düzeylerinin yüksek çıkmasına neden olduğundan neonatal dönemde serum TK düzeylerinin ölçülmesi önerilmemektedir. Serum kolesterol düzeyleri, cinsiyet farkı olmaksızın 1 yaşındaki sağlıklı bebeklerde ortalama 158 mg/dl olarak bulunur ve bu düzeyler yaklaşık 10 yaşına kadar çok değişmez (49).

Genel olarak FH’de laboratuar bulgusu olarak çoğu zaman serum TK’un ve LDL kolesterolün yüksek, HDL kolesterolün düşük, TG düzeyinin ise normal olduğu görülür. HDL kolesterol düşüklüğünün belirgin olduğu grupta prognoz daha kötü seyretmektedir (50). Öte yandan, serum Lp a konsantrasyonunun da, FH’de yükseldiği görülür (51) ve bu yükseklik KVH riski ile birliktelik gösterir (52). Diğer dislipidemilerle kıyaslandığında obezite, hipertansiyon (HT) ve DM, FH’de sık görülen bulgular değildir (47).

FH tanısı almış olan kişilerin akrabalarında tarama için TK ve LDL kolesterol değerlerine bakılmalıdır. Akrabalık derecesine göre FH tanısı konacak kişinin laboratuar bulgularının değerlendirilmesinde kullanılan TK ve LDL sınır değerleri Tablo 5’de verilmiştir (53). Buna göre 1. derece akrabasında FH tanısı olduğunda, 18 yaşından küçük bir bireyin TK değerinin

>220 ve LDL değerinin >155 olması durumunda bu bireyde de FH düşünülür.

Tablo 5. Heterozigot FH Tanısı İçin Referans Değerler (mg/dl değerinden verilmiştir) Yaş 1. derece akraba 2. derece akraba* 3. derece akraba** Genel populasyon***

TK LDL TK LDL TK LDL TK LDL

<18 220 155 230 165 240 170 270 200

20 240 170 250 180 260 185 290 220

30 270 190 280 200 290 210 340 240

≥40 290 205 300 215 310 225 360 260

*Akrabalık derecesi olarak amca, dayı, teyze, hala, yeğen ve büyükbaba, büyükanneye denk gelir.

** Akrabalık derecesi olarak kuzen, büyükbaba veya büyükannenin kardeşleri denk gelir.

*** Ailede öyküsüne ulaşılamayan genel popülasyondaki kişilerdir.

FH olgularında ateroskleroz çocukluk çağından itibaren görülmektedir. Koroner arter hastalığının bir göstergesi olan koroner arter kalsifikasyonuna, normal popülasyonda 40 yaşın altında olağan olarak rastlanmazken, heterozigot FH olgularının önemli bir çoğunluğunda bu bulguya çok erken dönemlerde (11-23 yaşlarında) rastlanır. Benzer şekilde, homozigot FH’li olguların % 50’sinde, aortadaki aterosklerotik sürece bağlı olarak aort stenozu görülür (54).

Heterozigot FH tedavisinde, başlangıç tedavisi olarak kolesterol sentezini inhibe eden atorvastatin, rosuvastatin veya simvastatin gibi statinlerin kullanımı önerilir (55-57).

Homozigot FH olan çocuklara ise yüksek doz statin terapisi, LDL aferezi ve kolesterol absorbsiyon inhibitörünü de içeren kombine tedavi uygulanır (58).

Tedavi edilmedikleri takdirde heterozigot erkeklerin yarısının, kadınların ise % 15’inin 60 yaşından önce öldüğü görülmüştür (59,60).

2.2.1.2. Ailesel Kombine Hiperlipidemi (Familial Combined Hyperlipidemia- FCHL)

Hipertrigliseridemi ve hiperkolesteroleminin beraber görüldüğü, LDL ve VLDL artışı ile karakterize bir hiperlipidemi türüdür. FCHL sık görülen bir hastalıktır, genel popülasyonda oranı 1/50 (61,62) olup hastalığın paterni sıklıkla aileseldir, otozomal dominant kalıtılır (34).

FCHL tanısı koymak için olguların birinci derece akrabalarından en az 2 tanesinde altta belirtilen 3 koşuldan biri olmalıdır (34):

1. LDL veya TG değerlerinin >90 percentil olması 2. LDL değerinin >90 percentil olması

3. TG değerinin >90 percentil olması

Ksantalesma ve korneal arcus hastaların bulguları arasındadır (Resim 2). Laboratuar bulgularında ise serum TG, TK ve Apo B düzeyleri yüksek ve HDL kolesterol düzeyleri ise düşük bulunur. Bu hastalarda hipertrigliseridemi ateroskleroz riskini daha çok arttırır (63-73).

Ailesel öyküde KVH sık gözlenir.

Resim 2. Bilateral Ksantalesma (hiperkolesterolemiye bağlı olarak periorbital deri kıvrımlarındaki kolesterol birikimi)

FCHL olan çocuk ve erişkinde obezite, HT ve hiperinsülinemi sık rastlanan bozuklardır, dolayısıyla bu kişilerde metabolik sendrom sıklıkla gelişir. Metabolik Sendrom tanısı için NCEP’s Adult Treatment Panel III (ATP III) altı bileşen tanımlamıştır. Bunlar; abdominal obezite, aterojenik dislipidemi, HT, glukoz toleransı bozulmuş veya bozulmamış insülin

direnci, vasküler inflamasyon ve hiperkoagulabilitedir. Fazla kilolu kişilerin % 30 kadarında metabolik sendrom varlığı tahmin edilmektedir ve bu kişilerin de 2/3’ünü FCHL oluşturmaktadır (34).

FCHL tedavisinde fibrat, nikotinik asit ve statinler kullanılır (43,74,75).

2.2.1.3. Ailesel Hiperapobetalipoproteinemi

Apo B’nin aşırı üretiminden kaynaklanır ve FCHL’nin bir varyantı olduğu düşünülür.

Ksantalesma ve obezite hastalarda sık görülen bulgulardır (76). Laboratuar bulgusu olarak hastalarda Apo B çok yüksek ( >135 mg/dl) ancak LDL kolesterol düzeyleri normal (<160 mg/dl) olarak görülür. LDL kolesterol / Apo B konsantrasyonu oranı ise 1,2’nin altındadır (Normal değer >1,4).

2.2.1.4. Poligenik Hiperkolesterolemi

Ailede ılımlı hiperkolesterolemi ve erken KVH öyküsü vardır. Laboratuar bulgularında hiperkolesterolemi görülürken TG düzeyleri normaldir. Heterozigot FH’ye benzemekle beraber bu hastalarda FH tanısında en önemli bulgu olan ksantomlar bulunmaz.

Poligenik hiperkolesteroleminin genetiği tam olarak anlaşılmamıştır. LDL metabolizmasındaki birçok durumun neden olabileceği düşünülmüştür (77.) LDL-R defekti, Apo B sentezinin artışı, defektif Apo B sentezi düşünülen genetik nedenler arasındadır.

Tedaviye statinler ile başlanır, ancak statini tolere edemeyen hastalarda nikotinik asit ve safra asid sekestranları diğer seçenekler olarak kullanılır (78).

2.2.2. İkincil Dislipidemiler

Genellikle endokrin, metabolik ve sistemik hastalıklarla beraber de dislipidemi görülebilir. Bu tip dislipidemilere örnekler Tablo 6’da özetlenmiştir.

Tablo 6. İkincil Dislipidemi Nedenleri Hipotiroidi Hipopitüitarizm Endokrin Hastalıklar

DM

Gaucher Hastalığı Glikojen Depo Hastalığı Tay Sacs Hastalığı Metabolik

Nieman Pick Hastalığı Nefrotik Sendrom Renal Hastalıklar

Hemolitik Üremik Sendrom Hepatit

Karaciğer Hastalıkları

Kolestaz Androjenler

Diüretikler (Tiazid ve Loop Diüretikleri) Glukokortikoitler

İmmunsüpresifler (Siklosporin, tacrolimus) Oral Kontraseptifler

Beta blokerler Antiepileptikler İlaç Kullanımı

Retinoidler

Kleinfelter Sendromu Diğer Nedenler

SLE

2.3. ATEROSKLEROZ

Ateroskleroz arterlerde kalınlaşma ve esneklik kaybına neden olan özellikle çocukluk çağında başlayan, orta ve ileri yaşlarda klinik bulgu veren progresif, kronik, inflamatuvar bir hastalıktır (79-81). Ateroskleroz temelde; lümene doğru gelişen, altındaki medyayı zayıflatan ve üzerinde gelişebilecek trombozise zemin hazırlayan aterom adı verilen intima plakları ile karakterizedir. Her arterin tutulabilmesine karşın ana hedefler, aort, koroner ve serebral arterlerdir (82).

Ateroskleroz, toplumda çok sık görülen ve mortalitesi yüksek olan KVH’lardan sorumlu tutulur. Amerika’da son 20 yılda her yıl toplam 1 milyon kişinin KVH nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir (83). KVH’lar dört gruba ayrılırlar:

1. Koroner Arter Hastalığı (KAH): MI, anjina pektoris (AP), kalp yetmezliği (KY) ve koroner ani ölüm

2. Serebrovasküler Hastalıklar: inme ve geçici iskemik atak (GİA) 3. Periferal Arteriyal Hastalıklar

4. Aortik ateroskleroz, torasik veya aortik anevrizma

KVH için risk faktörleri aynı zamanda ateroskleroz için de risk faktörleri olup bunlar Tablo 7’de özetlenmiştir (84).

Tablo 7. KVH Risk Faktörleri

Yaş DM

Erkek cinsiyet Obezite

Ailesel KVH öyküsü Artmış Beden Kütle İndeksi (BMI)

Yüksek TK Metabolik Sendrom

Yüksek LDL Diyet faktörleri

Düşük HDL Egzersiz azlığı

Yüksek TG Sigara içimi

Artmış Lp a Yüksek fibrojen

Artmış Homosistein Artmış CRP düzeyi

HT (Sistolik Basınç >140 mmHg, Diastolik Basınç >90 mmHg)

KAH için risk hesaplanmasında geleneksel parametreler kullanılarak (Hiperkolesterolemi, HT, DM, sigara içimi) yapılan bir çalışmada; KAH gelişmiş 88 000 hastada bu dört geleneksel risk faktörüne bakılmış ve % 62,4 hastanın 1 risk faktörü taşıdığı, % 19,4 hastanın ise hiçbir risk faktörünü taşımadığı gösterilmiştir. Bu sonuçlar değerlendirildiğinde geleneksel parametrelerin KAH riskinin hesaplamasında kısıtlı kaldığı görülebilir (85).

KVH genellikle erişkin dönemde görülse de bazı çocukluk çağı hastalıkları KVH gelişimi açısından risk taşımaktadır ki bunların başında FH gelmektedir. Yüksek risk altında bulunan

morbidite ve mortalite nedenleri azaltılabilir. KVH gelişmesi riski bulunan çocukluk çağı hastalıkları Tablo 8’de gösterilmiştir (86).

.

Tablo 8. Çocukluk Çağında KVH Riski Bulunan Hastalıklar

Risk kategorisi Hastalık Ateroskleroz Gelişimi

Yüksek Risk

Homozigot FH DM Tip 1

Kronik Böbrek Yetmezliği

Kawasaki Hastalığı, anevrizma varlığında

KVH 30’tan önce klinik bulgu verir

Orta Risk

Heterozigot FH DM Tip 2

Kronik İnflamatuar hastalık

Kawasaki Hastalığı, gerilemiş koroner arter hastalığı varlığında

Patofizyolojik olarak kanıtlanmış hızlı ateroskleroz gelişimi vardır

Düşük Risk

Kanser tedavisi

Konjenital kalp hastalığı

Kawasaki hastalığı, saptanmış koroner hastalık yokluğunda

Epidemiyolojik olarak kanıtlanmış hızlı

ateroskleroz gelişimi için yüksek risk bulunur

2.3.1. Aterosklerozun Fizyopatogenezi

Ateroskleroz multifaktöriyel bir olaydır ve klinik sekel oluşturabilmesi için tutulan arterin intimasında LDL, monositler, T lenfositler gibi inflamatuvar hücreler ve düz kas hücrelerinin toplanması ve ardından düz kas hücreleri tarafından kollajen ve matriks proteinlerinin yapılması söz konusudur (79,80). Normal arterin intiması lüminal yüzü kaplayan endotel ve bunun altında internal elastik laminadan oluşur. Tunika media, internal ve eksternal elastik laminalar arasında yer alır. Adventisya ise, eksternal elastik lamina dışında, damarın dış yapısı ile devam eder (Şekil 2).

Aterosklerotik plak gelişimi üç aşamada gerçekleşir (87):

1. Yağlı çizgilenme: Çocukluk döneminde görülmeye başlanan ve patolojik olarak kolesterol esterleri çevresindeki düz kas hücresi topluluklarını içeren değişikliklerdir. Tıkanmaya yol açmazlar ve kendiliğinden semptom vermezler. Yağlı çizgiler zamanla kendiliğinden kaybolabildikleri gibi aterom plaklarına da dönüşebilirler.

2. Fibröz Plak: İntimada kolesterol esterleriyle yüklü köpük hücreleri ve düz kas hücreleri ile bu hücreleri çevreleyen kollajen, elastik lifler ve proteoglikanlardan oluşur.

3. Komplike lezyon: Fibröz plakta kalsifikasyon, ülserasyon, kanama meydana gelir veya trombüs oluşumu izlenir (88). Komplike lezyonlar, MI veya inme gibi klinik tabloların ortaya çıkmasından sorumludurlar.

Şekil 2. Normal Arter Yapısı ve Katmanları

Aterosklerozda başlangıç olay endotel hücre hasarıdır. Endotel hasarı; endoteliyal geçirgenlik artışı, prokoagülan özelliklerin tetiklenmesi, trombotik özelliklerde değişiklik ve hasar bölgesinde aktive olan inflamatuar hücrelerden salınan vazoaktif maddelerin artışına neden olur. Hasar, lökosit ve trombositlerin endotele yapışmasını arttırır. Lökositlerden ve trombositlerden salınan sitokinler, vazoaktif ajanlar ve büyüme faktörleri inflamatuvar yanıtın oluşumuna yol açarlar (89). Ateroskleroz gelişiminde rol alan hücreler ve rolleri Tablo 9’da özetlenmiştir (90).

Tablo 9. Aterosklerozda Hücreler ve Rolleri

Hücreler Fizyolojik Etkisi Aterosklerozdaki Etkisi Endotel Hücreleri Sinyal transdüksiyonu

Vasküler homeostaz mediatörleri üretimi

İnflamatuvar hücre toplanmasına aracılık etmek

Düz kas hücrelerinin, monositlerin migrasyonunu kolaylaştırmak

Monosit/ Makrofaj Sitokin ve büyüme faktörleri sekresyonu

Plak merkezine göç etmek oxLDL’yi fagosite ederek köpüksü hücrelere dönüşüm Matriks sindirimine neden olan enzim sentezi

Düz Kas Hücreleri Damar kontraktilitesi Ekstrasellüler matriks sentezi Lezyonun stabilizasyonu Fibroz kap gelişimi Stenoz gelişimi Trombosit Vasküler hasarda tromboz

gelişimi

Tromboz ve emboli Plak erozyonu/ rüptürü

Endotel hücre tabakasının hasara uğramasına endotel disfonksiyonu denir. Bu durum hiperkolesterolemi, HT, sigara içimi gibi metabolik stres durumlarında izlenir (91). Endotel disfonksiyonunda temel olay, vasküler dilatasyonu sağlayan endoteliyal Nitrik Oksid (NO) biyoaktivitesinin azalmasıdır. Kan akımında özellikle dallanma ve kavislenme bölgelerinde, damarların çıkış ostiumlarında meydana gelen tirbülan akım ve artmış shear stres, endotel hücre tabakasının hasara uğramasına neden olur. Bu nedenle aterokleroz; aort ve koroner arterlerde sık görülmektedir (92).

Endotel hasarı ile LDL intimada birikir. İntimadaki LDL, oxLDL’ye dönüşmeye meyillidir.

Endotel hasarı ve intimadaki oxLDL’nin varlığı; damarı aktive eder, intersellüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1), vasküler hücre adezyon molekülü-1 (VCAM-1), E-selektin, P-selektin gibi adezyon molekülleri artar. Ayrıca damarın aktive olmasıyla monosit spesifik adezyon proteini, monosit spesifik kemoreaktan, monosit kemoreaktan protein-1 (MCP-1) ve monosit granulosit koloni stimüle edici faktörlerin ekspresyonu uyarılır ve monositlerin intimaya göçü

başlar (93). Monositler intimaya geçtiklerinde önce makrofajlara dönüşürler. Bu yapıların oxLDL’yi fagosite etmeleri ile inflamatuvar yanıta etkili köpük hücreleri gelişir.

oxLDL, interlökin-1 (IL-1), IL-6 ve tümör nekroz faktör α (TNF- α)’yı uyararak karaciğerden akut faz reaktanlarının salınmasına da neden olur. C reaktif protein (CRP), fibrinojen, faktör VII, doku plazminojen aktivatörü, plazminojen aktivatör inhibitörü-1’in aterosklerotik sürece bağlı geliştikleri bilinir ve bunlar aynı zamanda inflamasyon göstergesi olarak da kabul edilen akut faz belirteçleridir (94,95).

Sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin etkisi ile aterosklerotik plaklarda düz kas hücreleri birikir ve kollajen, elastin gibi ekstrasellüler matriks proteinleri sentezlenir. Düz kas hücrelerinin intimada birikimi, lümen daralmasında ve güçlü fibroz kabın gelişmesinde etkili olaylardandır (90).

Endotel ve fibroz kap intakt olduğu durumlarda aterosklerotik lezyon stabildir, ancak plağın lipid içeriği fazla ve fibröz kabı ince ise plakta endotel erozyonu veya rüptür gelişebilir, bu durumda trombositler alana gelerek trombozisi başlatırlar. Bunun sonucunda ise mikroemboliler meydana gelebilir; klinik olarak ise önemli morbidite ve mortalite nedenleri olan MI, anstabil anjina, ani iskemik ölüm veya felç gelişebilir (90) (Şekil 3).

Şekil 3. Ateroskleroz Gelişimi

2.3.2. ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ

Gelişiminde hiperkolesteroleminin bağımsız bir risk faktörü olduğu ateroskleroz ve koroner kalp hastalıkları, Türkiye’de ve dünyada ölüm nedenleri arasında 1. sırayı almaktadır. Son 40 yıldır yapılan çalışmalar aterosklerozun çocukluk çağında başladığını ve tüm yaşam

Lipid

havuz Nekrotik Lipid

içerikli Kalın Fibröz Kap

İnce Kap Rüptüre Yatkın

Rüptüre Plak Lümende Trombüs

gençlik döneminde yüksek olabilir ve bu artmış konsantrasyonlar erişkin dönemde artmış ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalık riski ile birliktedir. Bu nedenle, aterosklerozun erken dönemde saptanması ve gerekli izlem ve tedavilerin uygulanması koruyucu sağlık açısından yaşamsal önem taşımaktadır.

Özellikle progresif aterosklerozu olan ve erişkin dönemde KVH riski en yüksek olan çocuk ve adolesanları tanımlamak birincil amaçlardandır. Buradaki sorun, ailesel hiperkolesterolemisi olmayan çocuklarda halen ateroskleroz gelişimini yeterince tanımlayacak klinik uygulanımı invaziv olmayan bir yöntemin olmamasıdır. Tüm araştırmacılar ve klinisyenler risk tanımlamasını kolesterol düzeyine göre yapmaktadırlar. Erişkinlerde buna göre geliştirilmiş bir risk skorlaması olmasına rağmen böyle bir skorlama ne yazık ki çocuklar için henüz mevcut değildir. Özellikle poligenik multifaktöriyel hiperkolesterolemilerde çocukluk çağındaki belli kolesterol düzeylerinin erişkindeki KVH riskini belirleyeceğine dair kesin veriler de yoktur.

Ateroskleroz riskinin saptanmasındaki zorlukların yanısıra ilişkili olarak kardiovasküler riskin hesaplanmasında da kısıtlılıklar vardır. Bu hesaplamada halen lipid ve lipoprotein düzeyleri ölçümü, ekokardiyografi, eforlu EKG, koroner intravasküler ultrason (US), karotis arter US, koroner anjiografi gibi bir dizi parametre kullanılmasınra rağmen bunların hiçbirisi esas ölüm nedeni olan rüptüre yol açan ateroklerotik plağın hassasiyetini göstermemektedir.

İntravasküler US sanal histolojisi, intravasküler US palpografisi ve termografi, “optical coherence” tomografi veya karotis manyetik rezonans görüntüleme gibi yöntemler de, plak bileşimini ve karakterini göstermekle beraber invaziv ve pahalı olmaları nedeniyle rahatlıkla kullanılamamaktadırlar (96). Dolayısıyla kardiovasküler riskin hesaplanmasında, maliyet- etkin, invaziv olmayan ve plak rüptürünü gösterebilecek hassasiyete sahip bir yöntemin bulunmaması klinik uygulamalarda izlem ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesinde kısıtlılıklar yaratmaktadır (97).

2.3.2.1. Lipoprotein İlişkili Fosfolipaz A2

Fosfolipidler hücre membranının ana bileşenleridir ve azot içeren polar grubun fosfodiester köprüsüyle fosfatidik aside yani 1,2 diaçilgliserol 3-fosfata bağlanmasıyla oluşmaktadırlar.

Gliserolden türeyen bu moleküller sn-1 ve sn-2 pozisyonunda uzun zincirli yağ asitlerini taşırlar. Sn-2’de genellikle doymamış yağ asidleri, sn-3’te ise fosfat içeren grup ve bu gruba bağlı serin, etanolamin, kolin veya inozitol grubu bulunur.

Fosfolipazlar; fosfolipidlerin yapısını hidrolize uğratarak yağ asidlerinin ayrılmasında neden olan enzimlerdir. A1, A2, C ve D olmak üzere 4 çeşit olan bu enzimlerin fosfolipidlere etki bölgeleri Şekil 4’te gösterilmektedir.

Şekil 4. Fosfolipidlerin Fosfolipazlar Tarafından Hidrolizi

Lp-PLA2, LDL ve HDL lipoproteinlerinde bulunan ve fosfolipidleri hidroliz eden fosfolipaz A2 enzim ailesinin bir üyesidir. Hücre membranlarından kaynaklanan önemli bir inflamatuvar mediatör olan Platelet Aktive Edici Faktör’ü (PAF) ve oksidatif hasara uğramış PAF benzeri fosfolipidleri hidroliz etmesi nedeniyle Platelet Aktive Edici Faktör Asetil Hidrolaz (PAF- AH) olarak da isimlendirilir. Kalsiyumdan bağımsız bir fosfolipaz olmasından dolayı makrofajın diğer ürünlerinden ayrıdır (5).

Lp-PLA2’nin aterosklerozdaki rolü oxLDL ve membran fosfolipidlerini hidroliz etmesinden kaynaklanır (6-8). Bu etki sonucunda proinflamatuvar ürünler olan LisoPC ve oxFA açığa çıkar (7) (Şekil 5).

Şekil 5. Lp-PLA2 Tarafından Okside Fosfolipidlerin Hidrolizi

Ateroskleroz patogenezinde rol oynayan oxLDL’yi hidroliz etmesinden dolayı Lp-PLA2’nin ilk olarak antioksidan ve antiaterojenik olduğunu varsayılmıştır (98), ancak daha sonraları oxLDL’nin Lp-PLA2 sonucu yıkılan ürünleri olan LisoPC ve oxFA’nın proinflamatuar, proliferatif ve proaterojenik rollere sahip olduğu gösterilmiştir (99). Bu her iki molekül de hücresel adezyon moleküllerinin (E-selectin, P-selectin, ICAM 1, 1-VCAM 1) ekspresyonuna ve MCP 1 gibi sitokinlerin endotelde salınımına neden olur. Yine bu moleküller, düz kas hücrelerinde de proliferasyona yol açarlar. MCP 1 monositleri subendoteliyal bölgeye attrakte ederek burada makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF) tarafından makrofajlara differansiyasyonlarına neden olur. Bu makrofajların görevi de okside olan ya da enzimatik modifikasyona uğrayan lipoproteinlerden ayrılan lipidlerin kuşatılarak yapılarına dahil edilmesidir, böylelikle bu lipid yüklü makrofajlar köpük hücrelerine dönüşürler (7,9-11). Bu arada düz kas hücreleri de lezyon alanına göç ederek intimada proliferasyona uğrar ve fibröz başın oluşumuna katkıda bulunurlar. Lipidle yüklü bu makrofajlar sitokin stimülasyonu, CD40 ligasyonu, nekroz, apoptoz, ve matriks

metalloproteinazlarının salınımı gibi basamaklarla endotelin incelmesinde rol oynayabilirler (Tablo 10).

Yapılan bir çalışmada farelerde Lp-PLA2’nin ateroskleroz patogenezinde koruyucu rolde olduğu gösterilmiştir. Bunun nedeni olarak da farelerde kolesterolün ana bileşeninin HDL olmasından dolayı Lp-PLA2’nin tamamının HDL’ye bağlı olması gösterilmiştir (100). Lp- PLA2 insanlarda % 80 LDL’ye, % 20 HDL’ye bağlandığından bu antiaterojenik etki insanda söz konusu değildir.

Tablo 10. Lp-PLA2 Ürünlerinin Ateroklerozdaki Rolleri (101) Mediatör Hedef Hücre Etki

Adezif molekülleri (VCAM, ICAM) ve MCP-1 upregülasyonu

NO bağlı vazodilatasyonun azalması ve proliferasyonun bozulması

Endotel Hücresi

Sitotoksisite ve apoptozis MCP-1 upregülasyonu

NADPH oksidaz aktivasyonu yaparak oksidatif stres gelişimi

Büyüme faktörlerinin gen ekspresyonu, proliferasyon ve migrasyon

LDL retansiyonu Düz Kas Hücresi

Sitotoksisite ve apoptozis

IL1β gibi sitokinlerin upregülasyonu Kemotaksisin artması

Monosit/Makrofaj

Sitotoksisite ve apoptozis T hücre Kemotaksisin artması

NADPH oksidaz, myeloperoksidaz ve elastaz aktivasyonu ile oksidatif stres gelişimi

LisoPC

Nötrofil

Kemotaksisin artması oxFA Monosit/makrofaj Sitotoksisite ve apoptozis

In vitro çalışmalarda mononükleer hücreler ve trombositlerin Lp-PLA2 üretebildiği gösterilmiştir, ancak in vivo ortamda Lp-PLA2’nin büyük çoğunlukla intimadaki makrofaj ve köpük hücreleri tarafından üretildiği görülür (102). Makrofajların ve köpük hücrelerinin intimada birikimi daha çok Lp-PLA2 üretimine neden olur ve böylece ateroskleroz ilerler (12) (Şekil 6).

Şekil 6. Lp-PLA2’nin Aterosklerozdaki Rolü

Lp-PLA2’nin salınımının aterosklerozda arttığını gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır.

Koroner sinüsten kan örneği alınarak yapılan bir çalışmada, ölçülen Lp-PLA2 değerlerinin aterosklerotik plağa sahip vasküler yatakta önemli ölçüde artmış olduğu, plak olmayan durumlarda ise düşük olduğu görülür . Hayvan ve insan dokularında inflamatuvar hücrelerin yoğun olduğu ileri derece aterosklerotik aortik örneklerde, Lp-PLA2 mRNA düzeylerinin de arttığı bildirilmiştir (103). Genç erişkinlerde koroner arter risk gelişimiyle ilişkili bir çalışmada ise koroner arter kalsifikasyonu ile Lp-PLA2 arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (104).

Lp-PLA2’nin; gelişebilecek kardiovasküler hastalık ve inme ile ilişkisi, 25’ten fazla prospektif epidemiyolojik çalışmada incelenmiştir (105-133). Primer koroner ve

kardiovasküler olayla artmış Lp-PLA2 ile arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki, 11 çalışmanın 10’unda bulunmuştur (105,106,108-116). Tekrarlayan koroner ve kardiovasküler olayla Lp-PLA2 arasında istatistiksel anlamlı ilişki ise 13 çalışmanın 12’sinde saptanmıştır (107,118-127,131).

WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study) çalışması denekleri üzerinde yürütülen ve risk belirteçlerini belirlemeye yönelik olan olgu-kontrol düzeneğindeki bir çalışmada, kardiak hastalık öyküsü olan 580 erkek hasta ile 1 160 sağlıklı kişide Lp-PLA2 düzeyleri karşılaştırılmıştır (108). En yüksek quantildeki Lp-PLA2 düzeyi olanlarda, en düşük quantildeki hastalara göre 2 kat daha fazla KVH gelişme riski olduğu gösterilmiştir.

WOSCOPS çalışmasında Lp-PLA2’nin yanında CRP, lökosit, fibrinojen gibi diğer inflamatuvar belirteçler de çalışılmıştır. Yapılan tek değişkenli analizde bu dört inflamatuvar belirtecin, KVH ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkili olduğu görülmüş ve Lp-PLA2’ye benzer şekilde en yüksek quantildeki CRP ve lökosit düzeylerinde en düşük quantile göre 2 kat daha fazla KVH gelişme riski olduğu gösterilmiştir. Ancak çok değişkenli analizlerde Lp- PLA2’nin tüm quantil değerlerinde KVH riski yüksek bulunurken CRP ve lökosit düzeylerinde en yüksek quantil dışında risk ilişkisi azalmıştır. Bu sonuç da; Lp-PLA2’nin kardiovasküler hastalık ile olan ilişkisinin lökosit, fibrinojen ve CRP’ye göre daha kuvvetli olduğunu düşündürmektedir. WOSCOPS çalışması sonucunda Lp-PLA2’nin; CRP, fibrinojen, lökosit gibi inflamatuvar risk faktörlerinden bağımsız yeni bir risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır. Lp-PLA2; sistemik inflamatuvar belirteçlerden farklı olarak aterosklerotik plaklardaki makrofaj ve köpük hücrelerinden salgılandığından vasküler inflamasyon için spesifik bir belirteçtir ve sistemik inflamasyondan etkilenmemektedir (103) Bu durumu destekleyen şekilde, sistemik lupus eritomatozuslu hastalarda kardiovasküler hastalık varlığında yüksek Lp-PLA2 aktivitesi görülürken, kardiovasküler hastalık olmadığı durumlarda düşük Lp-PLA2 aktivitesi saptanmıştır (134). Başka bir çalışmada ise Lp-PLA2 seviyesinin romatoid artrit, kronik bronşit, osteroartrit ve sinüzitli hastalarda artmadığı bulunmuştur (135).

55 yaş üstü 1 822 kişinin katıldığı Rotterdam çalışmasında KVH gelişen 308 kişi değerlendirildiğinde, bu olguların Lp-PLA2 aktivitelerinin daha yüksek olduğu bulunmuş ve Lp-PLA2 düzeyleri yüksek olanlarda KVH gelişme riskinin daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (111).

Mayo kliniğin yaptığı bir çalışmada ise koroner anjio endikasyonu olan hastalarda bazal Lp-

Daha yüksek bazal Lp-PLA2 değerleri, kardiovasküler olay gelişme riskiyle ilişkili bulunmuştur (her bir SD için relatif risk artışı 1.31) (136). Bulunan sonuçlar yaş, cinsiyet, sigara, hipertansiyon, HDL, Lpa, TG ve CRP ile düzeltildiğinde de bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı kalmaya devam etmektedir.

MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) çalışmasında 934 sağlıklı erkek 14 yıl boyunca izlenmiş, bu izlem boyunca 97 kişide kardiovasküler olay görülmüştür. Bu olgularda Lp-PLA2 aktivitesi anlamlı yüksek bulunmuştur, öyle ki Lp-PLA2 aktivitesinin 1 SD artışında, KVH gelişme riski de % 37 artmaktadır (137).

Koroner arter ve karotis arter dokusu boyamaları yapılan bir çalışmada; Lp-PLA2’nin rüptüre yatkın plaklarda ve ince fibröz kaplı plaklarda bol miktarda bulunduğu, erken dönem plaklarda ise az miktarda bulunduğu görülmüştür (138-140). İnce fibröz kaplı ve yırtılmaya meyilli plak lezyonlarının yoğun Lp-PLA2 boyanması, Lp-PLA2’nin plak dayanıksızlığını teşvik eden bir rol oynadığını ortaya koyar (Şekil 7).

Şekil 7. Lp-PLA2’nin Stabil ve Rüptüre Yatkın Plakta Karşılaştırması

Plak hassasiyetini ve rüptüre yatkınlığını gösteren bir belirteç çok önemlidir, çünkü MI gelişimlerinin % 68’inde koroner anjiografide % 50’den az stenoz varlığı söz konusuyken, ancak % 14’inde >% 70 stenoz söz konusudur (141) (Şekil 8).

MI Oranı%

Stenoz Oranı %

Şekil 8. Koroner Stenoz Oranlarına Göre MI Gelişme Oranı

Başka bir çalışmada da ani ölümlerin % 76’sının plak rüptürüne bağlı geliştiği, ancak kalan % 24’ün ciddi damar tıkanıklığında meydana geldiği bildirilmiştir (142) (Şekil 9).

Plak rüptürü Şiddetli Lüminal Darlık

Ani KardiakÖlüm %

Lp-PLA2’nin inhibisyonunun ise ateroskleroza karşı etkileri olduğu bilinmektedir. Hücre kültüründe Lp-PLA2 inhibitörünün eklenmesi sonucunda oxLDL bağımlı monosit kemotaksisinin azaldığı gösterilmiş (7,10), ayrıca LizoPC ve oxFA konsantrasyonlarında önemli azalmalar saptanmıştır (7). Lp-PLA2 inhibisyonu yapılan hiperlipidemik tavşanlarda ise aterogenezde önemli oranda azalmalar görülmüştür (6).

Lp-PLA2’nin biyolojik varyasyonu lipidlere benzer şekilde düşük seyreder (143,144).

Yapılan bir çalışmada, 43 sağlıklı bireyde 4 haftalık periyodda 7 kez kan alınarak Lp-PLA2 aktivitesi ile CRP düzeyleri incelenmiş ve bu parametrelerde % değişim katsayıları araştırılmıştır. Bir bireydeki Lp-PLA2 varyasyon katsayısı % 10 olarak bulunurken, aynı bireyde CRP düzeylerinin % 42,6 olarak değişkenlik gösterdiği bulunmuştur (145). Lp- PLA2’nin bu şekilde düşük bir biyolojik dalgalanmaya sahip olması, klinik karar vermede tek ölçümü mümkün kılmakta ve klinisyenlerin belirtecin seri ölçümlerini takip etmesine olanak sağlamaktadır.

Lp-PLA2’nin çocuklarda ateroskleroz ile ilişkisini gösteren çalışmalar ise kısıtlıdır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, G. Nagel ve ark., fazla kilolu ve obez çocuklarda beden kitle indeksi (BMI) ile kardiak belirteçler arasındaki ilişkiyi incelemişler, Apo B, CRP ve fibrinojen değerleri ile BMI arasında ilişki buldukları gibi Lp-PLA2 ile de artmış BMI arasında bir ilişki bulmuşlardır (146).

Lp-PLA2’nin aterosklerotik plaktan bölgesel salınması, sistemik inflamasyondan etkilenmemesi, plak hassasiyetini göstermesi, düşük biyolojik dalgalanmaya sahip olması ve invazif bir yöntem gerektirmemesi en önemli avantajlarını oluşturur ve bu molekülün kardiovasküler risk hesaplanmasında gelecek vadeden belirteçler arasında yer almasını sağlar.

Halihazırda, Lp-PLA2 miktarını ölçen tek bir kit (PlacTest-DiaDexus Inc.) bulunmakta olup Lp-PLA2’nin koroner kalp hastalığı ve strokta uzun dönem prognostik riski belirlemek için kullanılması FDA tarafından da 2005 yılında onaylanmıştır. Koroner kalp hastalığı ya da iskemik strok olayları için orta ya da yüksek risk taşıyan hastalarda LpPLA2 tayini, risk ve tedavi izlemi için kullanılabilir. Lipid profili bozulmamış olan, ancak 2 ya da daha fazla risk faktörü taşıyan tüm olgular da Lp-PLA2 ile tarama için uygundurlar. Lp-PLA2 miktarlarının değerlendirilmesinde 200 ng/ml altındaki değerler düşük risk, 200-235 ng/ml arası sınır risk,

>235 ng/ml ise yüksek risk olarak kabul edilir.

Lp-PLA2 sonuçları, ATP III Kılavuzu’na göre, geleneksel risk faktörleriyle (sigara içimi, HT, düşük HDL kolesterol, ailesel erken KVH öyküsü, yaş-erkek >45 yaş, kadın için >55 yaş,

diabet, periferal arter hastalığı-aort anevrizması gibi diğer aterosklerotik hastalıkların varlığı) orta ya da yüksek risk grubunda bulunduğu belirlenen hastaların aslında yüksek risk derecesinde bulunup bulunmadığını belirleyebilmek için yardımcı olarak kullanılmalıdır. Bu kullanım için klinikte uygulanmak üzere bir karar algoritması düzeneği geliştirilmiştir (147) (Şekil 10). Buna göre, yüksek LPLA2 değerleri daha yakın izlem yanı sıra LDL kolesterol değerlerini de düşürmeyi içeren daha agresif bir tedavi gerektirir. Bu nedenle ABD’de PlacTest maliyeti Medicare sistemi ve birçok özel sağlık sigortası şirketi tarafından da karşılanmaktadır.

Şekil 10. Lp-PLA2 Sonuçlarına Göre Tedavinin Düzenlenmesi

2.3.2.2. Karotis IMT Ölçümü

IMT ilk kez 1986 yılında Pignoli tarafından B-mod US ile ölçülmüştür (148). Daha sonra cerrahi olarak çıkartılan aortadaki kalınlığın IMT’deki ölçümlere çok yakın olduğu da gösterilmiştir. 1990’lı yıllarda ölçümlerin daha rahat yapılabilmesinden dolayı IMT ölçümünde karotis arteri kullanılmaya başlanmıştır (149).

Karotis arter hasarının, koroner arter hastalığının şiddetiyle ilişkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (150-152). Karotis arterinde IMT ölçümü erken aterosklerotik değişikliklerin değerlendirilmesinde kullanılan noninvazif bir yöntemdir. Karotid arterin görüntülenmesinin kolaylığı ve tekrar edilebilir olması yöntemin en önemli avantajlarını oluşturur.

Sağlıklı bireylerde normal IMT 0,25-1.0 mm olarak kabul edilir ve yaşla yıl başına 0,01-0,02